Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica / Guidelines for the assessment and acceptance of potential brain-dead organ donors

RESUMO O transplante de órgãos é a única alternativa para muitos pacientes portadores de algumas doenças terminais. Ao mesmo tempo, é preocupante a crescente desproporção entre a alta demanda por transplantes de órgãos e o baixo índice de transplantes efetivados. Dentre as diferentes causas que alimentam essa desproporção, estão os equívocos na identificação do potencial doador de órgãos e as contraindicações mal atribuídas pela equipe assistente. Assim, o presente documento pretende fornecer subsídios à equipe multiprofissional da terapia intensiva para o reconhecimento, a avaliação e a validação do potencial doador de órgãos.

ABSTRACT Organ transplantation is the only alternative for many patients with terminal diseases. The increasing disproportion between the high demand for organ transplants and the low rate of transplants actually performed is worrisome. Some of the causes of this disproportion are errors in the identification of potential organ donors and in the determination of contraindications by the attending staff. Therefore, the aim of the present document is to provide guidelines for intensive care multi-professional staffs for the recognition, assessment and acceptance of potential organ donors.

Radiografia de tórax de rotina em terapia intensiva: impacto na tomada de decisão / Routine chest radiography in intensive care: impact on decision-making

OBJETIVO: Verificar a prevalência de alterações clínicas nas radiografias de tórax e sua relação com a tomada de decisões em terapia intensiva. MÉTODOS: Coorte prospectiva, que envolveu pacientes internados não consecutivamente na unidade de terapia intensiva do Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago, da Universidade Federal de Santa Catarina. Entre os meses de fevereiro e maio de 2011, foram avaliados diariamente os exames de imagem solicitados na unidade de terapia intensiva, sendo divididos conforme a razão de internação, o tipo de exame solicitado, o segmento anatômico estudado e a finalidade da solicitação. Posteriormente, segundo interpretação do médico intensivista, os exames foram divididos segundo alteração detectada e mudança em conduta médica. A análise estatística foi feita segundo o teste do qui-quadrado. RESULTADOS: Foram envolvidos 106 pacientes pela amostragem. Foram avaliados 447 exames de imagem, sendo 425 radiografias de tórax em incidência anteroposterior. Obteve-se média de 4,01 radiografias por paciente internado. Dentre as radiografias solicitadas, 79,3% foram interpretadas como normais. Das radiografias alteradas, 35,2% não suscitaram alteração em conduta. CONCLUSÃO: A maioria das radiografias solicitadas e realizadas na unidade de terapia intensiva não apresentou alterações clínicas estatisticamente relevantes, e as que demonstraram alterações não necessariamente propiciaram mudança em conduta.

OBJECTIVE: This study determined the prevalence of clinical abnormalities in chest radiographs and its relationship with decision-making in intensive care. METHODS: This prospective cohort study involved nonconsecutive patients who were admitted to the intensive care unit at the Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago of the Universidade Federal de Santa Catarina. Imaging tests in the intensive care unit (ICU) were assessed daily between February and May 2011 and divided according to the reason for hospitalization, the type of test requested, anatomical segment under assessment and the purpose of the request. The imaging tests were interpreted by intensivists and subsequently divided according to the detected abnormalities and changes in medical care. The chi-squared test was used for statistical analysis. RESULTS: The study sample included 106 patients. A total of 447 imaging tests were assessed, 425 of which were anteroposterior chest radiographs. An average of 4.01 radiographs per patient was obtained. Among the requested radiographs, 79.3% were normal, and 35.2% of abnormal radiographs did not prompt changes in medical care. CONCLUSION: Most of the radiographs performed in the intensive care unit exhibited no statistically significant clinical alterations, and the radiographs that revealed abnormalities did not necessarily lead to changes in medical care.

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido: Parte III. Recomendações órgãos específicas / Guidelines for potential multiple organ donors (adult). Part III: organ-specific recommendations

A morte encefálica induz várias alterações fisiopatológicas que podem causar lesões em rins, pulmões, coração e fígado. Portanto, a atuação do intensivista durante a manutenção do potencial doador falecido exige cuidados específicos com estes órgãos visando sua maior viabilidade para transplantes. O manejo hemodinâmico cuidadoso, os cuidados ventilatórios e de higiene brônquica minimizam a perda de rins e pulmões para o transplante. A avaliação da condição morfológica e funcional do coração auxilia na avaliação do potencial transplantável deste órgão. Por fim, a avaliação da função hepática, assim como o controle metabólico e a realização de sorologias virais são fundamentais para a orientação das equipes transplantadoras na seleção do órgão a ser doado e no cuidado com o receptor.

Brain death (BD) alters the pathophysiology of patients and may damage the kidneys, the lungs, the heart and the liver. To obtain better quality transplant organs, intensive care physicians in charge of the maintenance of deceased donors should attentively monitor these organs. Careful hemodynamic, ventilatory and bronchial clearance management minimizes the loss of kidneys and lungs. The evaluation of cardiac function and morphology supports the transplant viability assessment of the heart. The monitoring of liver function, the management of the patient's metabolic status and the evaluation of viral serology are fundamental for organ selection by the transplant teams and for the care of the transplant recipient.

Avaliação da resistência imposta pelos filtros trocadores de calor e umidade às vias aéreas de pacientes com suporte ventilatório mecânico / Evaluation of resistance imposed by heat exchangers and moisture filters of airway in patients with mechanical ventilatory support

Introdução: Os FTCUs (filtros trocadores de calor e umidade)são dispositivos que combinam propriedades de umidificação e retenção bacteriana através de membranas que protegem pacientes mecanicamente ventilados. Objetivo: Analisar, em um modelo experimental,os efeitos de diferentes marcas de FTCU, em diferentes tempos de uso sobre resistência das vias aéreas de pacientes com suporte ventilatório artificial. Material e método: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, a amostra constitui-se de 30 filtros de três diferentes marcas, utilizados por 48 horas em pacientes internados numa unidade de terapia intensiva. A variável estudada consistiu na resistência ao fluxo de ar, analisada em 0, 24 e 48 horas para cada marca de FTCU. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa na resistência ao fluxo de ar entre as marcas no tempo de uso 24 horas (p = 0,489) e 48 horas (p = 0,374), apenas no momento0 hora de utilização houve uma diferença estatisticamente significativa(p = 0,027) entre as marcas estudadas, e, além disso, dentro da mesma marca não houve diferença estatística na resistência ao fluxo de ar com o tempo de uso. Conclusão: A utilização por 48 horas dos FTCUs não interfere na resistência ao fluxo de ar de pacientes mecanicamente ventilados promovendo segurança no seu uso.

Introduction: The FTCUs (heat and moisture exchange filters)are devices that combine wetting properties and retention through bacterial membranes that protect mechanically ventilated patients. Objective: To analyze, in an experimental model, the effects ofdifferent brands of FTCU at different times of use on the airways of patients with mechanical ventilation. Material and methods:Randomized clinical trial with a sample of 30 filters used threedifferent brands for 48 hours in ICU patients. The variable studied was the resistance to airflow analyzed at 0, 24 and 48 hours for each brand of FTCU. Results: There were no statistically significant difference in resistance to air flow between the brands used 24 hours(p = 0.489) and 48 hours (p = 0.374). Just in time 0 hour of usethere was a statistically significant difference (p = 0.027) among thebrands studied. Within the same brand no statistical difference wasobserved in the resistance to air flow with time of use. Conclusion:The use of filters does not interfere with FTCUs resistance to airflowin mechanically ventilated patients promoting security in its use.

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido: parte I. Aspectos gerais e suporte hemodinâmico / Guidelines for potential multiple organ donors (adult): part I. Overview and hemodynamic support

A desproporção entre a grande demanda por transplantes de órgãos e a baixa realização de transplantes é um grave problema de saúde pública. O reconhecimento da morte encefálica, a adequada abordagem da família e a manutenção clínica do doador falecido são fundamentais para a diminuição desta desproporção. Neste cenário, o intensivista tem importância central e a aplicação do conjunto de informações disponíveis para manutenção do potencial doador falecido está claramente associada à redução de perdas de doadores e ao aumento da qualidade e da efetivação de transplantes.

There is a relative shortage of appropriate organs available for transplantation. The appropriate diagnosis of brain death, a suitable family approach and the maintenance of the deceased donor are fundamental in addressing this issue. The intensive care physician plays a key role in the maintenance of the deceased donor, thereby reducing losses and increasing the number of successful transplants.

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido: parte II. Ventilação mecânica, controle endócrino metabólico e aspectos hematológicos e infecciosos / Guidelines for potential multiple organ donors (adult): part II. Mechanical ventilation, endocrine metabolic management, hematological and infectious aspects

A atuação do intensivista durante a manutenção do potencial doador falecido na busca da redução de perdas de doadores e do aumento da efetivação de transplantes não se restringe aos aspectos hemodinâmicos. O adequado controle endócrino-metabólico é essencial para a manutenção do aporte energético aos tecidos e do controle hidro-eletrolítico, favorecendo inclusive a estabilidade hemodinâmica. A abordagem das alterações hematológicas é igualmente importante considerando as implicações da prática transfusional inapropriada. Ressalta-se ainda o papel da ventilação protetora na modulação inflamatória e conseqüente aumento do aproveitamento de pulmões para transplante. Por fim, assinala-se a relevância da avaliação criteriosa das evidências de atividade infecciosa e da antibioticoterapia na busca do maior utilização de órgãos de potenciais doadores falecidos.

The role of intensive care specialists in the maintenance of deceased potential donors is not restricted to hemodynamics. Appropriate endocrine-metabolic management is fundamental to maintaining energy support and hydroelectrolytic control, which cooperate for hemodynamic stability. Hematological changes are also important, especially considering the issues caused by inappropriate transfusions. In addition, this article discusses the role of appropriate protective ventilation to prevent inflammatory responses and to provide more transplantable lungs. Finally, judicious assessment of infections and antibiotic therapy is discussed.

Análise das UTIs do Estado de Santa Catarina e avaliação do perfil dos pacientes internados nesses setores / Analyzes of ICUs in the state of Santa Catarina and the over all evaluation of patients admitted in these sectors

Objetivo: Analisar as UTIs no Estado de Santa Catarina e o perfil dos pacientes internados nesses setores. Método: Corte transversal, realizado com o apoio do CREMESC e SOCATI. Foi enviado um questionário estruturado aos chefes das UTIs cadastradas no CREMESC (n=60), sendo anotadas as características dos hospitais e das UTIs, os recursos humanos, materiais e os dados terapêuticos referentes aos pacientes internados nas UTIs. Para análise estatísticas foram utilizados os teste X2 e ANOVA (significância 5%). Resultados: Houve a resposta de 80% dos questionários (n=48). Foram apontados 689 leitos de UTI, 63% atendiam adultos, 20% crianças e/ou recém--nascidos e 17% eram unidades mistas (adulto e infantil). A taxa de ocupação nessas unidades foi de, respectivamente, 77.8%, 60.7% e 92.4%. Foram apontados mais profissionais com título de especialista nas UTIs pediá-tricas em comparação com as UTIs de adulto (p<0.001). As UTIs possuíam a maioria dos materiais indispensá-veis. Foram anotados 0.8 ventiladores mecânicos/leito, sendo menos prevalentes o cateter de Swan Gans e o capnógrafo. Cerca de 60% dos pacientes adultos e 28% dos pediátricos estava sob ventilação mecânica. Drogas vaso ativas eram administradas em 30% dos pacientes adultos e 23% dos pediátricos. Quanto aos fármacos sedoanalgésicos, os pacientes pediátricos receberam mais midazolam. Os adultos receberam mais fentanil e outros fármacos (clonidina, propofol). Conclusão: A maioria das UTIs de Santa Catarina possui material básico adequado e bom índice de profissionais titulados trabalham nesses setores. No que concerne a administração de fármacos sedoanalgésicos, drogas vaso ativas e nutrição parenteral, as condutas tomadas com os pacientes pediátricos foram diferentes daquelas aplicadas aos adultos.

Objective: To analyze the ICUs in the state of Santa Catarina and the profile of patients admitted in these sectors. Method: Cross section study, conducted with the support of CREMESC and SOCATI. A structured questionnaire was sent to heads of ICUs enrolled in CREMESC (n=60), and noted the general characteristics of hospitals and ICUs, human resources, materials and therapeutic data concerning patients admitted to ICUs. Statistical analysis used ANOVA and x2 tests (significance 5%).Results: Eighty percent of the respondents answered the questionnaires (n=48). Were appointed 689 ICU beds, 63% used in the treatment of adults, 20% send to children and/or newborns and 17% mixed (adult/child). The occupancy rate in these units was respectively 77.8%, 60.7% and 92.4%. Respective to the professionals expertise, were appointed more diploma of specialist within pediatric ICUs compared to adult ICUs (p<0.001). The ICU had the majority of essential materials. Were recorded 0.8 mechanical ventilator for bed. The Swan Ganz catheter and capnography were the least availa-ble technologies. About 60% of adult patients and 28% of children were on mechanical ventilation. Vasoactive drugs were administered in 30% of adult patients and 23% of children. Midazolan was the more used drug for sedoanalgesic in pediatric patients, while adults received more fentanyl and other drugs (clonidine/propofol). Conclusion: The majority of ICUs in Santa Catarina has adequate basic material and adequate index of specialist working in these sectors. Regarding the administration of sedoanalgesic drugs, vasoactive drugs and parenteral nutrition, medical decisions taken with the pediatric patients were different from those applied to adults.

Percepção dos profissionais sobre o tratamento no fim da vida, nas unidades de terapia intensiva da Argentina, Brasil e Uruguai / Perceptions about end of life treatment in Argentina, Brazil and Uruguay intensive care units

OBJETIVO: Avaliar as condutas tomadas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) com os pacientes críticos terminais. MÉTODOS: Os membros do grupo de estudo do final da vida das sociedades Argentina, Brasileira e Uruguaia de Terapia Intensiva elaboraram um questionário no qual constavam avaliações demográficas sobre os participantes, sobre as instituições em que os mesmos trabalhavam e decisões sobre limite de esforço terapêutico (LET). Neste estudo de corte transversal os membros da equipe multiprofissional das sociedades responderam o questionário durante eventos científicos e, via on line. As variáveis foram analisadas através do teste qui-quadrado sendo considerado significativa p<0,05. RESULTADOS: Participaram do estudo 420 profissionais. No Brasil as UTI tinham mais leitos, foi mais rara a permissão irrestrita de visitas, os profissionais eram mais jovens, trabalhavam a menos tempo na UTI e houve maior participação de não médicos. Três visitas/dia foi o número mais frequente nos três países. Os fatores que mais influíram nas decisões de LET foram prognóstico da doença, co-morbidades e futilidade terapêutica. Nos três países mais de 90 por cento dos participantes já havia decidido por LET. Reanimação cardiorrespiratória, administração de drogas vaso-ativas, métodos dialíticos e nutrição parenteral foram as terapias mais suspensas/recusadas nos três países. Houve diferença significativa quanto à suspensão da ventilação mecânica, mais frequente na Argentina, seguida do Uruguai. Analgesia e sedação foram as terapias menos suspensas nos três países. Definições legais e éticas foram apontadas como as principais barreiras para a tomada de decisão. CONCLUSÃO: Decisões de LET são frequentemente utilizados entre os profissionais que atuam nas UTI dos três países. Existe uma tendência da ação de LET mais pró-ativa na Argentina, e uma maior equidade na distribuição das decisões no Uruguai. Essa diferença parece estar relacionada às diferenças...

ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate end-of-life procedures in intensive care units. METHODS: A questionnaire was prepared by the End-of-Life Study Group of the Argentinean, Brazilian and Uruguayan Intensive Care societies, collecting data on the participants’ demographics, institutions and limit therapeutic effort (LTE) decision making process. During this cross sectional study, the societies’ multidisciplinary teams members completed the questionnaire either during scientific meetings or online. The variables were analyzed with the Chi-square test, with a p<0.05 significance level. RESULTS: 420 professionals completed the questionnaire. The Brazilian units had more beds, unrestricted visit was less frequent, their professionals were younger and worked more recently in intensive care units, and more non-medical professionals completed the questionnaire. Three visits daily was the more usual number of visits for the three countries. The most influencing LTE factors were prognosis, co-morbidities, and therapeutic futility. In the three countries, more than 90 percent of the completers had already made LTE decisions. Cardiopulmonary resuscitation, vasoactive drugs administration, dialysis and parenteral nutrition were the most suspended/refused therapies in the three countries. Suspension of mechanic ventilation was more frequent in Argentina, followed by Uruguay. Sedation and analgesia were the less suspended therapies in the three countries. Legal definement and ethical issues were mentioned as the main barriers for the LTE decision making process. CONCLUSION: LTE decisions are frequent among the professionals working in the three countries’ intensive care units. We found a more proactive LTE decision making trend In Argentina, and more equity for decisions distribution in Uruguay. This difference appears to be related to the participants’ different ages, experiences, professional types and genders.

1º Forum do Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul: proposta para atendimento do paciente portador de doença terminal internado em UTI / 1st Forum of the Southern Cone End-of-Life Study Group: proposal for care of patients, bearers of terminal disease staying in the ICU

As condutas de limitação de tratamento oferecidas a pacientes portadores de doenças terminais, internados em Unidades de Terapia Intensiva, tem aumentado a sua freqüência nos últimos anos em todo o mundo. Apesar disto, ainda existe uma grande dificuldade dos intensivistas brasileiros em oferecer o melhor tratamento àqueles pacientes que não se beneficiariam com terapêuticas curativas. O objetivo deste comentário é apresentar uma sugestão de fluxograma para atendimento de pacientes com doenças terminais que foi elaborado, baseado na literatura e experiência de experts, pelos membros do comitê de ética e de terminalidade da AMIB.

Withholding of treatment in patients with terminal disease is increasingly common in intensive care units, throughout the world. Notwithstanding, Brazilian intensivists still have a great difficulty to offer the best treatment to patients that have not benefited from curative care. The objective of this comment is to suggest an algorithm for the care of terminally ill patients. It was formulated based upon literature and the experience of experts, by members of the ethics committee and end-of-life of AMIB - Brazilian Association of Intensive Care.

Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer / Evaluation of medical decisions at the end-of-life process

OBJETIVOS: Avaliar as condutas médicas adotadas durante o morrer de pacientes que foram a óbito no HU/UFSC. Comparar essas condutas e o perfil epidemiológico dos que morreram na unidade de terapia intensiva (UTI) com o dos que morreram nas enfermarias de clínica médica (ECM) ou cirúrgicas (ECC). MÉTODOS: Estudo retrospectivo e observacional, onde foram anotados os dados demográficos, clínicos e terapêuticos dos pacientes adultos que morreram nas enfermarias e na unidade de terapia intensiva do HU/UFSC, no período de julho/2004 a dezembro/2008. Para análise estatística foram utilizados os testes: t Student, χ2 e ANOVA (significante p<0.05). RESULTADOS: Foram analisadas 1124 mortes: 404 ocorreram na UTI, 607 na ECM e 113 na ECC. A taxa de mortalidade hospitalar foi 5,9 por cento (UTI=24,5 por cento, ECM=7,2 por cento, ECC=1,69 por cento). A idade média dos doentes foi: UTI=56,7, ECM=69,3 e ECC=70,4 anos (p<0,01). A recusa/suspensão de terapêutica precedeu 30,7 por cento dos óbitos na unidade de terapia intensiva e 10,0 por cento nas enfermarias (p<0,01). Não houve reanimação cardiorrespiratória em 65 por cento dos casos na UTI, 79 por cento na ECM e 62 por cento na ECC. Excluindo-se reanimação cardiorrespiratória, a recusa/suspensão de terapêutica mais freqüente na unidade de terapia intensiva foi droga vasoativa; já nas enfermarias foi a não internação na unidade de terapia intensiva. Ordem de não reanimar foi documentada em 2,4 por cento dos casos na UTI e em 2,6 por cento na ECM. Condutas paliativas e de conforto foram prestados a 2,0 por cento dos pacientes na UTI, 11,5 por cento na ECM e 8,0 por cento na ECC. A terminalidade da doença foi reconhecida em 40,0 por cento dos casos na UTI, 34,6 por cento na ECM e 16,8 por cento na ECC. CONCLUSÕES: O perfil dos pacientes que morreram e as condutas médicas adotadas durante o processo de morrer foram diferentes nas enfermarias clínicas, cirúrgicas e na unidade de terapia intensiva.

OBJECTIVES: To evaluate the medical decisions at end-of-life of patients admitted at HU/UFSC and to compare these decisions and the profile of patients who died in the intensive care unit (ICU) to those who died in medical (MW) and surgical wards (SW). METHODS: This is a retrospective and observational study. Demographic data, clinical features, treatment and the end-of-life care decisions of adult patients who died in wards and the intensive care unit of HU/UFSC from July/2004 to December/2008 were analyzed . For statistical analysis the Student's t, χ2 and ANOVA tests were used: (significance p <0.05). RESULTS: An analysis was made of 1124 deaths: 404 occurred in ICU, 607 in MW and 113 in SW. The overall hospital mortality rate was 5.9 percent (ICU=24.49 percent, MW=7.2 percent, SW=1.69 percent). Mean ages of patients were: ICU=56.7, MW=69.3 and SW=70.4 years (p <0.01). Withholding/withdrawing life support was performed prior to 30.7 percent of deaths in the intensive care unit and 10 percent in the wards (p <0.01). Cardiopulmonary resuscitation was not carried out in 65 percent of cases in ICU, 79 percent in MW and 62 percent in SW. Besides cardiopulmonary resuscitation, the more frequent withholding/withdrawing life support in the intensive care unit were vasoactive drugs and in the wards refusal of admission to intensive care unit . Do-not-resuscitate order was documented in 2.4 percent of cases in ICU and 2.6 percent in MW. Palliative and comfort care were provided to 2 percent of patients in ICU, 11.5 percent in MW and 8 percent in SW. Terminality of the disease was recognized in 40 percent of cases in ICU, 34.6 percent in MW and 16.8 percent in SW. CONCLUSIONS: The profile of patients who died and medical decisions during the end-of-life process were different in the intensive care unit, clinical and surgical wards.

Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva: [revisão] / End of life and palliative care in intensive care unit: [review]

O objetivo da presente revisão foi avaliar o estado atual do conhecimento sobre doença terminal e cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva. Identificar as questões-chave e sugerir uma agenda de pesquisa sobre essas questões. A Associação Brasileira de Medicina Intensiva organizou um fórum especifico para o debate de doenças terminais na unidade de terapia intensiva, onde participaram profissionais experientes em medicina intensiva. Esses profissionais foram subdivididos em 3 subgrupos, que discutiram: comunicação em unidade de terapia intensiva, decisões diante de um doente terminal e cuidados/ações paliativas na unidade de terapia intensiva. As informações e referências bibliográficas foram copiladas e trabalhadas através de um site de acesso restrito. Os trabalhos ocorreram em 12 horas quando foram realizadas discussões sistematizadas seguindo o método Delphi modificado. Foram elaboradas definições sobre a terminalidade. A adequada comunicação foi considerada de primordial importância para a condução do tratamento de um paciente terminal. Foram descritas barreiras de comunicação que devem ser evitadas sendo definidas técnicas para a boa comunicação. Foram também definidos os critérios para cuidados e ações paliativas nas unidades de terapia intensiva, sendo considerada fundamental a aceitação da morte, como um evento natural, e o respeito à autonomia e não maleficência do paciente. Considerou-se aconselhável a suspensão de medicamentos fúteis, que prolonguem o morrer e a adequação dos tratamentos não fúteis privilegiando o controle da dor e dos sintomas para o alívio do sofrimento dos pacientes com doença terminal. Para a prestação de cuidados paliativos a pacientes críticos e seus familiares, devem ser seguidos princípios e metas que visem o respeito às necessidades e anseios individuais. Os profissionais da unidade de terapia intensiva envolvidos com o tratamento desses pacientes são submetidos a grande estresse e tensão...

The objective of this review was to evaluate current knowledge regarding terminal illness and palliative care in the intensive care unit, to identify the major challenges involved and propose a research agenda on these issues The Brazilian Critical Care Association organized a specific forum on terminally ill patients, to which were invited experienced and skilled professionals on critical care. These professionals were divided in three groups: communication in the intensive care unit, the decision making process when faced with a terminally ill patient and palliative actions and care in the intensive care unit. Data and bibliographic references were stored in a restricted website. During a twelve hour meeting and following a modified Delphi methodology, the groups prepared the final document. Consensual definition regarding terminality was reached. Good communication was considered the cornerstone to define the best treatment for a terminally ill patient. Accordingly some communication barriers were described that should be avoided as well as some approaches that should be pursued. Criteria for palliative care and palliative action in the intensive care unit were defined. Acceptance of death as a natural event as well as respect for the patient's autonomy and the nonmaleficence principles were stressed. A recommendation was made to withdraw the futile treatment that prolongs the dying process and to elected analgesia and measures that alleviate suffering in terminally ill patients. To deliver palliative care to terminally ill patients and their relatives some principles and guides should be followed, respecting individual necessities and beliefs. The intensive care unit staff involved with the treatment of terminally ill patients is subject to stress and tension. Availability of a continuous education program on palliative care is desirable.

Avaliação dos óbitos ocorridos no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC) / Evaluation of deaths occurred at the University Hospital (HU/UFSC)

OBJETIVO: Avaliar os óbitos ocorridos no HU/UFSC. Comparar o perfil dos pacientes que morreram nas enfermarias com o daqueles que morreram na UTI. Verificar se os óbitos foram considerados esperados (E) e não evitáveis (NE). Constatar se houve recusa/suspensão de terapêutica (RST) precedendo a morte. MÉTODOS: Obtivemos dados por meio de ficha elaborada pela Comissão de Óbito Hospitalar (COH), na qual constavam os aspectos demográficos, clínicos e terapêuticos dos pacientes e a avaliação da COH sobre a expectativa/evitabilidade dos óbitos. RESULTADOS: Analisamos os dados dos 326 pacientes com mais de 14 anos, que morreram entre julho/2004 e dezembro/2005. Desses, 128 morreram na UTI (G1) e 198 nas enfermarias (G2). A RST precedeu 38,2 por cento dos óbitos no G1 e 2 por cento no G2 (p<0,001). As principais terapêuticas recusadas/suspensas foram drogas vasoativas e antibióticos. No G1 cerca de 20 por cento das mortes foi classificada como E/NE. No G2 considerou-se 5 por cento das mortes evitáveis e 6,5 por cento não esperadas (p<0,001). Os pacientes do G1 eram mais jovens e do sexo masculino (p<0,005). A ordem de não reanimar constava em 48,4 por cento dos prontuários do G2 e em 6,3 por cento do G1(p<0,001). Manobras de reanimação cardiorrespiratória (RCR) ocorreram em 23,4 por cento no G1 e em 5,5 por cento no G2(p<0,001). CONCLUSÃO: Na UTI, os pacientes que morreram eram mais jovens, receberam mais DVA e os óbitos foram mais freqüentemente precedidos da RST. Houve reanimação cardiorrespiratória em 5 por cento das PCR nas enfermarias onde se constatou ordem de não reanimar em 48 por cento dos prontuários. Poucos óbitos foram considerados E/NE. Não houve indícios de erro profissional ou institucional nesses óbitos.

OBJECTIVE: To evaluate the deaths which occurred at the HU/UFSC. To compare the profile of patients who died in the wards with that of patients who died in the ICU. To classify deaths which were expected or not, and avoidable or not. To verify how often withholding or withdrawing (WW) therapy preceded death. METHODS: Archives of the Hospital Death Commission (HDC) were analyzed. The clinical and demographic records were retrieved from the HDC data bank. Deaths were classified by the HDC as expected or not and avoidable or not. RESULTS: Data from 326 dead persons over 14 years of age were analyzed. One hundred and twenty eight deaths occurred in the ICU (G1) and 198 in the wards (G2). WW therapy preceded 38.2 percent of deaths in G1 and 2 percent in G2 (p<0.001). The main WW therapies were vasoactive drugs and antibiotics. Almost 20 percent of deaths were unexpected/avoidable in G1. In G2 6.5 percent were considered unexpected and 5 percent avoidable (p<0.005). Patients in G1 were younger and mostly male (p<0.005). Do-not-resuscitate orders were registered in 48.4 percent of patients' medical charts in G2 and 6.3 percent in G1 (p<0.001). Cardiopulmonary resuscitation was performed in 23.4 percent of patients in G1 and in 5.5 percent in G2 (p<0.001). CONCLUSION: In G1, patients were younger and deaths were more frequently preceded by WW. In G2, half of the patients had do-not-resuscitate order registered in their medical charts. In only a few patients were deaths considered unexpected or avoidable. No evident professional or institutional error was identified.

O uso da drotrecogina alfa ativada na prática clínica e as atuais evidências / Drotrecogin alfa activated in clinical practice and the current evidences

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O debate sobre a segurança e eficácia da drotrecogina alfa (DrotAA) encontra-se na ordem do dia, principalmente, em função dos resultados negativos observados em ensaios clínicos subseqüentes ao PROWESS e do impacto econômico no sistema de saúde relacionado ao custo elevado do fármaco. O objetivo deste estudo foi rever os principais estudos sobre a utilização da DrotAA em pacientes com sepse grave, com ênfase nas questões ligadas a sua eficácia e segurança. CONTEÚDO: Foram selecionados artigos sobre a utilização da DrotAA em pacientes com sepse publicados nos últimos dez anos no MedLine. Os seguintes unitermos foram utilizados: activated protein C; drotrecogin alfa; sepsis; septic shock; Xigris®. Estudos referenciados nos artigos selecionados na busca também foram utilizados. CONCLUSÕES: As taxas de letalidades e as complicações hemorrágicas associadas com o uso do fármaco foram maiores em grandes estudos observacionais do que aquelas descritas previamente nos ensaios clínicos. A luz dos resultados atualmente disponíveis, o uso da DrotAA deve ser reconsiderado até que novos ensaios clínicos possam subsidiar com informações adicionais sobre eficácia, segurança e na identificação dos subgrupos de pacientes com sepse grave que porventura possam ter benefício com o uso deste medicamento. A DrotAA deve servir de exemplo para que haja maior cautela com a rápida transposição de evidências ainda em construção para recomendações e diretrizes de tratamento de pacientes com sepse grave.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The debate on efficacy and patient safety related to the use of drotrecogin alfa (DrotAA) is timely, principally due to the negative results observed in clinical studies performed after the PROWESS study, and the economic cost-related impact of the drug on the healthcare system. The aim of this study was to review the main studies on the use of DrotAA in patients with severe sepsis. The focus was on drug efficacy-and patient safety-related issues. CONTENTS: Articles were selected by a MedLine search for studies on the use of DrotAA in patients with sepsis using the following key words: activated protein C; drotrecogin alfa; sepsis; septic shock; Xigris®. Additional references were retrieved from the studies initially selected. CONCLUSIONS: Mortality and bleeding complications associated with the use of DrotAA were more frequent in large observational studies than those reported in randomized trials. In the light of the current knowledge, routine use of DrotAA should be reevaluated until well-designed confirmatory clinical trials can clarify the true efficacy and safety of the drug and help identify the subgroup of patients that can benefit from use of DrotAA. Physicians should be cautious with the rapid transfer of evidences not well-documented, to the guidelines and recommendations practiced in the care and treatment of patients with severe sepsis.

Avaliação do uso da clonidina para sedoanalgesia de pacientes sob ventilação mecânica prolongada, internados em unidade de terapia intensiva / Evaluate the clonidine use for sedoanalgesia in intensive care unit patients under prolonged mechanical ventilation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O controle do desconforto dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) tem-se tornado essencial na prática da Medicina intensiva. Os fármacos sedoanalgésicos podem influenciar na morbimortalidade do paciente crítico. Agentes a2-agonistas podem ter um futuro interessante nas UTI. O objetivo deste estudo foi avaliar a administração da clonidina para a sedoanalgesia de pacientes sob ventilação mecânica (VM) prolongada. MÉTODO: Estudo de coorte histórico, onde foram selecionados os prontuários dos pacientes internados na UTI entre janeiro e dezembro de 2006, sob sedação, analgesia e ventilação mecânica por período > 7 dias. Foram anotados os dados demográficos, clínicos e terapêuticos desses pacientes, que foram subdivididos em três grupos: G1 - medicados com clonidina e outros sedoanalgésicos, G2 - medicados com mais de três fármacos sedoanalgésicos, exceto clonidina, e G3 - medicados com midazolam e fentanil. Registrou-se a dose média diária da clonidina, anotando-se, antes da sua administração, 6 e 24 horas após, os valores da freqüência cardíaca e pressão arterial. Para a análise estatística foram utilizados os testes Análise de Variância (ANOVA), t de Student, c² sendo considerado significativo quando p < 0,05. RESULTADOS: Foram avaliados 55 pacientes. Quinze (27,3 por cento) pertenciam ao G1, 11 (20 por cento) ao G2, 29 (52,7 por cento) ao G3. A idade média dos pacientes foi 44 (G1), 50 (G2) e 55 (G3) anos (p = NS). O índice APACHE II médio dos grupos foi 18 (G1), 20,4 (G2), 20,7 (G3) (p = NS). Os pacientes do G1 e G2 permaneceram mais tempo internados na UTI e no hospital (p < 0,05). A dose média administrada de clonidina foi 1,21 ± 0,54 mg/kg/h. Houve diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial nos pacientes do G1. Esses efeitos não tiveram repercussão clínica nem relação com a dose da clonidina. A mortalidade foi significativamente menor nos pacientes do G1 (20 por cento) em...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The control of patient discomfort in the intensive care unit (ICU) has become an integral part of critical care practice. The sedoanalgesic drugs could influence critically ill patient's morbimortality. Alpha²-adrenoceptor agonists might have an interesting future in ICU. The objective of this study is to evaluate the clonidine use for sedoanalgesia in ICU patients under prolonged mechanical ventilation. METHODS: Historical cohort study. Admitted patient files, January-December 2006, which stayed under mechanical ventilation, analgesia and sedation > 7days were analyzed. Demographic, clinical features and therapeutic data concerning analgesia and sedation were remarked. The data allowed classify the patients in three different groups: G1 = patients that used clonidine and other drugs; G2 = patients that used three or more drugs, without clonidine and G3 = patients that used fentanyl and midazolam. The mean daily doses of infused clonidine were registered, and the values of heat rate (HR), blood arterial pressure (BAP) before starting use of clonidine, after six hours and 24 hours were also registered. Statistical analyzes were performed using Variance Analysis (ANOVA), t tests and x² (significance p < 0.05). RESULTS: Were selected 55 patients. Fifteen (27.2 percent) belonged to G1, 11 (20 percent) belonged to G2 and 29 (52.7 percent) belonged to G3. The mean age of patients was 44 (G1), 50 (G2) and 56 (G3) (p = NS). The mean score APACHE II was 18 (G1), 20.4 (G2) and 20.7 (G3) (p = NS). G1 and G2 patients presented higher ICU length-of-stay (p < 0.05). The mean dose of clonidine used was 1.21 ± 0.54 mg/kg/min. G1 patients had HR and BAP decreased, however these effects were not considered clinically relevant. The mortality was lower in the patients from G1 (20 percent) when compared to G2 (54.5 percent) and G3 (62 percent) (p < 0.05). CONCLUSIONS: The clonidine use to analyzed patients did not result in clinical...

Avaliação da qualidade e satisfação de vida dos pacientes antes da internação na Unidade de Terapia Intensiva e após a alta hospitalar / Evaluation the quality and satisfaction of life of patients, before admission in Intensive Care Unit and after hospital discharge

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Analisar a qualidade e satisfação de vida (QSV) dos pacientes antes da internação na UTI e após a alta hospitalar. O objetivo deste estudo foi verificar se as características demográficas, clínicas e terapêuticas interferiram nessa QSV. MÉTODO: Foi realizado um estudo do tipo coorte prospectivo, com abordagem quanti-qualitativa. Foram analisados os pacientes internados na UTI do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, por mais de 24 horas, entre os meses de abril e julho de 2005. Coletaram-se dados referentes a QSV dos pacientes antes da internação na UTI, assim como suas características demográficas, clínicas e terapêuticas. Posteriormente, aplicou-se, por telefone, 7, 90 e 180 dias após a alta hospitalar, um questionário que avaliou os dados sobre a QSV dos pacientes; subdivididos em 2 grupos: QSV melhor/inalterada e piora da QSV. Para a análise estatística foram utilizados os testes t de Student e Qui-quadrado. Foi considerado significativo < 0,05. RESULTADOS: Sessenta e oito pacientes preencheram os critérios de admissão, 21 completaram o estudo. A comparação entre a QSV de 7, 90 e 180 dias após a alta hospitalar revelou que a qualidade de vida (QV) dos pacientes melhorou e que 90,5 por cento estavam satisfeitos. Os pacientes cuja QV foi melhor/inalterada foram os mais idosos. Os grupos foram semelhantes, em relação ao sexo, escolaridade, escore APACHE II médio, tempo de internação, uso de ventilação mecânica e fármaco vasoativo. Sessenta por cento dos pacientes havia retornado ao trabalho após 180 dias. CONCLUSÕES: Houve uma tendência de os pacientes sentirem-se satisfeitos após a alta hospitalar, bem como a melhora da qualidade de vida com o decorrer do tempo. Mesmo aqueles que referiram piora, encontravam-se bem para retomar suas atividades laborativas.

BACKGROUND AND OBJETIVES: To evaluate the quality and satisfaction of life (QSL) of patients before admission in ICU, and after hospital discharge. To verify the influence of the patient's demographic/clinic/therapeutic factors in the QSL. METHODS: Prospective cohort study with quali-quantitative approach. All patients admitted in ICU/HU/UFSC from April-July 2005, who's stayed more than 24 hours were included. Initially, the data of QSL before ICU admission, patient's demographics/clinics/therapeutics features were recorded. Afterwards, by telephone, 7, 90 and 180 days after hospital discharge, the patients answered the questionnaires about QSL. In the sequence, all patients were subdivided into 2 main groups: unchanged or better, and worse QSL. Data were analyzed using t Student and Chi-square tests (p-value < 0.05). RESULTS: Sixty eight patients were enrolled into the study. Completed questionnaires were obtained from 21 of them. A comparison of 7, 90 and 180 days after hospital discharge showed that QSL of patients was unchanged or better at 90 and 180 days. The majority of patients expressed more satisfaction in that moment. Unchanged or better QSL was associated with advanced age. However, there were no statistical significant differences in sex, schooling, APACHE II score, length of stay, mechanical ventilation and used drugs. Sixty percent returned to their previous work. CONCLUSIONS: There was a tendency for patients who felt themselves satisfied after hospital discharge to have their QSL improved as time went bye. Better QSL was associated with advanced age. Even when patients reported worse QSL they returned to their previous work.

Investigação da correlação entre os aspectos clínicos, a terapêutica instituída, os valores de lactato e da saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e o desfecho dos pacientes, com quadros de choque / Investigation of correlation between clinical, treatment, lactate and central venous saturation (ScvO2) values and patientsÆ outcome with shock

Avaliação seqüencial da correlação entre os aspectos clínicos, a terapêutica instituída, os valores de lactato e da saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e o desfecho dos pacientes, com quadros de choque. Método: Foi realizado um estudo Coorte prospectivo, com abordagem quantitativa. Foram avaliados os pacientes admitidos na UTI/HU-UFSC com quadro de choque, que apresentavam indicação de acesso venoso central. Foram coletados os valores de lactato e ScvO2, obtidos do acesso central a cada 6 horas, nas primeiras 24 horas e no sétimo dia de internação na UTI. Os pacientes foram divididos em: não sobreviventes (G1) e sobreviventes (G2). Compararam-se entre os grupos, os valores de lactato, ScvO2, diurese e a administração de fármacos vasoativos. Para a análise estatística, utilizou-se os testes ANOVA, t de Student e Qui-quadrado, sendo considerado significativo p < 0,05.Resultados: Foram avaliados 34 pacientes (G1=16/G2=18). A média de idade foi G1=64,69 ± 11,86 e G2=47,20 ± 17,77 anos (p<0,05). O APACHEII médio foi G1=25,87 ± 3,07 e G2=17,69 ± 6,51 (p< 0.05). O lactato inicial foi 84,75 maior nos não sobreviventes, essa diferença permaneceu alta nas primeiras 12 horas (p=NS). No G1, a ScvO2 média foi 5,55 menor na admissão, 8,26 na sexta hora e 7,68 no sétimo dia (p=NS). Os não sobreviventes permaneceram mais tempo na UTI, sob ventilação mecânica (VM) (p<0,05), tiveram menor volume urinário e receberam mais fármacos vasoativos.Conclusões: Os pacientes que morreram vítimas de choque, eram mais velhos, permaneceram maior tempo sob VM e na UTI, apresentaram índice APACHE II mais elevado, níveis de lactato mais altos e de ScvO2 mais baixos.Descritores: lactato, prognóstico, saturação venosa central de oxigênio (ScvO2), UTI...

To investigate the correlation between clinical, treatment, lactate and central venous saturation (ScvO2) values and patientsÆ outcome with shock.Methods: Prospective cohort study with quantitative pproach. Patients admitted to HU-UFSC ICU with hemodynamic instability characterized as shock wereincluded. APACHEII score at ICU admission and the outcome were analyzed. Serum lactate and ScvO2 were done every 6 hours during the first 24 hours after ICU admission and at the seventh day. The patients were divided in two groups (G1=non-survivors/G2=survivors). Serum lactate levels, ScvO2 values, urine output and vasoactive drugs used were studied to investigate theirs influence on the patientsÆ outcome. For statistical analysis, we used ANOVA, t Student and Ch-square tests (p value < 0.05). Results: Thirty four patients were enrolled (G1 = 16/G2 =18). The mean age was G1 = 64.69 ± 11.86) and G2 = 47.20 ± 17.77 years-old (p < 0.05). The mean APACHE II was G1 = 25.87 ± 3.07 and G2 = 17.69 ± .51 (p < 0.05). The lactate levelsÆ average at ICU admission was 84.75 higher in non-survivors. This difference remained during the first 12 hours. The mean ScvO2 values in G1 were 5.55, 8.26 and 7.68 lower at admission, 6 hours and at seventh day after admission respectively. Non-survivors had a longer ICU length of stay and more days of mechanical ventilation (p < 0.05). The G1 also presented lower urine output and needed higher doses of vasoactive drugs. Conclusions: The non-survivors patients had higher serum lactate levels and lower ScvO2 .These patients were older, had higher APACHE II, lower urine output, longer ICU length of stay and more days of mechanical ventilation. Non-survivors needed higher doses of vasoactive drugs and after 7 days of treatment was decreased their ScvO2...

Avaliação da necessidade da solicitação de exames complementares para pacientes internados em unidade de terapia intensiva de hospital universitário / Laboratory exams necessity for patients admitted to an university hospital intensive care unity

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O aumento progressivo nos recursos diagnósticos tem aumentado a qualidade e a quantidade dos exames de laboratório realizados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A influência deste aumento sobre a morbidade e mortalidade não está bem definida. O objetivo deste estudo foi avaliar a freqüência da solicitação de exames na UTI do HU e verificar se houve ou não relação entre a quantidade de exames solicitados e a idade dos pacientes, o seu desfecho e a gravidade das doenças. MÉTODO: Coorte prospectiva, com abordagem quantitativa. Foram analisados os exames dos pacientes internados na UTI, dos meses de julho a dezembro, 2005. Foram coletados dados clínicos e demográficos dos pacientes e quantificados diariamente os exames mais freqüentemente solicitados na UTI. Seqüencialmente a média diária de exames foi calculada para todo o período de internação. Para fins de análise os pacientes foram divididos obedecendo três critérios: faixa etária, desfecho de saída da UTI e gravidade. Para a análise estatística foram utilizados os testes Exato de Fisher, Qui-quadrado e ANOVA. RESULTADOS: Foram admitidos 113 pacientes durante o período de estudo. A taxa média foi de 11,5 exames por dia de internação. Estes valores não apresentaram diferença estatística quando comparados entre os pacientes com idade acima ou abaixo de 60 anos, entre os que sobreviveram e os que foram a óbito e entre aqueles que tiveram taxa de óbito estimada em menos que 50 por cento ou mais que 50 por cento. CONCLUSÕES: Os exames solicitados não guardam correlação clínica e prognóstica com sua solicitação. Não houve estatística significativa quando a taxa diária média de exames foi relacionada à idade do paciente, ao desfecho e à gravidade.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The progressive increasing diagnostic resources had influenced the quality and quantity of laboratory exams. It is not clear if the amount of exams performed influence the morbidity and mortality in the ICU patients. The purpose of this study was to appraise the frequency of the most ordering tests in the ICU of HU-UFSC and to check if there was connection between them and the age, the destiny until the ICU discharge and the estimate severity of their diseases. METHODS: Prospective cohort study with qualitative approach. The blood samples of admitted patients were analyzed, from July to December 2005. Clinical and demographic features were collected and the most frequently blood-samples were quantified per day. In the sequence the daily rate of exams were calculated during all the admission period. The patients were analyzed according to three criterions: age, destiny until the ICU discharge and estimate severity according to APACHE II index. Data were analyzed using Fisher Exact, Chi-square and ANOVA tests. RESULTS: One hundred and thirteen patients were enrolled to this study. The average test-ordering was 11.50 per day. These numbers didn't have statistical difference when they were compared between survivor and non-survivor patients, and between those whose the death estimated tax was bigger or smaller than 50 per cent. CONCLUSIONS: The test-ordering didn't show clinical and prognostic relation to its request. There were no statistic relation between the patient's age, ICU discharge and the estimate severity.

O comportamento do médico intensivista brasileiro diante da decisão de recusar ou suspender um tratamento / The attitude of the Brasilian Intensive care physicians to wards the decisions of withdrawal or witholding treatments decision

Os médicos intensivistas sofrem um dilema diário sobre a manutenção de um tratamento considerado fútil ou inútil. Objetivos: Avaliar a atitudes dos médicos intensivistas diante da decisão sobre a retirada ou a suspensão de um tratamento. Desenho: Aplicação de um questionário anônimo, distribuído durante o IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva. Resultados: Foram respondidos, por médicos intensivistas, 82 questionários. A maioria dos profissionais (94 por cento) já havia participado de discussão sobre a retirada ou a suspensão de um tratamento. Essas decisões foram mais frequentemente tomadas por profissionais com mais idade. Os sedativos e analgésicos foram as medicações menos comumente recusadas ou suspensas e os métodos dialíticos constituíram a terapêutica mais comumente recusada ou suspensa. Diante da negativa de admissão de um paciente na UTI, os fatores levados em consideração com a maior frequencia foram o diagnostico e o prognostico da enfermidade. O bem-estar do paciente sem chances de recuperação foi o fato que mais influiu na sua admissão. Conclusão: Apesar dos dilemas éticos a respeito da retirada ou da suspensão de um tratamento considerado fútil ou inútil, a maioria dos médicos intensivistas já enfrentou esse problema durante a sua vida profissional. Esse e um tema que deve ser mais estudado em nosso meio