Fechamento de canal arterial por minitoracotomia: técnica e resultados / Patent ductus arteriosus closure with minithoracotomy: technique and results

CASUISTICA E METODOS: No período de novembro de 1996 a dezembro de 1997, 15 crianças portadoras de canal arterial (CA), sendo 12 do sexo feminino, com idade média de 2,7 anos, peso médio de 13,9 kg foram submetidas a fechamento do CA por minitoracotomia. O ecodopplercardiograma confirmou o diagnóstico em todos o casos e mostrou o diâmetro do CA entre 2 mm e 10 mm, com média de 4,06 mm. A indicaçäo cirúrgica foi eletiva em todos os casos. A operaçäo consistiu de minitoracotomia esquerda no 4§ espaço intercostal de 2,5 cm a 3,0 cm, seguida de dissecçäo do CA e clipagem do mesmo com 2 clips metálicos. Näo foi utilizada drenagem pleural em nenhum dos casos. RESULTADOS: Todos os pacientes receberam alta em média no 4§ dia de pós-operatório, sem nenhum escape pelo CA ao ecodopplercardiograma. CONCLUSÃO: O fechamento de CA por minitoracotomia é uma alternativa de tratamento que reduz o período de internaçäo, bom efeito cosmético e baixo índice de complicaçöes

Modificaçäo técnica na cirurgia da estenose aórtica supravalvar / Technical modification in the surgery of supravalvar aortic stenosis

Com o objetivo de evitar complicaçoes de reestenose da aorta na evoluçao tardia dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da estenose supravalvar aórtica localizada, provocada por calcificaçao e enrijecimento de material protético utilizado para ampliaçao de um ou mais seios de Valsalva, com ou sem secçao transversal da aorta, desenvolvemos, de outubro de 1991 a dezembro de 1995, uma modificaçao técnica, que, sem utilizaçao de enxertos artificiais, apenas com tecido sadio da aorta ascendente, permite ampliaçao adequada da porçao inicial da aorta. Neste período, foram operados lO pacientes, com diagnóstico clínico e hemodinâmico de estenose supravalvar aórtica localizada. As idades variaram de ll meses a 38 anos (m = 13,2 anos), o peso variou de 7,500 kg a 56 kg (m = 29,1 kg) e a altura variou de 72 cm a 1,68 m (m = 1,5 m). Seis pacientes eram do sexo masculino. Três eram assintomáticos, 4 tinham dispnéia, 2 cansaço aos esfôrços, 2 palpitaçoes, l parestesia de membros inferiores e l cianose ao choro. Seis pacientes eram portadores de síndrome de Williams. O gradiente sistólico entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta variou de 50 mmHg a l00 mmHg (m = 73,5). Os pacientes foram operados com auxílio de circulaçao extracorpórea, hipotermia moderada, cardioplegia cristalóide, nos 7 primeiros casos, e cardioplegia sangüínea nos 3 últimos. A aorta ascendente foi amplamente dissecada até os vasos da base. Após a transecçao total da aorta e ressecçao do tecido fibrótico estenosante, realizamos incisoes longitudinais do bordo da porçao proximal da aorta até o fundo dos seios de Valsalva; a seguir, foram feitas incisoes longitudinais na porçao distal, nas regioes correspondentes aos postes comissurais, de maneira que cada prolongamento da aorta distal ampliasse um fundo de seio de Valsalva, obtendo uma aorta inicial de aspecto anatômico e dimensoes normais. Atualmente, com um período pós-operatório de 3 meses a 4 anos e 5 meses, nao houve óbito; todos os pacientes estao assintomáticos, evoluindo satisfatoriamente, sem gradiente entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta ascendente, conforme ecocardiograma, Doppler, ressonância nuclear magnética e estudo hemodinâmico. Estes resultados nos permitem concluir ser esta técnica adequada para a correçao cirúrgica da estenose supravalvar aórtica localizada, por nao utilizar enxertos artificiais e realizar a sutura da aorta em uma linha sinusoidal, evitando, assim, reestenose.

Insuficiência cardíaca na infância / Cardiac insufficiency infancy

A insuficiência cardíaca é definida como o estado fisiopatológico no qual uma anormalidade da funçäo cardíaca é responsável pela incapacidade do coraçäo em bombear sangue numa taxa proporcionau às necessidades dos tecidos, e nem sempre é causada por um defeito da contraçäo miocárdica, isto é, por insuficiência miocárdica. De forma genérica, as causas de insuficiência cardíaca podem ser catalogadas em duas categorias: - quando há imposiçäo de carga excessiva de trabalho, habitualmente sobrecarga de volume ou pressäo secundária a cardiopatia congênita ou adquirida, com miocárdio normal; - quando a carga de trabalho é normal, mas com miocárdio comprometido, por processo inflamatório ou de outra etiologia. Assim sendo, a insuficiência cardíaca e a insuficiência miocárdica näo säo sinônimos mas referem-se a entidades progressivamente mais amplas. A insuficiência miocárdica, quando suficientemente intensa, sempre provoca insuficiência cardíaca, mas o inverso näo é necessariamente verdadeiro, pois existe grande número de situaçöes nas quais o coraçäo é subitamente sobrecarregado, evidenciando sinais clínicos de insuficiência cardíaca, na presença de funçäo miocárdica normal. Embora os mecanismos básicos da insuficiência cardíaca sejam os mesmos para todas as idades, o cardiologista pediátrico deve reconhecer claramente que as causas comuns, o tempo de aparecimento e, muitas vezes, a conduta terapêutica variam com a idade. No período neonatal e no lactente, a insuficiência cardíaca é mais frequentemente causada por defeito estrutural, enquanto que em crianças maiores, tanto defeito estrutural quanto doença miocárdica podem ser evidenciados. A insuficiência cardíaca resulta, portanto, de vários sintomas e sinais decorrentes da faêência dos mecanismos adaptativos do organismo. Este capítulo revê as causas mais comuns da insuficiência cardíaca congestiva, descreve suas manifestaçöes cíínicas e sua abordagem terapêutica.

Modificaçäo técnica na cirurgia da estenose aórtica supravalvar / Technical modification in the supravalvular-aortic stenosis surgery

O tratamento cirúrgico convencional da estenose aórtica supravalvar caracteriza-se pela ampliaçao de um ou mais seios de Valsalva, utilizando-se retalhos de material protético, com ou sem secçao transversal da aorta. Uma possível limitaçao dos resultados deste procedimento é o fato do endurecimento ou calcificaçao do enxerto, dificultando o desenvolvimento da raiz da aorta, mormente quando a cirurgia é realizada em criaças. Para evitar essa complicaçao, desenvolvemos uma modificaçao técnica que, efetivamente, amplia o diâmetro da raíz da aorta, sem o uso de material protético, aproveitando apenas o tecido sadio da parede da aorta ascendente, para reconstruir e ampliar os seios de Vasalva. Com esta técnica foram operados 4 pacientes com diagnósticos clínico e hemodinâmico de estenose aórtica supravalvar, com os seguintes dados clínicos: idades, l ano e ll meses, 3 anos e 9 meses, 15 e 38 anos, sexo masculino três casos, peso corporal de 10, 12, 27 e 56 kg. Dois pacientes tinham dispnéia, um palpitaçoes freqüentes e outro era assintomático. Os gradientes entre a cavidade livre do ventrículo esquerdo e aorta ascendente eram de 50, 70, l00 e l00 mmHg. Os pacientes foram operados com o auxílio da circulaçao extracorpórea, de hipotermia moderada e emprego de cardioplegia cristalóide. A aorta ascendente foi dissecada em toda sua extensao, preferindo-se canular a artéria femoral para o retorno arterial, a fim de liberar a aorta ascendente para o procedimento. Após transecçao total da aorta e ressecçao do tecido fibrótico estenosante, foram feitas incisoes na borda livre até o fundo dos seios de Valsalva. Foram realizadas inclsoes longitudinais na porçao distel da aorta, nas regioes correspondentes aos postes comissurais da valva aórtica, de tal forma que, durante a reconstruçao por sutura direta, um segmento da parede aórtica ficasse ampliando um seio de Valsalva, obtendo-se, assim, uma raíz de aorta de aspecto anatômico e dimensoes normais. Todos os casos, tiveram evoluçao favorável. Atualmente, com um período de pós-operatório de até seis meses, estao assintomáticos.

Cirugia de revascularizaçäo miocárdica em pacientes de 87 anos de idade: relato de caso / Myocardial revascularization surgery in a 87-year-old patient: a case report

Paciente de 87 anos com estilo de vida independente desenvolveu angina instável apesar do tratamento medicamentoso. A cineangiocoronariografia demonstrou comprometimento triarterial grave, com bom leito distal e ventrículo esquerdo com contratilidade preservada. Foi entäo, submetido a revascularizaçäo do miocárdio com realizaçäo de três pontes de safena. Medidas clínicas especiais foram adotadas: a) infusäo de manitol, furosemide e soluçäo de Ringer nas duas horas que antecederam, durante e até dois dias após a cirurgia; b) limitaçäo do uso de agentes nefrotóxicos; c) adequaçäo das doses dos medicamentos empregados; d) infusäo de concentrado de glóbulos em presença de níveis hematimétricos superiores aos tolerados nos mais jovens; e) início precoce da fisioterapia respiratória e da deambulaçäo. Durante a cirurgia a pressäo arterial média foi mantida acima de 80 mmHg tendo sido utilizado na circulaçäo extracorpórea oxigenador de membrana oca capilar. A evoluçäo imediata e até o sexto mês pós-operatório ocorreu sem sintomas de insuficência coronária. O caso ilustra o benefício que a cirurgia da revascularizaçäo do miocárdio pode trazer em pacientes de idade muito avançada respeitadas determinadas peculiaridades da terapêutica geriátrica