Validación de un puntaje clínico para detectar alteraciones del gasto cardíaco en recien nacidos ventilados / Validation of a clinical score for alteration in the cardiac output of mechanicallly ventilated newborns

La medición del gasto cardíaco (GC) es de gran importancia en la Unidad de Cuidados intensivos Neonatales (UCIN). Si bien se han empleado diferentes métodos clínicos para este fin, muy pocos estudios han validado estos resultados en relación a un método de referencia de medicación instrumental del gasto cardíaco en neonatos. El presente estudio prospectivo analizó la relación entre el gasto ventricular izquierdo (GVI) estimado por métodos clínicos y por ecocardiografía Doppler en neonatos ventilados. Material y Métodos: se estudiaron 26 pacientes en forma consecutiva, internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Pediatría Garrahan, que cumplían con los siguientes críterios de inclusión: pacientes en asistencia respiratoria mecánica y con 4 o más horas de internación. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de cardiopatía congénita estructural y aquellos que requirieron maniobras de reanimación en las 4 horas precedentes. Se categorizó el GC clínico: normal y bajo, aplicando un puntaje a las siguientes variables: examen físico, estado ácido base, tensión arterial y diuresis en las 4 horas precedentes al examen. Las mediciones ecocardiográficas del GVI fueron ralizadas 30 minutos después y se determinó el valor promedio de 4 mediciones consecutivas, en forma ciega, al método clínico. Resultados: el GC fue normal en 20 pacientes y bajo en 6 pacientes. La medción clínica del GC tuvo sensibilidad de 75 por ciento, especificidad 88 por ciento, valor predictivo positivo 75 por ciento, valor predictivo negativo 88 por ciento y p = 0.003. Hubo dos casos de GC normal por la clínica que correspondieron a GC bajo por ecocardiografía. Dos pacientes presentaron GC bajo por el puntaje clínico con GC normal por ecocardiografía, ambos pacientes presentaban shunt ductal. Conclusiones: la prevalencia de GC bajo en recién nacidos ventilados sin cardiopatía estructural en nuestra población fue importante (30.76 por ciento).

Fascitis necrotizante en recien nacidos / Necrotizing fascitis in newborns

La fascitis Necrotizante (FN) es una emergencia quirúrgica, resultado de la infección de los tejidos subcutáneos y de la fascia superficial, por una gran variedad de bacterias. En esta etapa neonatal, esta afección puede alcanzar una mortalidad mayor al 70 por ciento. El éxito del tratamiento requiere un preciso diagnóstico y precoz y agresivo desbridamiento de los tejidos afectados, la cobertura por vía parenteral de antibióticos de amplio espectro y un soporte adecuado en cuidados intensivos. Reportamos un caso de FN en recién nacidos de sexo masculino, en quien la enfermedad se desencadenó probablemente luego de una onfalitis. Este reporte ilustra la naturaleza devastadora de este tipo de infección, sin embargo, con tratamiento agresivo y precoz es posible lograr resultados satisfactorios.

Desigualdades de la mortalidad infantil / Inequalites in infant mortality rate

Se analizó la mortalidad infantil durante 1998 del municipio de Vicente Lopez, siutado en el conurbano de Buenos Aires, que registró la tasa del 11 por mil, las más baja en la provincia en 1997. El objetivo fue caracterizar ciertas variables de riesgo en la situación epidemiológica de los diferentes conjuntos sociales del distrito y su relación con mortalidad reducible. La metodología consistíó en la búsqueda y entrevista de las madres de los pacientes fallecidos durante el período de estudio. Para su análisis se utilizó el criterio de reducibilidad de mortalidad infantil para clasificar las causas reducibles con procedimientos preventivos, diagnósticos y curativos con tecnología sencilla y dificilmente reducibles (sólo por acciones de tecnología compleja). Resultados: la TMI fue 9,9%, (n35). Con el criterio de reducibilidad se observó que en 20 niños las muertes habrían podido evitarse con acciones de prevención, en tanto que las 15 restantes eran dificilmente reducibles. Estadísticamente se comprobó que en las familias pobres la mortalidad reducible fue significativamente mayor asociándose la misma a menor instrucción, muerte de otros hijos y edad menor a 19 años. Conclusiones: Pese al mejor índice de desarrollo urbano del municipio evaluado., los perfiles de MI muestran grandes desigualdades en las oportunidades de acceso a una adecuada atención infantil y áreas con peor calidad de vida que favorecen TMI reducibles más altas.

Ventilación de alta frecuencia en una unidad de derivación de cuidados intensivos neonatal / High frecuency ventilation in a referral neonatal intensive care unit

Se estudiaron retrospectivamente 88 recién nacidos con insuficiencia respiratoria progresiva en los que fracasó la ventilación convencional y fueron tratados con VAF(ventilación alta frecuencia)entre 1996 y 2002.Se trataba de casos con elevados IO(indice de oxigenacion)y mal pronóstico de sobrevida.La VAF permitió el rescate y la sobrevida de 59,10 por ciento de los casos y las mortalidad fue mucho menor excluidos los casos HDC y sepsis(22 por ciento)Hubo ingreso y derivación tardía lo que probablemente contribuyó a la elevada frecuencia de DBP entre los sobrevivientes.La VAF es una estrategia ventilatoria que contribuyo al rescate de numerosos pacientes graves y contribuyó a disminuir la mortalidad global del área.Se requiere mejorar las indicaciones de la VAF,la derivación precoz de estos casos con un criterio de regionalización perinatal y un transporte neonatal adecuado a fin de mejorar la sobrevida y la calidad de vida futura de estos neonatos y lactantes con grave patología respiratoria

Evolución de la infección nosocomial en la unidad de cuidados intensivos neonatales / Outcome of nosocomial infection in a neonatal intensive care unit

Las infecciones hospitalarias contribuyen considerablemente a la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales (UCIN), aumentando, también, el costo hospitalario. Desde 1995, en nuestra UCIN, desarrollamos un Programa de Control de infección con el fin de disminuir la incidencia de la infección global y las bacteriemias asociadas a catéter central. La estrategia aplicada se basó en el programa National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) del centro de control y prevención de enfermedades (CDC) de Atlanta -USA, y consistió en: 1) El desarrollo de un Protocolo de vigilancia y control de infección para recién nacidos con catéter central. 2) Implementación de un equipo especializado en el cual se incluyó una enfermera epidemióloga. 3) Un Programa de educación continúa para el personal. Después de 5 años de iniciado el programa, pudimos observar un significativo descenso en las tasas de infección global y de basteriemias asociadas a catéter central. Estos resultados se relacionaron con una disminución de la frecuencia de utilización de catéteres centrales, siendo este descenso más significativo en lo neonatos menores de 1500 gr. Estos resultados no solo muesta UCIN, sino que enfatizan la necesidad de optimizar tanto nuestra modalidad de gestión como el uso de procedimientos invasivos, que incide en forma directa en las tasas de infección nosocomial.

Trombosis venosa profunda asociada a catéreres en neonatología / Catheter-associated deep venous thrombosis in neonates

Los avances en el cuidado intensivo neonatal han permitido la sobrevida de niños en condicion critica o de muy bajo peso, en quienes la utilización prolongada o múltiple de accesos venosos centrales por punción o acceso de venas profundas (CVC) es frecuente. La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación de diagnóstico creciente en Neonatología, motivo por el cual se deben establecer los métodos de estudio, prevención y tratamiento más apropiados. Se presenta una serie de 14 recién nacidos en quienes se diagnóstico trombosis asociada a catéter; se evalúa la forma de presentación y la metodología utilizada para el diagnóstico. es remarcable que 10 a 14 niños no presentaron síntomas de trombosis en el momento del diagnóstico; la ecografía Doppler fue el examen más utilizado. Hasta que surja mejor evidencia es preciso el uso racional y limitado de CVC en recién nacidos, evaluando en cada caso los beneficios y los riesgos. En tal sentido este reporte alerta sobre una complicación grave recientemente reconocida y de impacto aún no totalmente definido en una población neonatal de alto riesgo

Respuesta al tratamiento con óxido nítrico inhalado en neonatos con hernia diafragmática congénita e hipertensión pulmonar / Response to inhaled Nitric Oxide in neonates with diaphragmatic hernia and pulmonary hypertension

La hernia diafragmática congénita (HDC) es una malformación congénita grave con alta mortalidad neonatal cuyo tratamiento efectivo es todavía un dilema de dificil resolución. En su mal pronóstico interviene la hipoxemia debida a hipertensión pulmonar persistente (HPP). el óxido nítrico (NOi) ha sido usado con éxito en el tratamiento de la HPP. en el presente trabajo se evalúa retrospectivamente el resultado de esta terapéutica en las formas graves de HDC e HPP. Se estudiaron 40 neonatos con HDC. el diagnóstico se realizó por ecografía Doppler. Se indicó ONi en dosis inicial de 20 ppm en los casos con HPP severa ascendiéndose hasta 40 ppm según la respuesta observada. Se analizó la evolución de la paO2 y el IO en los neonatos tratados con ONi así como la evolución fina. En 24 neonatos se indicó ONi observándose una respuesta favorable (aumento de paO2 > 20 mm Hg) en 12 casos. A pesar de la mejoría de la oxigenación la sobrevida de este grupo no fue mejor que en los neonatos que no respondieron al NOi probablemente debido a la intervención de otras variables fisiopatológicas adversas en la evolución de la HDC grave. Se requieren futuros estudios prospectivos y randomizados con distintas modalidades terapéuticas en grupos comparables de HDC a fin de mejorar la sobrevida de esta grave patología.

Tratamiento con oxido nítrico en recién nacidos con fallo respiratorio hipoxemico asociado a hipertensíon pulmonar / Treatment with nitric oxide in newborns with respiratory failure associated to pulmonary hypertension

con el fin de evaluar la respuesta terapéutica al tratamiento con Oxido Nítrico inhalado (NOi) se estudiaron 12 recién nacidos (RN) con hipoxia grave asociada a hipertensíon pulmonar (HP). Los doce RN presentaron hipoxemia severa refractaria al tratamiento convencional máximo definida por un índice de oxigenación (IO) mayor de 20 o deterioro clínico agudo con PaO2<50 mmHg. Se administró NOi a dosis iniciales de 20 ppm. incrementándose hasta un máximo de 80 ppm. Se consideró como respondedores a los RN que incrementaron la PaO2 más de 20 mmHg. se evaluaron:1) La PaO2 y el IOpretratamiento, a los 30 min y a las 6,12 y 48 hs durante la administración. de NOi. 2) Duración media del tratamiento. 3) Duración máxima efectiva en los respondedores. 4) Presión arterial sistémica. 5) Niveles de metahemoglobinemia. 6) Niveles ambientales de NO y NO2. Hubo respuesta satisfactoria, en 10 neonatos (HP primaria n=6, aspiración meconial n=2 y hernia diafragmática n=2); entre éstossobrevivieron 9 pacientes. La duración del tratamiento en los respondedores fue: x113.9+65 horas y las dosis máxima efectiva x29.5+11 ppm. Solo un caso tuvo metahemoglobinemia elevada. La tensión arterial media sistémica permaneció establedurante el tratamiento con NOi. Conclusiones: El NOi es efectivo en revertir lahipoxia y mejorar el pronóstico de los recién nacidos con fallo respiratorio hipoxémico asosiado a HP en especial en los casos de HP primaria. Todos los RN presentaron presión arterial estable durante el tratamiento. En la mayoria de los respondedores la dosis máxima efectiva no superó las 30 ppm. A la dosis utilizadas la metahemoglobinemia no parece ser un problema significativo. No se registraron valores de NO y NO2 tóxicos en el ambiente.

Reversión de la hipertensión pulmonar con óxido nítrico inhalado en un modelo animal / Reversal of pulmonary hypertension with inhaled nitric oxide in an animal model

El óxido nítrico (NO) esun potente vasodilatador endógeno. Es posible que en algunas patologías, tales como la hipertensión pulmonar (HP) persistente del recién nacido y la del período postoperatorio de ciertas cardiopatías congénitas, la producción de NO esté disminuída. El tratamiento de estas condiciones ha estado limitado por la falta deun agente vasodilatador pulmonar selectivo. Reportes recientes han demostrado que el NO inhalado puede producir un incremento de la oxigenación en niños con HPsevera, mediante su acción vasodilatadora pulmonar selectiva. El objetivo del estudio fue evaluar la respuesta al tratamiento con dosis progresivas de NO inhalado en animales con HP inducida por la hipoxia. Material y métodos: Diseño experimental, prospectivo, descriptivo y controlado. Se creó un modelo de HP inducidapor la hipoxia con Fi02, subambiental (14 por ciento) en 4 cerdos de menos de 45 días. Se midieron la Presión Arterial Sistémica (PAS) y Presión Arterial Pulmonar (PAP). El NO se administró en dosis crecientes entre 5 y 80 ppm. Se realizó la medición contínua de NO y NO2 mediante un analizador de celdas electroquímicas. Se midieron los niveles de metahemoglobinemia a las distintas dosis de N0. Resultados: Se comprobó un descenso importante y significativo (p<0.05) de la PAP media, siendo el efecto mayor a dosis más altas de NOi (40 y 80 ppm). No hubo cambios en la PAS durante las distintas dosis evaluadas (p>0.05). Los niveles de metahemoglobinemia se mantuvieron por debajo de 1 por ciento. Los resultados confirman la acción eficaz del NOi en el tratamiento de la HP inducida por la hipoxia en animales en edad neonatal, sin producir efectos indeseables en la PAS ni niveles tóxicos de metahemoglobinemia.

Factores predictores neonatales de la evolución alejada en pacientes con atresia de esófago / Neonatal predictive factors in long term outcome of children with esophageal atresia

Si bien se observa al presente una elevada sobrevida neonatal de los pacientes con atresia de esófago (AE), persiste una frecuencia elevada de morbimortalidad alejada. Se estudiaron las características clínicas, las complicaciones neonatales y postneonatales de 213 niños atendidos por esta patología entre 1989 y 1996 en el Hospital de Pediatría Garrahan a fin deanalizar la relación existente entre ciertas variables neonatales y una evolución complicada (EC) definida por la necesidad de realizar una o más cirugías paracorregir la AE luego del período neonatal y/o la internación por complicacionesrespiratorias severas que necesitaron ARM. Hubo 34 casos (16 por ciento) con EC. Esta no se relacionó con la forma de presentación clínica neonatal de la AE. En cambio ciertas complicaciones neonatales (neumonía, neumotórax y dehiscencia de sutura). Tuvieron alta relación con una desfavorable evolución postneonatal (p<0.05). El grupo con EC tuvo mayor frecuencia de neumonía recurrente, refístula,estenosis subglótica y enfermedad pulmonar crónica (EPC) en comparación al grupo control (p<0.01). La mortalidad del grupo con EC fue alta (32 por ciento) y relacionada en general a EPC. Las acciones terapéuticas tendientes a prevenir ciertas complicaciones neonatales, su detección precoz y el tratamiento adecuado de las complicaciones postneonatales podrían lograr una mejor evolución alejada y disminuír la mortalidad tardía de la AE.

Estudio de la compliance dínámica y la resistencia de la vía aérea en lactantes con neumonitis grave / Assessment of dynamic compliance and resistance of the airway in infants with severe pneumonitis

Existe muy poca información respecto de las alteraciones de la mecánica respiratoria en lactantes con neumonitis grave. Por esa razón se estudiaron la compliance dinámica (CD) y la resistencia de la vía área (R) en 8 lactantes con neumonitis en ARM, menores de dos meses, a fin de conocer mejor los cambios de la dinámica respiratoria en esa condición. Las mediciones de la CD y la R se efectuaron en condiciones controladas de estudio en tres períodos: a- priemer día de ARM; b- días ulteriores y c. previo a la exturbación. Se observó una disminución de la CD (0.64 más menos 0.32 ml/cm H20/kg) y aumento de la R (193.6 más menos 113.1 cm H2O/L/S) en el primer día de ARM con mejoria de los días ulteriores y una tendencia a la normalización de los valores medios preextubación: CD (1.13 más menos o.26 ml/cm H20/Kg) y R (45.5 más menos 27.2 cm H2O/L/S). El importante aumento de la R podría ser la alteración funcional respiratoria más importante en lactantes con neumonitis grave ARM y la medición de esta viariable en unión con los datos clínicos podría contribuir al diagnóstico y la terapéutica de esta patología.

Utilidad de la anatomia patológica en la comprensión de las causas de muerte neonatal / Usefulness of post morten examination in the determination of causes of neonatal death

Se ha observado una disminución del número de autopsias en todo el mundo Entre las razones propuestas para explicar este hecho se ha mencionado la concepción médica que asume que las necropsias añadirían poca información a los nuevos métodos diagnósticos por imágenes. con el propósito de analizar esta afirmación se revisaron todas las autopsias de 45 neonatos fallecidos en la UCIN entre 1992 y 1994, comparando los diagnósticos clínicos con los de la patología. Los resultados fueron clasificados en tres categorías: a-concordancia entre ambos diagnósticos, b. hallazgos necrópsicos que agreaban nueva información de la enfermedad o de la causa de muerte, c. resultados anatomopatológicos discordantes que cambiaron completamente el diagnóstico clínico. Entre las cardiopatías congénitas (n=26) cinco autopsias modificaron completamente el diagnóstico clínico: Transposición de grandes vasos (n=2). Anomalía de Ebstein (n=1), doble tracto de salida del ventriculo derecho (n=1), anomalía coronaria (n=1). En 16 autopsias los estudios agregaron importante información; síndrome de reperfusión (n=1), dificultad respiratoria tipo adulto (n=1), pancreatitis aguda (n=1) y endocaeditis micótica (n=1), tromboembolismo pulmonar (n=1) y ciertos hallazgos cardiológicos secundarios asociados a la cardiopatía principal principal (n=11). En la patología no cardiológica (n=19) no hubo ningún caso de diagnóstico clínico discordante con el anatomapatológico pero en 12 casos la autopsia agregó información relevante relacionada a causas infecciosas, malformaciones congénitas o excluyendo causas clínicamente sospechadas. Los estudios anatomopatológicos demostraron dar importante información que cambió o mejoró los dignósticos clínicos, pemitiendo ofrecer un mejor consejo genético y contribuyendo a la formación médica continua.

Comparación del trabajo respiratorio en ventilación mandatoria intermitente y ventilación asistida sincronizada por impedancia en lactantes con asistencia respiratoria prolongada / A comparative analysis of respiratory effort between intermitent mandatory ventilation (IMV) and assisted syncrhonized ventilation (ASV) by impedance in infants with prolonged mechanical ventilation

En niños con ARM y EPC existe evidencia de que el trabajo respiratorio (TR) genera un mayor gasto metabólico que podrá limitar la recuperación nutricional y retrasar la extubación. Se ha postulado que la VAS disminuiría el TR en estas condiciones pero los estudios en VAS mediada por flujo o presión demostraron que producen aumento del TR. En cambio la VAS por impedancia podria disminuir el TR al no generar esfuerzo respiratorio para sostener el flujo ventilatorio. Para confirmar esta hipótesis se estudiaron 3 lactantes (peso medio màs DS 2850 más menos 236 grs. edad media 34 más menos 8 días) con ARM prolongada (mayor/igual 20 dias) y EPC. Se estudió el TR por medio de un equipo BICORE de función pulmonar a través de las mediciones de la presión transpulmonar con un balón en el tercio inferior del esófago y de los volúmenes respiratorios. Se midio el TR en dos períodos sucesivos de 30 minutos en VMI y VAS por impedancia. Se observó un descenso significativo del TR del paciente en VAS por impedancia, permaneciendo estable los otros parámetros de evolución de la función ventilatoria. Conclusiones: 1- La Vas por impedancia produce disminución significativa del TR del paciente. 2- Este hecho prodría contribuir clinicamente a un mejor tratamiento nutricional de los lactantes con EPC y ARM prolongada y a una extubación más rápida. 3- Se requieren estudios controlados para validar la hipótesis.

Mortalidad perinatal en la provincia de Chubut / Perinatalmortality in the province of Chubut

Se analizarona través de un método clasificatorio sencillo las muertes perinatales (n:115) ocurridas en los hospitales de Comodoro Rivadavia, Trelew, Puerto Madryn y Esquelen 1994. El método empleado puede agrupar rápidamente las causas evitables con el objetivo de desarrollar futuras acciones preventivas o curativas del sistema de salud. En la mortalidad fetal predominaron los fetos macerados con peso menora 2500 grs. En la mortalidad neonatal las causas más comunes fueron: bajo peso y prematurez (66 por ciento) y muy bajo peso (45 por ciento). Casi la mitad de la mortalidad neonatal ocurrió en el primer día de vida. Se comprobó una muy elevada frecuencia (43 por ciento) de falta de control del embarazo en la- mortalidad fetal y neonatal. Los resultados obtenidos con el método clasificatorio propuesto permiten inferir la necesidad de mejorar los niveles de atención primaria dela embarazada y los estándares de atención del neonato de bajo peso para disminuir la mortalidad perinatal