Análisis de los resultados de un programa de calidad en cuidados paliativos para los últimos días de vida. Diez años de experiencia / Analysis of the results of a palliative care quality program for the last days of life: ten years of experience

Las secuencias integradas de cuidado para últimos días de vida proponen estándares de calidad para optimizar la atención de pacientes y familias. Se implementó el Programa Asistencial Multidisciplinario Pallium (PAMPA ©) basado en estándares del International Collaborative for Best Care for the Dying Person en cuatro fases: inducción, implementación, diseminación y sustentabilidad, en cinco centros de salud en Argentina, entre 2008 y 2018. Se incluyeron 1237 pacientes adultos en situación de últimos días de vida, en seguimiento por equipos de cuidados paliativos entrenados en el PAMPA ©. Se efectuó una auditoría antes y después de la ejecución del programa, aún en curso. El rango de medianas de permanencia en los cinco centros desde el inicio de la secuencia hasta el fallecimiento fue de 16 a 178 horas. Se compararon objetivos de cuidado: control de síntomas, comunicación, necesidades multidimensionales, hidratación y nutrición, documentación de intervenciones y cuidados post mortem. El análisis conjunto mostró una mejoría del número de registros (p = 0.001). La comunicación del plan de cuidados con el paciente no mostró diferencias (p = 0.173). Se realizó capacitación y supervisión permanente a los equipos profesionales de quienes se registraron percepciones de la implementación. Los principales emergentes de este análisis cualitativo fueron: actitudes ante el programa, aportes fundamentales, fortalezas, debilidades y definición subjetiva del programa, reconocimiento de las singularidades culturales institucionales y su influencia en el cuidado. El PAMPA © demostró la factibilidad de un modelo de atención para pacientes y familias en final de vida, basado en estándares de calidad internacionales

The integrated care pathways for the last days of life propose quality standards optimizing the care of patients and families. The Pallium Multidisciplinary Assistance Program (PAMPA ©) was implemented based on standards of the International Collaborative for Best Care for the Dying Person in 4 phases: induction, implementation, dissemination and sustainability, in five health centers in Argentina, between 2008 and 2018. A total of 1237 adult patients in the last days of life were included and cared for by palliative care teams trained in PAMPA ©. An audit was conducted before and after the implementation of the Program, which is still going on. The median range of follow up into five centers from the beginning of the pathway until death varied from 16 to 178 hours. Care goals were compared: symptom control, communication, multidimensional needs, hydration and nutrition, documentation of interventions and post-mortem care. The overall analysis showed an improvement in the number of records (p = 0.001). The goal of communication on care plan to the patient showed no difference (p = 0.173). Continuous training, support and permanent teams' supervision were carried out and perceptions and impact of the implementation were registered. The main emerging items of the qualitative analysis were attitudes towards the program, fundamental contributions, strengths, weaknesses and subjective definition of the program, recognition of institutional cultural singularities and its influence on care. PAMPA © demonstrated its feasibility as a model of end of life care for patients and families, based on international quality standards

Dez anos de experiência. Resumo: As sequências integradas de cuidado para últimos dias de vida propõem padrões de qualidade para otimizar a atenção de pacientes e famílias. Implementou-se o Programa Assistencial Multidisciplinar Pallium (PAMPA ©) baseado em parâmetros do International Collaborative for Best Care for the Dying Person em quatro fases: indução, implementação, disseminação e sustentabilidade, em cinco centros de saúde na Argentina, entre 2008 e 2018. Se incluíram 1237 pacientes adultos em situação terminal, assistidos por equipes de cuidados paliativos treinadas no PAMPA ©. Fez-se uma auditoria antes e despois da execução do programa, que ainda está sendo desenvolvido. A média de permanência nos cinco centros desde o início da sequência até a morte deu entre 16 a 178 horas. Conferiram-se objetivos de cuidado: controle de sintomas, comunicação, necessidades multidimensionais, hidratação e nutrição, documentação de intervenções e cuidados post mortem.A análise conjunta tem evidenciado uma melhora do número de registros (p = 0.001). A comunicação do regime de cuidados com o paciente não mostrou diferenças (p = 0.173). Realizou-se capacitação e supervisão permanente às equipes profissionais e se registraram as percepções da implementação.Desta análise qualitativa surgiram notadamente: atitudes em fase do programa, contribuições fundamentais, fortalezas, fraquezas e definição subjetiva do programa, reconhecimento das singularidades culturais institucionais e sua influência no cuidado. O PAMPA © demonstrou a factibilidade de um modelo de atendimento para pacientes e famílias em estado terminal, baseado em padrões de qualidade internacionais

Analisis del signo de Hoover en relacion con parametros funcionales, radiologicos y de radio de curvatura en pacientes con enfermedad pulmonar obstrutiva cronica / Relationship between Hoover's sign, functional and variables, and curvature radius in patients with obstrutive pulmonary disease

El propósito de presente trabajo fue: 1) relacionar el signo de Hoover SH (+) con diversos paráme tros funcionales (espirometría y volúmenes pulmonares) y radiológicos (radiografias posteroan teriores), 2) caracterizar los cambios en el radio de curvatura y Ia eficiencia dei diafragma, y restablecer relaciones con los parámetros funcionales y radiológicos. Se estudiaron 15 pacientes con EPOC (SH (+), n: 8). El radio de curvatura fue determinado en el hemidiafragma derecho en inspiración y espiración máximas. Los SH(+) se hallaron más severamente obstruidos (VEF1%, p 0.005%) y con mayor atrapamiento aéreo (VR/CPT %, p 0.01). EI radio espiratorio (Re) fue mayor (p 0.05), y su eficiencia (1/Re), fue menor (p 0.05). El VEF1 % correlacionó con el grado de hiperinflación según CPT % (r 0.58, p 0.022) y con el atrapamiento aéreo según VR% (r 0.77, p 0.0008). Los pacientes con menor VEF1% presentaron un Re mayor (r 0. 61, p 0.015) y menor eficiencia diafragmática en spiración (1/Re) de acuerdo a: 1/Re = 0.093 cm ' + 0.0012 cm ' * VEF1 % (r 0.688, p 0.0054). El VEF1 correlacionó con Ia movilidad diafragmática (r 0.71, p 0.003). La PaC02 correlacionó con Ia CPT % (r 0.534, p 0.04), con el VR (r 0.62, p 0.014) y con los parámetros radiológicos de hiperinflación (r 0.546, p 0.035) y atrapamìento aéreo (r 0.528, p 0.043). El SH(+) sugiere obstrucción bronquial severa, aplanamìento dei diafragma, consiguiente aumento dei radio de curvatura, menor movilidad y menor eficiencia.

Evaluación funcional respiratoria en pacientes con lesion medular traumática alta / Functional respiratory evaluation in patients with high traumatic spinal injury

Se cuantificó el defecto restrictivo (capacidad vital forzada, CVF), su dependencia postural y la debilidad muscular respiratoria (Presión inspiratoria y espiratoria máxima, Pimax y Pemax) en 29 pacientes (12 a 46 años) con lesión medular desde cervical (C) 4 a torácico (T) 7 (30 días a 48 meses del traumatismo). La CVF en C (sentados) fue de 2200 + o - 560 ml (47.2 por ciento), y en T de 2940 + o - 750 ml (66.6 por ciento), p < 0.008. La dependencia postural de la CVF fue mayor en los C con un aumento del 25 por ciento y del 10 por ciento en los T (p < 0.03). Dicha dependencia fue una función de la CVF según: CVF por ciento acostado = 24.73 + 0.7341* CVF por ciento sentado (r 0.8771, p < 0.001). La Pimax en los C fue de 61.59 (53.82 por ciento) + o - 17.26 cm H2O y en los T fue de 87.25 (77.85 por ciento) + o -24.27 cm H2O (p < 0.05). La Pemax en los C fue de 48.53 (24.97 por ciento) + o - 18.09 cm H2O, y en los T fue de 58.75 (30.74 por ciento) + o - 27.67 cm H2O (p NS). La CVF no correlacionó con las presiones estáticas máximas. En conclusión, los C presentaron un defecto restrictivo más importante, con mayor dependencia postural de la CVF. En ambos grupos, la debilidad muscular espiratoria fue más severa que la inspiratoria, ésta fue mayor en los C.

Efectos de la ascitis experimental sobre la generacion de fuerza del diafragma / Effects of experimental ascites on diaphragm strength

Estudiamos la fuerza desarrollada por el diafragma durante la inducción de ascitis progresiva (40 a 280 ml/Kg) y los cambios en el radio de curvatura en relación con la fuerza diafragmática en 6 perros anestesiados. La fuerza diafragmática fue evaluada mediante la PDI obtenida con estimulación frénetica bilateral a 60 Hz. Durante ascitis progresiva, el compliance toraco-pulmonar disminuyó (p < 0,05) de 10,1 a 6,8 ml/Kg/cm H2O. El radio de curvatura aumentó a 158 por ciento del valor basal; la tensión basal fue de 347 ñ 43, final 448 ñ 32 cm H2O/cm. La longitud diafragmática aumentó a 138 por ciento del basal. La Rx mostro desplazamiento cefálico, aplanamiento y elongación del diafragma, longitud, grado de acortamiento durante la contracción y precarga. Podemos describir los cambios en la Pdi en 2 etapas: aumento inicial y descenso final asociado con elevación y luego caída de la Pga. En una primer etapa la PDI aumenta por aumento de la Pga, sin cambios significativos en la Pes. Este aumento puede estar relacionado a desplazamiento cefálico del diafragma, elongación, disminución del radio de curvatura y disminución en el compliance abdominal. El descenso final de la Pdi puede relacionarse con una mayor elongación del radio de curvatura