Sepsis peritoneal: características del paciente relaparotomizado. Incidencia-oportunidad-factores pronósticos / Peritoneal sepsis: characteristics of relaparotomy patients. Incidence-opportunity-factors involved

Los pacientes con sepsis severa de origen abdomino-peritoneal requieren frecuentemente reintervenciones, persistiendo con una elevada morbimortalidad. Su manejo terapéutico es dificultoso y controvertido, con estudios que consideran poblaciones poco homogéneas. Se realizó un análisis retrospectivo durante un período de cinco años. Se estudiaron un total de 55 pacientes con sepsis abdominal severa que requirieron al menos una relaparotomia. Analizamos la incidencia, las manifestaciones clínicas que orientan a una relaparotomía positiva, la mortalidad y los factores pronósticos. La ausencia de disfunción multiorgánica (DMO) constituyó un criterio de exclusión. Se realizaron un total de 121 relaparotomías, de las cuales 17 (14 por ciento) fueron en blanco. La presencia de síntomas prolongados, la realización de anastomosis gastrointestinal y/o la presencia de DMO al momento de relaparotomizar al paciente, se asociaron menos frecuentemente a relaparotomías en blanco (p<0,05). Los signos locales no resultaron buenos indicadores de la oportunidad de reintervenir. Al comparar relaparotomía programada vs. a demanda no encontramos diferencias en cuanto al número de relaparotomías, estancia media de los pacientes y mortalidad. La mortalidad cruda fue de 76 por ciento y la relacionada fue de 55 por ciento. La edad mayor de 70 años, la puntuación A.P.A.C.H.E. II mayor de 17 y la presencia de 3 o más disfunciones se asociaron significativamente a una mayor mortalidad cercana al 90 por ciento. Concluimos que dada la alta mortalidad de los pacientes con 3 o más disfunciones, una estrategia para mejorar la mortalidad es reoperar en forma precoz a los pacientes con 1 ó 2 disfunciones, en particular los que presentan síntomas prolongados y/o anastomosis gastrointestinal.

Valoración de los criterios pronósticos en pancreatitis aguda. Su utilización en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pasteur / Evaluation of prognostic criteria in acute pancreatitis as applied in the ICU of Hospital Pasteur

Objetivo: revisar los índices pronósticos en la pancreatitis aguda, analizando su utilidad en predecir el resultado final del enfermo y la posible aparición de complicaciones. Método: Estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, de los pacientes ingresados al CTI del Hospital Pasteur durante 7 años. Se analizaron el Apache II, Ranson, Imrie, Indice de Severidad Tomográfica (IST) y la presencia de Falla Orgánica Múltiple. Se analizaron 134 pacientes. Se determinó la mortalidad y las complicaciones definidas por el Consenso de Atlanta, realizando un análisis estadístico adecuado, considerando significativo un valor de P<0,05. Resultados: El índice APACHE demostró ser el más útil, con mayor sensibilidad, y con un buen valor predictivo negativo. Los índices de Ranson e Imrie, demostraron ser los más específicos y de mejor valor predictivo positivo, pero con dificultades para su realización. El IST mostró valores estadísticos intermedios, pero su utilización estaría supeditada a la realización de tomografía inicial. La presencia de falla multiorgánica fue un severo determinante de mortalidad. En todos los scores analizados las diferencias en los valores relacionados a mortalidad y complicaciones fueron estadísticamente significativos (p<0,05). Conclusiones: El APACHE II es hasta el momento el índice pronóstico de mejor valor para la clasificación inicial de los pacientes con pancreatitis aguda.

Tratamiento de la neumonía comunitaria grave con levofloxacina / Treatment of severe community acquired pneumonia with levofloxacin

Se realizó un estudio prospectivo de 80 pacientes con neumonía comunitaria grave (NACG) ingresados en el CTI del Hospital Pasteur. El objetivo fue establecer la eficacia terapéutica de una quinolona de última generación (levofloxacina), identificar los predictores de mortalidad y comparar con un grupo histórico tratado con diferentes antibióticos. Resultados: la edad promedio fue 49 años. El score de APACHE II 14. Presentaron insuficiencia respiratoria aguda 88,7 por ciento, disfunción multiorgánica séptica 50 por ciento. 42,5 por ciento requirió asistencia respiratoria mecánica (ARM). Streptococcus pneumoniae fue el microorganismo más frecuente (25 por ciento). La serología para Chlamydia pneumoniae fue positiva en 17 por ciento y para Mycoplasma pneumoniae en 6,4 por ciento. En cinco pacientes (6,25 por ciento) hubo más de un agente etiológico. El tiempo de internación fue 7,1 días. La mortalidad global fue 26,3 por ciento. Esta población se comparó con un grupo histórico de pacientes asistidos en el mismo centro tratados con diferentes antibióticos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad, score de APACHE II, enfermedad subyacente, antecedentes de tabaquismo y alcoholismo, etiología ni mortalidad. Sin embargo, los días de internación en el CTI fueron menos en el grupo de levofloxacina. Destacamos que en las dos series hubo sólo un cultivo de neumococo con resistencia intermedia a la penicilina. Conclusiones: levofloxacina es una buena opción terapéutica para el tratamiento de la NACG; no obstante la baja incidencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina en la NAC grave del adulto en nuestro medio, no justificaría abandonar el uso de betalactámicos asociados a macrólidos y permitiría reservar el uso de nuevas fluorquinolonas

Infarto agudo de miocardio. Análisis de cinco años en el CTI del Hospital Pasteur / Acute myocardial infarction. Analysis of 5 years experience in the ICU of Hospital Pasteur

Se evaluaron las caracteristicas de presentación y manejo terapéutico de los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, y se compararon los resultados con los estudios nacionales existentes y algunos internacionales. Se realizó un estudio observacional longitudinal, descriptivo, en un período de cinco años, de los pacientes ingresados en el CTI del Hospital Pasteur. Análisis estadístico: se utilizaron test de t, análisis de la varianza, chi cuadrado y riesgo relativo segun el caso. La expresión de medias se realizó con ñ desvio estandar. Resultados: de un total de 5.443 pacientes en el período considerado, ingresaron 715 pacientes (13 por ciento) con diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Distribución etaria: clase modal en la sexta década; media 65,1 ñ 11,8 años (rango 23-93). 60,2 por ciento eran de sexo masculino, con una edad media menor que las mujeres (63,1 ñ 11 años versus 88,1 ñ 12 años). Factores de riesgo: elevada frecuencia de hipertensión arterial y tabaquismo (mayor a 50 por ciento). Antecedentes personales de cardiopatía isquémica: 36 por ciento tenían historia pre vía de angor y 12 por ciento infarto agudo de miocardio pre vía; 5, 3 por ciento habían tenido procedimientos de angioplastia transluminal percutánea o revascularización miocárdica quirúrgica. El tiempo entre el inicio de síntomas y el ingreso a CTI fue 12 1 ñ 8,4 horas, llegando 33 por ciento de los pacientes en las primeras 6 horas. Los ingresados por sistemas prehospitalarios demoraron menos (5,0 ñ 4,1 horas de tiempo síntomas-ingreso) que los provenientes de emergencia (16,1 ñ 11,5 horas) y sala (20,0 ñ 9,6 horas). La media de permanencia en CTI fue 4,9 ñ 2,9 días. El tratamiento de reperfusión con estreptoquinasa llegó a 77 por ciento de los pacientes que ingresaron en las primeras seis horas de inicio de los síntomas (145/188). La causa más frecuente de no uso de estreptoquinasa fue el arribo con más de 12 horas de evolución. Complicaciones por el uso de estreptoquinasa y heparina: hemorrágicas 9,6 por ciento (23/219), con accidente cerebrovascular hemorrágico 1,3 por ciento (3/219). La derivación a angioplastia transluminal percutánea fue cada vez más frecuente, llegando a 7 por ciento en 1998. Tratamiento farmacológico: se utilizó aspirina en 90 por ciento de los pacientes, heparina en 80 por ciento, betabloqueantes en 35 por ciento, inhibidores de la convertasa en 40 por ciento, anticálcicos en 10 por ciento...

Neumonía asociada a la ventilación. Estrategia empírica precoz versus estrategia específica en el tratamiento antibiótico. Datos preliminares / Ventilator associated pneumonia. Early empirical strategy versus specific strategy in antibiotic therapy. Preliminary data

La mejor estrategia terapéutica para el manejo de la neumonía asociada a la ventilación (NAV) permanece controvertida. Los objetivos de este trabajo fueron: 1)comparar la estrategia empírica precoz (EEP) versus estrategia específica (EE); 2)identificar qué grupo de pacientes se beneficia con el inicio precoz de una terapia antimicrobiana y cuál grupo podría esperar un tratamiento específico. Material y método: el estudio fue realizado entre setiembre del año 2000 y enero del 2002 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Pasteur y la UCI del Hospital Policial. Se incluyeron todos los pacientes ventilados por un período 48 horas que tuvieron sospecha de estar desarrollando una NAV. Tipo de estudio: prospectivo, observacional.Resultados: 123 pacientes fueron enrolados por tener sospecha clínica de NAV; de éstos se analizaron finalmente 69 NAV confirmadas de las cuales 36 se manejaron con EEP y 33 con EE. Los dos grupos fueron comparados a través de 20 variables. La mortalidad atribuible con EEP fue de 17,5 por ciento y para la EE de 26,4 por ciento. La mortalidad cruda con EEP fue de 44 por ciento (n=16) y con EE 57 por ciento (n=19) (p=NS). No encontramos diferencias significativas con las dos estrategias al analizar estadía en la unidad, duración de la ARM, complicaciones, no curación y falla terapéutica. Se utilizaron 12 variables para un análisis univariado, valorando EEP y EE en dos grupos: los que presentaron buena evolución y mala evolución encontrando una asociación significativa entre el grupo con EE que tuvo mala evolución con la demora mayor a las 48 horas en iniciar un antibiótico (p=0,034). El shock séptico se asoció con mala evolución en ambos grupos, EE vs EEP (p=0,0036 y p= 0,046 respectivamente). El APACHE II mayor de 18 al diagnóstico de la neumonía, se asoció en el análisis de regresión logística con mayor mortalidad. Conclusiones: nuestros resultados sugieren que no hay diferencias entre EEP y EE en cuanto a mortalidad y resultados secundarios. Si se demora más de 48 horas en instaurar un tratamiento antibiótico los pacientes van a tener peor evolución. Pensamos que la EE puede ayudar a minimizar el uso innecesario de antimicrobianos sin agregar mortalidad al enfermo

Neumonía asociada a la ventilación. Incidencia, agentes etiológicos y evolución según tipo de tratamiento / Ventilator-associated pneumonia. Incidence, etiologic agents and evolution depending on type of treatment

Los objetivos del presente trabajo fueron: 1) valorar la incidencia, microbiología y evolución de la neumonía asociada a la ventilación (NAV) y 2) evaluar la curación y mortalidad de la NAV según el tipo de tratamiento antimicrobiano: empírico o específico. Este estudio prospectivo y observacional se realizó en nuestra unidad de cuidados intensivos durante un período de 10 meses. Se diagnosticaron 63 episodios de NAV en 60 pacientes. La tasa ajustada al tiempo de ventilación mecánica fue 25,8 episodios/1.000 días. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus aureus fueron los microorganismos más frecuentes y se aislaron en 42 oportunidades sobre un total de 67 aislamientos. Se trataron 49 episodios de NAV de los cuales curaron 27 (55 por ciento) y no curaron 22 (45 por ciento). Se realizó tratamiento específico en 17 casos (34,7 por ciento), tratamiento empírico correcto en 22 (44,9 por ciento) y tratamiento empírico incorrecto en 6 casos de NAV (12,2 por ciento); el tratamiento empírico falló en seis de las 28 NAV tratadas empíricamente (21 por ciento). Cuando se hizo tratamiento específico curaron 11 NAV y no curaron seis. Con tratamiento empírico correcto curaron 14 NAV y no curaron ocho (p: NS). Cuando el tratamiento empírico fue incorrecto no curó ninguna de las seis NAV (p: 0,015). La mortalidad cruda fue de 56 por ciento (n:94) para la poblacion sin NAV y de 68,2 por ciento (n:43) para la población con NAV, p<0.05. La mortalidad relacionada fue de 28 (44,4 por ciento). Con el tratamiento empírico correcto murieron seis pacientes y sobrevivieron 11, con el tratamiento empírico incorrecto murieron 5 pacientes y no sobrevivió ninguno (p: 0,035). Conclusiones: 1) Existió alta incidencia de NAV; 2) los pacientes con NAV se relacionaron con mayor mortalidad; 3) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus aureus fueron los microorganismos predominantes; 4) no hubo diferencias significativas en la curación y en la mortalidad relacionada cuando se comparó tratamiento específico vs tratamiento empírico correcto; 5) la falla del tratamiento empírico resultó en 21 por ciento

Traqueostomía percutanea de Ciaglia. Una técnica alternativa frente a la traqueostomía convencional en el paciente en asistencia respiratoria mecánica / Ciaglia's percutaneous tracheostomy. An alternative technique face to conventional tracheostomy in patient under mechanical ventilatory assistance

Se presenta una técnica alternativa para la realización de traqueostomía de elección en el paciente en asistencia respiratoria. La misma, descrita por Ciaglia, consiste en la introducción de un tubo de traqueostomía convencional de hasta calibre 9, guiado por la colocación de dilatadores de calibre creciente a través de una guía colocada en forma percutánea mediante un procedimiento de tipo Seldinger. Se determinan las indicaciones y contraindicaciones para este procedimiento y se muestran los pasos técnicos a seguir