Opções terapêuticas e dificuldades no manuseio de paciente acromegálica. Relato de caso / Therapeutic options and difficulties in the handle of the patient with acromegaly. Case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A acromegalia é uma doença rara, na qual há excesso de hormônio do crescimento no organismo, geralmente pela existência de um adenoma hipofisário. Sua evolução é lenta e a incidência é maior na 4ª e 5ª décadas de vida. O objetivo deste estudo foi relatar o caso de paciente, relativamente jovem, portadora de acromegalia e analisar as dificuldades no seu tratamento. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 28 anos, portadora de acromegalia há pelo menos sete anos, quando foi feito o diagnóstico. Foram realizadas medidas terapêuticas previstas na literatura atual, na tentativa de normalizar os níveis séricos do hormônio do crescimento, do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 e de reduzir o tamanho do tumor. Primeiramente, a paciente foi submetida à cirurgia transfenoidal com retirada parcial do tumor, seguida de radioterapia convencional adjuvante. A não normalização dos níveis hormonais implicou nova conduta, agora a medicamentosa, com a introdução da bromocriptina (2,5 mg/dia), fármaco agonista dopaminérgico. A persistência dos altos níveis hormonais séricos fez com que houvesse troca do medicamento para uma nova classe, os análogos da somatostatina (octreotide LAR, uma ampola de 30 mg/mês), que também resultou no insucesso terapêutico. CONCLUSÃO: Diante do exposto, nova medida terapêutica deve ser avaliada, seja pela adoção combinada com novo fármaco, o pegvisomanto, seja pela combinação com outros fármacos, ou até mesmo avaliar nova intervenção cirúrgica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The acromegaly is a rare disease due to the excess of growth hormone in the organism, usually caused by a pituitary adenoma. The disease has slow progression and its rate is higher at the 4th and 5th decade of life. The goal of this case report is to analyze and discuss the difficulties in the treatment of an acromegalic relatively young patient. CASE REPORT: Female patient, 28 year old, known to have acromegaly for at least 7 years when the diagnostic was done. Therapeutic measures were taken, predicted by the actual literature, in the attempt to restore to normal the serum levels of growth hormone, the insulin-like growth factor and trying to reduce the size of the tumor. Initially, the patient was submitted to a transfenoidal surgery, with a partial extraction of the adenoma, followed by conventional adjuvant radiotherapy. The persistence of high hormone levels implied in a new approach, now using drugs, with the introduction of bromocripin (2.5 mg/day) (dopamine agonist drug). After the new therapy, the hormones? serum levels were still high and the introduction of somatostatin analogs (octreotide LAR, 30 mg/month) had no effect whatsoever. CONCLUSION: Due to this situation, other therapies have to be assessed. Either using only one new drug pegvisomant, or blending drugs, or even consider a new surgery intervention.

A hipoglicemia silenciosa é parte do controle glicêmico ideal em pacientes com DM1?: tempo de hipoglicemia pelo CGMS versus média glicêmica / Is silent hypoglycemia part of ideal glycemic control in DM1 patients?: hypoglycemic state by CGMS vs. glycemic average

OBJETIVO: Avaliar o impacto do tempo de hipoglicemia silenciosa no controle glicêmico de pacientes diabéticos tipo 1 (DM1) sob monitorização contínua de glicose (CGMS). MÉTODOS: Oitenta e sete pacientes DM1 (45 por centoM/55 por centoF), divididos em quatro grupos, submetidos à CGMS 72 horas. Foram analisados: hipoglicemia silenciosa (HS) (< 70 mg/dL); tempo de hipoglicemia pelo CGMS, sendo os pacientes classificados em G1 (< 5 por cento), G2 (5-10 por cento), G3 (10 por cento a 20 por cento) e G4 (> 20 por cento); níveis de A1c e médias glicêmicas. RESULTADOS: A HS foi detectada em 64,5 por cento dos casos, sendo mais duradoura (mín.) durante a noite versus o dia (p < 0,001). Quanto ao tempo de HS, 41,4 por cento dos pacientes ficaram < 5 por cento, 21,8 por cento entre 5 por cento a 10 por cento, 23 por cento entre 10 por cento a 20 por cento e 13,8 por cento com > 20 por cento do CGMS 72 horas. Verificou-se menor média glicêmica quanto maior o tempo de hipoglicemia (p = 0,006). CONCLUSÃO: A hipoglicemia silenciosa é freqüente em pacientes com DM1, no período noturno. Observou-se tempo de 10 por cento a 20 por cento de hipoglicemia silenciosa para a média glicêmica entre 120 a 160 mg/dL.

BACKGROUND: To evaluate the impact of silent hypoglycemic state in glycemic control in type 1 diabetic patients (DM1) by CGMS. METHODS: 87 DM1 patients (45 percentM/55 percentF) submitted to a 72h CGMS profile were classified in 4 groups. It was analyzed: unrecognized hypoglycemia (<70mg/dL); duration time of silent hypoglycemia in which patients were classified into G1 (<5 percent), G2 (5-10 percent), G3 (10-20 percent) and G4 (>20 percent) of hypoglycemic state by CGMS; A1c and mean capillary glucose (MCG) in each group. RESULTS: The silent hypoglycemia was detected in 64.5 percent of patients and nighttime episodes of hypoglycemia lasted longer (min) than daytime episodes in all groups (p<0.001). It was verified 41.4 percent of patients under than 5 percent of time in hypoglycemic state, 21.8 percent between 5-10 percent, 23 percent between 10-20 percent and 13.8 percent with more than 20 percent of CGMS in silent hypoglycemia. This data showed significant decreased in MCG when the duration time of silent hypoglycemia was longer (p=0.006). CONCLUSION: The silent hypoglycemia is common in DM1 patients and most frequently in night time period. To take an average glycemia of 120-160mg/dL in these patients, it was necessary a 10-20 percent of CGMS period in silent hypoglycemia in these patients.

Uso da monitorização contínua de glicose (CGMS) por quatro (96 horas) ou cinco (120 horas) dias em pacientes com DM1: existe vantagem? / Continuous glucose monitoring system (CGMS) in type 1 diabetic patients during 4 (96h) or 5 (120h) days: there is advantage?

OBJETIVO: Avaliar a acurácia, as complicações e o impacto no controle glicêmico de pacientes com diabetes melito tipo 1 (DM1) submetidos ao uso da monitorização contínua de glicose (CGMS) por quatro e cinco dias. MÉTODOS: Estudamos 36 pacientes DM1 (44,5 por centoM/55,5 por centoF), divididos em três grupos, com idade, tempo de DM e A1c semelhantes (p < 0,05), submetidos ao CGMS por 72 h (G1), 96 h (G2) e 120 h (G3). Foram analisados: GC média e pelo sensor, número de leituras, coeficiente de correlação, mediana da diferença absoluta (MAD por cento); complicações (trauma, infecção, desconexão, abandono); hiperglicemia pós-prandial (HPP) e hipoglicemia assintomática (< 70 mg/dl). Os níveis de A1c após três meses e um ano foram determinados nos três grupos. RESULTADOS: Não houve diferença técnica entre os grupos: coeficiente de correlação > 0,79 e MAD por cento < 28 por cento (p < 0,01) em 95 por cento. O uso do sensor por > 72 h não se associou com erro de sinal, desconexão, trauma, alarmes ou infecção local (p < 0,01). Verificou-se alta correlação entre GC média e pelo sensor, nos três grupos (p = 0,01). A hipoglicemia silenciosa foi mais duradoura (min.) à noite versus dia (p = 0,05), em todos os grupos. A HPP foi estatisticamente mais detectada nos grupos 1 e 3. Observou-se redução significante da A1c três meses após a CGMS no G1 (72 h) e G3 (120 h) (p < 0,001 e p = 0,002, respectivamente), que se manteve após um ano (p < 0,001 e p = 0,047, respectivamente). CONCLUSÃO: Evidenciamos alta acurácia/eficácia técnica com baixo índice de complicações em pacientes submetidos ao CGMS por 96 h ou 120 h. Não verificamos benefícios em relação à CGMS por 72 h quanto à redução da A1c em curto (três meses) e médio (um ano) prazo. O sensor CGMS pode ser utilizado por > 72 h, sem prejuízo técnico, mas sem grandes benefícios do ponto de vista clínico, para pacientes com DM1.

BACKGROUND: To evaluate the accuracy, complications and impact in glycemic control in type 1 diabetic patients (DM1) submitted to 4 or 5 days of CGMS. METHODS: We studied 36 DM1 patients (44.5 percentM/55.5 percentF), in three groups without no difference about age, DM duration and A1c levels (p < 0.05), submitted to 72h (G1), 96h (G2) and 120h (G3) CGMS profile. It were analyzed: capillary glycemia (CG) and mean CGMS sensor’s glycemic value; correlation coefficient, median absolute percent difference (MAD percent), number of sensor reading, complications (trauma, local infection, disconnection, dropped), postprandial hyperglycemia, unrecognized hypoglycemia (< 70 mg/dl). A1c levels were measured at the start (1 month before) and after 3 and 12 months in each group. RESULTS: No technical difference were observed into 3 groups: correlation coefficient > 0.79 and MAD < 28 percent in 95 percent (p < 0.01). The use of CGMS sensor more than 72h was not related to signal error, trauma, local infection or disconnection. The mean capillary glucose values showed no difference by glucose CGMS sensor (p = 0.01) in all groups. The nighttime episodes of hypoglycemia lasted longer (min) than daytime episodes in all groups (p = 0.05). The postprandial hyperglycemia was statistically identified in groups 1 and 3. This data showed significant decreased A1c level three months after the CGMS in G1 (72h) and G3 (120h) (p < 0.001 and p = 0.002, respectively), which sustained after 1 year (p < 0.001 e p = 0.047, respectively). CONCLUSIONS: The CGMS showed to be a very safety method, with high accuracy/technical efficacy in patients undergoing 96 h and 120 h of CGMS. We do not observed advantages in the use of CGMS during 96 h or 120 h against 72 h in decrease A1c levels after 3 and 12 months. It is possible the use of CGMS > 72h, with no technical damage. However, we do not observed significant clinical benefits of this conduct in DM1 patients.

Substituição da insulina NPH por insulina glargina em uma coorte de pacientes diabéticos: estudo observacional / Switching of NPH insulin to glargine therapy in a cohort of poorly controlled diabetic patients: observational study

Este estudo avaliou o impacto da introdução da insulina glargina na terapia basal/bólus em pacientes com diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) e do tipo 2 (DM2), com controle inadequado (A1c > 6,9 por cento) em uso prévio de insulina basal NPH. Foi realizado um estudo retrospectivo, não-controlado, com 49 pacientes (28F/21M), idade média 24,7 ± 16,5 anos, tempo de diabetes de 13,2 ± 10,1, sendo 93,1 por cento dos pacientes com DM1, que receberam insulina glargina combinada com insulina ultra-rápida (aspart/lispro) pré-refeições, durante 90 dias de seguimento. Foram analisados dose total de insulina, incidência de hipoglicemias, crises convulsivas, complicações hiperglicêmicas (cetoacidose) e níveis de A1c antes e após três meses do uso da insulina glargina. Os valores de A1c foram determinados pelo método HPLC, com valores de referência de 4,3 por cento a 6,9 por cento. Após 3 meses da modificação do esquema basal para insulina glargina, observou-se redução significativa dos níveis de A1c (10,2 ± 2,0 vs. 9,1 ± 1,8 por cento; p= 0,019). Além disso, verificou-se redução de 0,11 U/kg/dia na dose total de insulina utilizada (NPH: 0,75 U/kg para 0,64 U/kg de insulina glargina; p< 0,05). O uso da insulina glargina associou-se com redução das crises hipoglicêmicas (p= 0,02), crises convulsivas por hipoglicemia grave (p= 0,023) e nenhum caso de cetoacidose (p= 0,001). Este estudo corrobora a eficácia da introdução da insulina glargina em pacientes diabéticos mal controlados, em uso prévio de insulina NPH, com redução importante dos níveis de A1c. Estima-se uma melhora da qualidade de vida desses pacientes, marcada pela redução de eventos hipoglicêmicos (inclusive os graves), episódios de cetoacidose e utilização de menor dose diária de insulina, com provável impacto em políticas de saúde pública.

This study examined the impact of insulin glargine introduction in basal-bolus therapy in type 1 and type 2 diabetic patients with inadequate metabolic control (A1c > 6.9 percent) using previous NPH insulin regime. In this uncontrolled, retrospective study, 49 patients (28F/21M), average age 24.7 ± 16.5, mean duration of DM 13.2 ± 10.1 yrs., 93.1 percent DM1 patients, received insulin glargine plus mealtime rapid-acting insulin (lispro or aspart) followed by 90-day treatment. We analyzed mean total insulin dose, incidence of hypoglycemic events, convulsive crisis, hyperglycemic complications and A1c levels before and after three months of introduction of glargine therapy. A1c values were determined using the HPLC instrument, with a normal range of 4.3 percent to 6.9 percent. After switching to insulin glargine therapy, mean A1c dropped from 10.2 ± 2.0 to 9.1 ± 1.8 percent, with significant impact (p= 0.019). We observed a significant reduction of 0.11U/kg/day in total insulin dose, dropped from 0.75U/kg of NPH to 0.64U/kg of glargine, with significant correlation (p< 0.05). The introduction of glargine therapy was coincident with a decrease of hypoglycemic crisis (p= 0.02), convulsive events due to hypoglycemia (severe hypoglycemic crisis) (p= 0.023) and ketosis (p= 0.001) switching MDI-treated patients with improvement of metabolic control (reduction of A1c levels). This therapy improved quality of life in these patients due to a significant reduction of hypoglycemic (including severe) events, ketosis episodes and total daily insulin dose, with important impact on health public services.

Hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente endógena no adulto: relato de caso / Endogenous persistent hypoglicemia of adult: case report

A hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente endógena em adultos é, na maioria dos casos, causada por insulinoma. A Nesidioblastose, uma hiperinsulinemia funcional rara por hiperplasia das células beta do pâncreas, tem sido descrita principalmente em neonatos. Apresentamos o caso de uma paciente de 34 anos com quadro clínico-laboratorial compatível com hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena (Glicemia jejum: 54 mg/dl / Valor de referência (VR): 60­99 mg/dl; Insulina sérica: 70,9 mcU/ml / VR: < 29,1 mcU/ml; e Peptídeo C: 7,1 ng/ml / VR: 1,1­5,0 ng/ml - simultâneos à glicemia). Foi aventada a hipótese de insulinoma. Em função da ausência de imagem característica aos exames radiológicos (ultra-som e tomografia de abdome), optou-se pela laparotomia exploradora, onde também não foi evidenciado tumor pancreático macroscopicamente. Os exames histopatológico e imuno-histoquímico evidenciaram hiperplasia de células beta, de segmento distal do pâncreas, compatível com nesidioblastose. A paciente evoluiu com estabilidade clínica por cerca de dois meses, quando se verificou recidiva das crises hipoglicêmicas, refratárias ao uso de Octreotide. Optou-se pela realização de "octreosan", que indicou nesidioblastose difusa, sendo procedida pancreatectomia parcial extensa. Seguiu-se o uso contínuo de Octreotide, com controle eficaz das crises hipoglicêmicas. Uma vez que esse é um diagnóstico raro no adulto, objetiva-se, nesse artigo, divulgar o manejo diagnóstico-terapêutico em casos de hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena.

Persistent Hyperinsulinemic Endogenous hypoglycemia in adults is, in most cases, due to Insulinoma. Nesidioblastosis, a peculiar functional hyperinsulinemia from hypertrophic beta cells, has been described mainly in newborns. This article describes a 34-year-old patient who presented hyperinsulinemic endogenous hypoglycemia clinical and laboratorial situation (Fasting glycemia: 54 mg/dl / Reference Interval (RI): 60­99 mg/dl; Serum insulin: 70.9 mcU/ml / RI: < 29.1 mcU/ml; e C peptide: 7.1 ng/ml / RI: 1.1­5.0 ng/ml). It was suspected Insulinoma. Because of the lack of typical images in radiologic exams (ultrasonography and computerized tomography) it had been decided to do laparotomy, but it was not found any macroscopic pancreatic tumor. Histological and histochemistry examination of a distal pancreatic segment showed alteration suitable to nesidioblastosis. The patient presented clinical stability during the next two months, however, after that, there was a recurrence of a hypoglycemia crisis, refractory to Octreotide administration. It was done "octreoscan", which showed expanded nesidioblastosis, being done extensive partial pancreatectomy. Octreotide was used again, with a good control of the hypoglycemia crisis. As it is an uncommon diagnosis in an adult, the objective of this article is to describe the diagnostic and therapeutic aspects in cases of hyperinsulinemic endogenous hypoglicemia.

Impacto do sistema de monitorização contínua da glicose em pacientes diabéticos / Metabolic / glycemic control accuracy, effect and complications of the continuous glucose monitoring system in diabetic patients

OBJETIVO: Avaliar a acurácia da CGMS em pacientes diabéticos, bem como seu impacto no controle glicêmico/metabólico e possíveis complicações do método. MÉTODOS: Foram estudados 53 pacientes (47,2 por centoM/52,8 por centoF), idade: 29,74±16,38 anos, predomínio de DM1 (86,8 por cento), submetidos à monitorização contínua da glicose (CGM) (Medtronic; Northridge, CA) por 72 h. Foram analisados: glicemia capilar (GC) média e pelo sensor CGMS, coeficiente de correlação, excursões glicêmicas (CGMS versus GC), hiperglicemia pós-prandial (HPP) e hipoglicemia assintomática; complicações e conduta após a CGM. Os níveis de A1c foram medidos antes (um mês) e três meses após a CGM. RESULTADOS: A GC média durante a CGM foi 191,3±45,6 mg/dl versus 192,5±43,9 mg/dl detectada pelo sensor, com correlação altamente significativa (p=0,001). O coeficiente de correlação foi de 0,87±0,16 (VR>0,79). O CGMS detectou mais excursões glicêmicas em relação à GC (p=0,001). HPP foi evidenciada em 77,3 por cento dos casos e a hipoglicemia noturna assintomática em 54 por cento. Observou-se redução significante da A1c três meses após a CGM (p=0,001). Não houve complicações durante a CGM em 89,8 por cento dos exames. CONCLUSÃO: A CGMS mostrou-se método seguro, com baixo índice de complicações e alta acurácia nos valores glicêmicos em relação à glicemia capilar. Verificou-se alta eficácia da CGMS na detecção de excursões glicêmicas, hipoglicemia noturna assintomática e HPP, com importante impacto na redução da A1c após três meses nesse grupo de pacientes.

OBJECTIVE: To evaluate the accuracy, safety and complications of the continuous glucose monitoring system (CGMS) in diabetic patients (DM). The impact of this system on metabolic/glycemic control is still under discussion. METHODS: The 53 patients studied (47.2 percent male / 52.8 percent female), average age: 29.74±16.38 years, DM1 prevalence (86.8 percent) were submitted to 72h CGMS (Medtronic; Northridge, CA). Capillary glycemia (CG) and mean CGMS sensor's glycaemic value; correlation coefficient, glycemic excursions (CGMS vs. CG), postprandial hyperglycemia, unrecognized hypoglycemia, complications and therapeutic management after CGMS were analyzed. A1c levels were measured at baseline (1 month before) and after 3 months of the study. RESULTS: The mean capillary glucose values were 191.3±45.6 vs. 192.5±43.9mg/dl by CGMS sensor, with significant correlation (p=0.001). The correlation coefficient was 0.87± 0.16 (VR>0.79). The CGMS was significantly more efficient in the detection of glycemic excursion related to capillary glycemia (p=0.001). Postprandial hyperglycemia was identified in 77.3 percent of diabetic patients and nocturnal unrecognized hypoglycemia was detected in 54 percent. Data showed a significantly decreased A1c level, three months after the CGMS (p=0.001). No complications were registered in 89.8 percent of patients. CONCLUSION: The CGMS was confirmed to be a very safe method, with high accuracy in glycemic values and to have a low complication rate. It is a good method to identify glucose excursion, postprandial hyperglycemia and asymptomatic hypoglycemia, with a significant impact on the A1c levels of diabetic patients.

Trabalho interdisciplinar com diabéticos: atuação do psicólogo / Interdisciplinar work with diabetics: psychologist's performance

A educação em diabetes é parte imprescindível do tratamento do paciente, associado ao controle metabólico adequado, atividade física e dieta. O maior nível de conhecimento sobre a doença e suas complicações está relacionado a uma melhora da qualidade de vida, com redução do número de crises de hipoglicemia, menor número de internações hospitalares, melhor controle metabólico e maior aceitação da doença. Os autores apresentam uma proposta de educação em diabetes na forma de colônia de fim de semana, associada à educação via Internet, através do projeto educacional Diabetes Weekend (DW). Objetiva-se informar e alertar psicólogos, médicos e educadores da área da saúde sobre a importância da educação em forma de colônia de fim de semana na prevenção de complicações aguds e crônicas do diabetes mellitus tipo 1, a atuação do psicólogo e seu impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes diabéticos.

Eficácia do sistema de monitorização contínua da glicose (CGMS) na detecção de excursões glicêmicas e redução da A1C em pacientes diabéticos / Efficacy of continuous glucose monitoring system (CGMS) to detect glycemic excursions and improve decrease of A1C in diabetic patients

Para avaliar a eficácia do sistema de monitorização contínua da glicose (CGMS) na detecção de excursões glicêmicas e na redução dos níveis de A1c (glico-hemoglobina) em pacientes com diabetes mellitus (DM), foram estudados retrospectivamente 35 pacientes (DM1: 32; DM2: 3); (28,03 ± 15,38 anos), submetidos à monitorização contínua da glicose (CGM) por 72 horas. Os níveis de Alc foram determinados antes (um mês) e três meses após o CGMS. A glicemia capilar (GC) média durante a utilização do CGMS foi de 193,6 ± 50,7mo/d1 vs. 190,1± 51,8mg/d1, detectada pelo censor, com correlação altamente significativa (p<0,001). O CGMS mostrou-se mais eficiente na detecção de excursões glicêmicas em relação à GC (p=0,013). A hiperglicemia pós-prandial (HPP) foi identificada em 78,6% dos pacientes. A avaliação do controle metabólico (A1c), após três meses do CGMS, evidenciou redução significante da A1c (p=0,038). Esses dados demonstram a indicação do CGMS em pacientes diabéticos para detecção de excursões glicêmicas, identificação de HPP e na promoção de ajuste terapêutico e redução importante da A1c nesses pacientes.

The efficacy of continuous glucose monitoring system (CGMS) to detect glycemic excursions and decrease of Alc (glyco-hemoglobin) levels in 35 diabetic mellitus (DM) patients (32 DM type l, 3 type 2) were evaluated. They were submitted to CGMS for 72 hours and retrospectively studied. The Alc levels were measured one month before and three months after starting CGMS. The mean capillary glucose levels were 193.6 ± 50.7 mg/dL vs. 190.1± 51.8 mg/dL by CGMS sensor, with significant correlation (p<0.001). The CGMS was significantly more efficient in detection of glycemic excursion related to capillary glycemia (p=0.013). The post-prandial hyperglycemia (HPF) was identified in 78.6% of patients. These data showed important docreased level of Alc in these patients three months after the CGMS with statistical significanse (p=0.038). These data also demonstrated the efficacy of CGMS in diabetic patients to detect glycemic excursions and post-prandial hyperglycemia and to promote therapeutic adjustment and decrease of Alc levals in this group of patients.

Acurácia, utilidade e complicacões da monitorizacão subcutânea contínua da glicose (CGMS) em pacientes pediátricos com diabetes tipo 1 / Accuracy, utility and complications of continuous glucose monitoring system (CGMS) in pediatric patients with type 1 diabetes

OBJETIVO: Avaliar a acurácia, utilidade e complicacões da monitorizacão subcutânea contínua da glicemia em criancas e adolescentes com diabetes melito tipo 1 (DM1). MÉTODOS: Foram estudados retrospectivamente 16 pacientes (16,12n4,41 anos), submetidos à monitorizacão subcutânea contínua da glicemia (Medtronic; Northridge, CA, EUA) por 72 horas. Foram analisados os valores de glicemia capilar média e pelo sensor monitorizacão subcutânea contínua da glicemia; excursões glicêmicas (monitorizacão subcutânea contínua da glicemia versus. glicemia capilar); hiperglicemia pós-prandial (< 140 mg/dl); hipoglicemia noturna assintomática; complicacões (trauma, infeccão local, desconexão) e conduta terapêutica após a monitorizacão subcutânea contínua da glicemia. Os níveis de A1c foram determinados antes e 3 meses após a monitorizacão subcutânea contínua da glicemia. RESULTADOS: A glicemia capilar média durante a monitorizacão subcutânea contínua da glicemia foi de 214,3n66,5 mg/dl vs. 207,6n54,6 detectada pelo sensor, com correlacão significante (p = 0,001). O coeficiente de correlacão e erro médio absoluto foram de 0,86n0,21 e mediana de 12,6 por cento, respectivamente. A monitorizacão subcutânea contínua da glicemia mostrou-se mais eficaz na deteccão de excursões glicêmicas (p = 0,04; W = 74) em relacão à glicemia capilar em ponta de dedo. A hiperglicemia pós-prandial foi identificada em 60 por cento dos pacientes com DM1, com mediana de 157 mg/dl (< 140 mg/dl). A hipoglicemia noturna assintomática foi detectada em 46,7 por cento dos casos. A avaliacão dos níveis de A1c em oito (50 por cento) pacientes, antes e após 3 meses da monitorizacão subcutânea contínua da glicemia, mostrou reducão significante da A1c (8,18n1,5 vs. 7,28n1,3; p = 0,034) nesse grupo de pacientes. A mudanca de conduta terapêutica foi instituída em 100 por cento das criancas e adolescentes. Não houve complicacões durante o exame em 93,7 por cento dos casos. CONCLUSÕES: A monitorizacão subcutânea contínua da glicemia mostrou-se método seguro, bem tolerado, com alta acurácia nos valores glicêmicos detectados, com baixo índice de complicacões. Esse método mostrou-se eficaz na deteccão de excursões glicêmicas, hiperglicemia pós-prandial, na promocão de mudancas terapêuticas com reducão importante da A1c em criancas e adolescentes diabéticos. A eficácia desse método na identificacão da hipoglicemia assintomática ainda mostra-se indefinida na literatura.

Acurácia, efeitos na terapia insulínica e controle glicêmico e complicações do sistema de monitorização contínua da glicose em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 / Accuracy, effect on insulin therapy and glycemic control and complications of the continuous glucose monitoring system in type 1 diabetic patients

Para avaliar a acurácia, segurança e complicações do sistema de monitorização contínua da glicose (CGMS) em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), estudamos retrospectivamente 30 pacientes (25,8 ± 12,2 anos) sob monitorização contínua da glicose (CGM) (Medtronic; Northridge, CA) por 72hs. Foram analisados: glicemia capilar (GC) média e pelo sensor durante a CGM, coeficiente de correlação ( por cento), mediana da diferença percentual absoluta (MAD por cento), número de leituras, excursões glicêmicas (sensor CGMS vs. GC), presença de complicações (trauma, infecção, desconexão), abandono e conduta após CGMS. Os níveis de A1c foram determinados 1 mês antes e 3 meses após o CGMS. A GC média durante a utilização do CGMS foi de 186,5 ± 43,3mg/dl vs. 179,7 ± 48,1mg/dl detectada pelo sensor, com correlação significativa (p= 0,001). O número de leituras pelo sensor CGMS foi de 772,4 ± 254,1 (VR > 680), com duração média de 68,7 ± 19,8hs de exame. O coeficiente de correlação foi de 0,86 ± 0,21 (VR > 0,79). Quanto à MAD por cento, observou-se valor de 13,9 ± 4,7 por cento (VR < 28 por cento). O CGMS mostrou-se estatisticamente mais eficaz na detecção de excursões glicêmicas em relação à GC (p= 0,009). Observou-se redução significante da A1c três meses após o CGMS nesse grupo de pacientes (p= 0,018). Não houve complicações durante a CGM em 96,7 por cento dos exames. Não houve registro de trauma, infecção local ou sangramento em nenhum caso. A CGM promoveu mudança de conduta terapêutica em 100 por cento dos pacientes. A CGM mostrou-se método seguro, bem tolerado, com alta acurácia nos valores glicêmicos detectados, sendo método de alta eficácia, com baixo índice de complicações e abandono, devendo sua prática ser cada vez mais estimulada em nosso meio.

Efficacy of continuous glucose monitoring system to detect unrecognized hypoglycemia in children and adolescents with type 1 diabetes

Foram estudados retrospectivamente 17 pacientes (15,76 ± 4,5 anos) submetidos a monitorização subcutânea contínua da glicemia (CGMS) (Medtronic; CA) por 72 horas. Buscou-se avaliar a acurácia da CGMS em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e sua eficácia na detecção de hipoglicemia assintomática nesse grupo de pacientes. Foram analisados os valores de glicemia capilar (GC) e pelo sensor CGMS; excursões glicêmicas; hiperglicemia pós-prandial; hipoglicemia assintomática; complicações e conduta após a CGMS. Os níveis de A1c foram determinados antes e 3 meses após a CGMS. A correlação sensor/glicemia capilar foi avaliada durante normo, hipo e hiperglicemia, bem como a sensibilidade e especificidade. A GC média durante a CGMS foi de 213,8 ± 63,4mg/dl vs. 209,7 ± 52,5mg/dl detectada pelo sensor, com correlação de Pearson significante (p< 0,001). Não houve diferença significante entre a CGMS e GC na detecção de excursões glicêmicas (p= 0,32). A hiperglicemia pós-prandial e hipoglicemia assintomática foram identificadas em 66,7% e 56,2% dos pacientes durante a CGMS, respectivamente. A correlação entre sensor CGMS e GC durante hipoglicemia assintomática mostrou-se não significante (p= 0,32) vs. durante hiperglicemia (p= 0,001). O sensor CGMS apresentou baixa sensibilidade (63,3%) para detecção de hipoglicemia assintomática. Observou-se redução significante da A1c três meses após a CGMS em crianças e adolescentes com DM1 (p= 0,03). A CGMS mostrou-se método seguro, bem tolerado, com alta acurácia nos valores glicêmicos detectados, com baixo índice de complicações. Esses dados comprovam a alta eficácia da CGMS na detecção de hiperglicemia pós-prandial, na redução da A1c e melhora do controle metabólico, com baixas sensibilidade para na identificação de hipoglicemia assintomática em crianças e adolescentes com DM1.

Manejo diagnóstico e terapêutico do hiperaldosteronismo primário / Diagnostic and therapeutic management of primary hyperaldosteronism

O hiperaldosteronismo primário é causa rara de hipertensão arterial persistente, de difícil controle, com hipo ou normocalemia, hiperaldosteronemia e hiporeninemia. A suspeita diagnóstica é baseada na relação aldosterona/renina plasmáticas elevada. O hiperaldosteronismo primário pode raramente associar-se a outros distúrbios metabólicos. Neste trabalho, é relatado o caso de paciente de 56 anos com sinais e sintomas compatíveis com hipotireoidismo, comprovado por alterações laboratoriais e associado à hipertensão arterial persistente e de difícil controle após 10 meses de evolução. A propedêutica revelou hiperaldosteronismo primário causado por microhiperplasia adrenal em paciente com tireoidite de Hashimoto. O tratamento clínico efetivo constituiu-se de orientação dietética, atividade física moderada e terapia farmacológica. Ressalta-se, neste trabalho, a conduta diagnóstica e terapêutica do hiperaldosteronismo primário, de forma racional e com baixos custos.

A 56 years old female with signs and symptoms of hypothyroidism, confirmed by laboratory analysis, is presented. During 10 months, the patient had severe systemic hypertensive disease with the presence of primary hyperaldosteronism caused by bilateral adrenal microhyperplasia and Hashimoto's thyroiditis. The treatment was based on dict orientation, physical education and pharmacological therapy, with an improved evolution. This study emphasizes the therapeutic and diagnostic management of primary hyperaldosteronism. A rational and inexpensive treatment of secondary hypertension is proposed.

Transplante de pâncreas na síndrome de Mauriac: evolução clínica e laboratorial após um ano de acompanhamento / Pancreas transplantation in Mauriac syndrome: clinical and biochemical parameters after one year follow up

O transplante de pâncreas tem se mostrado método eficaz no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) em casos selecionados, com redução da necessidade diária de insulina e normalização da glico-hemoglobina (A1c). Não há conhecimento, ainda, sobre o efeito do transplante de pâncreas em pacientes com síndrome de Mauriac (SM). Apresentamos um caso de SM refratário ao tratamento clínico instituído (insulinoterapia intensiva, atividade física programada, acompanhamento psicológico e nutricional), com persistência de níveis de glicemia de jejum e A1c continuamente elevados, dislipidemia e IGF-1 (fator de crescimento insulina símile) reduzido, sendo indicado o transplante pancreático. Após 1 ano do transplante de pâncreas total, o paciente permanecia assintomático, insulino-independente, com glicemia de jejum adequada (<110mg/dl), normalização do perfil lipídico e de IGF-1, com redução importante da A1c (4,6 por cento), melhora da auto-estima e maior qualidade de vida para o paciente. O transplante de pâncreas mostrou-se método eficaz no controle da SM, com reversão importante dos parâmetros clínico-laboratoriais nesse caso. Objetiva-se divulgar o primeiro caso de SM controlado com transplante de pâncreas descrito na literatura médica indexada, como alternativa terapêutica nesse grupo de pacientes.

Manejo diagnóstico e terapêutico do bócio mergulhante / Diagnostic and therapeutic management of substernal goiter

As condutas clínicas e cirúrgicas no bócio mergulhante ainda são controversas, não havendo um consenso na literatura sobre qual o momento ideal para intervir cirurgicamente nos pacientes com esta enfermidade. É preciso conhecer as indicações, conseqüências e complicações do tratamento cirúrgico do bócio mergulhante. Este trabalho resulta de uma revisão de publicações sobre tratamento do bócio mergulhante no período de 1995 a 2000. As bases de dados utilizadas foram Medline e Lillacs. Objetiva-se atualizar, orientar e esclarecer dúvidas dos profissionais a respeito desses fatores. Discutem-se os métodos diagnósticos e as condutas terapêuticas em casos de bócio mergulhante...

There is no unanimity regarding clinical or surgical procedures in treatment of substernal goiter. Indications, consequences, and complications of substernal goiter surgery must be carefully evaluated. A review of the literaturc based on Medline and Lillacs regarding surgery of substernal goiter from 1995 to 2000 is made and discussed.

Crise tireotóxica: manejo diagnóstico e terapêutico / Thyrotoxic crisis: diagnostic and therapeutic management

A crise tireotóxica é um quadro raro, que acomete cerca de 1% dos casos de tireotoxicose, apresentando altas taxas de morbi-mortalidade, ainda nos dias de hoje. Apresentamos o caso de paciente de 38 anos que apresentava doença de Graves sem tratamento clínico e que evoluiu com insuficiência cardíaca descompensada, culminando com sinais e sintomas compatíveis com crise tireotóxica. Os autores discutem as condutas diagnósticas e terapêuticas na "tempestade tireoidiana".

The thyrotoxic crisis is a rare disease, occurring in less than 1% of all thyrotoxicoses, with high morbimortality. A case is described of a 38 years old male patient with Grave's disease without treatment and congestive heart failure who showed signs and symptoms suggesting thyrotoxic crisis. The diagnostic and therapeutic managment of thyroid storm are discussed.

Terapia com bomba de insulina no tratamento do diabetes tipo 1 / Insulin pump therapy in type 1 diabetes treatment

A evolução tecnológica proporciona o surgimento de novas formas de aplicação da insulina, na busca de maior conforto e comodidade para os pacientes, permitindo o controle adequado da glicemia e a redução das complicações em curto e longo prazo. A terapia com bomba de insulina está cada vez mais disseminada em todo o mundo, trazendo maior conforto e comodidade aos pacientes. Está associada à melhora do controle metabólico, maior aceitação da doença, menor risco de crises hipoglicêmicas, maior segurança de dose, maior facilidade de uso e à melhora da qualidade de vida dessa população. Os autores revisam a literatura médica quanto aos impactos do uso da bomba de insulina em relação à terapia convencional com seringas, no tratamento do diabetes mellitus tipo 1, entre 1992 e 2002. As bases de dados utilizadas foram MEDLINE e LILACS. Objetiva-se contribuir para o maior conhecimento dos aspectos farmacológicos, clínicos, indicações, vantagens e desvantagens da terapia com bomba de insulina em relação à terapia convencional com seringas no tratamento do diabetes mellitus tipo 1.

The new technology bring to us different kinds of insulin administration trying to improve the diabetics patients lives and reduce the risks of short and long term complications, such insulin pump therapy. The use of insulin pump therapy is desseminated all over the world. The most studies showed that this method is related to more comfort and commodity. It is associated to better glycemic control, it is more acceptable and it is related to reduce of hypoglycemic crisis. The use of insulin pump proportionate a better quality of live in this group of patients. This study results from a publication review about insulin pump therapy in type 1 diabetes from 1992 to 2002. This review is based on MEDLINE and LILLACS sites. The aim of this study is to promote the diffusion of the knowledge of the pharmalological, clinical, indications, advantages and disadvantages of insulin pump therapy versus insulin syringes in treatment of children and adolescents with type 1 diabetes.

Glicemia capilar em ponta do dedo versus lóbulo de orelha: estudo comparativo dos valores resultantes e preferências dos pacientes / Fingerstick capillary glycemia versus ear lobe measurement: comparative analysis of results and patient preferences

Para avaliar a eficácia da glicemia capilar (GC) em lóbulo de orelha e a preferência desse método em relação à "ponta de dedo", estudamos 40 pacientes (13M/27F; 41,6 ± 13,5 anos) com diabetes tipo 2 (DM2). A monitorização foi realizada com glicosímetro digital e lancetador Accu-Chek Softclix® Pro, com grau 2 (médio) de penetração na falange distal do 3° dedo da mão direita e porção inferior do lóbulo da orelha direita, simultaneamente e em jejum durante 27 dias. Quanto à GC, não houve diferença significante entre o exame de ponta de dedo e lóbulo de orelha (p = 0,008). Quanto à dor, 72,5 por cento dos pacientes não apresentou desconforto ao exame em lóbulo da orelha, enquanto 15 por cento relatava tal fato ao exame de ponta de dedo. Houve correlação significante entre exame em lóbulo de orelha e baixo índice de dor (p< 0,001). Quanto ao local de preferência, 82,5 por cento preferiu a GC em lóbulo de orelha. A monitorização glicêmica em lóbulo de orelha foi tão eficaz quanto em ponta dedo, com menor sensação de dor e maior índice de preferência, mostrando-se um método seguro, confortável e com ótima aceitação dos pacientes.

Aspectos psicológicos e controle glicêmico de um grupo de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 em Minas Gerais / Psychological aspects and glycemic control of a type 1 Diabetes Mellitus group from Minas Gerais

O perfil psicológico e o grau de aceitação do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) parecem influênciar diretamente os níveis glicêmicos. Neste trabalho avaliou-se a influência do perfil psicológico nos níveis glicêmicos de pacientes com DM1. Foi realizada análise retrospectiva do cadastro dos participantes do projeto Diabetes Weekend (DW), colônia de fim de semana para DM 1 em Minas Gerais. Em 150 pacientes (66M/84F, 21,6±13,5 anos e duração de DM1 de 8,5±7,9 anos) foram estudados: esquema insulínico, forma de administração de insulina, dose diária de insulina e dose diária na colônia DW, perfil psicológico, glicemia capilar e passado de crise convulsiva, hipoglicemia grave ou cetoacidose (CAD). A glicemia foi monitorizada 4 vezes ao dia com glicosímetro digital. Quanto à forma como os pacientes estão lidando com a doença, 20,9 por cento relataram estar muito bem (G1), 39,5 por cento, bem (G2), 25,6 por cento com dificuldade de controle glicêmico (G3), 9,3 por cento tentando aceitar (G4) e 4,7 por cento relataram estar "péssimos" em relação ao DM1. A glicemia capilar média (GCM, em mg/dl) foi significativamente menor no G1 (169,8; G2: 182,3; G3: 199,3; G4: 200,7). Não houve associação signficante com a história pregressa de CAD, hipoglicemias ou convulsão. A menor aceitação da doença esteve relacionada à duração do DM1 superior a 5 anos (p= 0,017) e à idade (p= 0,000). 13,9 por cento dos pacientes relatam ter vergonha de dizer em público que são diabéticos. A GCM foi significativamente maior nesse grupo em relação aos que não têm vergonha de assumir a doença (246,2 vs. 178,1; p= 0,007). Nos 91 pacientes (60,4 por cento) que relatam ter medo de "passar mal" em público a GCM foi significativamente maior (200,4 vs. 184,5; p= 0,014). A monitorização glicêmica sistemática demonstrou associação positiva entre as dificuldades de lidar com a doença (aspectos psicológicos) e pior controle glicêmico. É importante a abordagem psicológica e multidisciplinar do diabético na busca de um melhor controle metabólico, prevenção de complicações futuras e melhora da qualidade de vida desses indivíduos.

Uso da bomba de infusão de insulina no tratamento do diabetes mellitus tipo 1: [revisão] / Treatment of type 1 diabetes mellitus with the insulin pump: [review]

Objetivo: Avaliar a literatura médica quanto aos impactos do uso da bomba de insulina em relação à terapia convencional com seringas no tratamento do diabetes mellitus tipo 1. Metodologia: Revisão da literatura nos últimos cinco anos por meio de pesquisa no Medline, selecionando os artigos pertinentes ao objetivo do trabalho. Resultados: O uso da bomba de insulina está cada vez mais disseminado em todo o mundo, trazendo maior conforto e comodidade para os pacientes. Está associado à melhora do controle metabólico, maior aceitação da doença, menor risco de crises hipoglicêmicas, maior segurança de dose, maior facilidade de uso e melhora da qualidade de vida dessa população. Conclusões: A evolução tecnológica proporciona o surgimento de novas formas de aplicação de insulina na busca de maior conforto e comodidade para os pacientes, permitindo controle adequado da glicemia e redução das complicações a curto prazo, por meio do uso da bomba de insulina. Os efeitos dessa forma de aplicação de insulina sobre as complicações crônicas do diabetes ainda não estão bem estabelecidos.

Objective: The aim of this review was evaluate the medical literature in the last five years regarding the impact of the use of insulin pump versus insulin syringes in type 1 diabetes mellitus. Methodology: This is a review of literature based in the last five years on Medline. Results: The use of insulin pump is dissiminated all over the world. The most studies show that this method is related to more confort and comodity. It is associated to better glicemic control, it is more acceptable and is related to reduce of hipoglicemic crisis. The use of insulin pump proportionate a better quality of life in this group. Conclusions: The new technology bring to us diferent kinds of insulin administration trying to improve the diabetics pacients lives and reduce the riscks of short term complications, such insulin pump. lhe effects of this kind of insulin delivery, in prevetion of cronic complications it is not well established.

Incidentaloma adrenal: manejo diagnóstico e terapêutico / Adrenal incidentaloma: diagnostic and therapeutic management

Incidentaloma adrenal consiste em massa benigna, assintomática e näo funcionante na maioria dos casos. A investigaçäo hormonal e por métodos de imagem é essencial para se definir o estado funciona e a natureza benigna e maligna (primária ou metastática) da lesäo, uma vez que o diagnóstico influi diretamente na conduta conservadora ou cirúrgica a ser adotada. Apresentamos o caso de um paciente idoso em que se detectou a presença de massa adrenal à esquerda como achado ocasional de ressonância magnética de abdome, compatível com indicentaloma de supra-renal. Esse exame evidenciou lesäo com menos de 4 cm e características benignas. A avaliaçäo endócrina näo mostrou alteraçöes hormonais significativas (cortisol livre urinário, 17-OH-progesterona, SDHEA, metanefrinas e catecolaminas urinárias, aldosterona, atividade plasmática de renina, potássio), que levou ao diagnóstico de adenoma adrenal näo funcionante. Optou-se pela conduta conservadora, com seguimento clínico, hormonal e de imagem criterioso. Objetiva-se contribuir para a disseminaçäo do conhecimento acerca do manejo diagnóstico e terapêutico do incidentaloma adrenal. Permite-se atualizar e orientar clínicos e cirurgiöes das condutas no incidentaloma de adrenal.