Predicción de hospitalizaciones por crisis asmática severa en la emergencia: comparación de oximetría de pulso con la medida del pico de flujo espiratorio / Predicting hospital admissions in severe acute asthmatic crisis in emergency: comparing pulse oxymetry with espiratory peak flow measurement

Objetivos: 1) determinar si la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO2) es un test idóneo para predecir ingresos hospitalarios de asmáticos adultos en crisis severa; 2) compararlo con las medidas de función pulmonar (PEF). Material y método: fueron incorporados 176 pacientes (edad promedio: 33,8 ± 10,3 años) (PEF o FEV1 < 50 por ciento del valor predicto) a un estudio doble ciego, prospectivo y observacional. Todos los pacientes fueron tratados con salbutamol e ipratropio administrados con inhalador de dosis medida (IDM) y una inhalocámara a una dosificación de cuatro disparos cada 10 minutos. El protocolo terapéutico duró tres horas (24 disparos o 2.880 ug de salbutamol y 504 yg de ipratropio por hora). Resultados: sobre la base de criterios predeterminados, 18,1 por ciento de los pacientes fueron hospitalizados. Estos difirieron de aquellos dados de alta en la edad, sexo, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PEF, FEV1, SpO2 y broncoespasmo. Los pacientes dados de alta presentaron mejor SpO2 que los ingresados en todo el tiempo del estudio (p<0,0001), así como un PEF mejor a los 30, 60, 90, 120, y 180 minutos (p<0,0001). También hubo interacción grupo-tiempo (p=0,0001), lo que sugiere que la diferencia entre los grupos se incrementa con el tiempo. El análisis multivariado identificó sólo dos variables (PEF por ciento del predicto y la variación del PEF en L/min sobre el inicial con el tratamiento), ambos medidos a los 30 minutos, como elementos significativos para predecir el ingreso hospitalario. Sobre la base de estos dos factores predictores, se ha desarrollado un índice de necesidad de ingreso hospitalario (test positivo se definió con PEF<40 por ciento del predicto y una variación del PEF sobre los valores de inicio <50 L/min), ambos medidos a los 30 minutos del tratamiento. El índice presentó la siguiente performance: diagnóstico de seguridad 0,92, sensibilidad 0,88 (95 por ciento IC: 0,72 a 0,95) especificidad 0,93 (95 por ciento IC: 0,88 a 0,96) valor predictivo positivo 0,74 (95 por ciento IC: 0,58 a 0,85) valor predictivo negativo 0,97 (95 por ciento IC: 0,93 a 0,99), razón de probabilidad para un test positivo 12,6 (95 por ciento IC: 6,8 a 23,2)...

Evaluación y pronóstico del paciente con crisis asmática severa en la emergencia / Evaluation and prognosis of patients with acute severe asthma in the emergency

Los altos niveles de prevalencia del asma a nivel mundial y en Latinoamérica, así como el incremento de su morbimortalidad en las últimas décadas, constituyen un importante problema de salud pública. La evaluación y el tratamiento del paciente asmático en crisis en el área de emergencia es un eslabón fundamental dentro de la estrategia global de manejo de la enfermedad. Este artículo intenta analizar el tema realizando una revisión no sistemática con una búsqueda bibliográfica exhaustiva a la que se incorporan trabajos de los autores en diversos tópicos. Ello significa diez años de investigación clínica en un servicio de emergencia sobre unos 500 pacientes asmáticos con exacerbación aguda. Se identifican los elementos clínicos y de función pulmonar que tienen valor pronóstico. Se recomienda el uso de medidas objetivas de la obstrucción de vía aérea para establecer criterios de predicción. Se dan parámetros concretos y se crea un índice de severidad que ayude en la operativa diaria

Inhaloterapia en pacientes asmáticos agudos no intubados / Inhalotherapy in non-intubated acute asthmatic patients

En comparación con la sistémica, la vía inhalatoria se encuentra asociada con un comienzo de acción más rápido, así como con menos efectos secundarios. Por estas razones, los agentes farmacológicos administrados por esta vía constituyen la base de la terapéutica de las enfermedades respiratorias obstructivas. Una variedad de ß-agonistas selectivos, anticolinérgicos, y corticosteroides se encuentran disponibles en forma de aerosoles, permitiendo, solos o en combinación, un adecuado control de la crisis asmática

Periodicidad de los nacimientos en los esquizofrenicos / Periodicity of births in schizophrenics

Estudios previos indican que los esquizofrénicos tienden a nacer con mayor frecuencia en los meses de invierno en comparación con sujetos normales. Sin embargo, esta conclusión ha sido criticada en el sentido de que la asociación entre periodicidad de los nacimientos y esquizofrenia pueda ser el resultado de un artefacto estadístico denominado efecto de la incidencia por la edad. Con el fin de examinar esta posibilidad, se estudiaron las fechas de nacimiento de 2.892 esquizofrénicos, controlando el efecto incidencia por la edad. Antes y después de establecer este control, se constató un exceso de nacimientos en los meses de diciembre y marzo. Se concluye que la hipótesis del efecto de la incidencia por la edad no explica la periodicidad de los nacimientos observada en pacientes esquizofrénicos

Tratamiento de la crisis asmática con salbutamol administrado con inhalador de dosis medida e inhalocámara: comparación de dos dosis con niveles plasmáticos / Treatment of acute asthma delivering salbutamol by metered-dose inhaler and inhaler chamber: doses comparison in plasma

Comparamos dos dosis acumulativas de salbutamol administradas con un inhalador de dosis medida (IDM) y una inhalocámara (400 µg vs. 600 µg cada 10-minutos). Se estudiaron veintidós pacientes (edad media 35,1 ñ 11,1 años) que cursaban una exacerbación aguda de asma, que fueron distribuidos en forma randomizada y doble ciego, a los efectos de recibir salbutamol con un IDM y una inhalocámara a razón de 4 disparos cada 10 minutos (en un grupo 100 µg por disparo y en el otro 150 µg por disparo) durante un tiempo total de 3 horas (1200 µg o 1800 µg cada 30 minutos). Los valores medios de PEF y VEF1 mejoraron significativamente sobre los niveles basales en cada uno de los grupos (p<0.001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en ambos grupos para los valores de PEF y VEFI en ninguno de los tiempos estudiados. Una disminución significativa de la frecuencia cardíaca (p<0,01)fue observada en el grupo de 400 µg. Por otro lado, hubo un aumento significativo en la frecuencia cardíaca en el grupo de 600 µg (p<0,001). El intervalo QTc no mostró una prolongación significativa, y los dos grupos presentaron moderados decrecimientos en los niveles de potasio plasmático. Hubo un aumento significativo en la Sa02(p = 0,027), relacionado con la dosis del fármaco. Complementariamente, el grupo de 600 µg provocó un aumento de los niveles de glucosa sérica entre 0,85 ñ 0,12 mg/100 mL a 1,04 ñ 0,25 mg/100 mL (p = 0,02). Al final del tratamiento, los niveles de salbutamol plasmático fueron 10,0 ñ 1,67 ng/ml en el grupo de 400 µg, y 14,0 ñ 2,17 para el de 600 µg (p = 0,001). Finalmente, los puntajes del score de síntomas en los pacientes del grupo de 600 µg fueron significativamente mayores que en el de baja dosis (p = 0,02), con una mayor incidencia de los 4 síntomas (temblor, cefaleas, palpitaciones y ansiedad). En resumen, nuestra información permite asegurar que un tratamiento para pacientes con asma agudo severo en el ámbito de la emergencia, con salbutamol 2,4 mg/hora administrado con un IDM y una inhalocámara (4 disparos cada 10 minutos), produce una broncodilatación satisfactoria, bajas concentraciones plasmáticas de la droga, y mínimos efectos extrapulmonares. Sin embargo, un incremento del 50 por ciento de la dosis (600 µg cada 10 minutos) produce una ligera y no significativa mejoría en la respuesta terapéutica pero con mayor cantidad de efectos colaterales probablemente relacionados a los mayores niveles de salbutamol plasmático

Notas estadísticas: procedimientos para valorar diagnósticos (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) / Statistics: procedures for diagnosis evaluating (sensibility, specificity and predictive values)

En esta nota estadística se analizaron conceptos vinculados con la toma de decisiones en el contexto médico: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, y valor predictivo negativo

Tratamiento de la crisis asmática con altas dosis de salbutamol y bromuro de ipratropio administrados mediante inhalador de dosis medida e inhalocámara / Treatment or asthma with high doses of salbutamol and ipratropium bromide administered through metered dose inhaler and holding chamber

El rol de la administración de altas dosis de bromuro de ipratropio en combinación con salbutamol en el tratamiento de la crisis asmática no ha sido evaluado completamente. Fueron incorporados al estudio 22 pacientes en crisis asmática (edad media ñ desvío estándar 33,3 ñ 12,1 años), quienes consultaron en un servicio de emergencia. El protocolo incluyó la asignación de los pacientes aleatoriamente a uno de dos grupos experimentales, así como la utilización de procedimientos de tipo doble ciego. El grupo control, consistió en un régimen de salbutamol, fue comparado con el grupo tratamiento en el que se administró una combinación de salbutamol e ipratropio. Ambos fármacos se administraron en forma sucesiva mediante un IDM y una inhalocámara, en un régimen de 4 disparos a intervalos de 10 minutos, durante 3 horas. Las dosis totales administradas de salbutamol e ipratropio al fin del tratamiento fueron 7200 µg y 1440 µg respectivamente. Ambos grupos presentaron incrementos significativos del PEF y del VEF 1 sobre los valores basales (p<0,001). También se constataron diferencias significativas entre ambos grupos tanto para el PEF como para el VEF 1 (p<0,01). Al final del tratamiento, los valores medios para el PEF y el VEF 1 expresados como porcentajes del predicto fueron 47,3 ñ 12,7 por ciento y 44,3 ñ 16,7 por ciento en el grupo salbutamol, y 69,1 ñ 22,2 por ciento y 64,0 ñ 24,8 por ciento en el grupo con tratamiento combinado. Después de 3 horas de protocolo, la media del cambio porcentual para el PEF y el VEF 1 fueron 105,5 por ciento (IC 95 por ciento, 61,6 a 149,4 por ciento) y 132, 1 por ciento (IC 95 por ciento, 78,5 a 185,8 por ciento) para el grupo con tratamiento combinado, y 79,8 por ciento (IC 95 por ciento, 40,55 a 119,1 por ciento y 98,4 por ciento (IC 95 por ciento, 51,6 a 129,1 por ciento) para el grupo tratado solo con salbutamol. La mejoría espirométrica adicional a la adición de ipratropio al régimen de salbutamol fue de 41,8 por ciento para VEF 1 y 25,7 por ciento para el PEF. Por el contrario, solo se apreciaron mínimos efectos secundarios luego de la administración de un tratamiento combinado (mayor incidencia de sequedad de boca, p= 0,04). Los hallazgos de esta prueba clínica controlada apoyan la presencia de un efecto terapéutico sustancialmente mayor derivados de la combinación de salbutamol e ipratropio en altas dosis, en el tratamiento de la crisis asmática...

Notas estadísticas: errores de la prueba de hipótesis y potencia estadística. Tamaño de la muestra / Trial hypothesis errors and statistics power. Sample size

Se desarrollaron brevemente diversos conceptos generales como prueba de hipotesis así como sus posibles errores tipo I y tipo II. Finalmente fueron analizadas las relaciones entre el poder estadistico y el tamaño de la muestra

Tratamiento de la crisis asmática: comparación entre los efectos del salbutamol administrado desde un nebulizador de jet y por un inhalador de dosis medida con inhalocámara / Treatment of asthmatic crisis: comparison between the effects of salbutamol administered from a jet nebulizer and by an inhalator of doses measured with an inhalochamber

En la crisis asmática severa el tratamiento primordial está centrado en el uso de broncodilatadores como los beta-agonistas en aerosol.Sin embargo más controversial es la elección del método de administración y su dosis. Numerosos estudios han comparado la eficacia broncodilatadora de los aerosoles con beta-agonistas inhalados desde un inhalador de dosis medida (IDM) con inhalocámara o desde un nebulizador de jet, pese a lo cual hay varios problemas para la correcta interpretación de estos datos. Primero, en la mayoría de los estudios se excluyen a los pacientes con obstrucción severa y además, la dosis varía ampliamente (relación dosis de beta-agonistas producidas por IDM y por un nebulizador van de valores desde 1:1 a 10:1). El propósito de este estudio fue comparar la eficacia del nebulizador de jet y de un IDM con inhalocámara (Volumatic) liberando salbutamol en dosis calculadas sobre la base del porcentaje de la dosis total que llega a la vía aérea inferior para cada método. Con la finalidad de investigar la eficacia de ambos métodos terapeúticos, nosotros estudiamos en forma randomizada y doble ciego, noventa y siete pacientes entre 18 y 50 años de edad que padecían una crisis asmática aguda comparados con una población control tratada con placebo. El grupo IDM-inhalocámara recibió el salbutamol en cuatro disparos realizados en rápida sucesión (100 µg por actuación) desde un IDM dentro de la cámara e inhalados posteriormente en su totalidad, repitiéndose esto cada 10 minutos. El grupo nebulizado fue tratado con una nebulización de salbutamol (1.5 mg) con un nebulizador Ava-Neb administrado cada quince minutos. La dosis media final fue de 5.61 mg para el grupo IDM-inhalocámara y de 11.8 mg para el grupo nebulizado (relación de dosis 2:1). Se procedió a ingresar al paciente al Hospital cuando el tiempo de tratamiento excedió las seis horas. Ambos grupos mejoraron sus valores espirométricos de una manera similar. No hubo diferencias entre los dos grupos para ninguna variable y punto estudiado. La duración del tratamiento en el servicio de emergencia fue de 2.19ñ1.69 horas en el grupo IDM-inhalocámara y de 1.94ñ1.49 horas en el grupo nebulizado (p=0.68). El nivel de ingresos hospitalarios fue similar para ambos grupos (10.2 por ciento y 8.33 por ciento, p=0.95). No hubo diferencias entre los grupos cuando se examinaron separadamente los pacientes ingresados y los dados de alta. Un patrón similar presentaron los pacientes con severa obstrucción de la vía aérea (VEF1<0.9). La dosis media final de salbutamol liberada tanto para el grupo nebulizado como para el que se utilizó IDM-inhalocámara fue equivalente cuando la dosis fue calculada en base al porcentaje de dosis total que llega a la vía aérea inferior con cada método. Ambos sistemas de administración provocaron similares mejorías clínicas y espirométricas. Concluimos que no hay ventajas demostrables del nebulizador de jet sobre el IDM con inhalocámara Volumatic en el tratamiento de la crisis asmática aguda en los servicios de emergencia