Características clínicas de reanimações cardiopulmonares intra-hospitalares registradas em prontuário: estudo transversal / Clinical characteristics of in-hospital cardiopulmonary resuscitations recorded in medical records: a cross-sectional study / Características clínicas de las reanimaciones cardiopulmonares intrahospitalarias registradas en las historias clínicas: estudio transversal

Objetivo: identificar características clínicas das paradas cardiopulmonares e reanimações cardiopulmonares ocorridas em ambiente intra-hospitalar. Método: estudo quantitativo, prospectivo e observacional, a partir de informações de prontuários de pacientes submetidos a manobras de reanimação devido à parada cardiopulmonar entre janeiro e dezembro de 2021. Utilizou-se um instrumento baseado nas variáveis do modelo de registro Utstein. Resultados: em 12 meses foram registradas 37 paradas cardiopulmonares. A maioria ocorreu na unidade de terapia intensiva respiratória, com causa clínica mais prevalente hipóxia. 65% dos pacientes foram intubados no atendimento e 57% apresentaram ritmo atividade elétrica sem pulso. A duração da reanimação variou entre menos de cinco a mais de 20 minutos. Como desfecho imediato, 57% sobreviveram. Conclusão: dentre os registros analisados, a maior ocorrência de paradas cardiopulmonares foi na unidade de terapia intensiva respiratória, relacionada à Covid-19. Foram encontrados registros incompletos e ausência de padronização nas condutas.

Objective: identify the clinical characteristics of cardiopulmonary arrests and cardiopulmonary resuscitations in the in-hospital environment. Method: this is a quantitative, prospective and observational study based on information from the medical records of patients who underwent resuscitation maneuvers due to cardiopulmonary arrest between January and December 2021. An instrument based on the variables of the Utstein registration protocol was used. Results: thirty-seven cardiopulmonary arrests were recorded in 12 months. The majority occurred in a respiratory intensive care unit, with hypoxia being the most prevalent clinical cause. Sixty-five percent of the patients were intubated and 57% had pulseless electrical activity. The duration of resuscitation ranged from less than five to more than 20 min. As for the immediate outcome, 57% survived. Conclusion: among the records analyzed, the highest occurrence of cardiopulmonary arrests was in respiratory intensive care units, and they were related to Covid-19. Moreover, incomplete records and a lack of standardization in cardiopulmonary resuscitation procedures were found.

Objetivo: Identificar las características clínicas de paros cardiopulmonares y reanimaciones cardiopulmonares que ocurren en un ambiente hospitalario. Método: estudio cuantitativo, prospectivo y observacional, realizado a partir de información presente en historias clínicas de pacientes sometidos a maniobras de reanimación por paro cardiorrespiratorio entre enero y diciembre de 2021. Se utilizó un instrumento basado en las variables del modelo de registro Utstein. Resultados: en 12 meses se registraron 37 paros cardiopulmonares. La mayoría ocurrió en la unidad de cuidados intensivos respiratorios, la causa clínica más prevalente fue la hipoxia. El 65% de los pacientes fue intubado durante la atención y el 57% presentaba un ritmo de actividad eléctrica sin pulso. La duración de la reanimación varió entre menos de cinco y más de 20 minutos. Como resultado inmediato, el 57% sobrevivió. Conclusión: entre los registros analizados, la mayor cantidad de paros cardiopulmonares se dio en la unidad de cuidados intensivos respiratorios, relacionada con Covid-19. Se encontraron registros incompletos y falta de estandarización en el procedimiento.

Documentação odontológica sob a ótica da Odontologia Legal: revisão integrativa / Dental documentation from the perspective of Legal Dentistry: integrative review / Documentación dental desde la perspectiva de la Odontología Legal: revisión integrativa

Objetivo: Trata-se de uma revisão integrativa cujo objetivo foi sumarizar a literatura atual referente à documentação odontológica e suas aplicações, relacionada à responsabilidade civil do cirurgião-dentista. Metodologia: Foi realizada uma busca nas bases de dados PubMed, LILACS, Scielo e Periódicos CAPES, e na literatura cinza (Google Acadêmico) entre agosto e setembro de 2022, bem como em endereços eletrônicos oficiais para busca de leis e normativas, utilizando a combinação dos descritores: "documentação", "responsabilidade legal", "odontologia" e "odontologia legal". Resultados: Encontrou-se dez publicações no âmbito da odontologia forense quatro relacionadas à documentação odontológica (prontuários, termo de consentimento livre e esclarecido, odontograma, imagens), quatro em relação as ações judiciais, uma sobre prescrição de medicamentos e uma sobre notificação dos casos suspeitos e confirmados de violência. Conclusão: As universidades, instituições de ensino superior e as unidades de saúde tem um papel importante na formação e capacitação do odontólogo para o preenchimento correto das prescrições de medicamentos, de prontuário, de notificações compulsórias, armazenamento de documentos odontológicos, bem como, esclarecimento sobre responsabilidade subjetiva e objetiva do cirurgião dentista, dano e nexo causal... (AU)

Objective: This is an integrative review whose objective was to summarize the current literature regarding dental documentation and its applications, related to the civil liability of the dental surgeon. Methodology: A search was carried out in the databases PubMed, LILACS, Scielo and Periódicos CAPES, and in gray literature (Google Scholar) between August and September 2022, as well as in official electronic addresses to search for laws and regulations, using the combination of descriptors: "documentation", "legal responsibility", "dentistry" and "legal dentistry". Results: Ten publications were found in the field of forensic dentistry, four related to dental documentation (medical records, informed consent form, odontogram, images), four related to legal actions, one on medication prescription and one on case notification suspected and confirmed cases of violence. Conclusion: Universities, higher education institutions and health units have an important role in training and qualifying dentists to correctly fill out medication prescriptions, medical records, compulsory notifications, and storage of dental documents, as well as, clarification on the dentist's subjective and objective liability, damage and causal link... (AU)

Objetivo: Se trata de una revisión integradora cuyo objetivo fue resumir la literatura actual sobre la documentación odontológica y sus aplicaciones, relacionadas con la responsabilidad civil del cirujano dentista. Metodología: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, LILACS, Scielo y Periódicos CAPES, y en literatura gris (Google Scholar) entre agosto y septiembre de 2022, así como en direcciones electrónicas oficiales para buscar leyes y regulaciones, utilizando la combinación de descriptores: "documentación", "responsabilidad legal", "odontología" y "odontología legal". Resultados: Se encontraron diez publicaciones en el campo de la odontología forense, cuatro relacionadas con documentación odontológica (historia médica, consentimiento informado, odontograma, imágenes), cuatro relacionadas con acciones legales, una sobre prescripción de medicamentos y una sobre notificación de casos sospechosos y confirmados. de violencia. Conclusión: Las universidades, instituciones de educación superior y unidades de salud tienen un papel importante en la formación y calificación de los odontólogos para el correcto llenado de recetas de medicamentos, historias clínicas, notificaciones obligatorias y almacenamiento de documentos odontológicos. así como, aclaración sobre la responsabilidad subjetiva y objetiva del odontólogo, daño y nexo causal... (AU)

PEP acadêmico: plataforma web para registro eletrônico no cenário da atenção primária à saúde / Academic PEP: educational web platform for electronic registration in the primary health care scenario

Aproximar os estudantes das funcionalidades, potencialidades e das limitações das tecnologias para o registro eletrônico em saúde (RES) é necessário e urgente, a fim de prepará-los para futura atuação profissional. Os registros constituem memória valiosa para o profissional, instituição de saúde e paciente, sendo importante ferramenta na integralidade e longitudinalidade das informações para a tomada de decisão. Neste sentido, este estudo tem por objetivo desenvolver e avaliar uma plataforma web para o ensino e aprendizagem de registros eletrônicos, no cenário da Atenção Primária em Saúde (APS). Como percurso metodológico esta pesquisa foi conduzida em três etapas, sendo a 1° etapa o Planejamento; a 2° etapa o Desenvolvimento da plataforma utilizando-se do referencial metodológico do desenvolvimento ágil de software, na modalidade Scrum. E por fim, na 3° etapa, a Avaliação pelos estudantes de Enfermagem e Medicina, professores e especialistas em Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC), por meio de questionários: Teste de Aceitação; escala System Usability Scale (SUS); recomendação do produto pelo escore Net Promoter e avaliação da inter-relação das funcionalidades do registro eletrônico e competências-chave, pautadas na Taxonomia de Bloom. A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva. Participaram da etapa de avaliação um total de 34 estudantes, 14 professores e 9 especialistas em TIC. Foram pontuadas oportunidades de melhorias na tela de agendamento e nas telas de atendimento do paciente, nos itens referentes ao registro de dados objetivos, avaliação e plano de cuidados. Por meio da SUS observou-se que a plataforma apresenta usabilidade adequada aos objetivos propostos. No Net Promoter Score é possível observar que a maioria dos avaliadores classificaram a plataforma na zona de excelência. Em relação à avaliação dos professores acerca da interrelação das funcionalidades do registro eletrônico para APS e competências-chave, conforme o ano de curso, é possível inferir a possibilidade de contribuição com o desenvolvimento de competências no processo de aprendizado em registros eletrônicos em saúde. Conclui-se que, por meio da plataforma, é possível que o estudante vivencie a experiência imersiva ao realizar as mesmas tarefas de um registro eletrônico no cenário da APS, utilizando banco de dados de pacientes simulados. Destaca-se que a construção e avaliação da plataforma corrobora com a necessidade de desenvolver competências em RES, buscando preparar os estudantes de Enfermagem e Medicina para a documentação adequada das informações inerentes ao cuidado em saúde, aspecto fundamental para a prática clínica.

Aproximar os estudantes das funcionalidades, potencialidades e das limitações das tecnologias para o registro eletrônico em saúde (RES) é necessário e urgente, a fim de prepará-los para futura atuação profissional. Os registros constituem memória valiosa para o profissional, instituição de saúde e paciente, sendo importante ferramenta na integralidade e longitudinalidade das informações para a tomada de decisão. Neste sentido, este estudo tem por objetivo desenvolver e avaliar uma plataforma web para o ensino e aprendizagem de registros eletrônicos, no cenário da Atenção Primária em Saúde (APS). Como percurso metodológico esta pesquisa foi conduzida em três etapas, sendo a 1° etapa o Planejamento; a 2° etapa o Desenvolvimento da plataforma utilizando-se do referencial metodológico do desenvolvimento ágil de software, na modalidade Scrum. E por fim, na 3° etapa, a Avaliação pelos estudantes de Enfermagem e Medicina, professores e especialistas em Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC), por meio de questionários: Teste de Aceitação; escala System Usability Scale (SUS); recomendação do produto pelo escore Net Promoter e avaliação da inter-relação das funcionalidades do registro eletrônico e competências-chave, pautadas na Taxonomia de Bloom. A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva. Participaram da etapa de avaliação um total de 34 estudantes, 14 professores e 9 especialistas em TIC. Foram pontuadas oportunidades de melhorias na tela de agendamento e nas telas de atendimento do paciente, nos itens referentes ao registro de dados objetivos, avaliação e plano de cuidados. Por meio da SUS observou-se que a plataforma apresenta usabilidade adequada aos objetivos propostos. No Net Promoter Score é possível observar que a maioria dos avaliadores classificaram a plataforma na zona de excelência. Em relação à avaliação dos professores acerca da interrelação das funcionalidades do registro eletrônico para APS e competências-chave, conforme o ano de curso, é possível inferir a possibilidade de contribuição com o desenvolvimento de competências no processo de aprendizado em registros eletrônicos em saúde. Conclui-se que, por meio da plataforma, é possível que o estudante vivencie a experiência imersiva ao realizar as mesmas tarefas de um registro eletrônico no cenário da APS, utilizando banco de dados de pacientes simulados. Destaca-se que a construção e avaliação da plataforma corrobora com a necessidade de desenvolver competências em RES, buscando preparar os estudantes de Enfermagem e Medicina para a documentação adequada das informações inerentes ao cuidado em saúde, aspecto fundamental para a prática clínica.

La calidad de registro de las historias clínicas odontológicas de un centro de salud de la ciudad de Ica, Perú / Quality of registration of dental medical records in a health center in the city of Ica, Peru / Qualidade dos registros odontológicos em um centro de saúde na cidade de Ica, Peru

RESUMEN Objetivo : el presente estudio tuvo como objetivo determinar la calidad del registro de las historias clínicas odontológicas de un centro de salud de la ciudad de Ica, Perú. Material y métodos : Se realizó un estudio descriptivo, con un enfoque cuantitativo, no experimental, observacional, transversal y retrospectivo. La muestra estuvo conformada por 212 historias clínicas que fueron evaluadas mediante la Norma Técnica de Salud n.° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02, aprobada por la Resolución Ministerial n.° 502-2016/MINSA, norma que permitió evaluar distintos aspectos con puntajes. Luego de realizar la sumatoria del puntaje obtenido se procedió a calificar. Resultados : Se obtuvo que, entre las historias clínicas del centro de salud de la ciudad de Ica, el 53,8 % tuvo una calidad por mejorar; 42 %, una calidad satisfactoria; y 4,2 %, una calidad deficiente. Conclusiones : Las historias clínicas del centro de salud de Ica se encuentran en un estado por mejorar en un 53,8 %.

ABSTRACT Objective : The objective of this study was to assess the quality of dental medical record keeping at a health center in the city of Ica, Peru. Material and methods : We conducted a descriptive study using a quantitative, non-experimental, observational, cross-sectional, and retrospective approach. The sample comprised 212 medical records that were evaluated according to Health Technical Standard No. 029-MINSA/DIGEPRES-V.02. This standard, approved by Ministerial Resolution No. 502-2016/MINSA, allowed for the assessment of various aspects with corresponding scores. After tallying the scores obtained, we ranked the records accordingly. Results : The findings revealed that among the medical records at the health center in the city of Ica, 53.8 % demonstrated a need for improvement in quality, 42 % exhibited satisfactory quality, and 4.2 % displayed poor quality. Conclusions : The medical records at the Ica health center are in need of improvement for 53.8 % of cases.

RESUMO Objetivo : O objetivo do presente estudo foi determinar a qualidade do registro de prontuários odontológicos em um centro de saúde na cidade de Ica, Peru. Material e métodos : Foi realizado um estudo descritivo, quantitativo, não experimental, observacional, transversal e retrospectivo. A amostra consistiu em 212 registros médicos que foram avaliados usando a Norma Técnica de Saúde n.° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02, aprovada pela Resolução Ministerial n.° 502-2016/MINSA, que permitiu a avaliação de diferentes aspectos com escores. Após somar as pontuações obtidas, elas foram classificadas. Resultados : Verificou-se que, entre os registros médicos do centro de saúde da cidade de Ica, 53,8% apresentavam uma qualidade a ser melhorada, 42% tinham uma qualidade satisfatória e 4,2% tinham uma qualidade ruim. Conclusões : Os registros médicos do centro de saúde de Ica estão em um estado de melhoria, com 53,8%.

Diseño de modelo de registro electrónico para el desarrollo del Plan de Alta de Enfermería / Design of electronic record model for the development of the Nursing Discharge Plan / Desenho de modelo de prontuário eletrônico para elaboração do Plano de Alta de Enfermagem

El escenario actual de transición hacia el registro digital en Uruguay es una oportunidad para diseñar estándares interoperables que faciliten y optimicen el tiempo de registro, para proponerlos en la Historia Clínica Electrónica, contribuyendo de esta manera al desarrollo y visibilidad de la disciplina y al fortalecimiento de políticas de Estado. Objetivo: fue diseñar un modelo de registro electrónico de la Gestión del Cuidado de Enfermería Profesional al alta. Material y métodos: se realizó un estudio de tipo cuantitativo, para el consenso y validación de contenidos por medio de expertos aplicando la técnica Delphi. Los expertos que participaron fueron profesionales vinculados al registro electrónico, Nacionales e Internacionales, residentes en América Latina y el Caribe. Por medio de un cuestionario on line se relevó la información proveniente de los expertos, obteniendo consenso en la segunda ronda de respuestas, este proceso abarcó el primer y segundo semestre del año 2019. Resultados: se propusieron variables para el proceso y su forma de registro electrónico, se realizó primera ronda con un 61 % de aprobación de las variables propuestas (X= 1 - 1.16/ Dst= 0,00 - 0,04), el 11 % fueron excluidas (X= 1,4/ Dst= 0,63) y el 28 % requirió reformulación (X= 1,2/ Dst= 0,49). Conclusión: se construyó un modelo de plan de alta de Enfermería conteniendo 25 variables y su forma de registro electrónico.

The current scenario of transition towards digital registration in Uruguay is an opportunity to design interoperable standards that facilitate and optimize registration time, to propose them in the Electronic Medical Record, thus contributing to the development and visibility of the discipline and the strengthening of state policies. Objective: was to design an electronic record model of Professional Nursing Care Management at discharge. Material and methods: a quantitative study was carried out, for the consensus and validation of contents by experts applying the Delphi technique. The experts who participated were professionals linked to the electronic registry, National and International, residing in Latin America and the Caribbean. Through an online questionnaire, the information from the experts was collected, obtaining consensus in the second round of responses, this process covered the first and second semester of 2019. Results: variables were proposed for the process and its form of registration electronic, the first round was carried out with 61 % approval of the proposed variables (X= 1 -1.16/ Dst=0.00 - 0.04), 11 % were excluded (X= 1.4/ Dst=0, 63) and 28 % required reformulation (X=1.2/ Dst=0.49). Conclusion: A Nursing discharge plan model was built containing 25 variables and its electronic record form.

O cenário atual de transição para o registro digital no Uruguai é uma oportunidade para desenhar padrões interoperáveis que facilitem e otimizem o tempo de registro, para propô-los no Prontuário Eletrônico, contribuindo assim para o desenvolvimento e visibilidade da disciplina e o fortalecimento das políticas estatais. Objetivo: foi elaborar um modelo de prontuário eletrônico do Gerenciamento do Cuidado Profissional de Enfermagem na alta. Material e métodos: foi realizado um estudo quantitativo, para consenso e validação de conteúdo por especialistas aplicando a técnica Delphi. Os peritos que participaram foram profissionais vinculados ao registro eletrônico, Nacional e Internacional, residentes na América Latina e Caribe. Por meio de um questionário online, foram coletadas as informações dos especialistas, obtendo consenso na segunda rodada de respostas, esse processo abrangeu o primeiro e segundo semestre de 2019. Resultados: foram propostas variáveis para o processo e sua forma de registro, primeira rodada foi realizada com 61 % de aprovação das variáveis propostas (X=1 - 1,16/ Dst= 0,00 - 0,04), 11 % foram excluídas (X=1,4/ Dst= 0,63) e 28 % necessitaram de reformulação (X= 1,2/Dst= 0,49). Conclusão: Foi construído um modelo de plano de alta de Enfermagem contendo 25 variáveis e seu formulário de registro eletrônico.

Epidemiological aspects of immediate postoperative pain in a tertiary hospital / Aspectos epidemiológicos da dor imediata pós-operatória em um hospital terciário

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is a predominant symptom in the postoperative period and expected in any surgical service, being considered as a worldwide problem. Therefore, the aim of this study was to describe and analyze its epidemiological aspects, intensity, and predictors, for better management and predictability. METHODS: This is a quantitative, retrospective and cross-sectional observational study, carried out in a tertiary hospital at Londrina-PR, in which medical records of post-surgical patients who responded to pain scales during their stay in the post-anesthetic recovery room were analyzed. RESULTS: This study found that females are more likely to have postoperative pain and that younger patients are more susceptible, although not significantly. Mild pain predominated at rates greater than 60%, in which spinal blocks and gynecological/obstetric procedures were the most prevalent, in contrast to severe pain, which obtained higher percentages when general anesthesia and orthopedic surgeries were performed. In addition, an equation for predicting severe pain in the immediate postoperative period was obtained, based on the chosen anesthesia and the patient's age. CONCLUSION: Less intense postoperative pain was more prevalent than other intensities, with anesthesia and the type of surgery being possible predictive factors, even if the harbinger of its severity was based on age and the anesthetic method.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é um sintoma predominante no pós-operatório e é esperada em qualquer serviço cirúrgico, sendo considerada um problema mundial. Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever e analisar seus aspectos epidemiológicos, intensidade e preditores, tendo em vista um melhor manejo e previsibilidade. MÉTODOS: Estudo observacional quantitativo, retrospectivo e transversal, realizado em um hospital terciário no município de Londrina-PR, em que foram analisados prontuários de pacientes pós-cirúrgicos que responderam às escalas de dor durante permanência na sala de recuperação pós-anestésica. RESULTADOS: Esta pesquisa constatou que o sexo feminino possui maior tendência em ter dor pós-operatória e que pacientes mais jovens são os mais suscetíveis, apesar de não apresentarem grande significância. A dor leve predominou com taxas superiores a 60%, sendo que bloqueios espinhais e procedimentos ginecológicos/obstétricos foram os mais prevalentes, em contraste com a dor intensa, que obteve maiores percentuais quando realizadas anestesia geral e cirurgias ortopédicas. Além disso, obteve-se uma equação preditora de dores intensas no pós-operatório imediato, baseada no tipo de anestesia e na idade do paciente. CONCLUSÃO: A dor pós-operatória de menor intensidade foi mais prevalente que as outras intensidades, sendo a anestesia empregada e o tipo de cirurgia possíveis fatores preditores, mesmo que o prenúncio de sua severidade fosse baseado na idade e no método anestésico.

Postoperative radiotherapy with an electron beam on keloid scar: epidemiological evaluation in a teaching hospital / Radioterapia pós-operatória com feixe de elétrons sobre cicatriz queloideana: avaliação epidemiológica em hospital de ensino

Introduction: Keloids are one of the most aggressive spectrums of healing disorders. They have a unique pathophysiology and multiple specific genetic and cellular factors, which have not yet been fully elucidated. So far, literature reviews have found the influence of genetics, injury site, and ethnicity on the incidence and rate of recurrence. Furthermore, the need to associate an adjuvant method with surgical excision has already been verified, but the best therapy has yet to be defined. Method: A retrospective analysis of medical records was carried out to assess the profile of patients who underwent postoperative radiotherapy with an electron beam to treat keloids at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu between 2015 and 2019. Results: Data from 131 patients were evaluated, with 269 keloid scars treated. The average duration of treatment was 51 days, and the number of sessions was 17. White patients were predominant (78%) and women (70%), with surgical incision being the main cause of formation (49%) and ear the most identified location (33%). Women were more likely to complete the proposed treatment (p=0.04), while non-literates completed less than those who had at least completed primary or secondary education (p<0.0001). Conclusion: Postoperative radiotherapy for keloid scars is a well-established treatment in the literature and an important tool for plastic surgeons. Knowing the profile of patients who need this therapy is essential to create methods that improve adherence and results.

Introdução: Os queloides correspondem a um dos espectros mais agressivos dos distúrbios da cicatrização. Possuem fisiopatologia ímpar e múltiplos fatores genéticos e celulares específicos, ainda não totalmente elucidados. Até o momento, revisões literárias encontraram influência da genética, local da lesão e etnia sobre a incidência e taxa de recorrência. Ademais, já foi constatada a necessidade de associação de um método adjuvante com a excisão cirúrgica, mas ainda sem definição da melhor terapia. Método: Realizada uma análise retrospectiva de prontuários para avaliação do perfil dos pacientes submetidos a radioterapia pós-operatória com feixe de elétrons para o tratamento de queloides no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, entre 2015 e 2019. Resultados: Foram avaliados os dados de 131 pacientes, com um total de 269 cicatrizes queloideanas tratadas. A média da duração do tratamento foi de 51 dias e do número de sessões, de 17. Houve predominância de pacientes brancos (78%) e de mulheres (70%), sendo incisão cirúrgica a principal causa de formação (49%) e a orelha a localização mais identificada (33%). As mulheres tiveram mais chance de completar o tratamento proposto (p=0,04), enquanto os não alfabetizados completaram menos do que aqueles que tinham pelo menos ensino fundamental ou médio completo (p<0,0001). Conclusão: A radioterapia pós-operatória em cicatrizes queloideanas é um tratamento consagrado na literatura e uma importante ferramenta do cirurgião plástico. Conhecer o perfil dos pacientes que necessitam desta terapia é fundamental para criar métodos que melhorem a adesão e o resultado da mesma.

Características clínicas y epidemiológicas de las muertes por dengue durante un brote en el norte del Perú / Clinical-epidemiological characteristics of dengue deaths during an outbreak in northern Peru

Con el objetivo de describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes fallecidos por dengue durante el 2017 en Piura, se realizó un estudio retrospectivo de revisión de 24 historias clínicas. El 67% de los casos fueron mujeres y tres (12,5%) estaban embarazadas. La diabetes (12,5%) y la hipertensión (16,7%) fueron las comorbilidades más frecuentes. Sólo en el 12,5% se reportó dengue previo. El tiempo transcurrido desde asistencia sanitaria hasta la muerte fue de 4,10 (DE: 5,34) días. Se hicieron transfusiones de glóbulos rojos en el 45,8% de los casos, plasma en el 25%, plaquetas en el 16,8% y crioprecipitado en el 16,8%. También fueron frecuentes la terapia con cristaloides (91,7%) y el tratamiento con fármacos vasoactivos (70,8%). En conclusión, la mortalidad del dengue grave fue mayoritaria en las mujeres adultas y el tiempo de atención desde el primer establecimiento de salud hasta una unidad especializada fue prolongada.

Objective: To describe the clinical-epidemiological characteristics of patients who died from dengue during 2017. Methods: We conducted a retrospective study of the information related to cases of dengue deaths in the department of Piura. Results: We reviewed 24 medical records. Sixty-seven percent were women and 3 (12.5%) were pregnant. Diabetes (12.5%) and hypertension (16.7%) were the most frequent comorbidities. Previous dengue fever was reported in only 12.5%. The time from health care and death was 4.10 ± 5.34 days. Red blood cell transfusions were performed in 45.8%, plasma in 25%, platelets in 16.8% and cryoprecipitate in 16.8% of cases. Crystalloid therapy (91.7%) and treatment with vasoactive drugs (70.8%) were also frequent. In conclusion, mortality from severe dengue fever was predominantly in adult women, and the time of care from the first health facility to a specialized unit was prolonged.

Control de historias clínicas clasificadas por patologías a través de una aplicación web

Introducción: Las aplicaciones web actualmente son indispensables para el manejo de los datos en toda organización, permite al usuario acceder y utilizar la información desde cualquier parte del mundo. El uso de las aplicaciones web ha propiciado la agilización de varios procesos. Objetivo: Emplear una aplicación web desarrollada mediante software libre para el control y clasificación de historias clínicas por diferentes patologías del Centro Médico Salud y Vida de Ibarra, Ecuador. Método: Se aplicó una investigación de modalidad mixta cualitativa-cuantitativa la misma que permitió identificar necesidades reales de los pacientes y de los profesionales de esta casa de salud. El uso de la investigación histórica ayudó a conocer cada uno de los procesos que fueron tomados en cuenta en la generación de la historia clínica y cómo poder clasificarlas por patologías. Con ayuda de la investigación bibliográfica se logró recopilar definiciones necesarias para argumentar la base teórica del artículo; a través de la encuesta y entrevista se identificó la disconformidad de los pacientes por factores como el tiempo de espera, la deficiencia de búsqueda y peor aún no encontrarse registrados. Resultados: La agilidad en los procesos de registro de los pacientes y cada uno con su respectiva historia clínica permite que en las próximas citas los especialistas continúen con su diagnóstico. Conclusiones: La aplicación web agiliza de manera efectiva los procesos relacionados a las historias clínicas, lo que contribuye al control y clasificación de dicha documentación.

Introduction: Web applications are currently essential for data management in any organization, they allow the user to access and use information from anywhere in the world. The use of web applications has led to the streamlining of several processes. Objective: To use a web application developed using free software for the control and classification of medical records for different pathologies in the Health and Life Medical Center of Ibarra, Ecuador. Method: A qualitative-quantitative mixed modality research was applied, which allowed us to identify the real needs of the patients and professionals of this health home. The use of historical research helped to know each of the processes that were taken into account in the generation of the clinical history and how to classify them by pathologies. With the help of bibliographic research, it was possible to compile the necessary definitions to argue the theoretical basis of the article; Through the survey and interview, patient dissatisfaction was identified due to factors such as waiting time, search deficiency and, even worse, not being registered. Results: The agility in the patient registration processes and each one with their respective medical history allows the specialists to continue with their diagnosis in the next appointments. Conclusions: The web application effectively streamlines the processes related to medical records, which contributes to the control and classification of said documentation.

Introdução: As aplicações web são atualmente essenciais para a gestão de dados em qualquer organização, pois permitem ao usuário acessar e utilizar informações de qualquer lugar do mundo. A utilização de aplicações web tem levado à agilização de diversos processos. Objetivo: Utilizar uma aplicação web desenvolvida em software livre para o controle e classificação de prontuários de diferentes patologias no Centro Médico Saúde e Vida de Ibarra, Equador. Método: Foi aplicada uma pesquisa quali-quantitativa de modalidade mista, que permitiu identificar as reais necessidades dos pacientes e profissionais desta casa de saúde. A utilização da pesquisa histórica ajudou a conhecer cada um dos processos que foram levados em consideração na geração da história clínica e como classificá-los por patologias. Com o auxílio da pesquisa bibliográfica foi possível compilar as definições necessárias para argumentar a base teórica do artigo; Por meio da pesquisa e entrevista, foi identificada a insatisfação dos pacientes devido a fatores como tempo de espera, deficiência na busca e, pior ainda, não estar cadastrado. Resultados: A agilidade nos processos de cadastramento de pacientes e cada um com seu respectivo histórico permite que os especialistas continuem com seu diagnóstico nas próximas consultas. Conclusões: A aplicação web agiliza eficazmente os processos relacionados com os registos médicos, o que contribui para o controlo e classificação da referida documentação.

Content validation of an instrument for medical record audits / Validación de contenido de un instrumento para auditoría clínica de registros médicos / Validação de conteúdo de um instrumento para auditoria clínica de prontuários

ABSTRACT Objective: To build and validate the content of an instrument to conduct medical record audits; to conduct a pre-test. Methods: Methodological study conducted from May/2020 to May/2021 in three stages: 1) development of the instrument by bibliographic survey and benchmarking; 2) content validation using the Delphi technique; 3) application of the instrument and descriptive analysis in a sample of 200 medical records. Results: An instrument was constructed with 11 domains containing sub-items that characterize the quality of care. Two stages of the Delphi technique were necessary to reach a content validity index higher than 0.90. For each domain, a graduated scale with a numerical value from 1 to 4 points was attributed, reflecting the quality of its completion. The average time of application was 35 minutes per record. Conclusions: The tool proved to be viable to support clinical audits to identify the level of excellence and reveal opportunities for improvement in care processes.

RESUMEN Objetivo: Construir y validar contenido de un instrumento para realización de auditoría clínica de prontuarios; realizar pre-test. Métodos: Estudio metodológico, realizado de mayo/2020 a mayo/2021 en tres etapas: 1) construcción del instrumento por análisis bibliográfico y benchmarking; 2) validación de contenido por la técnica Delphi; 3) aplicación del instrumento y análisis descriptivo en una muestra de 200 prontuarios. Resultados: Construido un instrumento con 11 dominios conteniendo subitems que caracterizan la calidad de la asistencia. Para llegar al índice de validez de contenido superior a 0,90, fueron necesarias dos etapas de la técnica Delphi. Para cada dominio, atribuido una escala graduada con valor numérico de 1 a 4 puntos, reflejando la calidad del relleno. El tiempo mediano de aplicación fue de 35 minutos por prontuario. Conclusiones: El instrumento construido se demostró viable para basar la auditoría clínica en la identificación del nivel de excelencia o oportunidades de mejoría en procesos asistenciales.

RESUMO Objetivo: Construir e validar conteúdo de um instrumento para realização de auditoria clínica de prontuários; realizar pré-teste. Métodos: Estudo metodológico, realizado de maio/2020 a maio/2021 em três etapas: 1) construção do instrumento por levantamento bibliográfico e benchmarking; 2) validação de conteúdo pela técnica Delphi; 3) aplicação do instrumento e análise descritiva em uma amostra de 200 prontuários. Resultados: Construiu-se um instrumento com 11 domínios contendo subitens que caracterizam a qualidade da assistência. Para chegar ao índice de validade de conteúdo superior a 0,90, foram necessárias duas etapas da técnica Delphi. Para cada domínio, atribuiu-se uma escala graduada com valor numérico de 1 a 4 pontos, refletindo a qualidade do preenchimento. O tempo médio de aplicação foi de 35 minutos por prontuário. Conclusões: O instrumento construído demonstrou-se viável para embasar a auditoria clínica na identificação do nível de excelência ou oportunidades de melhoria em processos assistenciais.

Tasa de egreso hospitalario por episodio depresivo recurrente en los años 2018-2021 en Chile / Hospital discharge rate due to recurrent depressive episode in the years 2018-2021 in Chile

Introducción: La depresión es un trastorno del ánimo frecuente, cuya recurrencia altera su manejo y pronóstico. El objetivo del trabajo es describir la tasa de egreso hospitalario (TEH) por episodio depresivo recurrente (EDR) entre 2018-2021 en Chile, según sexo, edad y gravedad. Materiales y métodos: Estudio observacional y transversal que considera los egresos hospitalarios por EDR en el período 2018-2021 en Chile (N=1551). Se utilizaron las bases de datos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud y el Instituto Nacional de Estadística. Las variables estudiadas fueron sexo, grupo etario y gravedad. No requirió aprobación de comité de ética. Resultados: Se observó la menor TEH en 2020 con 1,91 egresos por cada 100.000 habitantes. Las mujeres sobresalieron durante todo el período con una TEH de 3,68 egresos por cada 100.000 habitantes. Destacó el grupo de 15 a 19 años con la mayor TEH en ambos sexos con 5,3 egresos por cada 100.000 habitantes. Respecto a gravedad, las hospitalizaciones se concentraron en pacientes de diagnóstico no especificado. Discusión: La pandemia de COVID 19 podría explicar la disminución de la TEH en 2020, al reducirse el diagnóstico y hospitalización por EDR; presumiblemente debido al fenómeno de reconversión de camas. La TEH es mayor en el sexo femenino, lo cual es concordante con la literatura. El predominio del grupo de 15 a 19 años discrepa de la evidencia, la cual indica que suele concentrarse en individuos de 25 a 64 años. Conclusión: Las TEH por EDR se concentraron en mujeres jóvenes. Es relevante conocer la epidemiología local para focalizar los recursos en la detección oportuna de factores de riesgo, para evitar episodios graves y disminuir su recurrencia.

Introduction: Depression is a common mood disorder, whose recurrence alters its management and prognosis. The aim of the paper is to describe the hospital discharge rate (HED) for recurrent depressive episode (RDE) between 2018-2021 in Chile, according to sex, age and severity. Materials and methods: Observational and cross-sectional study considering hospital discharges due to DRE in the period 2018-2021 in Chile (N=1551). The databases of the Department of Health Statistics and Information and the National Institute of Statistics were used. The variables studied were sex, age group and severity. Ethics committee approval was not required. Results: The lowest HTE was observed in 2020 with 1.91 discharges per 100,000 inhabitants. Females stood out during the entire period with an HTE of 3.68 discharges per 100,000 population. The 15-19 years age group stood out with the highest HTE in both sexes with 5.3 admissions per 100,000 inhabitants. In terms of severity, hospitalizations were concentrated in patients with unspecified diagnosis. Discussion: The COVID 19 pandemic could explain the decrease in HTE in 2020, with a reduction in diagnosis and hospitalization for RDE, presumably due to the bed conversion phenomenon. HTE is higher in the female sex, which is consistent with the literature. The predominance of the 15 to 19 years age group disagrees with the evidence, which indicates that it tends to be concentrated in individuals aged 25 to 64 years. Conclusion: HTE due to DRE was concentrated in young women. It is important to know the local epidemiology in order to focus resources on the timely detection of risk factors to avoid serious episodes and reduce their recurrence.

Perfil sociodemográfico e fragilidade de prontuários de idosos atendidos em uma unidade básica de saúde / Sociodemographic profile and fragility of medical records of elderly people treated at a basic health unit / Perfil sociodemográfico y fragilidad de los prontuarios de ancianos en una unidad básica de salud

Objetivo: identificar o perfil sociodemográfico de idosos de uma Unidade Básica de Saúde e detectar o provimento de informações nos prontuários da unidade. Métodos: Estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo, realizado em uma Unidade Básica de Saúde de um município do Triângulo Sul de Minas Gerais. A coleta de dados ocorreu de abril a agosto de 2021, após amostragem probabilista com prontuários físicos e eletrônicos de idosos atendidos em 2019/2020. Foi utilizado instrumento validado por juízes contendo variáveis sociodemográficas e realizado análise descritiva. Resultados: A amostra foi composta por 448 prontuários, predominaram mulheres, brancas, aposentadas, casadas/com companheiro(a), com ensino fundamental incompleto, que não faziam uso de bebida alcoólica e não fumantes. Na maioria destas variáveis, havia ausência de informações nos prontuários. Conclusões: A falta de dados chama a atenção ao reconhecer fragilidades no provimento de informações de saúde da população nos prontuários desta unidade.

Objective: to identify the sociodemographic profile of the elderly in a Basic Health Unit and detect the provision of information in the unit's medical records. Methods: Quantitative, descriptive, retrospective study, carried out in a Basic Health Unit in a municipality in the Southern Triangle of Minas Gerais. Data collection took place from April to August 2021, after probabilistic sampling with physical and electronic medical records of elderly people assisted in 2019/2020. An instrument validated by judges containing sociodemographic variables was used and a descriptive analysis was performed. Results: The sample consisted of 448 medical records, predominantly women, white, retired, married/with a partner, with incomplete primary education, who did not use alcohol and non-smokers. In most of these variables, there was no information in the medical records. Conclusions: The lack of data draws attention when recognizing weaknesses in the provision of health information to the population in the medical records of this unit.

Objetivo: identificar el perfil sociodemográfico de los ancianos en una Unidad Básica de Salud y detectar la provisión de información en los prontuarios de la unidad. Métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, realizado en una Unidad Básica de Salud de un municipio del Triángulo Sur de Minas Gerais. La recolección de datos ocurrió de abril a agosto de 2021, después de un muestreo probabilístico con prontuario físico y electrónico de ancianos atendidos en 2019/2020. Se utilizó un instrumento validado por jueces que contiene variables sociodemográficas y se realizó un análisis descriptivo. Resultados: La muestra estuvo constituida por 448 historias clínicas, predominantemente mujeres, blancas, jubiladas, casadas/con pareja, con instrucción primaria incompleta, que no consumieran alcohol y no fumadoras. En la mayoría de estas variables no había información en las historias clínicas. Conclusiones: Llama la atención la falta de datos al reconocer debilidades en la provisión de información de salud a la población en las historias clínicas de esta unidad.

Calidad en la atención del servicio de odontología en población sin seguridad social / Quality of Dental Services in People with no Social Security

Resumen Objetivo: Evaluar la calidad de la atención odontológica en población sin seguridad social, en unidades de atención primaria. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, exploratorio y transversal que evaluó la calidad de la atención a través de la estructura, los procesos y resultados, incluyó la revisión de 86 expedientes clínicos, siete consultorios, 168 usuarios y 43 odontólogos, los instrumentos utilizados fueron tres listas de cotejo y un cuestionario. Resultados: El índice total de la calidad fue de 69.73%, para las dimensiones de estructura, proceso y resultado fue de 72.9%, 54.61% y 81.6% respectivamente. Hay carencias de insumos, instrumental, déficit de unidades dentales y excedente de odontólogos, e incumplimiento técnico- normativo. Conclusiones: La evaluación integral de la calidad en la atención odontológica a través de medir la estructura, los procesos y resultados, permite identificar áreas de oportunidad y tomar decisiones basadas en evidencias científicas.

Abstract Objective: Assess the quality of dental care among population with no social security treated in primary care units. Material and methods: An observational, descriptive, exploratory, and cross-sectional study was conducted to assess, through structure, process and results. Also, 86 clinical records, seven (7) medical offices, 168 users and 43 dentists were reviewed. Three checklists and a questionnaire were the tools used. Results: The total quality index was that of 69.73, while for structure, process and the result was 72.9%, 54.61 and 81.6 respectively. There is a lack of supplies, instruments, dental units and surplus of dentists, as well as technical and regulatory non-compliance. Conclusions: Comprehensive evaluation of quality of dental care through measuring the structure, processes, and results, enables to identify areas of opportunity and scientific evidence-based decision making.

Communication in radiology: evaluation of terminology and TNM descriptor use at a cancer center / Comunicação em radiologia: avaliação da terminologia e uso dos descritores TNM em um centro oncológico

Abstract Objective: The purpose of our study was to evaluate the transmission of information from radiologists to physicians, focusing on the level of certainty and the use of imaging descriptors from the tumor-node-metastasis (TNM) staging system. Materials and Methods Radiologists (n = 56) and referring physicians (n = 50) participated in this questionnaire-based, single-center study, conducted between March 20, 2020, and January 21, 2021. Participants were presented with terms commonly used by the radiologists at the institution and were asked to order them hierarchically in terms of the level of certainty they communicate regarding a diagnosis, using a scale ranging from 1 (most contrary to) to 10 (most favoring). They then assessed TNM system descriptors and their interpretation. Student's t-tests and the kappa statistic were used in order to compare the rankings of the terms of certainty. Items related to T and N staging were analyzed by Fisher's exact test. The confdence level was set to 97% (p < 0.03). Results: Although overall agreement among the radiologists and referring physicians on term ranking was poor (kappa = 0.10-0.35), the mean and median values for the two groups were similar. Most of the radiologists and referring physicians (67% and 86%, respectively) approved of the proposal to establish a standard lexicon. Such a lexicon, based on the participant responses, was developed and graphically represented. Regarding the TNM system descriptors, there were significant differences between the two groups in the reporting of lymph node numbers, of features indicating capsular rupture, and of vessel wall irregularities, as well as in the preference for clear descriptions of vascular involvement. Conclusion: Our findings indicate that ineffective communication and differences in report interpretation between radiologists and referring physicians are still prevalent in the fields of radiology and oncology. Efforts to gain a better understanding of those impediments might improve the objectivity of reporting and the quality of care.

Resumo Objetivo: O propósito do nosso estudo foi analisar a transmissão das informações de radiologistas para médicos assistentes, com foco no nível de certeza e uso de descritores de imagem do sistema de estadiamento tumor-nódulo-metástase (TNM). Materiais e Métodos: Radiologistas (n = 56) e médicos assistentes (n = 50) participaram neste estudo unicêntrico, baseado em questionários respondidos entre 20 de março de 2020 e 21 de janeiro de 2021. Os participantes ordenaram hierarquicamente termos comumente usados por radiologistas da instituição para descrever o nível de certeza utilizando uma escala que variou de 1 (mais contrário) a 10 (mais favorável). Em seguida, foram avaliados os descritores relacionados ao sistema TNM e sua interpretação. O teste t de Student e o coeficiente de correlação kappa foram empregados para comparar a classificação dos termos. Os itens relacionados aos estadiamentos T e N foram analisados pelo teste exato de Fisher. O nível de confança foi fixado em 97% (p < 0,03). Resultados: A concordância geral entre radiologistas e médicos assistentes na classificação hierárquica dos termos foi baixa (kappa = 0,10-0,35), porém, os valores médios e medianos dos dois grupos foram semelhantes. A maioria dos médicos (86%) e radiologistas (67%) foi receptiva à introdução de um léxico padronizado. Uma proposta de léxico foi elaborada com base nas respostas dos participantes e representada graficamente. Em relação aos descritores do sistema TNM, diferenças estatisticamente significativas foram observadas nos seguintes itens: forma de relatar o número de linfonodos; menção a características indicativas de ruptura capsular nodal; menção de irregularidades nas paredes vasculares; e preferência por descrições sucintas para comprometimento de estruturas vasculares. Conclusão: Falhas de comunicação e diferenças na interpretação de laudos entre radiologistas e médicos assistentes ainda são prevalentes em radiologia e oncologia. Esforços para melhor compreendê-los podem melhorar a objetividade do laudo radiológico e a qualidade do atendimento médico.

Documentação automatizada de parâmetros vitais em enfermarias utilizando estações portáteis - Efeito no acionamento adequado do time de resposta rápida: um protocolo de um ensaio clínico randomizado em clusters / Automated documentation of vital parameters in wards using portable stations - Effect on proper triggering of the rapid response team: a study protocol of a cluster randomized clinical trial

RESUMO Objetivo: Avaliar a eficácia da solução Welch Allyn Connex® Spot Monitor/Hillrom Connecta™ em acionar o time de resposta rápida em tempo hábil, em comparação com o acionamento manual. Métodos: O estudo Hillrom é um ensaio clínico unicêntrico, aberto, de superioridade, randomizado em clusters em paralelo (taxa de alocação 1:1) realizado em um hospital terciário. Serão incluídos dois grupos de três enfermarias com 28 leitos (um grupo intervenção e um grupo controle). As enfermarias serão distribuídas aleatoriamente para utilizar a solução automatizada Welch Allyn Connex® Spot Monitor/Hillrom Connecta™ (grupo intervenção) ou para manter a rotina habitual (grupo controle) em relação ao acionamento do time de resposta rápida. O desfecho primário será o número absoluto de ocorrências de acionamento do time de resposta rápida em tempo hábil. Como desfechos secundários, características clínicas como mortalidade, parada cardíaca, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e duração da hospitalização serão avaliadas de forma exploratória de acordo com os grupos. Estimou-se uma amostra de 216 acionamentos de time de resposta rápida, para identificar uma possível diferença entre os grupos. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional. Resultados esperados: Espera-se que a solução automatizada Welch Allyn Connex® Spot Monitor/Hillrom Connecta™ seja mais eficaz no acionamento do sistema de chamada de enfermeiros, para acionar o time de resposta rápida em tempo hábil e de maneira adequada, em comparação com o acionamento manual (prática habitual). ClinicalTrials.gov: NCT04648579

ABSTRACT Objective: To evaluate the effectiveness of the Welch Allyn Connex® Spot Monitor/Hillrom Connecta™ solution in activating the rapid response team in a timely manner compared to manual activation. Methods: The Hillrom study is a single-center, open-label, superiority, cluster-randomized, parallel-group (1:1 allocation ratio) clinical trial that will be conducted in a tertiary hospital. Two sets of three wards with 28 beds will be included (one as the intervention cluster and the other as the control). The wards will be randomly assigned to use the Welch Allyn Connex® Spot Monitor/Hillrom Connecta™ automated solution (intervention cluster) or to maintain the usual routine (control cluster) regarding rapid response team activation. The primary outcome will be the absolute number of episodes of rapid response team triggering in an appropriate time; as secondary outcomes, clinical features (mortality, cardiac arrest, need for intensive care unit admission and duration of hospitalization) will be assessed according to clusters in an exploratory way. A sample size of 216 rapid response team activations was estimated to identify a possible difference between the groups. The protocol has been approved by the institutional Research Ethics Committee. Expected results: The Welch Allyn Connex® Spot Monitor/Hillrom Connecta™ automated solution is expected to be more effective in triggering the nurse call system to activate the rapid response team in a timely and adequate manner compared to manual triggering (usual practice). ClinicalTrials.gov: NCT04648579

Modelo para historia clínica en inmunodeficientes primarios, Pinar del Río / Model for clinical history in primary immunodeficient patients, Pinar del Rio

RESUMEN Introducción: los errores innatos de la inmunidad o inmunodeficiencias primarias se caracterizan por susceptibilidad incrementada a infecciones por defectos del desarrollo o función del sistema inmune. Para el diagnóstico debe incluirse la evaluación clínica, la analítica inmunológica, la evaluación genética, el seguimiento rutinario, la rediscusión diagnóstica y del tratamiento clínico. No existe una guía clara respecto a este asunto en condiciones de recursos limitados. Objetivo: diseñar un modelo para la confección de historia clínica en el paciente con sospecha de error innato de la inmunidad. Métodos: se realizó un trabajo de revisión de síntomas a contemplar en la historia clínica de pacientes con errores innatos de la inmunidad. Se formaron grupos de trabajo entre miembros del grupo provincial de Inmunología de Pinar del Río, con la posterior discusión de los aspectos que se incluyen en la historia. Resultados: se diseñaron cinco tablas que recogen: consentimiento informado; antecedentes patológicos personales relacionados con 148 manifestaciones clínicas en correspondencia con los fenotipos alérgico, infeccioso, inflamatorio, autoinmune, no inmunológico, neoplásico y otros. Se exponen antecedentes patológicos familiares y árbol genealógico; el examen físico y el resumen de los fenotipos clínicos, discusión diagnóstica y clasificación del paciente. Conclusiones: el interrogatorio, el examen físico, los antecedentes patológicos personales y familiares, así como la confección adecuada de la historia clínica son elementos imprescindibles para la aproximación al diagnóstico de los errores innatos de la inmunidad. Se debe contar con un registro de pacientes que posibilite el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la inmunodeficiencia primaria.

ABSTRACT Introduction: inborn errors of immunity or primary immunodeficiencies are characterized by increased susceptibility to infections due to defects in the development or functioning of the immune system. Diagnosis should include clinical evaluation, immunological analysis, genetic evaluation, routine follow-up, diagnostic re-discussion and clinical management. There is no clear guidance on this issue under resource-limited conditions. Objective: to design a model for clinical history in patients with suspected inborn error of immunity. Methods: a review of symptoms to be considered in the clinical history of patients with inborn errors of immunity was carried out. Working groups were formed among members of the provincial group of Immunology in Pinar del Rio province, with the subsequent discussion of the aspects to be included in the history. Results: five tables were designed to collect: informed consent; personal pathological antecedents related to 148 clinical manifestations in correspondence with allergic, infectious, inflammatory, autoimmune, non-immune, neoplastic and other phenotypes. Family pathologic history and family tree; physical examination and summary of clinical phenotypes, diagnostic discussion and classification of the patient are presented. Conclusions: the interviews, physical examination, personal and family pathologic history, as well as the adequate design of the clinical history, are considered essential elements for the approach to the diagnosis of inborn errors of immunity. A patient registry should be available to enable early diagnosis and timely treatment of primary immunodeficiency.

História não registradas em prontuários: sob o olhar dos usuários / History not recorded in medical records: under the eyes of users

Esta obra traz o relato de uma experiência desenvolvida entre os anos de 2020 e 2021, realizada a partir da discussão da Relação Médico(a)-Paciente-Usuário(a) na disciplina Propedêutica Médica do curso de Medicina do Centro Multidisciplinar UFRJ ­ Macaé, utilizando para isso uma Metodologia Ativa de Ensino-Aprendizagem (MAEA), construída a partir da perspectiva biopsicossocial de sujeito e de saúde. Através de narrativas que foram apresentadas em sessões tutoriais e das discussões que se desdobraram nessa disciplina, o(a)s discentes criaram ressonância com histórias reais sobre experiências positivas e negativas de atendimentos médicos, que o(a)s ajudaram a construir a ideia de médicos e médicas que ele(a)s gostariam de ser e, sobretudo, daquele(a)s que ele(a)s não gostariam de ser. Por fim, as narrativas escritas pelo(a)s estudantes deram origem a uma coletânea, organizada neste livro "Histórias não registradas em prontuários: sob o olhar dos usuários". Não é novidade que a formação médica no Brasil passa por um debate sobre a necessidade de ultrapassar sua raiz biomédica. Atualmente, diversas faculdades de medicina vêm propondo reformas em suas matrizes curriculares na tentativa de formar profissionais alinhados com uma perspectiva biopsicossocial de sujeito e de saúde, por isso a importância de discutir a relação médico(a)-paciente-usuário(a).

Registro em prontuário hospitalar: historicidade e tensionamentos atuais / Hospital records: historicity and current tensions

Resumo Introdução O registro em prontuário configura-se como um instrumento ético-legal de suma importância para os pacientes, a instituição, a equipe de saúde, o ensino e a pesquisa. Objetivo Apresentar o percurso histórico do registro em prontuário no âmbito da saúde e dar luz aos tensionamentos atuais atrelados a esse procedimento. Método Adotou-se como referencial teórico a Política Nacional de Humanização para a apresentação de uma análise reflexiva sobre a temática, a qual ocorreu pautada em levantamento bibliográfico e pesquisa documental envolvendo diretrizes das classes profissionais e documentos do Ministério da Saúde. Resultados O desenvolvimento histórico do prontuário está imbricado ao desenvolvimento da medicina e à evolução da instituição hospitalar, sendo, contemporaneamente, a exigência da qualidade dos registros em prontuário impulsionada por aspectos da gestão institucional. Conclusão Os principais desafios envolvidos na efetivação do procedimento dos registros estão atrelados ao processo de educação inicial e continuada e à necessidade de elucidar modos mais gerenciáveis de documentar a prática clínica, permitindo registros de qualidade, garantia de comunicação de evidências e fomento da prática da clínica ampliada.

Abstract Background The medical record is an ethical legal instrument of paramount importance for patients, the institution, the health team, teaching, and research. Objective To present the historical path of the medical record in the health record and to point out current tensions linked to this procedure. Method The National Humanization Policy was adopted as a theoretical reference for the presentation of a reflexive analysis on the subject, which was based on data obtained from bibliographical research and a documentary study involving guidelines from the professional classes and documents of the Health Ministry. Results The historical development of the medical record is related to the development of medicine and to the evolution of the hospital institution and the current requirement of the quality of medical records is driven by aspects of institutional management. Conclusion The main challenges involved in carrying out the procedure of registers are linked to the process of initial and continuing education and the need to elucidate more manageable ways of documenting clinical practice, allowing quality records, guaranteeing the communication of evidence in the documentation, and promoting the practice of the extended clinic.

"Comecei para aliviar a dor": algumas pistas sobre autolesão em adolescentes/jovens / "I started to relieve the pain": some clues about self-harm in adolescents/young people / "Empecé para aliviar el dolor": algunas pistas sobre autolesiones en adolescentes/jóvenes

Para analisar a presença de práticas de autolesão sem intenção suicida na trajetória de adolescentes/ jovens, foi efetuada consulta a prontuários de pessoas de 12 a 24 anos internadas de 2016 a 2018 e entrevistados jovens na mesma faixa etária que passaram por internação em 2019 ou 2020 com suporte de roteiro de entrevista de história de vida temática. Identificaram-se múltiplos termos para designar os cortes sobre a pele feitos pelos adolescentes/jovens, a relação entre ações de violência contra si e o percurso por instituições de saúde, e autolesão como forma de aliviar a dor não expressa em palavras.

To analyze the presence of self-harm practices without suicidal intent in the trajectory of adolescents / young people, medical records of people aged 12 to 24 years hospitalized from 2016 to 2018 were consulted and young people within the same age group, who underwent hospitalization in 2019 or 2020, were interviewed with the support of a thematic life story interview script. Multiple terms were identified to designate the cuts on the skin made by adolescents / young people, the relationship between actions of violence against themselves and the journey through health institutions, and self-harm as a way to relieve the pain not expressed in words.

Para analizar la presencia de prácticas de autolesión sin intención suicida en la trayectoria de adolescentes / jóvenes, se consultaron historias clínicas de personas de 12 a 24 años, hospitalizadas entre 2016 y 2018 y entrevistas a jóvenes del mismo grupo etario que fueron hospitalizados en 2019 o 2020 con apoyo de la entrevista temática de la historia de vida. Se identificaron múltiples términos para designar los cortes en la piel que realizan los adolescentes / jóvenes, la relación entre las acciones de violencia contra ellos mismos y el recorrido por las instituciones de salud, y la autolesión como una forma de aliviar el dolor no expresado con palabras.