Desigualdades regionais e sociais em saúde segundo inquéritos domiciliares (Brasil, 1998-2013) / Health inequalities by region and social group based on data from household surveys (Brazil, 1998-2013)

Resumo Este artigo busca discutir a evolução das desigualdades em saúde e no acesso aos serviços de saúde nas grandes regiões a partir de inquéritos domiciliares realizados de 1998 a 2013. As desigualdades sociais foram analisadas pelas razões de extremos de anos de escolaridade, considerando duas faixas etárias (18 a 59 anos e 60 anos ou mais). Nas condições de saúde, observa-se, nos dois grupos etários, uma pior avaliação do estado de saúde e um aumento da prevalência de diabetes e hipertensão, o que pode estar relacionado à expansão da atenção básica. Quanto à realização de consultas médicas no último ano, encontra-se, no geral, maior acesso, com manutenção de pequenas desigualdades. A maior utilização de consulta odontológica entre os de menor escolaridade provoca uma redução nas desigualdades, que ainda são significativas. As internações hospitalares, ao longo da série, são maiores entre os menos escolarizados, e há uma redução nas taxas nos dois grupos etários, em quase todas as regiões. Percebe-se um aumento na realização de mamografia por mulheres menos escolarizadas, com diminuição da desigualdade. Os resultados corroboram a necessidade da continuidade dos inquéritos domiciliares para o monitoramento das desigualdades regionais e sociais no acesso ao sistema de saúde.

Abstract This article discusses trends in health inequalities and access to health services across the regions of Brazil using data from household surveys conducted between 1998 and 2013. Social inequality was measured based on the ratio between the extremes of years of schooling considering two age groups (18 to 59 years and 60 years and over). The findings show a decline in health status and increase in prevalence of diabetes and hypertension in both age groups, which may be related to the expansion of primary healthcare. The findings regarding the percentage of people who had had a medical appointment in the last 12 months show that low levels of inequalities persist despite a general improvement in access. Despite an increase in the percentage of people with up to 3 years of schooling who had had a dental appointment in the last year, significant inequalities persist. The percentage of people who reported being admitted to hospital in the last 12 months was greater among people with up to 3 years of schooling throughout the study period. The hospitalization rate decreased in both age groups across almost all regions. The proportion of women aged between 50 and 69 years with up to 3 years of schooling who had had a mammogram increased, leading to a decrease in inequality. The findings show the need to ensure the continuity of household surveys to monitor inequalities in access to health care services by region and social group.

Diferenças regionais no acesso a cirurgia cardiovascular no Brasil, 2002 -2010 / Regional differences in access to coronary bypass surgery in Brazil, 2002-2010

As taxas internação por angioplastia e cirurgia de revascularização vêm sendo usadas como proxies de acesso a serviços de alta complexidade. O objetivo é analisar sua evolução e discutir quais seriam as possíveis causas associadas às desigualdades regionais. Foram calculadas as taxas padronizadas de realização de angioplastia e cirurgia de revascularização por sexo e idade por 100 mil habitantes de 20 anos e mais, no período 2002 a 2010. A comparação com os dados internacionais mostra que o Brasil tem taxas menores que as observadas nos países da OECD. No Brasil, as taxas padronizadas de internação por angioplastia na população de 20 anos ou mais apresentaram uma tendência de crescimento, passando de 27,5 por 100 mil habitantes em 2002 para 39 por 100 mil em 2010. Na comparação das taxas padronizadas por idade e sexo entre as grandes regiões do Brasil, além das diferenças marcantes no eixo Norte - Sul, o que chama atenção é que mantenham um padrão estável e também as diferenças regionais. A constituição de redes assistenciais regionais hierarquizadas para cirurgias cardíacas constitui uma estratégia importante para: garantir a qualidade do cuidado, a optimização dos custos operacionais e reduzir as desigualdades no acesso entre as regiões brasileiras.

The hospitalization rates for angioplasty and coronary bypass surgery have been used as proxies for access to highly specialized services. The scope of this study is to analyze the evolution of these rates and discuss what are the possible causes associated with regional inequalities. Standardized rates of angioplasty and coronary bypass surgery by age and sex per 100,000 inhabitants aged 20 and over, in the period from 2002 to 2010 were calculated. Comparison with international data shows that Brazil has lower rates than those observed in OECD countries. In Brazil, the standardized rates of hospitalization for angioplasty in the population aged 20 and over showed an upward trend, rising from 27.5 per 100,000 in 2002 to 39 in 2010. When mortality rates by age and sex from different geographical regions were compared, besides the marked differences in the north - south axis, what is notable is the maintenance of a stable pattern of these rates and regional differences over the period analyzed. The definition of regional health care networks for cardiac surgery is an important strategy to ensure the quality of care, optimization of operating costs and reduction of inequalities in access to healthcare between Brazilian regions.

Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde: um modelo de análise / Evaluation of performance of health systems: a model for analysis

Este artigo apresenta uma revisão da Matriz de Dimensões da Avaliação do Sistema de Saúde no Brasil desenvolvida em 2003, e uma atualização conceitual de parte das subdimensões de avaliação do desempenho dos serviços de saúde: efetividade, acesso, eficiência e adequação. Descreve o processo de seleção dos indicadores utilizados e uma síntese dos resultados para cada subdimensão do desempenho. O comportamento dos indicadores utilizados para avaliar o desempenho dos serviços de saúde no Brasil, no que se refere às quatro subdimensões selecionadas, não é uniforme e as melhorias mais acentuadas são observadas naquelas influenciadas pela atuação dos serviços no campo da atenção primária, as melhorias mais significativas foram observadas nas Efetividade e Acesso. Em relação à Eficiência dos serviços de saúde coexistem situações de alta eficiência com outras de baixo desempenho. A atuação dos serviços de saúde na subdimensão Adequação foi pior do que nas demais apresentadas.

This paper presents a review of the Dimension Matrix for Evaluation of the Brazilian Health System that was initially developed in 2003, as well as a conceptual update of some of the sub-dimensions for the evaluation of health service performance, namely effectiveness, access, efficiency and appropriateness of health care. It also describes the indicator selection process as well as the results obtained in each performance dimension. The behavior of the indicators used to assess the performance of health services in Brazil, with respect to each sub-dimension, was not uniform. Areas of marked improvement were found in indicators that are influenced by activities in the field of primary care. The most significant improvements were seen in the sub-dimensions of Effectiveness and Access. With respect to the Efficiency of health services, situations of high efficiency coexist with others with substandard performance. The performance of health services in the sub-dimension of Appropriateness of Health Care was the lowest of all indicators.

Uma analise da utilização de serviços de saúde por sistema de financiamento: Brasil 1998 -2008 / An analysis of use of the health services by financing system: Brazil 1998-2008

Este artigo analisa, a partir de microdados de 1998, 2003 e 2008 da PNAD/IBGE, a utilização de serviços de saúde sob a perspectiva de seu financiamento Entre os principais resultados da análise, destacam-se os seguintes: 1) o SUS continua financiando a maioria dos atendimentos e das internações realizados no País, participação que aumentou significativamente entre 1998 e 2003, mantendo-se praticamente estável entre 2003 e 2008; 2) a participação do SUS no financiamento da utilização dos serviços de saúde foi preponderante em todas as regiões, sendo maior nas regiões Norte e Nordeste com situações sanitárias e sócio-econômicas mais precárias; 3) o SUS é o principal financiador dos dois níveis extremos de complexidade da atenção à saúde: o de atenção básica e o da alta complexidade; 4) apesar do aumento verificado nas taxas de utilização do SUS, para atendimentos e internações, ainda persistem grandes inequidades no uso de serviços de saúde entre a população atendida pelo SUS e a população beneficiaria de planos e seguros de saúde privados; 5) foi observado um aumento na utilização de serviços do SUS por parte dessa população com asseguramento privado.

This article analyzes the use of health services from the perspective of financing based on PNAD/IBGE micro-data related to 1998, 2003 and 2008. Among the main results, the following can be highlighted: 1) The Unified Health System (SUS) continues to be the major financing agent of most consultations and hospitalizations in Brazil; its participation increased significantly between 1998 and 2003 and remained almost stable between 2003 and 2008; 2) SUS participation in financing the use of the health services has been predominant in all Brazilian regions, especially in the North and North-East, which feature the most precarious socio-economic and health conditions; 3) SUS is the major financing agent of the two extreme levels of complexity of health care: primary care and high complexity services. 4) In spite of a significant rise in utilization rates of SUS services for consultations and hospitalizations, great inequities can still be observed between the population that exclusively uses SUS and that which has private health insurance; 5) There has been an increase in the use of SUS health services by part of the population with private health insurance plans.

Enfoque comunicativo del Planeamiento Estratégico Situacional en el nivel local: salud y equidad en Venezuela / Communicative approach of Situational Strategic Planning at the local level: health and equity in Venezuela

El artículo discute los resultados de la operacionalización del Planeamiento Estratégico Situacional (PES) adaptado al nivel local en salud, considerando el enfoque comunicativo y la dimensión de la equidad en una parroquia en Venezuela. Se utilizaron dos criterios innovadores: la estimativa de las necesidades de salud y el análisis del potencial participativo de los actores. Los problemas identificados fueron relacionados con los artículos referentes a derechos de la Constitución venezolana. Se midieron inequidades con indicadores de salud, asociados al problema seleccionado; se incorporaron criterios de equidad en las propuestas de acción y elementos comunicativos. Se dio prioridad al problema "baja capacidad resolutiva de la red de servicios de salud" y se seleccionaron cinco nudos críticos para el plan de acción, que quedó constituido por 6 operaciones y 21 acciones. Se concluyó que la articulación de la epidemiología y planeamiento amplía la explicación situacional. La incorporación del enfoque comunicativo y de la dimensión de equidad al PES permite potencializar la gestión en salud y contribuir a la disminución de las brechas por inequidad.

The article discusses the results of operationalizing Situational Strategic Planning adapted to the local level in health, considering the communicative approach and equity in a parish in Venezuela. Two innovative criteria were used: estimated health needs and analysis of the actors' potential for participation. The problems identified were compared to the corresponding article on rights in the Venezuelan Constitution. The study measured inequalities using health indicators associated with the selected problems; equity criteria were incorporated into the action proposals and communicative elements. Priority was assigned to the problem of "low case-resolving capacity in the health services network", and five critical points were selected for the action plan, which finally consisted of 6 operations and 21 actions. The article concludes that the combination of epidemiology and planning expands the situational explanation. Incorporation of the communicative approach and the equity dimension into Situational Strategic Planning allows empowering health management and helps decrease the gaps from inequality.

O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde / The public-private mix in the Brazilian Health System: financing, delivery and utilization of health services

O artigo analisa o mix público-privado do sistema de saúde brasileiro a partir da oferta, utilização e financiamento dos serviços de saúde. Contempla os subsídios públicos para o setor privado. Trata-se de um estudo quantitativo, baseado em dados secundários provenientes de bases de dados oficiais. Mostra que existem desigualdades na oferta e na utilização de serviços em prol da população com plano de saúde, em decorrência da peculiar inserção do setor suplementar, que oferece cobertura suplementar e duplicada ao sistema público (SUS), sem desconsiderar que outros fatores podem determinar o uso de serviços de saúde e aumentar as desigualdades. A análise é feita com base na tipologia de mix público-privado desenvolvida pela OECD em 2004, que auxilia a compreensão das desigualdades que ocorrem em cada tipo de mix, e mostra que as que ocorrem no sistema de saúde brasileiro se dão pelo fato de a cobertura de serviços ofertados pelo segmento de seguro privado ser duplicada à cobertura de serviços do SUS. Ainda, as desigualdades verificadas no sistema de saúde brasileiro ocorrem num sistema de saúde em que o financiamento público ao SUS é minoritário e existem grandes subsídios públicos para o setor privado.

This paper analyzes the public-private mix in the Brazilian Health System from the perspective of health care delivery, utilization and financing. Moreover, this quantitative study based on secondary data from official databases contemplates the subsidies granted by the government to the private sector. It shows the existence of some inequalities favoring the population having private health plans, a result of the peculiar participation of the private sector in the Brazilian Health System not only offering supplementary care but duplicating the coverage offered by the public system (called SUS). The analysis is made on the basis of the classification of public-private mix in Health Systems developed by the OECD in 2004, that helps understanding the kinds of inequalities occurring in each type of public-private mix. The inequalities that occur in the Brazilian system must be understood as the result of the duplicated coverage offered by the private market and of the weak public funding for the SUS while granting important subsidies to the private sector.

Avaliação de uma metodologia de alocação de recursos financeiros do setor saúde para aplicação no Brasil / Evaluation of a methodology for financial resources allocation in Brazilian health sector

No início da década de 1990, foi desenvolvida na Inglaterra uma nova metodologia para alocação de recursos financeiros aos serviços de saúde baseada nas necessidades de saúde da população. Essa metodologia caracteriza-se por adotar o modelo teórico de demanda aos serviços de saúde e por empregar dados de utilização dos serviços para estimar o uso com base na necessidade de saúde. Este artigo objetivou avaliar a aplicabilidade dessa metodologia para alocação de recursos federais no Brasil. Empregaram-se dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Unico de Saúde sobre as internações de curta permanência ocorridas no Brasil em 1999. Foram analisadas 134 áreas geográficas, que cobrem o país como um todo. Os modelos estatísticos para estimar o uso testaram as seguintes variáveis de necessidades: mortalidade infantil; mortalidade geral padronizada; percentual de analfabetos; percentual de domicílios permanentes chefiados por mulheres e média de pessoas por domicílio. Todos os modelos de estimativa do uso de testados apresentaram coeficientes de regressão com sinal negativo, o que indica que a metodologia estudada apresenta restrições em contextos com grandes desigualdades sociais no uso de serviços de saúde, como o do Brasil.

In the early 1990s, a group of British researchers developed a new methodology for healthcare resource allocation based on need. The methodology's main characteristics are to draw on the theoretical model for healthcare services demand and apply data on health services utilization to estimate needs-based use. The objective of the current study was to assess the applicability of this methodology for allocating Federal resources at the local level in Brazil. Data from all acute hospital admissions in 1999 came from the Inpatient Information System of the Unified National Health System (SUS). The country was divided into 134 geographic areas. The statistical models tested to estimate needs-based use applied the following need variables: infant mortality rate; standardized mortality rate; illiteracy rate; proportion of households headed by women; and mean number of household members. All tested models showed negative regression coefficients, indicating that the methodology is inadequate for resource allocation based on need in places like Brazil with large social inequalities in healthcare utilization.

A utilização de serviços de saúde por sistema de financiamento / An analysis of health services utilisation, by financing system

Este artigo analisa, a partir de microdados de 1998 e 2003 da PNAD/IBGE, a utilização de serviços de saúde sob a perspectiva de seu financiamento ou, em outras palavras, sob o prisma do sistema de proteção à saúde pelo qual o serviço foi utilizado: se pelo Sistema Unico de Saúde (SUS), ou seja, pelo sistema público financiado por meio de tributos; se por planos e seguros de saúde privados e financiados por prêmios pagos por beneficiários e/ou seus empregadores; ou, finalmente, se mediante a compra direta de serviços (pagamento direto no ato da utilização de serviços). Entre os principais resultados da análise, destacam-se os seguintes: 1) o SUS financia a maioria dos atendimentos e das internações realizados no País, participação que aumentou significativamente entre 1998 e 2003; 2) embora o número absoluto de atendimentos realizados pelos três sistemas de financiamento tenha aumentado, a expansão do SUS foi muito mais significativa e a ela correspondeu uma desaceleração do crescimento do gasto privado direto; 3) o SUS é o principal financiador dos dois níveis extremos de complexidade da atenção à saúde: o de atenção básica e o da alta complexidade.

This article analyses, from micro-data of the National Sample Household Survey (PNAD/IBGE) from 1998 and 2003, the utilisation of health services according to different financing systems. In other words, it analyses if this utilisation has been done through the National Health System SUS (public and universal health insurance, financed by taxes), through private health insurance (premiums paid by the insured population and/or their employers) or through out-of-pocket payments. The main results are: 1) SUS finances most of inpatient and outpatient utilisation and its participation has strongly increased from 1998 to 2003; 2) although the absolute number of outpatient utilisation made through the three systems has increased, SUS expansion has been much stronger (it increased 44 percent) and it corresponded to a slower increase (6,2 percent) of out-of-pocket utilisation and 3) SUS is the main financing system of the two extremes of complexity of health care: primary care and high complexity services.

Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro / A methodology for assessing the performance of the Brazilian health system

Este artigo é uma síntese de alguns dos principais resultados das discussões realizadas ao longo de 18 meses entre pesquisadores de diversas instituições, afiliadas à Abrasco, e procura contribuir para a formulação de uma metodologia que permita: a) compreender quais são e como se inter-relacionam os fatores que influenciam a eficiência, a efetividade e a eqüidade no desempenho do SUS; b) melhorar a formulação de políticas e c) monitorar as desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços recebidos pelos diferentes grupos sociais no Brasil. A metodologia desenvolvida nutre-se de elementos utilizados nas propostas de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde canadense, australiano, inglês e a da OPS e tem o formato de um painel de controle (dashboard), onde podem ser visualizadas simultaneamente diferentes dimensões da avaliação. O artigo descreve a experiência na adaptação e desenvolvimento da metodologia e fornece sugestões no sentido de aplicá-la para melhorar a formulação da política de saúde no Brasil.

Alocação equitativa de recursos financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro / Equity in the distribution of financial resources: an alternative for the brazilian case

Diversos países têm realizado esforços a fim de definir metodologias equitativas para distribuição geográfica de recursos destinados ao setor saúde. Entretanto, as experiências internacionais mostraram-se pouco apropriadas ao caso brasileiro. Neste trabalho, apresenta-se uma metodologia alternativa para o caso brasileiro. Os resultados distributivos obtidos a partir dessa metodologia apontam para a existência de iniquidades na alocação de recursos financeiros, efetuada pelo Ministério da Saúde no ano de 1999, e permitiram verificar que a maior iniquidade está relacionada aos repasses destinados ao financiamento de assistência hospitalar e ambulatorial.

Descentralização e alocação de recursos no âmbito do Sistema Unico de Saúde (SUS) / Decentralization and resource allocation in the Brazilian National Health System (Sistema Unico de Saúde - SUS)

Este artigo trata da descentralizaçäo do SUS, particularmente no que se refere à distribuiçäo e ao processo de alocaçäo de recursos para a saúde, nas três esferas de governo. Assim, apresenta, por um lado, o marco constitucional e legal desse processo e analisa as Normas Operacionais que vêm orientando o processo de descentralizaçäo no SUS. Por outro lado, aborda a regionalizaçäo da alocaçäo de recursos efetivamente executada pelo Ministério da Saúde, incluindo tanto os gastos diretos como os repasses para estados e municípios. Finalmente, säo feitas algumas consideraçöes de ordem geral

Equidad y distribución geográfica de recursos financieros en los sistemas de salud / Equity and geographic distribution of financial resources in health systems

This study focuses on equity in health and specifically the geographic distribution of financial resources. The author reviews the main contemporary theories of social justice and discusses the concept of equity in general and specifically in the health field. Based on the discussion of selected international experiences (United Kingdom, Spain, and Italy), the Resource Allocation Working Party (RAWP) formula used in the United Kingdom is identified as the most adequate distributive methodology, sizing the relative needs based on the population's demographic and epidemiological profiles. Finally, the results are presented from a simulation performed for the Brazilian case, showing that a more equitable geographic distribution of financial resources would require a redistribution favoring the States of the North and Northeast. The article concludes by highlighting that a comparison of actual fund outlays by the Ministry of Health in 1994 and the results of the simulation with the RAWP methodology for the Brazilian case show that the principles written into Brazilian legislation were absent from the geographic distribution of financial resources.

Considerations on methodology used in the World Health Organization 2000 Report

Discute o Relatório da Organizaçäo Mundial de Saúde para 2000, com ênfase na análise metodológica dos indicadores utilizados para comparar e classificar o desmpenho dos sistemas de saúde dos 191 países membros. O Relatório contribui ao colocar na agenda o compromisso de monitorar o desempenho dos sistemas de saúde dos países membros porém, a forma inconsistente de sua elaboraçäo e a utilizaçäo de metodologias de avaliaçäo questionáveis cientificamente, impöem uma criteriosa revisäo metodológica. Os principais problemas destacados säo a escolha de indicadores individuais de desigualdade em saúde que desconsideram o perfil populacional; o controle inadequado do impacto das desigualdades sociais sobre o desempenho dos sistemas; a avaliaçäo da responsabilidade dos sistemas, apenas parcialmente articulada aos direitos dos cidadäos; a ausência de dados para um grande número de países levando a diversas estimativas pouco consistentes; a falta de transparência nos procedimentos metodológicos para o cálculo de alguns dos indicadores. Sugere uma ampla revisäo de caráter metodológico do Relatório.