Sobrecarga de hierro en pacientes pediátricos / Iron overload in pediatric patients

En pediatría, las anemias crónicas hereditarias, como la anemia drepanocítica y los síndromes talasémicos, y en menor grado la anemia aplásica, la aplasia pura de serie roja y los síndromes mielodisplásicos y diseritropoyéticos, cursan con requerimientos transfusionales elevados y consecuentemente, con el peligro potencial de desarrollar sobrecarga de hierro. El hierro de la sangre transfundida es procesado inicialmente por los macrófagos, que digieren los eritrocitos senescentes y retornan el hierro a la transferrina del plasma. Esta carga de hierro transfusional puede saturar la transferrina y llevar a la formación de "hierro no unido a transferrina" en el plasma; éste es tomado por las células del parénquima hepático y depositado como ferritina y hemosiderina. El hierro puede ser reducido de férrico (Fe+3) a ferroso (Fe2+), y en esta forma catalizar la formación de radicales hidroxilo (altamente reactivos), que pueden causar daño oxidativo y afectar lípidos, proteínas y moléculas de ADN y llevar a la muerte celular o fibrosis. Diagnóstico. La medición del índice de saturación de la transferrina y las mediciones seriadas de ferritina sérica son métodos confiables y sencillos para evaluar la tendencia de la sobrecarga de hierro y la eficacia de la terapia de quelación. Un método no invasivo para esta evaluación es el Dispositivo de Interferencia Cuántica de Superconducción (SQUID). Este dispositivo no está disponible en nuestro país, y sólo cuentan con él cinco centros de todo el mundo. La resonancia magnética puede usarse para valorar la carga de hierro en el hígado, corazón y páncreas, y puede sustituir procedimientos invasivos como la biopsia cardiaca y hepática. Tratamiento. En la actualidad, la terapia de quelación de hierro se realiza con deferoxamina, deferiprona o deferasirox. Cuando la deferoxamina se administra por vía subcutánea se recomiendan 20-40 mg/kg/día en infusión continua de 10-12 horas, de preferencia nocturna, con bomba de infusión, durante 5 días a la semana, hasta lograr niveles de ferritina sérica ≤500 µg/L. Igualmente, para la vía intravenosa se utilizan de 20-40 mg/ kg/día, administrados durante 12-14 horas en infusión continua. No se recomienda la administración intramuscular por su baja acción quelante. La dosis usual de deferiprona es de 75 mg/kg/día. El deferasirox en dosis de 20-40 mg/kg puede producir una tasa de excreción de hierro de 0.3 mg/kg/día, que permite mantener el equilibrio férrico en pacientes con transfusiones; posee una potencia comparable a la deferoxamina. Aunque no existe evidencia categórica de que todos los pacientes anémicos politransfundidos desarrollarán sobrecarga de hierro, se recomienda realizar programas integrales de vigilancia para establecer un tratamiento temprano cuando se estime necesario.

In pediatrics, chronic genetic anemias such as sickle cell disease, thalassemic syndromes and, to a lesser degree, aplastic anemia, pure red cell aplasia, myelodysplastic syndromes and dyserythropoietic syndromes, are characterized by high transfusional requirements and, consequently, a potential risk to develop iron overload. Iron transfusional loading is initially processed by macrophages after the breakdown of senescent erythrocytes and the iron released to plasma transferrin. This transfusional iron load can saturate the transferrin and result in the emergency of toxic "plasma nontransferrin bound iron" that is taken up by the parenchymal hepatic cells and stored as ferritin and hemosiderin. The iron can be reduced from ferric (Fe3+) to ferrous (Fe2+) ions and catalyze the formation of free hydroxyl radicals (highly reactive) that may produce oxidative damage that may also affect lipids, proteins and DNA molecules and finally result in cellular death and/or fibrosis. Transferrin saturation index and serum ferritin serial measurements have shown to be simple and reliable techniques for efficiently evaluating iron overload and chelation therapy. The SQUID (Superconducting Quantum Interference Device) constitutes a noninvasive method for evaluating iron overload; however, this device is not available in México and only five medical centers worldwide have this equipment. Magnetic resonance imaging can be used to evaluate iron load in liver, heart, and pancreas and may replace invasive procedures such as heart or hepatic biopsies. Deferoxamine, deferiprone and deferasirox are currently used in the treatment of transfusional iron overload. Deferoxamine is infused SC (20-40 mg/kg/day) in a continuous infusion connected to a portable pump for 10-12 h, 5x/week, mainly at night, and IV 20-40 mg/kg/day in a continuous infusion for 1214 h. Intramuscular administration is not recommended due to the low chelation action. A daily dose of 75 mg/ kg of deferiprone is recommended. Deferasirox is safe, orally administered and is as effective as deferoxamine. The effective oral dose is 20-40 mg/kg. Iron balance is obtained with 0.3 mg/kg/day urinary iron excretion in transfusion-dependent patients. Even though there is no conclusive evidence that all anemic polytransfused patients will develop iron overload, it is recommended to carry out integral surveillance programs to establish early iron chelation therapies.

Clasificación de las leucemias agudas de acuerdo con el consenso de la primera conferencia latinoamericana en la tipificación inmunológica de las leucemias / Classification of acute leukemias according to the first Latinoamerican consensus conference for the immunophenotyping of leukemia

Objetivo. Evaluar las recomendaciones del consenso de la primera conferencia latinoamericana en la tipificación inmunológica de las leucemias agudas (LA) en pacientes con LA de novo, sin tratamiento previo y clasificados inmunológicamente empleando citometría de flujo y un panel extenso de anticuerpos monoclonales. Material y métodos. En la conferencia mencionada se decidió el empleo de los siguientes anticuerpos: CD79ac (c = citoplásmico) y CD19 para definir a la LA de linaje linfoide B (LAL-B); CD3c y CD7 para la LAL de estirpe T (LAL-T) y CD13, CD33 y mieloperoxidasa (MPOc) para la LA mieloide (LAM). Se analizó la expresión de estos antígenos celulares en 91 pacientes, no consecutivos, clasificados con el panel extenso como: LAL-B 28 casos; LAL-T 7; LAL-B-T 2; LAM 47 y LA de linaje mixto 7 casos. Resultados. Los 28 pacientes con LAL-B mostraron positividad con cada uno de los dos anticuerpos recomendados (CD79ac y CD19), mientras que, en 24 casos con LAM (en 23 casos no se estudió la expresión del CD79ac) y en 7 con LAL-T ambos antígenos estuvieron ausentes. Los antígenos CD3c y CD7 se identificaron en el 71 por ciento y 100 por ciento de los casos con LAL-T, respectivamente. El CD7 no se expresó en ninguno de los 28 casos de LAL-B pero si en 6 de los 47 casos de LAM, mientras que, el CD3c fue negativo en los 75 casos estudiados con LAL-B y LAM. El 49 por ciento de las LAM expresaron los tres marcadores recomendados (MPOc, CD13 y CD33), y el 51 por ciento de los casos resultaron positivos a uno o dos de estos tres anticuerpos. Seis de las 28 LAL-B tuvieron expresión aberrante de antígenos mieloides (3 casos del CD33 y 3 del CD13). Conclusiones. No hubo diferencia en la definición de linaje de las LA entre emplear el panel extenso de anticuerpos y el mínimo recomendado por el consenso latinoamericano.

Anemia y deficiencia de hierro en 490 embarazadas mexicanas / Anemia and iron deficiency in 490 mexican pregnant women

Objetivo. Explorar las correlaciones de niveles de hemoglobina (HB) y variables poblacionales en 940 embarazadas. Sitio. En dos hospitales y cuatro laboratorios de práctica privada de la ciudad de León (1800 m sobre el nivel del mar). Material y métodos. Se obtuvo información demográfica, obstétrica, nutricional y socioeconómica junto como muestras de sangre para citología y suero para parámetros de hierro. Las embarazadas tenían una gestación promedio de 25 semanas (rango 4 a 40) y 65 por ciento eran multíparas con paridad media de 2.1. Tenían indicadores sociales, nutricionales y de lapso intergenésico relativamente altos. Las asociaciones de HB con las variables se exploraron con un MANOVA por pasos sucesivos. Resultados. El 37 por ciento de las mujeres fue considerada anémica por tener HB<12 g/dL (más o menos equivalente a 11 a nivel de mar). El MANOVA (excluyendo deficiencia de hierro) mostró asociaciones de HB con gestación (p<0.001) y paridad (p=0.024). La deficiencia de hierro estuvo presente en 76 por ciento de las anémicas (136/180) y 31 por ciento de las no-anémicas (97/310). Las mediciones de folato y vitamina B12 en las mujeres con anemia sin deficiencia de hierro mostró deficiencia de folato o B12 en 14/43 dejando 29 mujeres con anemia de etiología desconocida. Conclusiones. 1. La edad gestacional fue el factor más fuertemente asociado a anemia y deficiencia de hierro en nuestra población. 2. Se observaron anemia y deficiencia de hierro, en 37 por ciento (N=180) y 48 por ciento (N=233) de las mujeres respectivamente. 3. De las 180 anémicas, 76 por ciento (N=136) eran deficientes en hierro pero soló 14/43 (33 por ciento) de las anémicas sin deficiencia de hierro eran deficientes en folatos o B12 dejando así 6 por ciento (29/490) con anemia de etiología desconocida. 4. Las prvalencia de anemia y deficiencia de hierro eran deficientes de folatos o B12 dejando así 6 por ciento (29/490) con anemia de etiología desconocida. 4. Las prevalencia de anemia y deficiencia de hierro fueron altas en nuestra población pese a poseer una sociodemografía y nutrición relativamente buenas

Immunofenotipos celulares en 97 adultos con leucemia aguda / Immunophenotypes in 97 adults con leucemia aguda

Objetivo. Analizar la expresión de los antígenos de superficie de las células hematopoyécticas en pacientes con leucemia aguda (LA) empleando citofluorografía y criterios actualizados de clasificación de leucemias agudas de linaje mixto (LALM). Material y métodos. Se estudiaron 97 pacientes con LA de novo. Se emplearon anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos de superficie de linaje: linfoide B (CD10, CD19, CD20, CD21, y CD22), linfoide T (CD2, CD3, CD5, CD7) y mieloide (CD13, CD14, CD15, CD33, y CD41). Además se incluyeron el CD34, HLA-DR y TdT como marcadores de maduración. Resultados. Doce casos inclasificables por citomorfología pudieron ser clasificados mediante inmunofenotipo. Empleando los datos citomorfológicos, citoquímicos e inmunofenotípicos, 54 casos correspondieron a leucemia aguda linfoide (LAL) y 43 a leucemia aguda mieloide (LAM). De las LAL, 63 por ciento fueron de estirpe B, 15 por ciento de linaje T, 7 por ciento T/B, 6 por ciento indiferenciadas y 9 por ciento de linaje mixto (dos o más antígenos mieloides asociados). De las LAM, en el 86 por ciento el inmunofenotipo fue compatible con estirpe mieloide, en el 2 por ciento de indiferenciadas y en el 12 por ciento de linaje mixto (dos o más antígenos linfoides asociados). Además, el 26 por ciento de las LAL y el 12 por ciento de las LAM expresaron sólo un antígeno aberrante mieloide y linfoide, respectivamente. El CD13 y el CD7 fueron los antígenos aberrantes expresados con mayor frecuencia en las LAL y en las LAM, respectivamente. La frecuencia de expresión más alta del antígeno CD34 se observó en las LALM (90 por ciento). Conclusiones. El análisis del fenotipo inmunológico de las LA permitió: a) establecer el diagnóstico en los casos inclasificables por citomorfología; b) identificar las LALM cuya frecuencia es semejante a la informada en la literatura; y c) confirmar la heterogenidad de las LA

Immunophenotypic characteristics of the blast crisis in chronic myeloid leukemia

Objetivo. Analizar el inmunofenotipo de la crisis bástica (CB) en pacientes mexicanos con leucemia mieloide crónica (LMC). Material y métodos. Se estableció el inmunofenotipo celular de la CB en células mononucleares de 17 pacientes con LMC usando 18 anticuerpos monoclonales (AcMo). En todos los enfermos se emplearon los AcMo CD5, CD10, CD14, CD22 y anti-HLA-DR; en 13 a 16 pacientes CD2, CD15, CD19, CD34 y CD41; y en menos de 10 enfermos CD3, CD7, CD13,CD20, CD21, CD33, CD24b y CD61. La CB mieloide fue la más frecuente (9 de 17 casos), seguida por la linfoide (6/17) e híbrida o de linaje mixto (coexistencia de marcadores mieloides y linfoides; 2/17). Cuatro de los nuevos enfermos con CB mieloide también expresaron antígenos megacariocíticos o plaquetarios (CD41 ó CD61) y se clasificaron como CB megacariocítica. El inmunofenotipo en 5/6 con CB linfoide correspondió a linaje B temprano (HLA-DR+, CD10+) y el sexto paciente expresó simultáneamente antígenos B(CD19) y T(CD5). El antígeno CD34, normalmente expresado por células precursoras hematopoyécticas tempranas, se identificó en 6/15 casos estudiados: 4 con CB linfoide, 1 con CB mieloide y 1 con CB megacariocítica. Conclusiones. Nuestros resultados: a) son comparables con lo publicado en la literatura que analiza 192 casos; b) confirman la heterogeneidad de la CB de la LMC; y c) sugieren que el análisis inmunofenotípico mediante AcMo permite un reconocimiento preciso y más profundo de la ontogénesis leucémica y su contraparte normal

Clinical usefulness of mean corpuscular volume and red cell distribution width in iron deficient blood donors

Se evaluó la eficiencia diagnóstica de la amplitud de la distribución del volumen de los eritrocitos (ADE > 14.2 por ciento) y el volumen corpuscular medio (VGM < 83.5 fL) en la detección de deficiencia de hierro en mujeres candidatas a donar sangre. Empleando la saturación de la transferrina < 17 por ciento, la prevalencia de deficiencia de hierro en 296 mujeres fue de 23 por ciento, y en 635 varones donadores de 1.1 por ciento. En el grupo total de mujeres la sensibilidad y especificidad de los índices fueron de 78 por ciento y 92 por ciento respectivamente. cuando estos parámetros diagnósticos se calcularon separando las mujeres anémicas de aguéllas no anémicas, en las primera se obtuvieron valores más altos (sensibilidad 90 por ciento y valor predictivo positivo 92 por ciento) que en las no anémicas (sensibilidad 58 por ciento y valor predictivo positivo 50 por ciento). Estos resultados confirman que hay un traslape en los valores de ADE y de VGM entre los sujetos con y sin deficiencia de hierro, y que esta sobreposición parece ser mayor entre los individuos no anémicos pero con eritropoyesis deficiente en hierro. Concluimos que los índices eritrocíticos parecerían ser pruebas útiles para identificar deficiencia de hierro en las donadoras de sangre anémicas mas no en aguéllas no anémicas

Effect of plasma freezing temperature, anticoagulant and time of storage on factor VIII: C activity in cryoprecipitate

The influence of ACD and CPDA-1 anticoagulants, and storage time for 3 and 6 months on F VIII:C activity were compared in cryprecipitate obtained at -70ºC, and -30ºC plasma freezing temperature. To eliminate variations in F VIII:C activity between donor plasma, the cryoprecipitation at -70ºC and -30ºC was made in paired plasma volumes (approximately 100 ml) from each blood unit. Employing ACD plasmas (n= 50), there was no significant difference in F VIII:C activity between cryoprecipitate prepared at -70ºC (X=31.1 IU/bag) and -30ºC was made in paired plasma volumes (approximately 100 ml) from each blood unit. Employing ACD plasmas (n= 50), there was no significant difference in F VIII:C activity between cryprecipitate prepared at -70ºC (X= 31.1 IU/bag) and -30ºC (X = 30.5 IU/bag), and the storage did not modifify FVIII:C activity. In contrast, in cryprecipitate prepared from CPDA-1 plasma (n= 31), the F VIII:C levels obtained at-30ºC (X= 43.8IU/bag) were significantly higher than those at-70ºC (X=37.3 IU/bag), but a deterioration of F VIII:C activity (about 50 percent) was observed after 6 months of cryprecipitate storage. Therefore, if cryprecipitate is stored it stored it would be more convenient to use ACD instead of CPDA-1 and make cryoprecipitation either at-70ºC or-30ºC

Reservas hepáticas de hierro y nivels de perritina en suero de pacientes alcohólicos y no alcohólicos con hepatopatias crónicas / Hepatic iron stores and serum ferritin levels in alcoholic and non-alcoholic patients with chronic liver diseases

Con el objeto de evaluar la utilidad de la ferritina en suero (Ft) como indicador de reservas de hierro de pacientes alcohólicos y no alcohólicos con hepatopatías clínicas se estudiaron 35 pacientes: 18 con cirrosis o fibrosis alcohólica y 17 con padecimientos hepáticos de etiología diversa, no alcohólicos. Los pacientes alcohólicos tenían 3 a 32 meses de abstinencia alcohólica. Las reservas de hierro se establecieron mediante la cuantificación de hierro no hemínico (HNH) en biopsia hepática. En 8 casos del grupo de alcohólicos (44%) y en 4 de los no alcohólicos (23%) el HNH estuvo por arriba de muestras cifras de referencia (> 48 mg/100 g en varones y > 20 mg/100 g en mujeres). En los pacientes alcohólicos se obtuvieron correlaciones directas significativas entre Ft y ALAT y Ft vs, bilirrubina total, mientras que estas correlaciones inversas y no significativas en los no alcohólicos. La correlación entre HNH y Ft fue estadísticamente significativa en los no alcohólicos (r = 0.667), pero fu más baja en los alcohólicos (r = 0.478). Concluimos que: a) la siderosis hepática, descrita en una proporción considerable de los bebedores activos, permanece en los alcohólicos que tienen 3 o más meses de abstinencia alcohólica, b) en individuos con hepatopatías crónicas no alcohólicos la Ft aparentemente sí refleja reservas de hierro, c) en los alcohólicos la inflamación o necrosis hepática modifica los niveles de Ft, por lo tanto este parámetro no es útil para establecer las reservas de hierro en estos pacientes

Evalución diagnóstica de la hemoglobina capilar y de los indicadores de nutrición en hierro en la respuesta al tratamiento, con hierro oral en la niñez / Diagnostic evaluation of capillary hemoglobin and iron nutritional parameters in the response to treatment with oral iron in childhood

La anemia por deficiencia de hierro se puede estimar mediante el incremento significativo de las cifras de hemoglobina (Hb) después de la suplementación con hierro. Cincuenta y cinco niños de 6 meses a 3 años de edad seleccionados en base a Hb capilar <= 11,5 g/d1 fueron tratados con hierro oral (3 mg/kg/día) durante 3 meses. En estos niños se analizaron los cambios pre y postratamiento en: Hb, índices eritrocíticos, índice de saturación de la transferrina, protoporfirina-zinc eritrocítica y ferritina sérica. Además se evaluó la capacidad diagnóstica de la Hb capilar, así como de los parámetros mencionados, en la respuesta al tratamiento. Se consideró respuesta ascenso en Hb venosa >= 1 g/dl. La magnitud del ascenso en Hb venosa postratamiento (0 a 4.2 g/dl) mostró correlación inversa con el nivel de Hb basal (r = 0.726). Los cambios promedio post-pretratamiento mostraron diferencias significativas (t pareada) en todas las mediciones de laboratorio estudiadas. En la distribución de frecuencias de los parámetros pretratamiento analizados, la Hb mostró menor traslape de valores entre los niños con y sin respuesta. Empleando a la Hb capilar (<= 11,5 g/dl) como prueba diagnóstica de deficiencia de hierro, se obtuvo respuesta en el 65,5% o sea en 1 de cada 1.5 niños tratados. Este porcentaje de respuestas disminuyó cuando se utilizó como criterio de deficiencia la anormalidad en 2 o más de las mediciones bioquímicas, pero también se redujeron los tratamientos innecesarios. Podemos concluir que la Hb capilar sola permitió identificar el mayor número de niños con respuesta al tratamiento con hierro

Sensibilidad y especificidad de los índices eritrocíticos en el diagnóstico de deficiencia de hierro en niños y mujeres residentes a tres diferentes altitudes / Sensitivity and specificity of erythrocyte indices in the diagnosis of iron deficiency in infants and women living at 3 different altitudes

El análisis de la Característica Operativa de Recepción (COR) (del inglés Receiver Operating Characteristic) permite evaluar la eficiencia de un parámetro de laboratorio en el diagnóstico de un padecimiento en particular. Las curvas COR describen la relación entre sensibilidad y especificidad variando el límite de referencia del parámetro de laboratorio en cuestión. En el presente trabajo se evaluaron, mediante análisis COR, el volumen globular medio (VGM) y la hemoglobina corpuscular media (HCM) como prueba diagnósticas de deficiencia de hierro en: 66 niños y 77 mujeres residentes a nivel del mar, 79 niños y 83 mujeres residentes a 1500 metros sobre el nivel del mar y 128 niños y 195 mujeres viviendo a 2240 metros sobre el nivel del mar. En todos los sujetos se realizó citología hemática en un contador Caulter. La deficiencia de hierro se estableció por la presencia de anormalidad en al menos dos de los siguientes parámetros: saturación de la transferencia (<= 17%), protoporifina eritrocítica libre (>= 654 ng/ml de eritrocitos en niños y > 544 ng/ml en mujeres) y ferritina sérica (<12 ug/l en niños y < 20 ug/l en mujeres). Los límites de referencia de VGM, elegidos de las curvas COR fueron: 74,77 y 76 fl en niños, y 81,85 y 87 fl en mujeres residentes a 0, 1500 y 2240 metros sobre el nivel del mar respectivamente. Para HMC los límites fueron: 24.6, 25.2 y 25.4 pg en niños y 27.3, 27.7 y 29.0 pg en mujeres en el mismo orden de altitud. Con estos límites de referencia la sensibilidad fue de 83% en promedio y la especificidad osciló entre 63 y 92% en los seis grupos estudiados. En base a estos resultados consideramos que el VGM y la HCM, a los límites de referencia anotados arriba, pueden ser empleados como indicadores de deficiencia de hierro en estudios de anemia nutricional en grandes grupos de población