Cateterización de la vena subclavia en pacientes pediátricos menores de 10 kg de peso / Subclavian vein catheterization in children with weight less than 10 kg

El acceso venoso central es requerido frecuentemente en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, ya sea con fines de monitorización o terapéuticos. En nuestro medio, el acceso venoso subclavio está aún poco extendido en los pacientes pediátricos críticamente enfermos. Objetivo: Demostrar que la cateterización venosa central de la vena subclavia (VSC) en menores de 10 kg de peso es una alternativa exitosa y segura de efectuar por médicos staff de UCI. Diseño: Estudio prospectivo observacional, período 2003 a 2005 (34 meses). Pacientes: Todos los pacientes ingresados menores de 10 kilos de peso en quienes se instaló vía infraclavicular un acceso subclavio por técnica de Seldinger. Medición: Se registraron las características demográficas y antropométricas de los pacientes y sus condiciones clínicas relevantes. Se tabularon las variables técnicas del procedimiento (lugar de acceso, número de intentos) y las complicaciones asociadas. Se realizó análisis de subgrupos según peso (menor o igual a 5 kg o mayores a 5 kg). Resultados: Se efectuaron 73 canulaciones en 51 pacientes, 59 por ciento masculino, rango de edad de 8 días y 18 meses y de peso entre 2,3 y 9,6 kg (mediana 5 kg), 78 por ciento en ventilación mecánica, 62 por ciento se ubicaron en vena subclavia derecha. Para el grupo total se canuló exitosamente la VSC en 70/73 (96 por ciento, 64 por ciento al primer intento) y fue de 97 por ciento y 95 por ciento para los menores y mayores de 5 kg respectivamente. Ocurrieron 9 (12 por ciento) complicaciones, correspondiendo a 4 (5 por ciento) mayores (neumotórax). No hubo diferencia en los dos grupos analizados para éxito de canulación y complicaciones. Conclusiones: La instalación percutánea de la VSC es segura de emplear en niños bajo 10 kg de peso, presentando un bajo riesgo de complicación. Debe ser considerada como una alternativa más de abordaje para el niño críticamente enfermo.

Infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b después de la incorporación de la vacuna conjugada al Programa Ampliado de Inmunizaciones en Chile / Invasive infections caused by Haemophilus influenzae type b after the institution of the conjugated vaccine on the Expanded Programm on Immunization in Chile

Tras nueve años desde la introducción en Chile de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) a las edades de 2-4 y 6 meses, las infecciones por este agente han disminuido notoriamente, pero aún son causa de morbilidad de importancia en algunos pacientes. Se reportan los niños con enfermedad invasora por Hib ocurridas entre los años 2000 y 2004. Para esto se analizaron los egresos del Hospital Padre Hurtado, consignándose epidemiología, clínica, laboratorio, terapia y complicaciones para cada paciente. Durante este período, 23 pacientes (17 varones), con una mediana de edad de 30 meses (rango 1-71 meses) presentaron enfermedad invasora por Hib. Estas se presentaron como neumonía (7), meningitis (4), pleuroneumonía (2), empiema pleural (2), sepsis (2), celulitis (2), meningitis y pleuroneumonía (1), purpura fulminans (1), miositis (1) y epiglotitis (1). No se registraron fallecimientos, pero 4 pacientes presentaron secuelas graves al momento del alta. Veinte pacientes fueron catalogados como falla de vacuna. Hamophilus influenzae b es aún un agente causal de enfermedad grave y con morbilidad asociada en nuestro país, por lo que es importante tener un alto índice de sospecha. Su estudio y notificación son relevantes para la evaluación del esquema de vacunación anti-Hib actualmente utilizado.

Aspergilosis invasora multisistémica en un niño inmunocompetente: comunicación de un caso / Invasive multisystemic aspergillosis in an immunocompetent child: case report

La aspergilosis invasora es una patología grave, con una incidencia en aumento, que generalmente afecta a pacientes con inmunosupresión, existiendo escasa información en pacientes pediátricos inmunocompetentes. Reportamos el caso de un escolar de 8 años, previamente sano, que cursó con una aspergilosis invasora multisistémica de origen abdominal, en relación a una laparotomía contenida, evolucionando hacia una falla orgánica múltiple, con un desenlace fatal, a pesar de recibir terapia con anfotericina B deoxicolato más voriconazol y drenaje quirúrgico amplio. El estudio anátomo-patológico reveló elementos de hifas características dentro de diversos parénquimas e invasión vascular. La aspergilosis invasora debe tenerse presente entre las causas de infecciones emergentes en pacientes críticos, incluso en inmunocompetentes; se asocia a una elevada mortalidad a pesar de un adecuado y oportuno tratamiento.

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos / High-frequency oscillatory ventilation in pediatric patients

Introduction: High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) uses small tidal volumes, often smaller than the anatomic dead space, with high respiratory rates (> 1 Hz). This therapeutic option has become more popular in our country in the last years. Study objectives: To review the clinical experience with HFOV in our Pediatric Intensive Care Unit and to describe the patient's characteristics, HFOV strategies and outcome. Patients: A prospective study included patients less than 16 years old with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) refractary to conventional mechanical ventilation (CMV). We compare two periods (1999-2001 and 2002-2004). Measurements and results: Forty-nine patients underwent onto 51 episodes of HFO ventilation, 80 percent presented with primary ARDS. Previous conventional ventilation was 47 hours long. The median value of the oxygenation index (OI) at the beginning of HFOV was 24. Mean airway pressure was initially set at 9 cmH2O above the value in conventional ventilation. All the patients presented a decrease of their OI and ventilation was improved during the first 48 hours of therapy. Median duration on HFOV was 102 hours. The most frequent side effect was transient hypotension (25 percent). In the second period we observed a decrease in hemodynamic complications and also an increase in HFO duration. The mortality rate was 33 percent (22 percent due to pulmonary cause). Conclusion: HFOV is an effective therapy for pediatric respiratory failure refractory to conventional mechanical ventilation.

Introducción: La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una modalidad que emplea pequeños volúmenes corrientes, habitualmente menores que el espacio muerto anatómico, con rápidas frecuencias respiratorias (> 1 Hz). Esta opción ha sido cada vez más frecuente de disponer en nuestro país en los últimos años. Objetivos: Revisar la experiencia clínica con el uso de VAFO en nuestra UCI y describir las características de los pacientes, estrategia de VAFO empleada y pronóstico. Pacientes: Un estudio prospectivo, no controlado, de series de casos incluyó pacientes menores de 16 años, con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), frente a fracaso de Ventilación Mecánica Convencional (VMC). Se compararon dos períodos dentro del estudio (1999-2001 y 2002-2004). Resultados: 51 episodios de empleo de VAFO, en 49 pacientes cuyo diagnóstico fue SDRA de causa pulmonar en el 80 por ciento. La duración de la VMC previo a la VAFO fue de 47 horas. El índice de oxigenación al iniciarse la VAFO fue 24. La presión media de vía aérea fue fijada en 9 cm H2O sobre el valor en VMC. Se logró una significativa mejoría en la oxigenación y en la ventilación. La duración media de la VAFO fue de 102 horas. El efecto adverso más frecuente fue la hipotensión transitoria (25 por ciento). En el segundo período analizado hubo una disminución de las complicaciones hemodinámicas (p < 0,05), como también un incremento en la duración de la VAFO. Un 33 por ciento de los pacientes fallecieron, un 22 por ciento por causa pulmonar. Conclusión: La VAFO es una terapia eficaz de soporte ventilatorio ante fracaso de la VMC.

Exanguineotransfusión como tratamiento para la coqueluche grave / Exchange transfusion for treatment of severe Pertussis

Introducción: La coqueluche grave en lactantes durante las primeras semanas de vida se asocia con una elevada mortalidad. Este mal pronóstico está relacionado a la presencia de hiperleucocitosis y al desarrollo de hipertensión pulmonar grave. El mecanismo de esta hipertensión pulmonar no está del todo aclarado, habiéndose reportado oclusión de la vasculatura pulmonar por trombos leucocitarios. En el último tiempo se han sugerido diversas terapias destinadas a la reducción de la masa leucocitaria, dentro de las cuales está la exanguineotransfusión. Casos clínicos: Reportamos dos lactantes menores de seis meses de edad con coqueluche grave, quienes cursaron con shock cardiogénico, hipoxemia e hipertensión pulmonar. Dentro de su estadía en UCI presentaron hiperleucocitosis, alcanzando inclusive niveles de leucocitosis extrema en uno de los pacientes (45-106 x 109/l), efectuándose exanguineotransfusión. Luego de esto hubo una significativa disminución del recuento leucocitario, asociado temporalmente a una mejoría progresiva en el estado cardiorrespiratorio, con sobrevida de los pacientes. Conclusión: En nuestra experiencia el curso clínico y pronóstico de estos pacientes fue distinto al habitualmente observado en los lactantes con coqueluche grave. En un futuro la exanguineotransfusión puede ser considerada como una terapia en los niños con coqueluche grave e hiperleucocitosis.

Shock cardiogénico por emergencia hipertensiva en un neonato / Cardiogenic shock due to hypertensive emergency in a newborn

Introducción: la hipertensión arterial (HTA) neonatal es poco frecuente, especialmente en recién nacidos previamente sanos. La presentación clínica es variable, siendo en ocasiones dramática y con riesgo para la vida del paciente. Caso clínico: comunicamos un neonato de 6 días de vida, sexo femenino, quién ingresó con shock cardiogénico y acidosis metabólica grave. Requirió ventilación mecánica y uso de inótropos por franca falla sistólica (fracción acortamiento 20 por ciento). Tras recuperación inicial destacó hipertensión arterial grave (presión sistólica 50 mmHg sobre el p95).0 ECO Doppler renal fue normal. Exámenes de laboratorio mostraron trombocitopenia, niveles elevados y mantenidos de dímero D. Su estudio cintigráfico Tc-99m MAG3 reveló retraso en la captación del contraste en los dos tercios superiores del riñón derecho. Angioresonancia renal fue normal. Hubo recuperación miocárdica y control de la presión arterial con tratamiento digitálico e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, siendo dada de alta. Luego de la exclusión de otras causas, como infecciosas, hipoperfusión y anatómicas, especulamos que un evento microangiopático perinatal puede haber ocasionado la hipertensión renovascular. Conclusión: la hipertensión arterial siempre debe de ser incluida en los diagnósticos diferenciales del neonato con shock cardiogénico y acidosis, dado la gravedad con que se presenta y su diferente modalidad de tratamiento.