Há um momento ideal para uma mulher criopreservar seus oócitos? / Is there an ideal moment for a woman to cryopreserve her eggs?

A criopreservação de oócitos é hoje um procedimento cotidiano em clínicas de reprodução humana para preservação da fertilidade por motivos médicos ou pela simples decisão de adiar a maternidade. Felizmente, já se pode dizer com segurança que a chance de gravidez por fertilização in vitro de oócitos congelados é praticamente a mesma em relação aos gametas frescos. Da mesma forma, a técnica é igualmente segura para a saúde da prole. Entretanto, mesmo sabendo que a idade é um fator importante para o sucesso da preservação da fertilidade, não se pode apostar em um momento ideal para a criopreservação dos oócitos. Já há estudos conduzidos com a intenção de se definir tal momento, mas ainda restam dúvidas e cabe questionamentos acerca de que se os dados existentes hoje são suficientes para tal definição.(AU)

Egg freezing for preservation of fertility is already a routine procedure in centers for assistance in human reproduction, even for medical reasons or for the simple decision to postpone motherhood. Fortunately, one can already safely say that the chance of pregnancy by IVF of frozen eggs is practically the same in relation to fresh eggs. Likewise, the technique is also safe for the health of the offspring. However, even though age is an important success factor for fertility preservation, no one can bet on an ideal time for freezing eggs. Some studies conducted with the intent to define that time are already found in literature, but questions remain and it is up to ask whether data today are sufficient for such a definition.(AU)

Ultrassonografia no rastreamento do câncer de mama / Ultrasonography in breast cancer screening

A ultrassonografia de mama é largamente utilizada na pratica clínica em pacientes com alterações detectáveis ao exame físico ou à mamografia. Na presença de lesões mamográficas, a ultrassonografia auxilia não só a caracterização e a realização de biópsias, como também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas. Entretanto, o rastreamento de mulheres com exame físico e mamografia normal é uma questão controversa na literatura. Alguns autores sugerem que a ultrassonografia pode ser uma ferramenta útil, principalmente para as mulheres com mamas densas ou com alto risco de câncer de mama, por ser capaz de diagnosticar alguns tumores não identificados de outra forma. Entretanto, o rastreamento do câncer de mama com adição de ultrassonografia à mamografia eleva os custos e gera grande número de exames falsos positivos, levando a procedimentos desnecessários. Algumas técnicas aplicadas à ultrassonografia podem melhorar sua especificidade, diminuindo os casos falsos positivos. Essas ferramentas são o uso de harmônica, Doppler, agentes de contraste ultrassonográficos, ultrassonografia tridimensional, ultrassonografia automatizada e elastografia mamária.(AU)

Breast ultrasound is widely used in clinical practice in patients with abnormalities on physical examination or mammography. In the presence of mammographic lesions, ultrasonography helps not only in its characterization and as biopsy guidance, but also identifies additional lesions in 14% of women with dense breasts. However, screening of women with normal physical examination and mammography is a controversial issue in literature. Some authors suggest that ultrasonography might be a useful tool, especially for women with dense breasts or at high risk of breast cancer, making it possible to diagnose some tumors not otherwise identified. However, the addition of ultrasound to mammography for breast cancer screening increases costs and generates a large number of false positives, leading to unnecessary procedures. Some techniques applied to ultrasound may improve its specificity, reducing false-positive cases. These tools are the use of harmonic, Doppler, ultrasound contrast agents, three-dimensional ultrasound, automated ultrasound and breast elastography.(AU)

Assisted hatching em reprodução assistida: uma meta-análise de ensaios clínicos controlados / Assisted hatching in assisted reproduction: a meta-analysis of clinical controlled trials

O objetivo desta meta-análise foi avaliar o efeito da assisted hatching (AH) sobre os resultados dos ciclos de reprodução assistida: gravidez clínica, nascimento vivo, gestação múltipla, aborto e implantação embrionária, sendo avaliados os artigos publicados em periódicos indexados ao PubMed por dois autores independentes. Foram levantados 51 ensaios clínicos controlados que avaliaram o efeito da AH, sendo 40 excluídos, resultando em 11 artigos completamente avaliados. Não houve diferença significativa na taxa de gestação clínica (44,41 versus 41,30%; p=0,19, AH versus controle, respectivamente) e na taxa de nascimento vivo (36,33 versus 34,79%, p=0,63), porém, foi identificada uma tendência de aumento na taxa de gestação múltipla (18,44 versus 15,02%, p=0,05). Também não foi identificada diferença significativa na taxa de aborto (6,66 versus 6,21%, p=0,83), mas observou-se um aumento significativo na taxa de implantação embrionária (24,32 versus 21,23%, p=0,02). A partir desses resultados, pode-se concluir que, até o momento, não existe evidência suficiente para suportar o uso da AH de rotina para ciclos de reprodução assistida com transferência de embriões frescos, uma vez que não houve aumento na taxa de gravidez clínica e/ou na taxa de nascimento vivo.

The aim of this meta-analysis was to evaluate the effect of assisted hatching on the outcome of assisted reproduction cycles: clinical pregnancy, live birth, multiple pregnancy, abortion and embryonic implantation, by assessing articles published in journals indexed in PubMed by two independent authors. Fifty-one controlled trials that evaluated the effect of assisted hatching were analyzed, and 40 of them were excluded, resulting in 11 articles fully assessed. There was no significant difference in clinical pregnancy rate (44.41 versus 41.30%, p=0.19, assisted hatching versus control, respectively), and in the live birth rate (36.33 versus 34.79%, p=0.63), but we identified a trend toward increased rate of multiple pregnancies (18.44 versus 15.02%, p=0.05). We also did not identify any significant difference in the rate of abortion (6.66 versus 6.21%, p=0.83), but a significant increase in the rate of embryo implantation was observed (24.32 versus 21.23%, p=0.02). From these results, we have concluded that, until now, there is not sufficient evidence to support the use of assisted hatching for routine assisted reproduction cycles with fresh embryo transfer, since there has not been an increase in clinical pregnancy rate and/or the rate of live birth.

Alternativas de prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana / Ovarian hyperstimulation syndrome prevention alternatives

A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHEO) é uma complicação iatrogênica e potencialmente fatal, resultante da estimulação ovariana excessiva em resposta às gonadotrofinas exógenas. As principais características desta síndrome são: aumento da permeabilidade capilar que leva a uma grande troca de fluído do espaço intravascular para o terceiro espaço; e crescimento excessivo do volume ovariano. Várias estratégias para a prevenção desta síndrome foram propostas: infusão de albumina, coasting, anti-inflamatórios, bloqueio do sistema renina-angiotensina, agonistas dopaminérgicos, redução da dose de gonadotrofina coriônica humana (hCG), substituição da hCG e maturação in vitro de oócitos. Nesta revisão, as evidências atuais que suportam tais estratégias, de maneira a permitir que o médico escolha a melhor alternativa, foram avaliadas

Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) is an iatrogenic and potentially life-threatening complication, which results from an excessive ovarian stimulation to exogenous gonadotropins. The main characteristics of this syndrome are: increased capillary permeability with a massive shift of fluid from the intra-vascular compartment to the third space; and an excessive increase of ovarian volumes. Several strategies for the prevention of this syndrome were proposed: albumin infusion, coasting, anti-inflammatory drugs, renin-angiotensin system blockage, dopaminergic agonists, human chorionic gonadotrophin (hCG) dose reduction, hCG substitution and in vitro maturation of oocytes. In this review, the current evidences to support these strategies were evaluated, in order to permit that the physician chooses the best alternative

Hormônios utilizados na estimulação ovariana / Hormones used for ovarian stimulation

A fertilização in vitro (FIV) se tornou uma opção estabelecida e altamente eficiente para tratar a infertilidade conjugal de várias causas etiológicas. Por meio de uma hiperestimulação ovariana controlada, pode-se obter múltiplos oócitos de boa qualidade que potencialmente podem ser fertilizados, desenvolvidos e formar embriões. As gonadotrofinas são drogas fundamentais para essa estimulação. Com o uso de vários protocolos, conseguiu-se melhorar a estimulação folicular e a qualidade dos oócitos recrutados, a prevenção da liberação precoce de hormônio luteinizante, a diminuição das taxas de cancelamento de procedimentos e uma melhora nas taxas de gravidez. Esta revisão busca atualizar os conhecimentos sobre os hormônios atualmente utilizados com essa finalidade

In vitro fertilization (IVF) has become an established, highly efficient therapy for treating infertility of various etiologic causes. One of the major goals of IVF therapy is to obtain multiple fertilizable oocytes of good quality that can lead to diploid fertilization and early embryo development through a controlled ovarian hyperstimulation. Gonadotropins are the fundamental agents used in ovulation stimulation. Significant improvements were observed in the stimulation of follicular development and in the quality of developing oocytes; in the prevention of a premature luteinizing hormone release; in the cancellation rates; and an overall improvement in the total reproductive potential by using several different protocols. This review intends to update the knowledge about the hormones used in this process

Ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes: [revisão] / Pelvic ultrasonography in children and teenagers: [review]

O conhecimento das mudanças que ocorrem no útero e ovários durante a puberdade é fundamental ao investigar alterações da pelve feminina em crianças e adolescentes. O exame ultrassonográfico nestas pacientes é rotineiramente realizado por via abdominal usando o líquido da bexiga como uma janela ultrassônica, embora possa ser algumas vezes realizado pela via vaginal em adolescentes sexualmente ativas. As principais indicações para ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são a puberdade precoce ou atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento vaginal em crianças e amenorreia primária. Neste artigo relatamos a técnica do exame, além de descrever os achados mais freqüentes.

The knowledge of uterine and ovarian changes in the puberty is essential in the investigation changes in the female pelvis of children and teenagers. In these patients, pelvic ultrasonography is routinely performed with a full bladder to produce an acoustic window, although this examination may also be performed with endovaginal approach in sexually active teenagers. Main indications for pelvic ultrasonography in children and teenagers are either early or delayed puberty, pelvic pain or tumors, ambiguous genitalia, vaginal bleeding in children, and primary amenorrhea. In the present paper, the authors describe the scanning technique and the most frequent sonographic findings.

Câncer de mama e disfunção endotelial: [revisão] / Breast cancer and endothelial dysfunction: [review]

Entre as mulheres brasileiras a principal causa de mortalidade são as doenças cardiovasculares, seguida em freqüência pelo câncer, sendo o de mama o mais comum. É bastante conhecida a associação de câncer com eventos tromboembólicos, mas pouco estabelecida sua relação com os demais eventos cardiovasculares. Para estudar estes eventos desde suas alterações primordiais, como a lesão e disfunção endotelial e a formação da placa aterosclerótica, vários métodos têm sido utilizados. Dentre eles, a dosagem sérica de P e E-selectina e do fator de von Willebrand são relevantes devido à associação tanto com o risco cardiovascular quanto com o processo de progressão e formação de metástase do câncer de mama. Outro método de avaliação da função endotelial é a medida da dilatação da artéria braquial mediada por fluxo, que cada vez mais ganha popularidade devido à sua natureza não-invasiva e a comprovação de sua associação com a disfunção endotelial e risco de eventos cardiovasculares. Buscamos, através desta revisão, condensar o que houve de mais relevante nestes últimos anos sobre a associação de câncer, em especial o de mama, com lesão endotelial e risco cardiovascular.

The main cause of death among Brazilian women is cardiovascular disease followed by cancer with breast cancer as the most incident. The relationship between cancer and thrombosis is well known, although its association with other cardiovascular events is poorly understood. In order to study these events from the earliest findings such as endothelial injury and dysfunction and the evolving atherosclerotic plaque, many methods are currently being used. Among these methods, E- and P-selectin and the von Willebrand factor have been associated, either with cardiovascular risk or with breast cancer growth and metastasis. Brachial artery flow-mediated dilatation is a tool available that emerged in the last decade due to its noninvasive nature and its clear association with endothelial dysfunction and cardiovascular risk. The aim of this revision is to bring the newest and most relevant updates about the association of breast cancer, endothelial injury and cardiovascular risk.

O uso de tamoxifeno e inibidores da aromatase na terapia endócrina pra o câncer de mama / The use of tamoxifen and aromatae inhibitors for breast cancer endocrine therapy

A terapia endócrina para tumores de mama com receptores hormonais positivos é amplamente usada tanto de forma paliativa no câncer de mama metastático, quanto na adjuvância, para tumores iniciais. O tamoxifeno (TMX) tem sido usado como droga de escolha com este propósito há cerca de 30 anos com boa eficácia e perfil razoavelmente seguro. O desenvolvimento dos inibidores de aromatase (IAs) de terceira geração promoveu estudos comparativos que têm demonstrado superioridade dos IAs em relação ao TMX na adjuvância, favorecendo seu uso tanto em substituição, quanto de forma seqüencial. Em geral, os IAs são tão bem tolerados quanto o TMX, preocupando ainda questões como aumento de risco cardiovascular, de osteoporose e alterações no perfil lipídico. Nos últimos dois anos, importantes instituições como a American Society of Clinical Oncology (ASCO), o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o Consenso Internacional de St. Gallen (Consenso de St. Gallen) passaram, em vista das evidências emergentes, a indicar o uso dos IAs em detrimento do TMX para as mulheres após a menopausa com tumores sensíveis ao tratamento endócrino.

Endocrine therapy for breast cancer with positive receptors has been widely applied either for advanced metastatic cancer as for initial tumors. For more than 30 years tamoxifen (TMX) has been the first choice for this purpose with an acceptable safety profile. The emerging third generation aromatase inhibitors (IA) promoted comparative trials which have proved the IA to be superior to TMX in the adjuvant setting - what supported its use both in substitution and in a sequential manner. Broadly, the IA are as well tolerated as TMX, still concerning issues as cardiovascular risk and osteoporosis increase and lipid profile changes. During the last couple of years, institutions as the American Society of Clinical Oncology (ASCO), the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and the International St. Gallen Consensus have changed their recommendations advising the use of IA instead of TMX as a first choice treatment for post-menopause women with sensitive breast cancer.

Medida da espessura do segmento uterino inferior em gestantes com cesárea prévia: análise da reprodutibilidade intra- e interobservador por ultra-sonografia bi- e tridimensional / Lower uterine segment thickness measurement in pregnant women with previous caesarean section: intra- and interobserver reliability analysis using bi- and tridimensional ultrasonography

OBJETIVO: comparar a reprodutibilidade intra- e interobservador da medida da espessura total do segmento uterino inferior (SUI), por via abdominal, e da medida da camada muscular, por via vaginal, usando ultra-sonografia bi- e tridimensional. MÉTODOS: foi estudada a medida da espessura do SUI de 30 gestantes com cesárea anterior, entre a 36ª e a 39ª semanas, por dois observadores. Foi efetuada abordagem ultra-sonográfica abdominal com a paciente em posição supina e vaginal em posição de litotomia. No corte sagital, foi identificado SUI e foram coletadas quatro imagens bidimensionais e dois blocos tridimensionais da espessura total por via abdominal e o mesmo da camada muscular por via vaginal. As aquisições tridimensionais foram manipuladas no modo multiplanar. O tempo foi cronometrado. A reprodutibilidade foi avaliada pelo cálculo da diferença absoluta entre todas as medidas, proporção de diferenças menores que 1 mm, coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e limites de concordância de Bland e Altman. RESULTADOS: a medida da espessura média do SUI por via abdominal bidimensional foi de 7,4 mm e, por via vaginal, de 2,7 mm; a tridimensional foi 6,9 mm abdominal e 5,1 mm vaginal. Reprodutibilidade intra- e interobservador da via vaginal versus abdominal: menor diferença absoluta (0,2-0,4 versus 0,8-1,5 mm), maior proporção de diferenças (85,8-97,8 versus 48,7-72,8 por cento) com p<0,0001, versus ICC (0,8-0,9 versus 0,6-0,8) e menores limites de concordância (-0,9 a 1,5 versus -3,8 a 4 mm) para via vaginal. Ultra-sonografia tri- versus bidimensional: menor diferença absoluta (0,2-1,4 versus 0,4-1,5 mm), maior proporção de diferenças (57,7-97,8 versus 48,7-91,7 por cento) com p>0,05 e menores limites de concordância (-3,8 a 3,4 versus -3,6 a 4 mm) para ultra-sonografia tridimensional e ICC semelhantes (0,6-0,9 versus 0,7-0,9). CONCLUSÕES: do exposto, concluímos que a medida da espessura da camada muscular do SUI por via vaginal utilizando...

PURPOSE: to compare the intra and interobserver reproducibility of the total thickness measurement of the inferior uterine segment (IUS), through the abdominal route, and of the muscle layer measurement, through the vaginal route, using bi and tridimensional ultrasonography. METHODS: the IUS thickness measurement of 30 women, between the 36th and 39th weeks of gestation with previous caesarean section, done by two observers, was studied. Abdominal ultrasonography with the patient in both supine and lithotomy position was performed. In the sagittal section, the IUS was identified and four bidimensional images and two tridimensional blocks of the total thickness were collected through the abdominal route, and the same for the muscle layer, through the vaginal route. Tridimensional acquisitions were manipulated in the multiplanar mode. The time was measured with a chronometer. Reproducibility was evaluated by the computation of the absolute difference between measurements, the ratio of differences smaller than 1 mm, the intraclass coefficient (ICC), and the Bland and Altman's concordance limits. RESULTS: the average bidimensional measurement of IUS thickness was 7.4 mm through the abdominal and 2.7 mm through the vaginal route, and the tridimensional measurement was 6.9 mm through the abdominal and 5.1 mm through the vaginal route. Intra- and interobserver reproducibility of vaginal versus abdominal route: smaller absolute difference (0.2-0.4 mm versus 0.8-1.5 mm), greater ratio of differences (85.8-97.8 percent versus 48.7-72,8 percent), with p<0,0001, higher ICC (0.8-0.9 versus 0.6-0.8) and lower concordance limits (-0.9 to 1.5 versus -3.8 to 4 mm) for the vaginal route. Tri versus bidimensional ultrasonography: lower absolute difference (0.2-1.4 versus 0.4-1.5 mm), higher ratio of differences (57.7-97.8 percent versus 48.7-91.7 percent) with p>0.05[A1] and similar lower concordance limits (-38 to 3.4 versus -3.6 to 4 mm) for tridimensional...

Rastreamento de câncer de mama por imagem / Breast cancer imaging screening

São muitos os estudos realizados com o intuito de avaliar a efetividade dos vários métodos diagnósticos por imagem utilizados para rastreamento de câncer de mama. Esta revisão teve como objetivo avaliar alguns deles. A mamografia apresentou sensibilidade que variou entre 63 a 87 porcento e especificidade entre 89 e 97 porcento e ainda é o exame mais utilizado no rastreamento mamário. A mamografia digital é potencialmente o método que substituirá a mamografia analógica, pois é o que mostra indícios de mais baixa taxa de retornos e melhor logística de trabalho. A ultra-sonografia não é recomendada como método de rastreamento primário pela sua alta variabilidde de falso-negativos, mas é um bom recurso na diferenciação entre massas sólidas e císticas, adjuvante ao exame mamográfico. O doppler não apresenta boa especificidade, pois detecta fluxo peritumoral tanto em tumores malignos quanto benignos e por isso também não é técnica de escolha para rastreamento primário. A ressonância magnética, método de sensibilidade inquestionável, tem seu uso limitado, pelo alto custo. A cintilografia é utilizada principalmente para detecção do linfonodo sentinela e seu uso como rastreamento primário também não é justificado, pelo alto custo.

Varicela (Catapora) na gestação / Varicella (Chickenpox) in pregnancy

Infecção primária por varicela durante o primeiro e segundo trimestre de gravidez pode aumentar o risco de síndrome de varicela congênita em 0,5-1,5 porcento sobre o risco basal de malformações congênitas severas. A infecção no terceiro trimestre pode conduzir a pneumonia materna, que pode ser letal se não tratada adequadamente. Ao contrário da infecção primária na gravidez, não estão descritas complicações fetais pelo herpes zoster, exceto na sua forma disseminada. Imunoglobulina para varicela-zoster (IGVZ) deve ser administrada o mais breve possível, preferencialmente dentro de 96 h de exposição, para prevenir infecção materna ou complicações subseqüentes. Depois de 96 h, a efetividade da IGVZ não foi avaliada. Varicela neonatal é mais severa se a erupção cutânea materna aparecer entre 5 dias antes ou 2 dias após o parto; ao recém-nascido deve ser adminisrado IGVZ imediatamente. Aciclovir intravenoso é recomendado para pneumonia materna e neonatal severas. Nenhum estudo controlado ainda avaliou a efetividade de aciclovir ou valaciclovir para profilaxia pós-exposição de gestantes ou neonatos. O advento de técnicas de imagem avançadas e a biologia molecular melhoram o diagnóstico pré-natal. Com o aumento da vacinação, é esperado que a incidência de catapora na gravidez diminua no futuro

Tratamento da infertilidade em mulheres com síndorme dos ovários policísticos / Infertility management in women with polycystic ovary syndrome

Infertilidade por anovulação é uma característica prevalente na síndrome dos ovários policísticos (SOP). A retomada da ovulação pode ser alcançada pela estimulação ovariana ou pela redução das concentrações de insulina e de LH. Citrato de clomifeno é freqüentemente utilizado para indução da ovulação, por excitação direta com hormônio fóliculo estimulante (FSH). As complicações prevalentes da síndrome da hiperestimulação ovariana e gravidezes múltiplas podem ser evitadas em grande parte pela administração de baixas doses de FSH em protocolos individualizados de indução de ovulação. A hiperinsulinemia pode ser corrigida com perda de peso, ou por meio de agentes sensibilizadores da insulina como a metformina, que isolada ou em combinação com outros agentes é capaz de restabelecer a ovulação. O aconselhamento sobre a perda de peso é um passo essencial nas condutas atuais para o tratamento da SOP. A fertilização in vitro (FIV) pode ser usada com resultados excelentes, no caso de falhas dos outros métodos. O uso de inibidores da aromatase, sensibilizadores de insulina e maturação in vitro de oócitos são procedimentos alternativos para a mesma finalidade. A pletora de opções de tratamentos disponíveis que existem hoje assegura que a grande maioria das mulheres com problemas de fertilidade devido à SOP possa ser tratada prosperamente