Ecocardiografia por Doppler tecidual no diagnóstico de rejeição após transplante cardíaco / Tissue doppler echocardiography in the diagnosis of heart transplantation rejection / Ecocardiografía con Doppler tisular en el diagnóstico de rechazo después de transplante cardíaco

FUNDAMENTO: A biópsia endomiocárdica (BEM) é o método padrão-ouro para o diagnóstico de rejeição celular (RC) após transplante cardíaco (TC). OBJETIVO: Testar a hipótese de que o exame de imagem por Doppler tecidual (IDT) pode detectar RC > 3A e agregar informação diagnóstica, comparado ao Doppler convencional. MÉTODOS: Cinquenta e quatro pacientes com TC foram submetidos à BEM e estudo ecocardiográfico através de IDT em até 24 horas. Comparamos os pacientes com TC e RC > 3A com pacientes com TC e RC < 3A, com um grupo controle normal (13 pacientes). Foram medidas através da IDT, as velocidades sistólica (S), diastólica precoce (e'), diastólica tardia (a') relação das velocidades e'/a' no anel ventricular esquerdo, nos segmentos basal e médio das paredes septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF) e no anel ventricular direito. RESULTADOS: Os pacientes com TC mostraram RC > 3A em 39/129 (30,2 por cento) das BEM. O melhor preditor isolado para o diagnóstico de RC foi a a'LAT, com sensibilidade de 76,3 por cento, especificidade de 73,8 por cento (p = 0,001). Na análise multivariada, a a'LAT (p = 0,001), a'SEP (p = 0,002), relação e'/a' LAT (p = 0,006), relação e'Mitral/ e'LAT (p = 0,014), SINF (p = 0,009) foram preditores de RC > 3A. Obtivemos um escore com sensibilidade de 88,2 por cento, acurácia de 79,6 por cento, e valor preditivo negativo de 92,9 por cento para diagnosticar RC > 3A. O Doppler convencional (fluxo mitral e pulmonar venoso) não foi relevante para predizer a RC > 3A. CONCLUSÃO: O estudo de IDT agregou informação diagnóstica para predizer RC > 3A quando comparado ao Doppler convencional. O modelo baseado em IDT pode ser tornar um método em potencial para detectar RC > 3A após TC.

BACKGROUND: Endomyocardial biopsy (EMB) is the gold standard method for the diagnosis of cellular rejection (CR) after heart transplantation (HT). OBJECTIVE: To test the hypothesis that tissue Doppler imaging (TDI) could detect CR > 3A and add diagnostic information compared to conventional Doppler. METHODS: Fifty-four HT patients underwent 129 EMB and a TDI echocardiographic study within 24 hours. We compared HT patients with CR > 3A versus HT patients with CR < 3A, with a normal matched control group (13 patients). We measured TDI systolic (S), early diastolic (e'), late diastolic (a') velocities and e'/a' ratio in the left ventricular annulus, basal and medium (mid) segments of the septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF), anterior (ANT) walls; and in the right ventricular annulus. RESULTS: HT patients showed CR > 3A in 39/129 (30.2 percent) EMB. The best isolated predictor for CR diagnosis was a'LAT, with a sensitivity of 76.3 percent, specificity of 73.8 percent (p = 0.001). In the multivariate analysis, a'LAT (p = 0.001), a'SEP (p = 0.002), e'/a' LAT ratio (p = 0.006), e'Mitral/ e'LAT ratio (p = 0.014), SINF (p = 0.009) predicted CR > 3A. We obtained a score with a sensitivity of 88.2 percent, accuracy of 79.6 percent and negative predictive value of 92.9 percent to diagnose CR > 3A. Conventional Doppler (mitral and pulmonary venous flow) was not relevant to predict CR > 3A. CONCLUSION: TDI added diagnostic information to predict CR > 3A compared to conventional Doppler. A TDI-based model could become a potential method to detect CR > 3A after Heart Transplantation.

FUNDAMENTO: La biopsia endomiocárdica (BEM) es el método gold standard para el diagnóstico de rechazo celular (RC) después de transplante cardíaco (TC). OBJETIVO: Testear la hipótesis de que el examen de imagen con Doppler tisular (IDT) puede detectar RC > 3A y agregar información diagnóstica, comparado al Doppler convencional. MÉTODOS: Cincuenta y cuatro pacientes con TC fueron sometidos a BEM y estudio ecocardiográfico a través de IDT en hasta 24 horas. Comparamos los pacientes con TC y RC > 3A con pacientes con TC y RC < 3A, con un grupo control normal (13 pacientes). Fueron medidas a través de la IDT, las velocidades sistólica (S), diastólica precoz (e`), diastólica tardía (a') relación de las velocidades e'/a' en el anillo ventricular izquierdo, en los segmentos basal y medio de las paredes septal (SEP), lateral (LAT), inferior (INF) y en el anillo ventricular derecho. RESULTADOS: Los pacientes con TC mostraron RC > 3A en 39/129 (30,2 por ciento) de las BEM. El mejor predictor aislado para el diagnóstico de RC fue la a'LAT, con sensibilidad de 76,3 por ciento, especificidad de 73,8 por ciento (p = 0,001). En el análisis multivariado, la a'LAT (p = 0,001), a'SEP (p = 0,002), relación e'/a' LAT (p = 0,006), relación e'Mitral/e'LAT (p = 0,014), SINF (p = 0,009) fueron predictores de RC > 3A. Obtuvimos un escore con sensibilidad de 88,2 por ciento, precisión de 79,6 por ciento, y valor predictivo negativo de 92.9 por ciento para diagnosticar RC > 3A . El Doppler convencional (flujo mitral y pulmonar venoso) no fue relevante para predecir la RC > 3A. CONCLUSIÓN: El estudio de IDT agregó información diagnóstica para predecir RC > 3A cuando fue comparado al Doppler convencional. El modelo basado en IDT puede volverse un método en potencial para detectar RC > 3A después de TC.

Desempenho hemodinâmico e resposta inflamatória durante o uso do DAV-InCor como ponte para o transplante / Hemodynamic performance and inflammatory response during the use of VAD-InCor as a bridge to transplant

FUNDAMENTO: O transplante cardíaco enfrenta o grave problema da escassez de doadores. Estima-se que entre 20 por cento e 40 por cento dos pacientes falecem na fila de espera. Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador. No Brasil, não existe nenhum programa regular de utilização desses dispositivos como ponte para transplante. OBJETIVO: Avaliar o desempenho hemodinâmico e a resposta inflamatória durante a utilização do DAV-InCor como ponte para transplante. MÉTODOS: Entre outubro de 2003 e abril de 2006, 11 pacientes, indicados em caráter de prioridade para o transplante cardíaco, evoluíram em choque cardiogênico refratário. O implante do DAV-InCor foi realizado em sete pacientes. O diagnóstico etiológico foi cardiopatia chagásica em cinco pacientes e cardiomiopatia dilatada idiopática em dois. RESULTADOS: A assistência mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos sete pacientes por períodos entre 14 e 42 dias (média 26,2). O desempenho hemodinâmico foi adequado, com a normalização do índice cardíaco, dos níveis de saturação venosa de O2 e do lactato. O transplante foi realizado em dois pacientes, os outros cinco faleceram por infecção sistêmica ou falência de múltiplos órgãos. CONCLUSÃO: O desempenho do DAV-Incor, no comportamento hemodinâmico dos pacientes estudados, foi adequado para a manutenção de uma condição circulatória satisfatória durante o período estudado. Houve melhora dos parâmetros de perfusão tecidual e manutenção de sinais de resposta inflamatória sistêmica. Houve alta incidência de complicações; contudo, não foram demonstradas complicações relacionadas ao dispositivo que comprometam a segurança da utilização do mesmo.

BACKGROUND: Cardiac transplantation faces the serious problem of lack of donors and it is estimated that 20 to 40 percent of the patients die while waiting for heart transplantation. For these patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of survival while waiting for a donor. In Brazil, the experience with mechanical circulatory support is limited and there is no regular program regarding the use of these devices as a bridge to heart transplantation. OBJECTIVE: To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory response during the clinical use of the InCor-type ventricular assist device (VAD-InCor) as a bridge to heart transplantation. METHODS: Between October 2003 and April 2006, 11 patients in the waiting list for heart transplantation presented hemodynamic deterioration due to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients were submitted to VAD-InCor implantation for left ventricular assistance. The etiologic diagnosis was Chagas' disease in 5 patients and idiopathic dilated cardiomyopathy in 2. RESULTS: The duration of left ventricular assistance ranged from 14 to 42 days (mean 26.2 days). During this period, the hemodynamic performance of the DAV-InCor was adequate to support a normal hemodynamic state. There was normalization of central venous oxygen saturation and serum lactate. Two patients were submitted to heart transplantation, while the other 5 patients died under assistance due to infection and multiple organ failure. CONCLUSION: The performance of the VAD-InCor, in the hemodynamic behavior of the studied patients, was adequate for the maintenance of a satisfactory circulatory state during the studied period. There was improvement in the tissue perfusion parameters and maintenance of systemic inflammatory response signs. There was a high incidence of complications; however, complications related to the device, which could compromise the safety of its use, were not demonstrated.

Efeitos do treinamento físico na morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca: como implementar sua aplicação na prática clínica? / The effects of physical training on morbidity and mortality in patients with heart failure: how to improve its aplication in clinical practice?

A insuficiência cardíaca avançada não é uma doença crdíaca isolada, mas uma síndrome complexa que envolvve múltiplos mecanismos neuro-humorais compensatórios. As manifestações periféricas da doença, como disfunção endotelial, atrofia muscular esquelética, alterações do fluxo sanguíneo periférico e distúrbios no controle ventilatório , são determinantes maiores que resultam em sintomas como dispnéia e fadiga, gerando intolerância ao exercício. Nos últimos anos. o exercício físico regular tem sido fortemente recomendado como ferramenta importante no tratamento não-farmacológico da insuficiência cardíaca e é consenso que não causa nenhum efeito deletério, melhorando a capacidade funcional, a qualidade de vida, a função endotelial, a capacidade muscular oxidativa, o nível plasmático de catecolaminas, o balanço autonômico e a resposta ventilatória. Ainda não está claro se o exercício tem efeito favorável na morbidade e na mnortalidade, contudo vários estudos randomizados pequenos têm demonstrado redução da mortalidade e da hospitalização. O HF-ACTION, um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, em que 3 mil pacientes estão sendo seguidos durante dois anos, deverá ser concluído no final de 2008, e cuja hipótese primária é que o treinamento físico pode reduzir a mortalidade...

Insuficiência cardíaca: importância da atividade física / Heart failure: exercise training

A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa de prognóstico sombrio. É associada a limitação a limitação física mesmo com medidas terapêuticas adequadas. Um dos principais sintomas é a limitação da capacidade funcional, com dispnéia aos esforçoss. Atribuem-se diversas causas, como vasoconstrição, disfunção endotelial e anormalidade da musculatura esquelética, além da disfunção ventricular. O treinamento físico torna-se uma opção de tratamento adequdo, não farmacológico, visando a melhorar a respiração do paciente sem causar dano ao músculo cardíaco.

Diagnóstico e terapêutica baseados no peptídeo natriurético cerebral / The role of brain natriuretic peptide in the diagnosis and therapy of patients with congestive heart failure

O peptídeo natriurético cerebral é parte de uma família de peptídeos produzidos pelo coração e outros tecidos que possuem potente efeito natriurético, diurético e vasodilatador. Tais substâncias, em especial o peptídeo natriurético cerebral, vêm sendo relacionadas a mecanismos fisiopatológicos de diferentes condições clínicas, como hemorragia meníngea, hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva. Na prática clínica, a determinação da presença ou não de doença cardíaca como causa de sinto-mas (dispnéia) é muitas vezes tarefa difícil, que pode demandar grande quantidade de tempo e recursos. A diferenciação entre insuficiência cardíaca e outras causas de dispnéia pode ser crítica, especialmente em pacientes que procuram serviços de emergência. O peptídeo natriurético cerebral demonstrou ser de grande valor para a avaliação tanto diagnóstica como prognóstica de pacientes com disfunção ventricular com ou sem sintomas. Além disso, vem sendo estudado o papel desse peptídeo para tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca,tanto como parâmetro de monitorização terapêutica como potencial droga a ser utilizada...

Incidência de coronariopatia após o transplante cardíaco ortotópico / Incidence of coronary disease after orthotopic heart transplantation

O presente estudo tem por finalidade analisar tardiamente o padrao anatômico evolutivo das artérias coronárias do coraçao transplantado. Para cumprir tal proposiçao foram selecionados 22 pacientes submetidos ao transplante cardíaco ortotópico, com seguimento pós-operatório superior a 36 meses. As variáveis eleitas para este fim foram aferidas anualmente até o quinto ano de pós-operatório. A análise da ventriculografia mostrou a estabilidade da fraçao de ejeçao (p=O,99) em valores normais. A cineangiocoronariografia seqüencial evidenciou incidência crescente de lesoes arteriais com comprometimento da funçao contrátii. As lesoes obstrutivas acometeram as artérias coronárias difusamente, com predomínio no território distal. Os episódios de rejeiçao aguda e a etiologia da cardiomiopatia nao modificaram a evoluçao natural da aterosclerose coronária.

Comportamento da funçäo do ventrículo esquerdo a longo prazo no transplante cardíaco ortotópico / Long-term behaviour of left ventricular function in ortothopic heart transplantation

No InCór-FMUSP, no período de março de 1985 a fevereiro de 1993 (75 meses), 110 pacientes portadores de miocardiopatia terminal foram submetidos a transplante cardíaco ortotópico (TCO). Desta série, foram selecionados 24 pacientes, com sobrevida superior a 36 meses, para análise da funçäo do ventrículo esquerdo (VE) a longo prazo. O período de seguimento clínico esteve compreendido entre 36 meses e 78 meses (56 meses). A idade variou de 27 a 60 anos (44,3 anos) sendo 21 (87,5 por cento) do sexo masculino. As etiologias da doença cardíaca que motivaram a indicaçäo dos transplantes foram: miocardiopatia dilatada em 13 (54,2 por cento) pacientes, isquêmica em 8 (33,3 por cento) e chagásica em 3 (12,5 por cento). Todos encontravam-se, inicialmente, em classe funcional IV (NYHA). A cinecoronariografia e as variáveis hemodinâmicas e ecocardiográficas foram aferidas, no pós-operatório, anualmente até o quinto ano de evoluçäo. Os resultados obtidos permitem concluir que: 1) o VE, em todos os casos, apresenta hipertrofia como mecanismo de adaptaçäo; 2) a hipertensäo arterial esteve presente desde o primeiro ano de evoluçäo; 3) as rejeiçöes agudas e a etiologia da miocardiopatia näo interferiram na funçäo do VE; 4) a aterosclerose acelerada exerce efeito negativo na funçäo do VE; 5) do ponto de vista ecocardiográfico e hemodinâmico, a funçäo do VE manteve-se estável até o quinto ano de evoluçäo pós-operatória; o aparecimento de reduçäo significativa do índice cardíaco (IC) associado à incidência crescente de resultados anormais nas variáveis analisadas, sugere tendência à depressäo tardia do seu desempenho.

Limitaçöes da cardiomioplastia no tratamento das cardiomiopatias / Cardiomyoplasty limitations in the treatment of cardiomyopathies

A cardiomioplastia melhora a funçao ventricular esquerda e a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatas severas. O objetivo deste estudo é identificar os fatores que influenciaram os resultados da cardiomioplastia em 22 pacientes operados entre maio de 1988 e dezembro de 1991. Todos os pacientes estavam em classe funcional III ou IV, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. Dezoito pacientes tinham diagnóstico de cardiomiopatia idiopática, a cardiomiopatia era chagásica em 2 e isquêmica em 2. Nao houve óbitos no período pós-operatório imediato e os pacientes foram seguidos por um período médio de 20,5 meses. Nove pacientes faleceram tardiamente e a sobrevida atuarial foi 76,1 por cento no primeiro ano e 63,8 por cento no segundo ano de seguimento. Seis pacientes estao, atualmente, em classe funcional I, e 7 em classe II. A mortalidade e a manutençao dos sintomas, no primeiro ano pós cardiomioplastia, foi relacionada a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a progressao da insuficiência cardíaca em pacientes com alteraçoes isquêmicas do enxerto muscular, no pós-operatório imediato (pico de liberaçao plasmática da creatinoquinase > 1500 U.I.) (p=O,O3). Paralelamente, a elevaçao da fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo, documentada aos seis meses de seguimento, foi mais importante em pacientes que apresentaram valores menores de liberaçao da creatinoquinase após a operaçao(p=O,O2). Já o tamanho da cavidade ventricular esquerda pareceu influenciar a variaçao da fraçao de ejeçao apenas quando foram retirados da análise os pacientes com comprometimento importante do enxerto muscular (p=O,O6). Apesar de nao ter havido influência da classe funcional pré-operatória sobre esse parâmetro e sobre a evoluçao clínica, no primeiro ano de seguimento, os pacientes operados em classe funcional IV apresentaram uma sobrevida, no segundo ano de pós-operatório, significativamente inferior à dos pacientes operados em classe III (33,3 por cento versus 78,1 por cento, p=O,O4). Em conclusao, a melhora da funçao ventricular esquerda e a melhor evoluçao clínica após a cardiomioplastia podem ser limitadas pela ocorrência de lesao isquêmica do enxerto muscular. A condiçao clínica pré-operatória, bem como o grau de dilataçao das câmaras ventriculares, sao, também, fatores importantes para o sucesso deste procedimento no tratamento das cardiomiopatias.

Evoluçäo tardia do transplante cardíaco na doença de Chagas / Long-term evolution of heart transplantation in Chagas disease

Nas formas cardíacas da doença de Chagas que evoluem com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, o transplante é a única alternativa, ao lado da cardiomioplastia. Os autores apresentam a evoluçao tardia de seis pacientes com miocardiopatia chagásica terminal submetidos a transplante cardíaco ortotópico. O período médio de observaçao foi de 25,2 meses. O diagnóstico de reativaçao da doença de Chagas apoiou-se na observaçao clínica, na investigaçao laboratorial do parasita, nas biopsias endomiocárdicas e dos nódulos de subcutâneo. A análise dos resultados demonstra que: 1) os testes laboratoriais mostraram-se ineficazes no diagnóstico da reativaçao da doença, sendo que as biopsias mostraram maior índice de positividade; 2) a pulsoterapia com corticóide predispoe à reativaçao; 3) a doença linfoproliferativa apresenta alta incidência na doença de Chagas, sendo a principal complicaçao tardia. Possivelmente, o benzonidazol apresente seu efeito oncogênico potencializado. Tendo em vista o caráter endêmico da doença e a falta de alternativa terapêutica, tornou-se obrigatória a analise do esquema imunossupressor, do tratamento da reativaçao e a maior experiência clínica, para posiçoes mais definidas.