Ventilación mecánica simultánea con un solo ventilador a varios pacientes / Simultaneous mechanical ventilation of several patients with a single ventilator

Resumen Introducción: La ventilación mecánica simultánea a varios pacientes con un solo ventilador podría disminuir el déficit de esos dispositivos para atender a los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda por Covid-19. Objetivo: Comunicar los resultados de un ejercicio de ventilación mecánica con un ventilador en un simulador de pulmón, y simultáneamente en dos y cuatro simuladores. Resultados: No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la presión positiva al final de la espiración, presión media de la vía aérea y presión pico programadas, registradas y medidas, excepto al ventilar simultáneamente cuatro simuladores de pulmón. Conclusiones: La ventilación mecánica simultánea debe ser instaurada por personal médico con experiencia en el procedimiento, restringirse a dos pacientes y ser realizada en la unidad de cuidados intensivos.

Abstract Introduction: Simultaneous mechanical ventilation of several patients with a single ventilator might reduce the deficit of these devices for the care of patients with acute respiratory failure due to Covid-19. Objective: To communicate the results of a mechanical ventilation exercise with a ventilator in a lung simulator, and simultaneously in two and four. Results: No statistically significant differences were observed between positive end-expiratory pressure, mean airway pressure, and programmed, recorded and measured peak pressure, except when simultaneously ventilating four lung simulators. Conclusions: Simultaneous mechanical ventilation should be implemented by medical personnel with experience in the procedure, be restricted to two patients and carried out in the intensive care unit.

Retiro de la ventilación mecánica / Weaning from mechanical ventilation / Retirada da ventilação mecânica

Resumen: La mayoría de los pacientes que requieren ventilación > 24 horas y mejoran pueden ser extubados tras la primera prueba de ventilación espontánea. El reto es mejorar la desconexión de los pacientes que fracasan. El retiro de la ventilación mecánica es un elemento esencial en el cuidado de los pacientes críticamente enfermos. Se revisa el proceso de liberar al paciente del soporte mecánico y de la cánula endotraqueal. El tiempo empleado en el proceso de destete representa de 40 a 50% de la duración total de la ventilación. Se recomienda: 1) Prever tres grupos en función de la dificultad y duración del destete, 2) Retiro lo más pronto posible, 3) Utilizar la prueba de ventilación espontánea para determinar si los pacientes pueden ser extubados con éxito, 4) La prueba inicial debe durar 30 minutos en respiración en tubo en T o con bajos niveles de soporte, 5) La presión de soporte y los modos de ventilación AC deben preferirse cuando han fracasado en la primera prueba, 6) Considerar ventilación no invasiva en pacientes seleccionados para acortar la duración de la intubación, pero no debe usarse de forma rutinaria como herramienta para el fracaso de la extubación.

Abstract: The majority of patients requiring ventilation> 24 hours and improving can be extubated after the first spontaneous ventilation test. The challenge is to improve the disconnection of patients who fail. The withdrawal of mechanical ventilation is an essential element in the care of critically ill patients. The process of releasing the patient from the mechanical support and the endotracheal cannula is reviewed. The time spent in the weaning process represents 40 to 50% of the total duration of ventilation. It is recommended: 1) Predict three groups depending on the difficulty and duration of weaning, 2) Removal as soon as possible, 3) Using the spontaneous ventilation test to determine if patients can be successfully extubated, 4) The initial test Should last 30 minutes in T-tube breathing or with low levels of support, 5) Support pressure and modes of AC ventilation should be preferred when they failed in the first test, 6) Consider non-invasive ventilation in selected patients to shorten The duration of intubation, but should not be routinely used as a tool for the failure of extubation.

Resumo: A maioria dos pacientes que necessitam de ventilação > 24 horas e melhoram podem ser extubados depois do primeiro teste de ventilação espontânea. O desafio é melhorar a desconexão dos pacientes que fracassam. A retirada da ventilação mecânica é um elemento essencial no tratamento dos pacientes em estado crítico. Revisamos o processo de retirada do paciente do suporte mecânico e do tubo endotraqueal. O tempo gasto no processo do desmame representa 40 a 50% da duração total da ventilação. Recomenda-se: 1) Prever três grupos, dependendo da dificuldade e duração do desmame, 2) remoção o mais rápido possível, 3) Utilização do teste de ventilação espontânea para determinar se os pacientes podem ser extubadas com êxito, 4) O teste inicial deve durar 30 minutos com respiração em tubo T ou com baixos níveis de suporte, 5) A pressão de suporte e os modos de ventilação AC deve ser eleitos quando existe uma falha no primeiro teste, 6) Considerar a ventilação não invasiva em pacientes selecionados para diminuir a duração da intubação, mas não deve ser usado rotineiramente como uma ferramenta para falha na extubação.

Prueba de cosintropina en tuberculosis activa grave / Cosyntropin test in severe active tuberculosis

BACKGROUND: Frequency of adrenal insufficiency in patients with tuberculosis varies from 0 to 58%; however, all published series excluded severely ill patients. Our objective was to investigate adrenal insufficiency with the low-dose cosyntropin test in patients with severe active tuberculosis. METHOD: From two large university affiliated hospitals, 18 patients with tuberculosis and criteria of sepsis or severe sepsis according to SCCM/ACCP criteria, defined by the present authors as severe active tuberculosis, participated in the study. A low-dose ACTH test with 10 mg of ACTH was performed. After ACTH test, all patients received a stress dose of hydrocortisone (240 mg/day) during their entire hospitalization along with four antituberculous drugs. Abnormal response was considered when elevation of serum cortisol was <7 microg/dl with respect to basal level, 60 min after ACTH administration. RESULTS: Adrenal insufficiency was found in seven patients (39%); no clinical or laboratory data were associated with the presence of abnormal adrenal response. Except in one patient with HIV infection, all the signs and symptoms improved after antituberculous and hydrocortisone treatment. The increment in serum cortisol value post-ACTH test was lower in patients with hypoalbuminemia. CONCLUSIONS: Adrenal insufficiency is frequent in severe active tuberculosis. The efficacy and security of supplemental steroid treatment in severe active tuberculosis should be established by a randomized clinical trial.

Presión media de la vía aérea con la aplicación de presión positiva al final de la espiración estática vs. dinámica / Mean airway pressure during pressure-controlled ventilation with static vs. dynamic positive end-expiratory pressure

Introducción: la presión positiva al final de la espiración (PEEP) incrementa la presión media de la vía aérea (Paw) en pacientes con ventilación mecánica. Con el objetivo de comparar la presión media de la vía aérea que se obtiene en un mismo paciente con ventilación mecánica controlada por presión al aplicar presión positiva al final de la espiración estática (PEEPe) y al aplicar presión positiva al final de la espiración dinámica (PEEPd), se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, experimental, comparativo y de grupos relacionados. Material y métodos: se incluyeron pacientes con ventilación mecánica controlada por presión con SaO2 > 90 % y FiO2 < 50%, con PEEPe de 4 cm de H2O y relación inspiraciónespiración de 1:2. Después de 15 minutos se midió la presión media de la vía aérea (fase 1). Posteriormente se modificó la relación inspiración-espiración a 2:1 por 15 minutos, con el fin de generar PEEPd (fase 2). Una vez registrada la presión media de la vía aérea, en la fase 3 se regresó de nuevo a la relación inspiración-espiración 1:2, sustituyendo la PEEPd obtenida en la fase 2 por PEEPe para mantener la misma presión positiva al final de la espiración total (PEEPt) de la fase 2 (PEEPt = PEEPe + PEEPd). Concluidos los 15 minutos de estabilización, se registró de nuevo la presión media de la vía aérea y la PEEPt. Se utilizaron las pruebas de Friedman y Wilcoxon, considerando una p < 0.05 como estadísticamente significativa. Resultados: se estudiaron 38 pacientes. La PEEPt fue de 4, 8 y 8 cm de H2O, y las medianas de la presión media de la vía aérea fueron de 8.7, 13.8 y 11.4 cm de H2O en las fases 1, 2 y 3 respectivamente (p < 0.05). Conclusiones: en un mismo paciente con ventilación mecánica controlada por presión y con los mismos niveles de PEEPt, la presión media de la vía aérea es mayor al utilizar PEEPd que PEEPe.

BACKGROUND: Positive end-expiratory pressure increases mean airway pressure (Paw) in patients with mechanical ventilation. We undertook this study to compare mean airway pressure (Paw) generated with static PEEP (sPEEP) vs. dynamic PEEP (dPEEP) at the same level of total PEEP (tPEEP) in the same patient with pressure-controlled mechanical ventilation (PC). METHODS: We conducted a prospective clinical trial at the Intensive Care Unit of a university-affiliated hospital. Consecutive patients in PC with SaO2>90%; FiO2<50%; sPEEP of 4 cm H2O and inspiration-expiration ratio (I:E ratio) 1:2 were included in the study. After a basal period of time of 15 min, Paw was registered (phase one of the study protocol). In phase 2 with the ventilator settings constant, only the I:E ratio was switched to 2:1 to generate dPEEP, and after 15 min Paw and total PEEP (tPEEP) were registered (tPEEP=sPEEP+dPEEP). In phase 3, the I:E ratio was switched back to 1:2 substituting the dPEEP generated in the second phase of the study by sPEEP to maintain the same level of tPEEP of phase 2. After 15 min, Paw was again registered. Friedman and Wilcoxon's test were used, p value<0.05 was considered statistically significant. RESULTS: Thirty eight patients were admitted to the study protocol, tPEEP was 4, 8 and 8 cm H2O and median of the Paw 8.7, 13.8, and 11.4 cm H2O, respectively, with a p value<0.05 in the first, second and third phases of the study. CONCLUSIONS: During pressure control ventilation, mean airway pressure is affected by the level of total PEEP and its composition. Paw is higher when dynamic PEEP participates in the composition of total PEEP.

Efecto de diferentes niveles de presión positiva al final de la espiración sobre el gasto energético en reposo medido por calorimetría indirecta en pacientes con ventilación en presión control / Effects of Different Positive End Expiratory Pressure Levels on Resting Energy Expenditure Measured by Indirect Calorimeter in Patients with Pressure-Controlled Ventilation

Objetivo: determinar la variación del gasto energético en reposo (GER), consumo de oxígeno (VO2) y producción de CO2 (VCO2 por calorimetría indirecta (CI) al aplicar tres diferentes niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en pacientes con ventilación mecánica controlada por presión. Diseño: estudio prospectivo, longitudinal, experimental y comparativo. Material y método: se incluyeron nueve pacientes con ventilación mecánica controlada por presión internados en la unidad de cuidados intensivos. Se efectuó CIcon el propósito de medir el GER, VO2 y VCO2 así como el volumen minuto (VE) en tres diferentes niveles de PEEP. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t pareada y Wilcoxon se calcularon los coeficientes de variación de las variables en estudio. Resultados: se observó con el incremento de la PEEP disminución en el GER, VO2 y VCO2 que guarda relación con la disminución del VE y cuyo coeficiente de variación se mantiene alrededor del 6 %. En los tres casos en los que se mantuvo constante el VE durante la CI el coeficiente de variación fue menor de 6%. Conclusiones: la medición del GER por CI es confiable y útil cuando se incrementa la PEEP siempre que se mantenga el VE. El cálculo del cociente respiratorio (QR) en estas circunstancias no es confiable.

Objective: To identify variations during measurements of resting energy expenditure (REE), oxygen consumption (VO2 and CO production (VCO2 by indirect calorimetry (IC) in patients with pressure-controlled ventilation and different levels of positive end expiratory pressure (PEEP). Design: Prospective and comparative study. Setting: Intensive care unit (ICU) of a university-affiliated hospital. Measurements and Main Results: REE, VO2, and VCO2 were measured by IC in nine patients with pressure- controlled ventilation and different levels of PEEP. Paired t Wilcoxon and coeficient of variation tests for all measurements were carried out. Decrease in REE, VCO2, and VO2 was observed with increments in PEEP, these changes related with a concomitant reduction in VE. Coefficient of variation during IC was above 6%, and was lower in three patients who maintained the same VE throughout the study. Conclusions: Measurement of REE by Ids reliable atvarious levels of PEEP, and it improves if VE remains constant throughout measurement. Respiratory quotient (RQ) in this setting is not accurate.

Plasmaféresis en el síndrome de Guillain-Barré / Plasmapheresis in Guillain-Barre syndrome

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of early therapeutic plasmapheresis in severely affected patients with Guillain-BarrÚ syndrome (GBS). PATIENTS AND METHOD: Patients between 16 to 70 years of age, with GBS according to NINCDS criteria, in stage > or = 3 of Huges severity score and with less than 7 days of onset of symptoms were admitted for therapeutic plasmapheresis. All patients completed a total of five sessions of plasma exchange every other day using 25 albumin and saline in a 1:1 proportion. Follow-up was performed for 6 months. Friedman and Wilcoxon tests were done to establish differences within groups. RESULTS: A total of 34 patients were admitted to the study. The time span between onset of symptoms and admission to the study was 4 days (median). Fourteen (41) required mechanical ventilation. Clinical progression of the syndrome was observed during the first two sessions of plasma-pheresis. Improvement in motor function by Huges score was observed only after fourth session of plasma exchange (p < 0.05). Two patients did not improve, and one died. CONCLUSIONS: Clinical improvement in GBS during early therapeutic plasmapheresis occurs only after the fourth session of plasma exchange.

Vibrio vulnificus infection in Mexico: report of a fatal case

Se informa el segundo caso de infección por Vibrio vulnificus en México. Se describen los tres síndromes clínicos de presentación secundarios a la infección por esta bacteria "marina": gastroenteritis, infección de tejidos blandos y choque séptico, en pacientes con una enfermedad crónica subyacente. Se comentan las estrategias de prevención para la población en riesgo de adquirir esta infección potencialmente letal, que seguramente es poco reconocida en nuestro país.

Características clínicas y epidemiológicas de intoxicaciones graves en un a población adulta que ingresa a una unidad de cuidados intensivos / Clinical and epidemiologic characteristics of acute poisonings in an adult populations of an intensive care unit

Objetivo: describir las características clínicas y epidemiológicas de las intoxicaciones agudas en una población adulta que ingresa a una unidad de cuidados intensivos (UCI) polivalente. Diseño: estudio retrospecPacientes y método: cincuenta y cinco adultos intoxicados atendidos en una unidad de cuidados intensivos. Análisis de expedientes clínicos y de indicadores clínicas y epidemiológicos. Resultados: se encontró un predominio del género femenino con relación al masculino de 1.5:1; la edad promedio fue de 32 años (16 a 83 años); la etiología más frecuente fue por medicamentos en 35 casos (63 por ciento), seguida por químicos diversos en 20 casos (36 por ciento). Los mecanismos de intoxicación fueron: intento o suicidio consumado, 51 casos (93 por ciento), ingesta o exposición accidental tres casos (5 por ciento) y por iatrogenia un caso (2 por ciento). Los factores precipitantes encontrados fueron trastorno depresivo mayor en 29 casos (52 por ciento), trastorno distímico en 12 casos (22 por ciento) y de ajuste con estado depresivo o impulsividad en nueve casos (16 por ciento). Los elementos relacionados fueron: homosexualidad, esquizofrenia, adicciones, sida, enfermedades crónicas o intentos suicidas previos. La evolución clínica corroboró curación en 33 casos (60 por ciento), secuelas perma-nentes en siete casos (13 por ciento) y muerte en 15 casos (27 por ciento). Conclusiones: se observó un predominio del intento suicida asociado a estados depresivos y otros factores de riesgo. Los medicamentos fueron los agentes etiológicos más frecuentes y en menor proporción otros químicos del hogar o sitio de trabajo. No obstante el apoyo vital avanzado en la UCI y el empleo de antídotos específicos, la mortalidad fue elevada. Sobre estos indicadores se deben enfocar los esfuerzos para prevenir las intoxicaciones

Gasto energético y estado metabólico en pancreatitis aguda grave con y sin sepsis / Energy expenditure and metabolic status in patients with acute severe pancreatitis with or without sepsis

Objetivo: medir el estado metabólico, el gasto energético en reposo (GER) y el cociente respiratorio (CR) de pacientes con pancreatitis aguda grave (PAG) con y sin sepsis asociada. Material y métodos; Se evaluaron 10 pacientes con PAG; todos estaban con ventilación mecánica controlada y sedados. Para medir el GER y El CR se realizó calorimetría indirecta (CI). El estado metabólico de los pacientes se obtuvo comparando el gasto energético en reposo medido (GERm) con el gasto energético calculado (GERc), obtenido por la fórmula de harris-Benedict basal de acuerdo con la calsificación de Feurer y Foster. Se midió la excreción de nitrógeno ureico urinario (NUU) en orina de 24 horas. Resultados; siete pacientes estaban hipermetabólicos (Germ > 10 por ciento GERc). Al realizar el promedio del GERm éste fue 25 por ciento mayor que el GERc en cinco pacientes con PAG y sepsis (1958 ñ 170 versus 1568 ñ 138 Kcal/día) y 15 por ciento en dos de tres pacientes con PAG sin sepsis (1916 ñ 170 versus 1663 ñ 164 Kcal/día). El CR fue de 0.95 ñ 0.05 y de 0.85 ñ 0.04 en los pacientes con PAG con y sin sepsis respectivamente. Dos pacientes con PAG y sepsis se encontraron normometabólicos (Germ en tres 0 a 9 por ciento versus GERc), un paciente con PAG sin sepsis se encontró hipometabólico (GERm < 10 por ciento GERc). El promedio de la excreción de NUU fue de 15.5 g/día. Conclusión: la medición del GER por CI demostró que 70 por ciento de los pacientes con PAG se encontraban hipermetabólicos. En los pacientes con PAG el GERm se incrementa en promedio 15 por ciento; este incremento llega hasta 25 por ciento cuando existe sepsis asociada. Los resultados del CR sugieren una utilización de sustraro energético mixto. El catabolismo proteínico de pacientes con pancreatitis aguda grave es intenso

Procedimiento de reclutamiento alveolar en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y asistencia mecánica ventilatoria. Correlación entre mecánica pulmonar, el índice de oxigenación y la tomográfia computada de tórax / A ventilatory strategy for recruitment of partially collapsed lung in acute respiratory ailure. correlations of pulmonary mechanics and oxigenation index with chest computed tomography

Objetivo. Evaluar en los pacientes con insuficiencia respiratoria agua (PaO2/FiO2 < 150) los cambios en la mecanica pulmonar, el intercambio de gases y la distribución regional de gas intraalveolar al aplicar diferentes presiones en la vía aérea, para generar aumento en la presión inspiratoria pico (PIP) y la presión positiva al final de la espiración total (PEEPt) durante la ventilación mecánica controlada por presión con relación inspiración/espiración inversa (PC IRV), en la Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica de un Hospital Universitario. Pacientes y métodos. Dos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y asistencia mecánica ventilatoria en la modalidad de volumen control, que fueron trasladados a la unidad de tomografía axial computada que se acondicionó previamente con un ventilador volumétrico, equipo de monitoreo hemodinámico y respiratorio, así como bombas de infusión intravenosa para ofrecer apoyo avanzado de vida. Una vez que se instaló el paciente y durante todo el estudio, se efectuaron mediciones seriadas de la mecánica pulmonar, intercambio de gases, así como de la distribución regional de gas por TAC de tórax. Una vez que se efectuaron los registros basales, y con la finalidad de recolectar alvéolos, se cambió la modalidad de ventilación a PC IRV y se aplicaron diferentes presiones a la vía aérea, se incrementó gradualmente la presión inspiratoria pico (PIP) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) para generar PEEP intrínseco. Se alcanzaron presiones de 60/25 cm H2O para PIP/PEEP total respectivamente por unos minutos. Resultados. El reclutamiento alveolar fue satisfactorio en ambos casos, pues al final del estudio se obtuvo incremento promedio de 86 puntos en el índice de oxigenación y la distensibilidad aumentó 9.5 mL/cm H2O en promedio. Conclusionesdurante la ventilación mecánica asistida con PC IRV, el incremento transitorio de las presiones en la vía aérea hasta 60/25 cm H2O de PIP/PEEPt por unos minutos recluta alvéolos de las zonas de atelectasia pulmonar. Al disminuir la PIP, estos alvéolos se mantienen abiertos con un PEEPt de aproximadamente 10 cm H2O

Hipertensión arterial pulmonar crónica de origen tromboembólico / Chronic pulmonary hypertension with thromboembolic etiology

Se presenta el caso de un hombre de 31 años de edad que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico Nacional Siglo XXI por dolor torácico de inicio súbito, disnea, tos, hemoptosis e inestabilidad hemodinámica. Se estableció el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Un ecocardiograma transesofágico corroboró gran dilatación de las cavidades derechas con importancia desplazamiento hacia la izquierda del septum intraventricular e interauricular, así como la presencia de un trombo en la rama derecha de la arteria pulmonar. Se administró tratamiento tromboembolítico. Finalmente, el paciente falleció por choque obstructivo. Se ha observado que existe un subgrupo pequeño de pacientes que padecen hipertensión arterial pulmonar secundaria a organización y extensión de los trombos dentro de la arteria pulmonar o sus ramas