Cirurgia de revascularização do miocárdio usando apenas tomografia computadorizada como angiograma pré-operatório / Cirugía de revascularización del miocardio usando sólo tomografía computada como angiograma preoperatorio / Coronary artery bypass using only computed tomography as pre-operative angiogram

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento bem estabelecido com indicações atuais precisas. O advento e a disseminação dessa técnica foram possíveis após a introdução do angiograma coronário. Embora muitos métodos de avaliação tenham evoluído nos últimos anos, nenhum conseguiu substituir o angiograma coronário invasivo como exame pré-operatório. A tomografia computadorizada (TC) emergiu como uma alternativa ao angiograma coronário invasivo. O presente relato descreve dois casos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como técnica de avaliação anatômica das artérias coronárias pré-operatória.

Coronary artery bypass graft (CABG) is a well established procedure with current precise indications. The advent and spread of this technique was possible after the introduction of the coronary angiogram. Although many evaluation methods have been developed in the past years, to date, none have been able to replace the invasive coronary angiogram as a pre-operative exam. Computed tomography angiography (CTA) has emerged as an alternative to invasive coronary angiogram. In this report we describe two CABG cases that were performed using only this technique as a pre-operative anatomic coronary arteries evaluation.

La cirugía de revascularización del miocardio (CRM) es un procedimiento bien establecido con indicaciones actuales precisas. El advenimiento y la divulgación de esta técnica fueron posibles después de la introducción del angiograma coronario. Aunque muchos métodos de evaluación hayan evolucionados en los últimos años, ninguno ha conseguido sustituir al angiograma coronario invasivo como examen preoperatorio. La tomografía computada (TC) surgió como una alternativa al angiograma coronario invasivo. El presente informe describe dos casos de CRM realizadas usando sólo la TC como técnica de evaluación anatómica de las arterias coronarias preoperatoria.

Operação de Bentall e De Bono para correção das doenças da raiz aórtica: análise de resultados a longo prazo / Bentall and De Bono surgery for correction of valve and ascending aortic disease: long-term results

OBJETIVO: Um estudo retrospectivo foi desenhado tendo como fator de inclusão a cirurgia de Bentall e De Bono. MÉTODOS: Dados foram retirados de prontuários médicos e informações de seguimento a longo prazo obtidas por meio de retornos ambulatoriais e contatos diretos com o paciente. Trinta e nove pacientes foram acompanhados no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2005. RESULTADOS: A mediana de idade foi 47 anos, sendo 85 por cento dos pacientes do sexo masculino. Onze (25,5 por cento) pacientes apresentavam síndrome de Marfan e um (2,5 por cento) síndrome de Turner. Entre os fatores de risco, listaram-se: hipertensão em 19 (48,5 por cento) pacientes, tabagismo em oito (20,5 por cento), etilismo em seis (15,5 por cento), dislipidemia em oito (20,5 por cento), diabetes melito em dois (5 por cento) e presença de IAM prévio em um (2,5 por cento). Vinte e oito (72 por cento) pacientes estavam em classe II-III NYHA ao momento da operação. Ectasia ânulo-aórtica era diagnóstico em 14 (36 por cento) pacientes e aneurisma da aorta em 16 (41 por cento). O tempo médio de permanência na UTI foi 8,8 dias, com intervalo de 2-23 dias. A taxa de sobrevida em 30 dias (intra-hospitalar) foi de 94,87 por cento (2/39). Em um ano, 37 (94,87 por cento) pacientes estavam vivos, e em 5 e 10 anos, 33 (84,61 por cento). O tempo de acompanhamento médio foi de 46,5 meses, com intervalo de 14-120 meses. CONCLUSÃO: A técnica descrita por Bentall e De Bono obteve excelentes resultados a curto e longo prazo, sendo eficaz e segura no tratamento de doenças da valva aórtica e aorta ascendente em nosso serviço. Nossos resultados são condizentes com dados atuais da literatura.

OBJECTIVE: A retrospective study was perfomed in a series of consecutive patients who underwent a Bentall and De Bono procedure. Methods: Data were removed of medical records and follow-up data were obtained from clinical records and direct contact with patients. A total of 39 patients were studied between January 1996 and December 2005. RESULTS: The median age was 47 years (range 14-70). There were 33 males and six females. Eleven (25.5 percent) patients presented Marfan syndrome and one (2.5 percent) Turner syndrome. Nineteen (48.5 percent) patients had hypertension, eight (20.5 percent) had history of smoking, six (15.5 percent) had history of alcoholism, eight (20.5 percent) had dyslipidemia, two (5.0 percent) had diabetes and one (2.56 percent) had myocardial infarct previously. Twenty-eight (72 percent) patients were in II-III NYHA class in the moment of the surgery. Annulo-aortic ectasy was present in 14 (35.9 percent) patients and aortic aneuryms in 16 (41 percent). The median time in intensive care unit was 8.79 days with range 2-23 days. Four (10.0 percent) patients underwent an emergency opertation and 35 (90 percent) elective. The overall hospital mortality was 5 percent (2/39). The event-free survival is 94.87 percent at 1 year and 84.61 percent at in 5 and 10. The median time of follow-up was 46.5 months (range 14-120 months). CONCLUSION: The Bentall and De Bono technique obtained excellent results in the short-term and long-term, which support the continued use of the compositive graft technique as the preferred method of treatament for patients with aortic root disease. Our findings confirm the current literature data.

Tratamento da persistência de canal arterial em recém-nascidos prematuros: análise clínica e cirúrgica / Patent ductus arteriosus treatment in the premature newborn: clinical and surgical analisys

FUNDAMENTO: O tratamento cirúrgico da persistência de canal arterial é indicado quando a intervenção clínica fracassa. No entanto, esse tratamento não é livre de complicações. OBJETIVO: Analisar aspectos clínicos e cirúrgicos envolvidos no tratamento da persistência do canal arterial, em recém-nascidos prematuros. MÉTODOS: No período de janeiro de 2000 a junho de 2006, foram analisados 22 recém-nascidos prematuros submetidos a tratamento cirúrgico para persistência de canal arterial. Do total de pacientes, 77,3 por cento eram do sexo feminino, com peso médio ao nascimento de 952,5 g e idade gestacional média de 27 semanas. O uso de agentes vasoativos, indometacina, parâmetros ecocardiográficos e complicações, nos períodos pré e pós-operatórios, foi avaliado. RESULTADOS: Na casuística avaliada, 59,1 por cento dos pacientes necessitaram de intubação orotraqueal ao nascimento; 77,3 por cento, de surfactante; e 59,1 por cento usaram agentes vasoativos no pré-operatório. O número médio de aplicações de indometacina foi de 3,4, com dosagem variando de 0,1 a 0,25 mg/kg/dia. O calibre médio do canal arterial foi de 1,96 mm. O procedimento cirúrgico foi realizado por abordagem extrapleural em 59,1 por cento dos casos, e no pós-operatório o tempo médio de intubação foi de 30,9 dias, com emprego de agentes vasoativos em 50 por cento dos pacientes. Observaram-se 18,1 por cento de complicações pós-operatórias não-fatais. CONCLUSÃO: Mais da metade dos pacientes necessitou de intubação orotraqueal ao nascimento, emprego de surfactante e agentes vasoativos no período pré-operatório. Houve maior prevalência de abordagem extrapleural durante o ato operatório. No período pós-operatório, houve menor demanda de agentes vasoativos e não houve óbitos diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico.

BACKGROUND: The surgical treatment of patency ductus arteriosus is indicated when the clinical intervention fails. However, this treatment may have some complications. OBJECTIVE: To analyze clinical and surgical aspects involved on the treatment of patency ductus arteriosus in premature newborn. METHODS: Twenty two premature newborns, submitted to surgical treatment for patency ductus arteriosus from January, 2000 to June, 2006, were evaluated. There were 77,3 percent female patients, the mean birth weight was 952,5g and the mean gestational age was 27 weeks. The use of vasoactive drugs, indometacin, echocardiograph parameters and complications, in the pre and postoperative periods were evaluated. RESULTS: In this casuistic 59,1 percent patients needed intratracheal intubation at birth, 77,3 percent needed surfactants, 59,1 percent used vasoactive drugs preoperative. The mean doses of indometacin were 3,43, with dose range 0,1 to 0,25 mg/Kg/day. The mean caliber of arterial duct patent was 1,96 mm. The surgical procedure was carried out through extrapleural approach in 59.1 percent of the patients, the mean time of postoperative intubation was 30,9 days, and 50 percent of the patients used vasoactive drugs postoperative. There were 18,1 percent postoperative complications (postoperative non-fatal complications). CONCLUSION: More than the half of the patients needed intratracheal intubation at birth, surfactant use and vasoactive drugs in the preoperative period. There was greater prevalence of the extrapleural approach during the surgery. In the postoperative period, there was less demand of vasoactive use and there was not deaths related to the surgical procedure.

Revascularização miocárdica e restauração ventricular por meio da pacopexia / Myocardial revascularization and ventricular restoration through pacopexy

OBJETIVO: Analisar o desempenho ventricular esquerdo após revascularização miocárdica associada à restauração da geometria ventricular pela "pacopexia", em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica com significativa disfunção ventricular, nos quais a restauração ventricular foi conseguida com técnica especial. MÉTODOS: Revascularização miocárdica associada à restauração da geometria ventricular através de técnica especial, sem utilização de próteses ou outros materiais sintéticos. RESULTADOS: Após o procedimento cirúrgico, foi observada melhora da classe funcional em 93,10 por cento dos pacientes. Houve um aumento significante na comparação pré e pós operatórias da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e diminuição do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo. Não houve alteração significante do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e do volume sistólico. O tempo de seguimento após a operação variou de 1 mês a 3 anos e 4 meses. CONCLUSÃO: A técnica de restauração ventricular através da pacopexia mostrou-se eficaz no tratamento da grave disfunção ventricular de origem isquêmica, com impacto sobretudo na melhora da classe funcional dos pacientes estudados.

OBJECTIVE: To analyze left ventricle performance after myocardial revascularization associated to ventricular geometrics restoration by "pacopexy" in schemic myocardiopathy patients with significant ventricular dysfunction in whom ventricular restoration was obtained through special technique. METHODS: Myocardial revascularization associated to ventricular geometrics restoration through special technique, with no use of prosthesis or other synthetic materials. RESULTS: PatientsÆ functional class was shown to have improved 93.10 percent after surgical procedure. Pre- and post-surgical comparison showed significant increase in left ventricle ejection fraction as well as decrease in left ventricle systolic diameter. No significant change was observed in left ventricle diastolic diameter or systolic volume. Post-surgical follow-up time length ranged from 1 month to 3 years and 4 months. CONCLUSION: Ventricular dysfunction restoration technique through pacopexy showed to be effective for the management of severe ventricular dysfunction from schemic causes. Major impact was observed in the functional class of patients under study.

Procedimento de Lecompte para a correção de transposição das grandes artérias, associada à comunicação interventricular e obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo / Lecompte procedure for correction of the transposition of the great arteries associated with ventricular septal defect and left ventricle outflow tract obstruction

OBJETIVO: Avaliar o procedimento de Lecompte para a correção da transposição das grandes artérias associada à comunicação interventricular e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (TGA, CIV e OVSVE) e apresentar os resultados no período pós-operatório intermediário e tardio. MÉTODO: Entre fevereiro de 1994 e julho de 2005, sete pacientes, com idade de 2 a 8 anos (mediana -M-: 3,0), portadores de TGA, CIV e OVSVE, foram submetidos a tratamento cirúrgico corretivo. Em seis casos, foi utilizado o procedimento de Lecompte. Esta técnica consiste na abordagem por ventriculotomia direita, ressecção ampla do septo conal e construção de um túnel ventricular conectando o ventrículo esquerdo à aorta; o caso restante apresentava obstrução da prótese valvulada implantada entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar (VD-AP) e falência do VD e foi submetido à conversão no procedimento de Lecompte. RESULTADOS: Os tempos de CEC variaram entre 105 e 194 min (M: 130) e os tempos de anoxia entre 65 e 90 min (M: 78). Houve um óbito no pós-operatório imediato devido a coagulopatia, seguido de insuficiência ventricular direita. Os seis pacientes sobreviventes receberam alta hospitalar no período de 5 a 30 dias (M: 11) e permaneceram em acompanhamento entre 12 a 144 meses (M: 73,6). CONCLUSÃO: O procedimento de Lecompte teve como vantagens: 1 - Indicação cirúrgica em pacientes com menor faixa etária; 2 - Baixa morbi-mortalidade; 3 - Expectativa de acompanhamento a longo prazo, sem reoperação; 4 - Possibilidade de converter o procedimento de Rastelli em Lecompte.

OBJECTIVE: To evaluate the Lecompte procedure used for the correction of transposition of the great arteries (TGA) associated with ventricular septal defect (VSD) and left ventricle outflow tract obstruction (LVOTO) and to present the intermediate and long-term results of the surgery. METHODS: Between February 1994 and July 2005, seven patients with ages between 2 and 8 years (median: 3.0) suffering from TGA, VSD and LVOTO underwent corrective surgery. In six cases, the Lecompte procedure was performed. This technique consists in right ventriculotomy, extensive resection of the conal septum and construction of a ventricular tunnel connecting the left ventricle to the aorta (LV-Ao). The remaining case presented with obstruction of a valvular prosthesis implanted between the right ventricle and the pulmonary artery (RV-PA) and RV failure. This case was converted to the Lecompte procedure. RESULTS: The cardiopulmonary bypass time varied from 105 to 194 minutes (Median: 130) and the aortic clamping time varied from 65 to 90 minutes (Median: 78). There was one death in the immediate post-operative period due to coagulopathy followed by RV failure. Six patients were released from hospital between the 5th to 30th postoperative days (Median: 11) and the follow up period was from 12 to 144 months (Median: 73.6). CONCLUSIONS: The Lecompte procedure presents the following advantages: 1. Surgical indication for infants, 2. Low morbidity and mortality rates, 3. Free from reoperation over the long term. 4. Possibility of conversion of the Rastelli procedure into the Lecompte procedure.

Artéria radial versus veia safena para revascularização do miocárdio: metanálise (não houve diferença estatisticamente significante) / Radial artery versus saphenous vein to myocardial revascularization: meta-analysis (there is no statistically significant difference)

OBJETIVO: Comparar a efetividade do enxerto de artéria radial com o enxerto de veia safena para revascularização do miocárdio, em associação com a artéria torácica interna. MÉTODO: Realizou-se uma revisão sistemática da literatura, utilizando uma estratégia de busca de artigos aplicada às bases de dados da MEDLINE e LILACS. Dois pesquisadores independentes realizaram a seleção dos artigos identificados, avaliando criteriosamente a metodologia dos artigos considerados relevantes para o tema. Somente os ensaios clínicos controlados e randomizados com adequado sistema de aleatorização foram incluídos. Em todas as situações em que ocorreu discordância entre os pesquisadores, foi realizada uma reunião de consenso. Não foi estipulada restrição quanto ao período pós-operatório para avaliação angiográfica do enxerto, o vaso tratado cirurgicamente e as características dos pacientes incluídos. Os resultados são expressos como Risco Relativo (RR), com 95 por cento de Intervalo de Confiança (CI), da comparação da efetividade entre a artéria radial e a veia safena. RESULTADOS: Com base nesses critérios foram incluídos três estudos. Não foi detectada diferença estatística entre a perviabilidade dos enxertos estudados (RR 0,53 [95 por cento IC 0,13 - 2,18]). CONCLUSÃO: Apesar dos estudos serem de boa qualidade metodológica, não houve resultado estatisticamente significativo beneficiando um dos enxertos. O poder estatístico da metanálise é baixo. Portanto, são necessários novos ensaios clínicos controlados e randomizados, com tamanho de amostra adequado para detectar possíveis diferenças entre os tratamentos propostos.

OBJECTIVE: To compare the effectiveness of radial artery graft with saphenous vein graft to myocardial revascularization, in association with the internal thoracic artery. METHODS: We made a systematic review of literature, using a strategy to search articles applied to MEDLINE and LILACS databases. Two independent researchers have carried through the election of identified articles, evaluating carefully the methodology of articles considered excellent for the subject. Only the randomized controlled trials, with adjusted randomization system have been enclosed. All the situations where the researchers didn't agree there was a consensus meeting. It hasn't been stipulated restriction for postoperative period to graft angiographic evaluation, the vessel treated and enclosed patient's characteristics. The results have been expressed as Risk Relative (RR), with 95 percent of Confidence Interval (CI), to comparison the effectiveness between the radial artery and the saphenous vein. RESULTS: Based in these criteria three studies have been enclosed. We couldn't find statistic difference between grafts' patency studied (RR 0.53 [95 percent IC 0.13 - 2.18]). CONCLUSION: Despite of the studies have good methodological quality, we have not observed a result significant statistically benefiting one of the grafts. The statistical power of the meta-analysis is low, therefore, it's necessary more randomized controlled trials, with adjusted sample size to detect possible differences between the considered treatments.

Miocardiopatia terminal com insuficiência mitral secundária: tratamento com implante de prótese e remodelamento interno do ventrículo esquerdo / End stage cardiomyopathy and secondary mitral insufficiency: surgical alternative with prostesis implant and left ventricular remodelling

OBJETIVO: Analisar o resultado de uma alternativa operatória que envolve a correção da regurgitação mitral pelo implante de uma prótese de diâmetro menor do que o anel mitral e redução da esfericidade do ventrículo esquerdo com tração dos músculos papilares em direção ao anel, em portadores de miocardiopatia terminal e regurgitação mitral secundária. MÉTODO: Entre dezembro de 1995 e setembro de 2005, 116 pacientes foram operados com a técnica proposta. Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, dados ecocardiográficos e aspectos morfológicos do ventrículo esquerdo. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi 16,3 por cento (19/116). O tempo médio de acompanhamento foi 38±16 meses. Após a alta hospitalar, a curva atuarial de sobrevida permaneceu estável com aceitável taxa de mortalidade tardia. Observou-se importante melhora clínica dos pacientes e de alguns parâmetros ecocardiográficos, especialmente redução da esfericidade do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: Apesar da alta mortalidade operatória, a técnica apresentada representa uma alternativa aceitável no tratamento de portadores de miocardiopatia terminal com insuficiência cardíaca refratária associada à regurgitação mitral secundária.

OBJECTIVE: To present a new surgical approach that consists of the implantation of a mitral prosthesis smaller than the annulus with traction of the papillary muscles to reduce the sphericalness of the left ventricle. METHODS: Between December 1995 and September 2005, 116 heart disease patients were operated, all of whom were at end-stage despite of full medication. The patients were analysed according to clinical criteria, echocardiographic findings and morphology of the left ventricle. RESULTS: Hospital mortality was 16.3 percent (19/116) and mid-term follow-up (38 ± 16 months) showed evidence of improvement in the clinical status and some echocardiographic parameters, in particular reduction of the sphericalness of the left ventricle. CONCLUSION: This technique, despite of the high mortality rate, offers a promising therapeutic alternative for the treatment of patients in refractory heart failure with cardiomyopathy associated to moderate or severe secondary mitral regurgitation.

Tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas com bioprótese de pericárdio bovino sem suporte: resultados imediatos / Surgical treatment of aortic valve disease with stentless bovine pericardium prosthesis: immediate results

OBJETIVO: Apresentar os resultados imediatos e avaliar o desempenho clínico e hemodinâmico das biopróteses sem suporte de pericárdio bovino (stentless) em posição aórtica. MÉTODOS: Foram operados 20 pacientes com indicação de troca valvar aórtica por bioprótese, sendo 11 homens, 16 com estenose aórtica; a média de idade foi 66,3 ± 8,8 anos. A técnica operatória utilizada foi o implante subcoronariano. Cinco pacientes receberam procedimentos associados. No pós-operatório, a morbidade-mortalidade e o desempenho hemodinâmico foram avaliados por meio de ecocardiograma transtorácico. RESULTADOS: Os tempos médios de circulação extracorpórea e anóxia foram, respectivamente, 136,5 ± 24,41 min e 105,2 ± 21,62 min. A mortalidade hospitalar foi 5 por cento (um paciente). A permanência na UTI foi, em média, 3,65 ± 3,23 dias. A média dos gradientes transvalvares no pós-operatório foi 25,39 ± 7,82 mmHg. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório era 67 ± 13,49 por cento e, no pós-operatório, foi 63,24 ± 16,06 por cento (p = 0,45). Onze pacientes não apresentaram nenhum grau de refluxo valvar, 8 apresentaram refluxo leve, e um, refluxo leve a moderado. CONCLUSÃO: As próteses stentless podem ser utilizadas no tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas, com morbidade e mortalidade na fase hospitalar semelhante à descrita na literatura para procedimentos semelhantes, e apresentam desempenho hemodinâmico satisfatório.

Transplante cardíaco e neoplasias: experiência na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo / Cardiac transplantation and neoplasms: experiences at Escola Paulista de Medicina of the Federal University of São Paulo

OBJETIVOS: Analisar ocorrência e tipos de neoplasias que se desenvolveram em pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico, no Programa de Transplante Cardíaco da Escola de Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. MÉTODOS: O presente estudo apresenta uma análise observacional de 106 pacientes submetidos a transplante cardíaco ortotópico, no período de novembro de 1986 a setembro de 2002, que sobreviveram por período superior a trinta dias após o procedimento. O regime de imunossupressão consistiu de terapia tríplice com ciclosporina A, azatioprina e corticosteróide. Apenas dois pacientes receberam, além da terapia tríplice, a adição de ortoclone OKT-3. O período médio de acompanhamento foi de 61,4 meses. (variação de dois meses a 192 meses). RESULTADOS: Vinte e três pacientes (21,3 por cento) desenvolveram neoplasias, dos quais 56,5 por cento apresentaram neoplasia de pele, 30,1 por cento apresentaram tumores sólidos e 13,4 por cento, doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT). O intervalo médio entre o transplante e o diagnóstico de neoplasia foi: pele - 54,9 meses, tumores sólidos - 24,8 meses e DLPT - 70,3 meses. CONCLUSÕES: A ocorrência de neoplasias malignas foi relativamente comum na população analisada. O câncer de pele prevaleceu em relação às demais neoplasias e os tumores sólidos foram mais diagnosticados do que as doenças linfoproliferativas nessa série de pacientes.

Avaliacão da funcão pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularizacão do miocárdio com e sem circulacão extracorpórea / Evaluation of pulmonary function in patients following on and off-pump coronary artery bypass grafting

OBJETIVO: Avaliar e comparar a funcão pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularizacão do miocárdio (RM) com e sem circulacão extracorpórea (CEC). MÉTODO: Trinta pacientes (média de idade 56,76n10,20 anos) foram alocados em dois grupos, de acordo com a utilizacão ou não da CEC: grupo A (n=15) sem CEC e grupo B (n =15) com CEC. Todos os pacientes foram submetidos à avaliacão da funcão pulmonar. Registros espirométricos da capacidade vital forcada (CVF) e do volume expiratório forcado no primeiro segundo (VEF1) foram obtidos no pré, primeiro, terceiro e quinto dias de pós-operatório (PO) e a gasometria arterial em ar ambiente, no pré e primeiro dia de PO. RESULTADOS: Em ambos os grupos, houve queda significativa da CVF e do VEF1 até o quinto dia de PO (p<0,05). Quando comparados, a diferenca entre os grupos se manteve significativa, com maior queda dos valores de CVF e VEF1 no grupo B (p<0,05). A PaO2 e a relacão PaO2/FiO2 apresentaram queda significativa no primeiro dia de PO em ambos os grupos, porém com maior decréscimo no grupo B (p<0,05). CONCLUSAO: Pacientes submetidos à cirurgia de RM, independentemente do uso da CEC, apresentaram comprometimento da funcão pulmonar no PO. Entretanto, os pacientes operados sem uso da CEC demonstraram melhor preservacão da funcão pulmonar, quando comparados àqueles operados com CEC.

Revascularização da artéria marginal com uso da artéria torácica interna direita pediculada retroaórtica sem circulação extracorpórea / Off-pump grafting of the circunflex artery with pedicled retro-artic right internal thoracic artery graft

Objetivo: a revascularização miocárdica(RM) sem circulação extracorpórea(CEC) tem demonstrado proporcionar redução da mortalidade e da morbidade. Também o uso bilateral das artérias torácicas internas(ATis) pode oferecer benefício adiocinal, conferindo maior sobrevida. Apresentamos técnica de revascularização miocárdica utilizando ambas ATis pediculadas, com a ATI direita(ATID), passada retroaórtica, para revascularizar os ramos da artéria circunflexa(ACx), sem CEC.Método: Foram estudados 26 pacientes submetidos à RM sem CEC, com enxertos bilaterais de ATis, sendo a ATI esquerda(ATIE) dirigida para a artéria descendente anterior(ADA) e a ATID, pediculada através do seio transverso, anastomosada aos ramos da ACx. Foram analisados 21 pacientes do sexo masculino e cinco do feminino, a idade variou de 42 e 74 anos. As co-morbidades associadas foram infarte do miocárdio prévio em 18(69 por cento) pacientes, diabetes mellitus em 10(38 por cento), insuficiência renal em quatro(7,7 por cento) e AIDS em um(3,8 por cento) doente.Resultados: Nenhum paciente apresentou alteração de ECG ou elevação enzimática no pós-operatório. As pontes por paciente variaram de 2 a 4(média de 3,0 pontes/paciente). Não houve infecção ou deiscência esternal. Um paciente apresentou AVC no 4ºPO e faleceu. A permanência hospitalar pós-operatória variou entre 3 e 12 dias(média 5,8 dias). A duração do seguimento tardio foi de 2 a 38 meses. Não houve eventos cardiovasculares ou óbitos tardios.Conclusões: Esta técnica, possibilitando a revasculrização dos ramos da artéria circunflexa com enxerto de ATI direita pediculada, sem uso de CEC, potencialmente amplia os benefícios da cirurgia de revascularização miocárdica

Sildenafil melhora a função ventricular direita no receptor de transplante cardíaco / Sildenafil improves right ventricular function in a cardiac transplant recipient

Relatamos caso de um paciente submetido a transplante cardíaco ortotópico, onde se utilizou um doador marginal pela piora clínica do receptor, que apresentava choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito secundária a hipertensão pulmonar associado à vasoplegia. Obtivemos recuperação hemodinâmica do paciente, com redução da resistência vascular pulmonar, retirada de drogas vasoativas e recuperação da função do ventrículo direito após a introdução de sildenafil.

Relação anatômica entre a porção posterior do ânulo mitral e as artérias coronárias: implicações no tratamento cirúrgico / Anatomical relashionship between the posterior mitral valve annulus and the coronary arteries: implications to operative treatment

OBJETIVO: Este trabalho objetivou analisar a relação anatômica entre o ânulo da valva atrioventricular esquerda (mitral), a artéria circunflexa e a artéria posterior do ventrículo esquerdo, relacionando a distância entre as estruturas citadas ao padrão de dominância coronariano. MÉTODO: Foram estudados 85 corações humanos, previamente fixados em solução de formaldeido a 10 por cento. Inicialmente, avaliou-se o padrão de dominância coronariana. A seguir, realizou-se atriotomia e ventriculotomia esquerdas na parede posterior do coração, a partir das veias pulmonares em direção ao ápice cardíaco, seccionando-se o ânulo mitral. Removeu-se a parede atrial ao nível do ânulo, em toda a porção da cúspide posterior. Sobre o ânulo foram demarcados cinco pontos: 1 - comissural anterior, 2 - entre o comissural anterior e o ponto médio posterior do ânulo, 3 - ponto médio posterior do ânulo, 4 - entre o ponto médio posterior do ânulo e o comissural posterior, 5 - comissural posterior. Nestes pontos foi medida a distância entre as estruturas com um paquímetro eletrônico. RESULTADOS: Padrão de dominância direita foi observado em 81,17 por cento dos casos, circulação balanceada em 16,47 por cento e dominância esquerda em 2,35 por cento. Nos corações que apresentaram dominância direita observou-se que a região de maior proximidade entre o ânulo e as estruturas vasculares foi a comissural anterior, 3,996 ± 1,865mm, enquanto a região de menor proximidade foi a comissural posterior, medindo 7,78 ± 2,615mm. CONCLUSAO: Este estudo propiciou melhor compreensão da relação anatômica entre a valva mitral e as artérias coronárias adjacentes, podendo auxiliar o cirurgião na diminuição de complicações cirúrgicas.

Efeitos do local de inserção do dreno pleural na função pulmonar no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio / Effects of the pleural drain site on the pulmonary function after coronary artery bypass graf

OBJETIVO: Analisar a alteração da função pulmonar e dor em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com enxerto da artéria torácica interna esquerda (ATIE), sem circulação extracorpórea (CEC), comparando a inserção do dreno pleural nas regiões intercostal e subxifóide. MÉTODO: Vinte e oito pacientes (média de idade 57,4 ± 8,4 anos) foram alocados em dois grupos, de acordo com a posição do dreno pleural. Grupo IL (n=15) com inserção do dreno no sexto espaço intercostal esquerdo na linha axilar média; e grupo IM (n =13) inserção do dreno na região subxifóide. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação da função pulmonar. Registros espirométricos da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram obtidos no pré, primeiro, terceiro e quinto dia dias pós-operatório (PO) e a gasometria arterial em ar ambiente no pré e primeiro dia de pós-operatório. A sensação de dor foi quantificada por um escore padrão (0 a 10) no primeiro dia de pós-operatório. RESULTADOS: Em ambos os grupos houve queda significativa da CVF e do VEF1 até o quinto pós-operatório (p<0,001). Quando comparados, a diferença entre os grupos se manteve significativa, com maior queda dos valores de CVF e VEF1 no grupo IL (p<0,05). A pressão parcial de oxigênio arterial apresentou queda significativa no primeiro dia de pós-operatório em ambos os grupos, porém com maior decréscimo no grupo IL (p=0,021). A dor referida foi maior no grupo IL (p=0,002). CONCLUSAO: A cirurgia de RM sem CEC, utilizando a ATIE com pleurotomia esquerda, independente da posição do dreno pleural causa dor e queda significativa na função pulmonar no PO. Porém, a inserção do dreno pleural na região subxifóide demonstrou menor dor subjetiva com melhor preservação da função pulmonar quando comparada à inserção intercostal.

Coronary artery and myocardial inflammatory reaction induced by intracoronary stent

OBJETIVO: Stents intracoronários têm sido extensivamente utilizados na revascularizaçäo coronária percutânea. Entretanto, apesar dos avanços e desenvolvimento nessa área, novas complicaçäo tem emergido obrigando o cirurgiäo cardíaco a enfrentar esta nova situaçäo. A presença do stent poderia induzir reaçäo inflamatória tipo corpo-estranho com repercussäo funcional na artéria coronária e no músculo cardíaco. MÉTODO: Pacientes portadores de stents intracoronários e submetidos a cirurgia de revascularizaçäo miocárdica foram submetidos a biopsia da artéria coronária no local imediatamente distal ao stent e do músculo adjacente. Os materiais foram processados e estudados histologicamente. RESULTADOS: Os estudos histológicos mostraram intenso processo inflamatório agudo, com predomínio de leucócitos polimorfonucleares na íntima das artérias coronárias, mesmo em pacientes no seguimento tardio, evidenciando um processo inflamatório continuado. A análise do miocárdio adjacente ao local de implante exibiu também processo infiltrativo inflamatório, compatível com miocardite. CONCLUSAO: O uso de stents intracoronários desencadeia um processo inflamatório crônico que pode ser reagudizado, com envolvimento miocárdico e dos segmentos distais da artéria coronária. Estudos adicionais säo necessários para avaliar a extensäo do processo inflamatório e suas conseqüências.

Heparina de alto peso molecular. Uma alternativa nas operaçöes com circulaçäo extracorpórea: estudo experimental / High molecular weight heparin. An alternative in extracorporeal circulation surgery: an experimental study

Introduçäo: As síndromes hemorrágicas no intra e pós-operatório de operaçöes com circulaçäo extracorpórea (CEC) constituem motivo de preocupaçäo e, parte delas, pode ser atribuída à heparina näo fracionada (HNF), droga indispensável e, até hoje, insubstituível nesse tipo de procedimento. Alguns autores consideram a açäo anticoagulante da HNF como o principal responsável pelo sangramento e investem em drogas antifibrinolíticas ou que alteram a atividade plaquetária para tentar substituí-la. Toda HNF contém fraçöes de heparina de baixo peso molecular (HBPM), näo neutralizáveis pela protamina, que, em doses elevadas, e/ou em pacientes heparino-sensíveis, podem causar vasoplegia e aumento no sangramento pós-operatório em operaçöes com CEC. Material e Métodos: Isolamos uma heparina de alto peso molecular (HAPM - peso modal de 25.000 Daltons), com 11 por cento de fraçöes de HBPM (< 7.000 Daltons), para experiências "in vitro" e "in vivo", e comparamos com HNF (peso modal de 15.000 Daltons), com 21 por cento de fraçöes de HBPM. Resultados: A atividade específica anticoagulante, por massa, foi superior quando comparada com a HNF tanto "in vitro", 273 ui/mg contra 181 ui/mg e TTPA mais elevado nas várias diluiçöes, como "in vivo", em cäes, durante CEC, comprovado pelo TCA, TTPA e heparinemia. A vida média da HNF foi de 60 minutos e acima de 90 minutos para a HAPM, na situaçäo de experimentaçäo. Conclusäo: Acreditamos que esta experiência, inédita na literatura indexada, nos habilite ao uso da HAPM, em seres humanos, para averiguaçäo da sua melhor neutralizaçäo pela protamina e menor incidência de hemorragia

Estudo comparativo da ultrafiltração convencional e associação de ultrafiltração convencional e modificada na correção de cardiopatias congênitas com alto risco cirúrgico / Comparative study of standard ultrafiltration and its association with modification for the correction of high surgical risk congenital heart diseases

A necessidade de correção cirúrgica de má-formações cardíacas complexas, que requerem tempos prolongados de circulação extracorpórea (CEC) aumentou a morbimortalidade devido a retenção hídrica e reação inflamatória sistêmica. O objetivo deste estudo é comparar a evolução pós-operatória imediata de pacientes submetidos a ultrafiltração convencional (UFC) durante a CEC e ultrafiltração modificada (UFM) após CEC. Quarenta e um pacientes submetidos a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas foram divididos em 2 grupos: G1: 21 pacientes com idade de 15 dias a 36 meses (mediana: 11 meses) e peso de 3,6 a 13,5 kg (M: 7,27 / 3,07), operados entre 1996 e 1997, foram submetidos a UFC. G2: 20 pacientes com idade de 9 dias a 36 meses (mediana: 5,5 meses) e peso entre 2,2 e 12 kg (M: 5,7 / 2,5), operados entre 1997 e 1998, foram submetidos a UFC+UFM. Dentre as operações mais freqüentes temos: ventriculosseptoplastia, 15 (36,5 por cento) casos; operação de Jatene, 10 (24,3 por cento ) casos; correção de defeito septal A-V total, 7 (17,0 por cento) casos etc. A análise estatística de idade, peso e complexidade cirúrgica mostrou semelhança entre os grupos. Houve 6 (28,5 por cento) óbitos no G1 e 4 (20 por cento) no G2, (p=0,71). O volume médio ultrafiltrado no G1 (UFC) foi 143,3 ml e no G2 (UFC+UFM) foi 227,0 ml, (p<0,001), mostrando diferença estatisticamente significante. Porém o tempo médio de ventilação mecânica (G1: 94.8h, G2: 95.6h, p= 0.97), tempo médio de uso de drogas inotrópicas (G1: 145.2h e G2: 137.6h, p=0.85); tempo médio de permanência em UTIP (G1: 169.6h e G2: 157.8h, p= 0.79) e tempo médio de permanência hospitalar (G1: 14,8 d. e G2 14,6 d., p= 0,95), não mostraram diferenças significantes entre os grupos. A técnica de UFC utilizada a mais de 8 anos no nosso Serviço mostrou resultados semelhantes quando comparada com a associação de UFC+UFM. A UFM mostrou-se eficaz na remoção de água corpórea após CEC, não havendo intercorrências com o método. Talvez um estudo randomizado, recrutando um número maior de pacientes permita detectar diferenças entre os dois métodos

Operaçäo de Blalock-Taussing modificada para o tratamento paliativo de cardipatias congênitas com hipofluxo pulmonar / Modified Blalock-taussig operation for the palliative of congenital cardiopathies with low pulmonary flow

De janeiro de 1990 a novembro de 1994, 72 pacientes portadores de cardiopatias congênitas com hipofluxo pulmonar foram submetidos à operaçao de Blalock-Taussig. A idade variou entre 2 dias e ll anos (M:9,0 meses); 44 (61,1 por cento) eram do sexo masculino e 28 (38,8 por cento) do feminino; 38 (52,8 por cento) casos portadores de tétrade de Fallot; 7 (9,7 por cento) atresia pulmonar com septo interventricular íntegro (AP c/ SIVI); 6 (8,4 por cento) transposiçao das grandes artérias (TGA) + estenose pulmonar (EP); 6 (8,4 por cento) atresia tricúspide (AT) + EP; 6 (8,4 por cento) dupla via de entrada (DVE) do ventrículo direito (VD) ou ventrículo esquerdo (VE) + (EP); 3 (4,2 por cento) transposiçao corrigida das grandes artérias (TCGA) + comunicaçao interventricular (CIV) + EP; 2 (2,7 por cento) dupla via de saída (DVS) de VD ou VE + EP; 2 (2,7 por cento) defeito septal atrioventricular (DSAV) + EP; 2 (2,7 por cento) isomerismo direito (D) ou (E) + EP. Os critérios de indicaçao foram: a) neonatos com cardiopatias "ducto dependente"; b) lactentes com piora de cianose ou crise de hipóxia; c) crianças durante a infância com cardiopatias sem chance de uma correçao biventricular. A técnica empregada foi a operaçao de Blalock-Taussig modificada, interpondo prótese entre artéria subclávia e artéria pulmonar. A prótese de Polytetrafluoroethylene (PTFE) foi usada em 69 (94,5 por ento) casos, veia umbilical em 3 (4,1 por cento) casos e artéria mamária bovina em l (l,4 por cento) caso. Durante o ato operatório foi administrada dose única de heparina (lmg x kg peso), nao sendo neutralizada no pós-operatório (PO) e no seguimento tardio, dispensado o uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. Houve 8 (l1,1 por cento) óbitos no PO imediato: 5 (6,9 por cento) casos por obstruçao da prótese (3 foram reoperados), 2 (2,7 por cento) casos por morte súbita (AP c/ SIVI) e l (l,3 por cento) devido a processo infeccioso pulmonar. A obstruçao da prótese como principal causa de óbito esteve diretamente relacionada à anatomia dos vasos (calibre da artéria subclávia e pulmonar) e ou problemas de técnica cirúrgica. A operaçao de Blalock-Taussig modificada demonstrou ser um método confiável e seguro no tratamento paliativo das cardiopatias com hipofluxo pulmonar.

Avaliaçäo dos resultados tardios da operaçäo de derivaçäo cavo-pulmonar bidirecional, no tratamento paliativo de cardiopatias congênitas com câmara ventricular única / Assessment of late results of bidirecional cavopulmonary shunt on paliative treatment of congenital heart disease with functional isolated ventricular chamber

No período de março de 1990 a janeiro de 1994, 17 pacientes com idades de 1a 13 anos (média:7 anos), portadores de cardiopatias congênitas com câmara ventricular única funcionante, foram submetidos a operaçao de derivaçao cavo-pulmonar bidirecional. Nove pacientes tinham atresia tricúspide (AT), 7 do tipo 1b, l tipo 1c e 1 tipo IIb. Cinco pacientes tinham dupla via de entrada ventricular tipo ventrículo direito (DVEVD); 2 com comunicaçao interventricular(CIV) múltipia+hipoplasia do VD; l com atresia pulmonar com septo interventricular íntegro (APc/SIVI). Nove (52,9 por cento) pacientes tinham operaçoes paliativas prévias. A operaçao foi realizada com auxílio da circulaçao extracorpórea (CEC) em 12 (70,5 por cento) casos e mediante derivaçao do fluxo sangüíneo da veia cava superior (VCS) para o átrio direito (AD) em 5 (29,5 por cento) casos. Em todos os casos a VCS foi anastomosada à artéria pulmonar direita (APD), interrompendo o fluxo sangüíneo para o pulmao, fechando a valva pulmonar e ligando a derivaçao de Blalock-Taussig pérvio. Houve 3 (l7,6 por cento) óbitos no pós-operatório imediato (POI) e 2 (l4,2 por cento) no pós-operatório tardio (POT). Doze (70,5 por cento) pacientes estao em acompanhamento clínico, com um tempo de evoluçao de 2 a 46 meses. Um paciente foi submetido ao 2( tempo da operaçao, tunelizando a veia cava inferior (VCI) para a APD, com sucesso. A avaliaçao do fluxo da derivaçao cavo-pulmonar bidirecional está sendo realizada pela ecodopplercardiografia e ressonância nuclear magnética e a perfusao pulmonar mediante cintiiografia radioisotópica. A indicaçao do 2 tempo da operaçao obedece à própria evoluçao clínica e avaliaçao da saturaçao arterial durante a cicloergometria. A derivaçao cavo-pulmonar bidirecional permite uma adaptaçao progressiva do fluxo venoso para o pulmao, diminuindo a sobrecarga de volume do ventrícuio, preparando o paciente para a derivaçao venosa total.