Linfomas primarios del estómago: resultados a largo plazo / Primary lymphomas of the stomach: long-time results

El tratamiento de los linfomas primarios del estómago (LPE) ha sido por largo tiempo controversial. Los esquemas empleados van desde la cirugía sola o asociada a quimioterapia, quimio-radioterapia y últimamente quimioterapia exclusiva. La baja frecuente de la enfermedad no permite el desarrollo de grandes series randomizadas. Entre 1981 y el 2001 hemos seguido prospectivamente una serie de 70 pacientes con LPE tratados con cirugía sola o asociadas a quimioterapia según el estadio, y cuyos resultados comunicamos con el objeto de que sirvan como referencias nacionales para la comparación con otras modalidades terapéuticas. Se trata de 70 pacientes sintomáticos diagnosticados mediante endoscopia, biopsia endoscópica y de médula ósea, y etapificación según la clasificación de Ann Arbor. Se practicaron gastrectomías tipo D2 sin esplenectomía. Cuando el compromiso linfonoidal fue histológicamente confirmado se agregó un esquema de ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina y prednisona en 6 ciclos. Los pacientes fueron seguidos procpectivamente con una media de 89 meses. Se evaluaron los resultados inmediatos y la sobrevida según el método de Kaplan-Meier. El estado postoperatorio fue medido según la clasificación de Visick. Los LPE constituyeron el 4,5 por ciento de los tumores gástricos operados en ese período. La localización más frecuente fue el tercio distal (37 por ciento). La forma macroscópica más frecuente fue el tipo Bormann III con un 21,4 por ciento, presentándose como ulceraciones múltiples solo en un 9 por ciento. En 21,4 por ciento el diagnóstico fue inicialmente confundido con carcinoma. Dos pacientes corresponden a linfomas MALT que no respondieron a erradicación de H. pylori. Un paciente fallece en postoperatorio tras ser operado por hemorragia exanguinante (1,4 por ciento). De la serie 43 por ciento corresponden a Etapas I, 18,5 por ciento a Etapa II, y 38,5 por ciento a II2; 26 por ciento son para la II (p= 0,0056). La sobrevida de los de bajo grado fue de 91,6 por ciento y los de alto grado 76,4 por ciento (p= 0,028). La mejor sobrevida fue para los pacientes con tumores de bajo grado y etapa I (98 por ciento) y la peor para aquellos de alto grado etapa II (63 por ciento). Después de gastrectomía total y subtotal el 38 por ciento y 89 por ciento está en Visick 1 respectivamente.

Una curiosa presentación de recidiva por implante tumoral en cáncer de colon / A rare presentation of recurrence by tumoral implant in colon cancer

En el transcurso de la cirugía por un cáncer colorrectal se puede presentar un implante tumoral en las heridas operatorias de laparatomía, laparoscopia, de periné, drenajes u ostomías. Este hecho, de frecuencia desconocida, ocurre en el mismo lecho quirúrgico y está descrito como causa de recidiva locorregional. Se comunica el curioso caso de una paciente sometida a tres cirugías anales consecutivas, que un año después fue tratada por un carcinoma de colon, y luego de otros dos años presenta una masa tumoral ulcerada en el margen anal en concordancia con la cicatriz de cirugía previas

Resultados alejados del tratamiento de la fístula anorrectal: análisis de la recidiva y la incontinencia en 159 pacientes / Remote results of the treatment of the anorectal fistula: analysis of the recidiva and the incontinence in 159 patients

Se analizan en forma retrospectiva los resultados alejados del tratamiento quirúrgico de 159 pacientes intervenidos por una fístula anorrectal en un período de 10 años, el 80 por ciento varones y el 77 por ciento entre 31 y 60 años de edad, con un seguimiento promedio de 64 meses (extremos 26-151). El 12 por ciento de las fístulas era recidivada y el 25 por ciento mostraba algún factor de complejidad distinto del compromiso del aparato esfinteriano. El trayecto fistuloso era superficial en el 11 por ciento de los casos, interesfintérico en el 35 por ciento y transesfintérico en el 47 por ciento. Hubo recidiva en 8 pacientes (5 por ciento) entre 8 meses y 5 años, lo que fue independiente de la identificación intraoperatoria del orificio fistuloso interno. En 22 casos (13,8 por ciento) se pesquisó algún grado de disturbio de la continencia, 4 de ellos con incontinencia mayor según la clasificación de Williams. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre las variables incontinencia y sexo (p= 0.009) con una razón de disparidad de 3,4; entre la incontinencia y el tipo de técnica quirúrgica (p= 0,008) con una razón de disparidad de 8,6 entre el colgajo mucoso y la técnica del sedal cortante con banda elástica. Al comparar las fístula sin compromiso del esfínter voluntario con aquellas de trayecto transesfintérico, la asociación existió en el límite (p= 0,43 con una razón de disparidad de 2,9). Paradójicamente la fistulectomía presenta un menor riesgo de incontinencia que la fistulotomía en fístula de complejidad comparable, aunque el período de cicatrización es mayor. La técnica del colgajo mucosos utilizada en fístulas complejas y recidivadas muestra la mayor incidencia de transtornos de la continencia. La técnica del sedal cortante preferentemente en fístula altas aparece como la técnica segura, reproducible y eficiente (recidiva del 2 por ciento, incontinencia global del 9 por ciento) y nos parece de elección en todo paciente con algún riesgo de incontinencia

Resultados del tratamiento quirúrgico de la fístula anorrectal: análisis de 70 pacientes / Result of surgical treatment of anorectal fistula: analysis of 70 patients

Se analizan en forma retrospectiva los resultados alejados del tratamiento quirúrgico de 70 pacientes intervenidos, en forma consecutiva, por una fístula anorrectal en un período de 6 años, empleando un protocolo de seguimiento. Se define recidiva como la falta de cicatrización o la aparición de una nueva fístula en la zona y/o la necesidad de una nueva intervención. Se trata de 57 hombres y 13 mujeres con un promedio etario de 47 años (extremos 27-78), el 67 por ciento obesos, el 14 por ciento diabéticos y el 13 por ciento ya con recidiva. El tipo de fístula fue superficial (fisuraria) en 7 casos, interesfintérica en 12, transesfinteriana en 41, supraesfinteriana en 8 y extraesfinteriana en 2. Se efectuó simple fistulotomía en 26 pacientes, técnica del sedal cortante con ligadura elástica en 33 y flap mucoso en 11. El seguimiento promedio fue de 38 meses (extremos 13-79). Se reoperan 2 pacientes por recidiva. Se concluye que la fistulotomía es una técnica adecuada en las fístulas bajas, excepto en diabéticos, en pacientes con daño previo y en mujeres, especialmente con fístulas anteriores. En las fístulas altas o complejas se puede emplear la técnica del sedal cortante con ligadura elástica o el colgajo mucoso

Factores de riesgo de coledocolitiasis / Risk factors of choledocholythiasis

Con el objeto de precisar los principales factores de riesgo de coledocolitiasis se estudiaron prospectivamente los pacientes portadores de litiasis biliar y sometidos a cirugía durante el período de septiembre de 1995 a junio de 1998. El patrón de oro para la coledocolitiasis fue la colangiografía (ERCP o transcística). De un total de 402 casos, 311 mujeres y 91 hombres, edad promedio de 54 años, 190 operados por vía laparoscópica y 212 abiertas. Analizados estadísticamente los factores individuales, sólo aparecen con significación estadística para coledocolitiasis la dilatación ecográfica de la vía biliar y especialmente la existencia de cálculo en el colédoco demostrado por ecografía preoperatoria. En los pacientes sin ningún factor, se encontró un 9,7 por ciento de coledocolitiasis. Los mayores porcentajes de coledocolitiasis aparecen ante la asociación de los siguientes factores: antecedentes de ictericia y coluria más vía biliar dilatada a la ecografía: 48,2 por ciento, antecedente de ictericia y coluria más fosfatasas alcalinas elevadas más vía biliar dilatada ecográficamente: 55,5 por ciento, agregándole a lo anterior dilatación del cístico y de la vía biliar apreciados intraoperatoriamente, la incidencia de coledocolitiasis alcanza al 70 por ciento. El estudio demostró que existe un porcentaje importante de portadores de coledocolitiasis sólo detectables por medio de colangiografía. Pensamos que un riesgo cercano a un 50 por ciento de presentar coledocolitiasis, hace razonable referir a un paciente a estudio endoscópico preoperatorio de la vía biliar y de acuerdo a nuestra serie esto ocurre cuando se asocian al menos tres factores de riesgo o cuando existen imágenes de coledocolitiasis a la ecotomografía

Impacto espirométrico de dos técnicas de colecistectomía / Espirometric impact of 2 cholecystectomy techniques

Diversos estudios han demostrado una disminución de los parámetros de función respiratoria en los pacientes sometidos a cirugía abdominal alta. Con el objeto de evaluar las modificaciones espirométricas en los pacientes sometidos a colecistectomía, se estudian prospectivamente 50 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica y 15 pacientes operados en forma abierta. Los grupos son comparables en cuanto a sexo, edad, peso, talla y hábito tabáquico. Se les practicó espirometría mediante Espirómetro Micro Spiro HI-118, efectuándose mediciones de capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1) en el día preoperatorio, a las 24 y 48 h postoperatorias. Las diferencias en porcentajes de reducción de la CVF y el VEF1 entre la CL y la CA son estadísticamente significativas. La disminución de la CVF y el VEF1 son francamente menores en aquellos pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica y la recuperación de estos parámetros es más rápida. Esto la hace recomendable en aquellos pacientes con alteraciones espirométricas y con otros factores de riesgo para complicaciones respiratorias postoperatorias

Adenoma velloso colorrectal / Colorectal villous adenoma

Se revisa en forma retrospectiva los resultados inmediatos y alejados del tratamiento quirúrgico de 17 pacientes portadores de un adenoma velloso (AV) colorrectal tratados en un período de 10 años. El promedio etario fue 69 años y los síntomas más destacados fueron la rectorragia y la descarga mucosa. La biopsia endoscópica preoperatoria fue incorrecta en el 44 por ciento de los casos y no es aconsejable en las lesiones rectales susceptibles de una resección completa endoanal. Esta vía de abordaje fue empleada en el 53 por ciento de los casos y permite la exéresis de grandes lesiones por debajo de 12 cm del margen anal. La cirugía por vía abdominal está indicada en los AV del colon de gran tamaño, AV múltiples y frente a la sospecha de carcinoma avanzado. La recurrencia en la mayoría de los casos se debe a una resección incompleta y es más frecuente en el recto, en los casos con carcinoma invasor y aquellos tratados mediante electrocoagulación (10-30 por ciento), procedimiento que no es recomendable en la actualidad. El seguimiento oncológico es completo (falleciendo sólo un paciente por la enfermedad a los 4 años) y se considera imprescindible con el fin de pesquisar una recidiva o bien la aparición de una lesión metacrónica. La tasa de sobrevida actuarial fue de 83 por ciento, superior al carcinoma colorrectal primario, lo que apoya el enfoque conservador en este tipo de lesiones