Compromiso renal en la Enfermedad de Fabry en la edad pediátrica / RENAL INVOLVEMENT IN CHILDREN WITH FABRY'S DISEASE

La Enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno hereditario, ligado al cromosoma X, con una incidencia de 1/40.000 nacidos vivos. Se sabe que afecta tanto a varones como a mujeres y sus primeras manifestaciones clínicas comienzan en edades pediátricas. La actividad reducida o nula de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa A (α-Gal A), que es la comprometida en la EF, genera la acumulación progresiva de su sustrato, principalmente la globotriosilceramida (Gb3) en las diferentes estirpes celulares de los distintos órganos. El fallo renal es una de las complicaciones serias de la enfermedad.efropatía por Fabry, pese a que la enfermedad está presente desde la infancia, suele manifestarse de forma silente, aún en los estudios clínicos de rutina. Un diagnóstico precoz y oportuno es crucial dado que la demora en el inicio de la terapia de reemplazo enzimático parece no lograr detener la enfermedad renal progresiva. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una actualización de la comprensión actual, los desafíos y las necesidades para abordar mejor las complicaciones renales de la enfermedad de Fabry en niños. Intentar comprender la fisiopatología de éste compromiso puede ayudar a prevenir su progresión

Fabry´s disease is an x-chromosome hereditary disease with an incidence of 1/40000 newborns. Nowadays it is present in males as in females , and its first clinical symptoms are seen in pediatric patients. Patients have reduced or no activity of alpha-galactosidase which leads to progressive accumulation of Gb3 in lysosomes of all types of cells. Renal failure is a serious complication of this disease. Fabry´s nephropathic lesions are present and progress in childhood while the disease commonly remains silent by routine clinical measures. Early and timely diagnosis is crucial since late initiation of enzyme replacement therapy may not halt progressive renal dysfunction. This review aims to provide an update of the current understanding, challenges, and needs to better approach renal complications of Fabry´s disease in children. Trying to understand the pathophysiology of this compromise may help prevent its progression

Globotriaosylceramide (GL-3) Accumulation in the Renal Biopsy of a 1-year-old Patient with Fabry Disease and Ureteropelvic Junction Obstruction.

Introduction: Fabry disease is a x-chromosome hereditary disease with an incidence of 1/40000 newborns. Nowadays it presents as much in males as in females and its first clinical symptoms are seen in pediatric patients. Patients have reduced or no activity of alpha-galactosidase which leads to progressive accumulation of GL-3 in lysosomes of all types of cells. This early deposition disrupts lysosomal function, leading to cell death, metabolic problems, vascular lesions, endothelial dysfunction, oxidative stress, alterations in autophagy tissue ischemia, and finally producing fibrosis in different tissues. On the other hand, ureteropelvic junction obstruction (UPJO) is the most frequent congenital anomaly of the urinary tract; with an incidence of 1 in 1000-2000 newborns. A patient with antenatal diagnosis of Fabry disease and pre-natal diagnosis of UPJ is described. GL-3 deposits were found in all progeny of renal cells in the surgical biopsy. Patient Report: Prenatal diagnosis of FD and severe left hydronephrosis (left renal pelvis 23 mm) He was born at term with adequate weight. Enzymatic activity of Alpha-Gal A was low and the molecular analysis confirmed the family’s mutation. Pyeloplasty was performed when he was 17 months old and, having obtained informed consent, a small piece of kidney was studied, showing evidence of characteristic GL-3 deposits in all cell types and showed podocyte “effacement”, a marker of injury and stress. Conclusion: We demonstrate in this report that the deposits that lead to the sequence of a series of inflammation and fibrosis are present at a very early age. Based upon this finding, one can speculate about the prevention of late lesions with an early start of enzyme replacement therapy (ERT). Long term follow-up studies will be necessary to confirm this hypothesis.

Impacto de la dieta sobre la proteinuria en pacientes con nefropatía secuelar por sindrome urémico hemolítico (D+) / Impact of the diet on proteinuria in patients with sequelae nephorapathy due t o Hemolytic Uremic Syndrome (D+)

El sindrome Urémico Hemolítico D+ (SUH) es la segunda causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en edad pediátrica. La proteinuria es el principal modulador de la evolución a la cronicidad. En un grupo de pacientes tratados con dieta controlada en proteínas e inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina II se demostró un enlentecimiento significativo en la progresión de la nefropatía a la IRCT. El objetivo de este trabajo fue evaluar, en una primera etapa, el impacto de la dieta normoproteica y normosódica sobre la proteinuria en pacientes con nefropatía secuelar por SUH y función renal normal (CI Cr >80ml/min/1.73m2). Métodos: como parte de un estudio de fase III longitudinal, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos (placebo y activo controlado con enalpril y losartan), se evaluó la diferencia entre la proteinuria antes y después de una dieta normósódica y mormoprotica, indicada según RDA. La ingesta proteica fue estimada mediante recordtorio de 72 horas y el cálculo de excreción de urea en orina de 24 horas. La proteinuria se dosó en orina de 24 hs. al comienzo del estudio, a los 30 y 60 días. Resultados: se incluyeron 102 pacientes cuyo rango de proteinuria fue entre 5.3 y 40.0 mg/kg/día de los cuales negativizaron 65 (63.7 por ciento) y no respondieron 37 (36,3 por ciento ). La mediana de edad del comienzo de la enfermedad fue de 16,5 meses (rango: 7.0-85.0 meses). El tiempo de evolución post SUG fue de 4.0 a 155.0 meses (mediana 48.0 meses) El valor de la proteinuria inicial en los 65 niños que respondieron fue de x 9.83 mg/kg/día (ES 0 o,34) y post dieta de de x =2,44 (ES 0 0,12) P < 0.0001. La media de las diferencias entre la natriuresis pre y post dieta no fue estadísticamente diferente de 0; t = 0,97 (x /ES). Conclusión: la dieta normoproteica es capaz de normalizar la proteinuria en el 63.7 por ciento de los pacientes con proteinuria significativa secundaria a SUH y función renal normal.

Comparacion de los umbrales de desfibrilacion ventricular en cardiodesfibriladores con caja activa implantados en la region derecha versus aquellos implantados en la region izquierda del torax / Assesment of the ventricular desfibrillation thresholds in ICD with active can, implanted in the right and left side of the thorax

Se apresentan los resultados del implante de cardiodesfibriladores con caja activa en 25 pacientes. En 19 de ellos (grupo I) el generador de caja activa fue posicionado en la región infraclavicular izquierda; en los 6 pacientes restantes (grupo II), el generador debió ser posicionado en la región infraclavicular derecha. El procedimiento de inducción de fibrillación ventricular y medición de la energia necesaria para su reversión se ajustó a un protocolo por nosotros disenado (Figura 1). Para el grupo I el menor umbral promedio de desfibrilación que se obtuvo fue de 13.82 Joules (J), SD + 3.20, SEM + 0.73. En el grupo II los valores para la desfribrilación fueron de 13.25 J, SD + 4.17, SEM + 1.7. La comparación estadística entre ambos grupos (I y II) no demostró diferencias significativas. Se concluye entonces que en el implante de cardiodesfibriladores con caja activa, y empleándo nuestro protocolo, no existen limitaciones para la elección de la zona infraclavicular derecha, cuando la región isquierda no esté en condiciones de ser utilizada.

Experiência inicial em cardiodesfibrilación empleando electrodos de superficie fractal / Early experience in desfibrilation with fractally coated leads

Se presentan los resultados del implante de una serie de cardiodesfibrilación en 27 pacientes, empleándose en todos los casos, electrodos de superfície fractal, con el objeto de obtener mayor biocompatibilidad, mejores umbrales de estimulación y sensado ventricular, y requerimientos de menor energia para la desfibrilación. El grupo estaba constituído por 8 mujeres y 21 hombres; en el 63 'por ciento' de los casos el generador fue implantado en el abdomem, y en el 37 'por cento' restante en la zona infraclavicular. El umbral de desfibrilación verdadero (true DFT), fue obtenido em 14 pacientes (promedio 12.85 Joules, SD(n-1) + 3.89, SEM + 1.04). En el resto del grupo (13 pacientes), el menor nivel de energia exitoso (lowest energy succesfully tested) fue establecido en 16.57 Joules, SD(N-1) + 2.53, SEM + 0.677). Pudo determinarse entonces que para todo el grupo estudiado, el umbral requerido fue menor, a 20 Joules en el 96.3 'por ciento' de los casos (26 pacientes), siendo necesaria una energia superior a 20 Joules en un único caso (3.7 por ciento). Conclusión: los electodos de superficie fractal constituyen un interesante aporte, para obtener la reversión de la fibrilación ventricular empleando bajos niveles de energia, en pacientes sometidos al implante de cardiodesfibriladores.

Cefotaxime en el tratamiento de meningitis bacterianas de alto riesgo en pediatria / Cefotaxime in the treatment of high risk bacterial meningitis in pediatrics

Desde 1982 a 1983 fueron seleccionados 20 niños con meningitis bacteriana, que presentaron uno o más de los siguientes factores de alto riesgo: edad <= 2 meses; válvula o cirugía previa del SNC y/o bacilos gram negativo como microorganismo causal. La posología de cefotaxime (CTX) administrada fue de 150 mg/kg/día, IV en 4 dosis durante 10 a 40 días. La sensibilidad del germen fue determinada por el método estándar de Bauer y Kirby y la CIM de CTX por el método de dilución en medio líquido. En 4 pacientes se determinó la concentración de CTX en líquido cefalorraquídeo (LCR) por método microbiológico. En 15 casos el germen fue gram negativo (incluyendo un caso de Haemophilus influenzae tipo B) y en 5, Staphylococcus epidermidis, 17/20 pacientes mostraron buena respuesta clínica y bacteriológica (un caso presentó como secuela inmediata una hidrocefalia) y 3/20 fallecieron con cultivos negativos (en uno de ellos se documentó resistencia bacteriana a CTX). La tolerancia general y local fue buena. Un solo caso elevó las transaminasas que luego disminuyeron a valores normales. La concentración de la droga en LCR demostró que si bien era útil, disminuía con los días de antibioticoterapia. En conclusión, CTX constituye una buena alternativa terapéutica en meningitis bacterianas sobre todo en recién nacidos, pacientes con válvula o cirugía previa del SNC y sospecha de bacilos gram negativo incluyendo el Hemophilus influenzae

Sindrome nefrotico primario corticoresistente en pediatria. / Corticosteroid resistant primary nephrotic syndrome in pediatrics

Se analizan retrospectivamente 96 pacientes consecutivos con sindrome nefrotico primario, 59 varones y 37 mujeres, de 9 meses a 17 anos de edad. Treinta y cinco de ellos fueron cortico-resistentes, 22 en su episodio inicial y 13 en ulteriores.La distribucion de edades y sexos entre ellos fue similar a la del grupo en general. Treinta y dos pacientes tuvieron diagnostico histologico; en 13 se realizaron dos o mas biopsias. El diagnostico final fue: esclerosis glomerular focal en 14 pacientes, cambios minimos en 13, glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa en 3, glomeronefritis proliferativa endo y extra-capilar en 1 y glomerulonefritis cronica en 1 paciente. Treinta y dos pacientes recibieron tratamiento con ciclofosfamida, 20 remitieron; ellos fueron 12 de 14 cambios minimos, 7 de 14 esclerosis glomerular focal y 1 de los 3 con glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.La proporcion de pacientes que remitio fue similar entre los cortico-resistentes iniciales y los posteriores. Los pacientes que respondieron a la ciclofosfamida con remision de su sindrome nefrotico, lo hicieron en un tiempo promedio de 15 semanas con limites entre 3 y 24. Siete de 20 pacientes tuvieron recaidas post-ciclofosfamida entre 5 y 38 meses despues de finalizado el tratamiento. Todos remitieron con tratamiento corticoide con excepcion de 2 pacientes que requirieron una segunda serie de coclofosfamida para su remision.Ninguno de los pacientes que remitieron progresaron a la insuficiencia renal, en tanto que 6 de los 12 que no respondieron llegaron al fallo renal entre los 12 y 32 meses de evolucion