Cannabinoids in Neurology - Position paper from Scientific Departments from Brazilian Academy of Neurology / Canabinoides em Neurologia - Artigo de posicionamento dos Departamentos Científicos da Academia Brasileira de Neurologia

ABSTRACT Cannabinoids comprehend endocannabinoids, phytocannabinoids, and synthetic cannabinoids, with actions both in the central and peripherical nervous systems. A considerable amount of publications have been made in recent years, although cannabis has been known for over a thousand years. Scientific Departments from the Brazilian Academy of Neurology described evidence for medical use in their areas. Literature is constantly changing, and possible new evidence can emerge in the next days or months. Prescription of these substances must be discussed with patients and their families, with knowledge about adverse events and their efficacy.

RESUMO Os canabinoides compreendem os endocanabinoides, fitocanabinoides e os canabinoides sintéticos e desempenham ações no sistema nervoso central e periférico. Uma quantidade enorme de publicações tem sido lançada nos últimos anos, embora a cannabis seja conhecida por milênios. Os Departamentos Científicos da Academia Brasileira de Neurologia descreveram as evidências do uso médico em suas áreas. A literatura está em constantes mudanças e possíveis novas evidências podem surgir nos próximos dias ou meses. A prescrição dessas substâncias deve ser discutida com os pacientes e suas famílias, com conhecimento sobre eventos adversos e sua eficácia.

Loop-mediated isothermal amplification (LAMP) assay for rapid and accurate confirmatory diagnosis of HTLV-1/2 infection

Laboratory diagnosis of human T-lymphotropic viruses (HTLV) 1 and 2 infection is performed by serological screening and further confirmation with serological or molecular assays. Thus, we developed a loop-mediated isothermal nucleic acid amplification (LAMP) assay for the detection of HTLV-1/2 in blood samples. The sensitivity and accuracy of HTLV-1/2 LAMP were defined with DNA samples from individuals infected with HTLV-1 (n = 125), HTLV-2 (n = 19), and coinfected with HIV (n = 82), and compared with real-time polymerase chain reaction (qPCR) and PCR-restriction fragment length polymorphism (RFLP). The overall accuracy of HTLV-1/2 LAMP (95% CI 74.8­85.5%) was slightly superior to qPCR (95% CI 69.5­81.1%) and similar to PCR-RFLP (95% CI 79.5­89.3%). The sensitivity of LAMP was greater for HTLV-1 (95% CI 83.2­93.4%) than for HTLV-2 (95% CI 43.2­70.8%). This was also observed in qPCR and PCR-RFLP, which was associated with the commonly lower HTLV-2 proviral load. All molecular assays tested showed better results with samples from HTLV-1/2 mono-infected individuals compared with HIV-coinfected patients, who present lower CD4 T-cell counts. In conclusion, HTLV-1/2 LAMP had similar to superior performance than PCR-based assays, and therefore may represent an attractive alternative for HTLV-1/2 diagnosis due to reduced working time and costs, and the simple infrastructure needed.

Desnutrição e Qualidade de Vida em Pessoas Vivendo com HIV/AIDS / Malnutrition and Quality of Life in People Living with HIV/AIDS

Objetivo: explorar a associação entre o estado nutricional e os aspectos relacionados à qualidade de vida em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) em tratamento antirretroviral. Materiais e Métodos: estudo seccional com uma amostra de 83 pacientes selecionada nos ambulatórios de doenças infecciosas de um instituto de referência para tratamento do HIV/AIDS. Os participantes foram avaliados quanto ao estado nutricional (avaliação nutricional subjetiva global - ANSG) e aos aspectos relacionados à qualidade de vida (questionário Item Short-Form Health Survey -SF-36) por uma fisioterapeuta treinada da equipe multidisciplinar de terapia nutricional. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Resultados: A maioria era do sexo masculino (56,6%), tinha concluído o ensino médio (54,2%), era ativo profissionalmente (54,2%), e ganhava pelo menos um salário mínimo (92,8%). Um terço da amostra tinha desnutrição leve ou moderada, e relatou presença de algum sintoma gastrintestinal. Grande parte dos pacientes apresentava perda de tecido adiposo (65%) e de massa muscular (34,9%) e 40,9% tinham deficiência funcional relacionada ao estado nutricional. Os pacientes classificados como desnutridos, tiveram piores resultados com relação aos componentes da ANSG e menores escores nos domínios da qualidade de vida (capacidade funcional, vitalidade, e limitação por aspectos físicos, emocionais e sociais). Conclusão: A desnutrição parece interferir negativamente na qualidade de vida de PVHA, e o uso de um instrumento de triagem rápida do estado nutricional, como a ANSG, por uma equipe interdisciplinar pode identificar precocemente pacientes que precisam de rápida intervenção nutricional. (AU)

Objective: To explore the association between nutritional status and aspects related to quality of life in people living with HIV/AIDS (PLHA) under antiretroviral treatment. Material and Methods: This was a crosssectional study with a convenience sample of 83 adults. Subjects were randomly selected at the infectious diseases outpatient's clinics at a reference institute for the treatment of HIV/AIDS. Nutritional status (subjective global assessment - SGA) and issues relating to quality of life (questionnaire Short-Form Health Survey Item -SF-36) were assessed by a trained physiotherapist of the nutritional therapy multidisciplinary team. The study was approved by the Research Ethics Committee and all participants signed an informed consent form. Results: Most study subjects were males (56.6%), had completed high school (54.2%), were professionally active (54.2%), with an income of at least one minimum wage (92.8%). A third of the sample had mild or moderate malnutrition and reported presence of some gastrointestinal symptoms. Most patients showed loss of subcutaneous fat (65%) and muscle mass (34.9%), and 40.9% of them had functional impairment related to nutritional status. As expected, patients classified as malnourished showed worse results in relation to SGA components and lower scores in some domains of quality of life (functional capacity, energy, and physical, emotional and social limitations). Conclusion: Malnutrition appears to interfere negatively on PLHA's quality of life, and the use of a rapid screening tool to assess nutritional status, such as SGA, by an interdisciplinary team can early identify patients in need of a quick nutritional intervention. (AU)

Neurological manifestations of Chikungunya and Zika infections / Manifestações neurológicas das infecções pelos vírus Zika e Chikungunya

ABSTRACT The epidemics of Chikungunya virus (CHIKV) and Zika virus (ZIKV) infections have been considered the most important epidemiological occurrences in the Americas. The clinical picture of CHIKV infection is characterized by high fever, exanthema, myalgia, headaches, and arthralgia. Besides the typical clinical picture of CHIKV, atypical manifestations of neurological complications have been reported: meningo-encephalitis, meningoencephalo-myeloradiculitis, myeloradiculitis, myelitis, myeloneuropathy, Guillain-Barré syndrome and others. The diagnosis is based on clinical, epidemiological, and laboratory criteria. The most common symptoms of ZIKV infection are skin rash (mostly maculopapular), fever, arthralgia, myalgia, headache, and conjunctivitis. Some epidemics that have recently occurred in French Polynesia and Brazil, reported the most severe conditions, with involvement of the nervous system (Guillain-Barré syndrome, transverse myelitis, microcephaly and meningitis). The treatment for ZIKV and CHIKV infections are symptomatic and the management for neurological complications depends on the type of affliction. Intravenous immunoglobulin, plasmapheresis, and corticosteroid pulse therapy are options.

RESUMO As epidemias provocadas pelo vírus Chikungunya (CHIK) e Zika vírus (ZIKV) têm sido consideradas as ocorrências epidemiológicas mais importantes da América. O quadro clínico da infecção por CHIK caracteriza-se por febre alta, exantema, mialgia, cefaléia e artralgia. Além do quadro clínico típico, manifestações atípicas como complicações neurológicas foram relatadas: meningo-encefalite, mielorradiculopatia, mielorradiculite, mielite, mieloneuropatia, síndrome de Guillain-Barre (GBS), entre outras. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Em relação aos sinais e sintomas da infecção pelo ZIKV, erupção cutânea (principalmente maculopapular), febre, artralgia, mialgia, cefaléia e conjuntivite são os mais comuns. Algumas epidemias que ocorreram recentemente na Polinésia Francesa e Brasil relataram condições mais severas, com envolvimento do sistema nervoso (GBS, mielite transversa, microcefalia e meningite). O tratamento para ZIKV e CHIK é sintomático, e o manejo das complicações neurológicas dependerá do tipo da afecção. Imunoglobulina venosa, plasmaférese, e pulsoterapia com corticosteróides são opções.

Viral encephalitis / Encefalites virais

While systemic viral infections are exceptionally common, symptomatic viral infections of the brain parenchyma itself are very rare, but a serious neurologic condition. It is estimated that viral encephalitis occurs at a rate of 1.4 cases per 100.000 inhabitants. Geography is a major determinant of encephalitis caused by vector-borne pathogens. A diagnosis of viral encephalitis could be a challenge to the clinician, since almost 70% of viral encephalitis cases are left without an etiologic agent identified. In this review, the most common viral encephalitis will be discussed, with focus on ecology, diagnosis, and clinical management.

Embora as infecções virais sistêmicas sejam muito comuns, as infecções virais sintomáticas do parênquima cerebral são raras, mas potencialmente graves. Estima-se que a encefalite viral ocorra em 1,4 casos por 100.000 habitantes anualmente. A localização geográfica é um fator determinante a ser levado em consideração frente aos patógenos transmitidos por vetores. O diagnóstico clínico das encefalites virais pode ser um desafio para o clínico, visto que quase 70% dos casos de encefalite viral ficam sem a identificação do agente viral. Nesta revisão, as encefalites virais mais comuns serão discutidas, com interesse especial sobre os aspectos da ecologia, do diagnóstico e do seu manejo clínico.

Validity of the International HIV Dementia Scale in Brazil / Validade da Escala Internacional de Demência pelo HIV no Brasil

HIV-associated neurocognitive disorders (HAND) remain prevalent in highly active antiretroviral therapy (HAART) era. Tests to detect HAND are needed for early diagnosis and treatment. Validity of International HIV Dementia Scale (IHDS) has been determined in different countries. The aims of this study were validate IHDS in a Brazilian cohort of HIV-patients and verify if IHDS can be reliably administered by a non-clinician health professional. One hundred and eighty-seven (187) patients were submitted to a full neuropsychological assessment. IHDS was administered twice to each patient (by a non-clinician and by a neurologist). HAND was diagnosed in 98 individuals (68 on HAART). IHDS had sensitivity of 55% and specificity of 80%. IHDS had fair agreement with neuropsychological tests (k 0.355) and moderate-to-strong agreement between different evaluators (interclass correlation coefficient (ICC) 0.684). HAND is prevalent nowadays. IHDS is quick and easy to administer, but has marginal sensitivity for the detection of HIV cognitive impairment other than dementia.

Distúrbios neurocognitivos associados ao HIV (HAND) ainda são comuns em pacientes usando terapia antirretroviral de alta eficácia (HAART). Testes diagnósticos para detecção de HAND são necessários para diagnóstico e terapia precoces. Nossos objetivos foram validar em uma população brasileira a escala internacional de demência pelo HIV (IHDS), já utilizada em outros países, e avaliar se pode ser confiavelmente aplicada por um profissional não médico. Avaliamos 187 pacientes com uma extensa bateria neuropsicológica. IHDS foi ministrada duas vezes (por médico e não médico). HAND foi diagnosticada em 98 indivíduos (68 em uso de HAART). A IHDS teve sensibilidade de 55% e especificidade de 80%, com pouca concordância com os testes neuropsicológicos (k 0,355) e moderada a forte concordância entre observadores (coeficiente de correlação interclasse (ICC) 0,684). HAND ainda é prevalente nos dias atuais. IHDS é um instrumento rápido e fácil de ser aplicado, mas com baixa sensibilidade para detecção de déficit cognitivo outro que não demência.

Long-term outcome of neuroparacoccidioidomycosis treatment / Resultado de longo prazo no tratamento da neuroparacoccidioidomicose

INTRODUCTION: Neuroparacoccidioidomycosis (NPCM) is a term used to describe the invasion of the central nervous system by the pathogenic fungus Paracoccidioides brasiliensis. NPCM has been described sporadically in some case reports and small case series, with little or no focus on treatment outcome and long-term follow-up. METHODS: All patients with NPCM from January 1991 to December 2006 were analyzed and were followed until December 2009. RESULTS: Fourteen (3.8 percent) cases of NPCM were identified out of 367 patients with paracoccidioidomycosis (PCM). A combination of oral fluconazole and sulfamethoxazole/trimethoprim (SMZ/TMP) was the regimen of choice, with no documented death due to Paracoccidioides brasiliensis infection. Residual neurological deficits were observed in 8 patients. Residual calcification was a common finding in neuroimaging follow-up. CONCLUSIONS: All the patients in this study responded positively to the association of oral fluconazole and sulfamethoxazole/trimethoprim, a regimen that should be considered a treatment option in cases of NPCM. Neurological sequela was a relatively common finding. For proper management of these patients, anticonvulsant treatment and physical therapy support were also needed.

INTRODUÇÃO: Neuroparacoccidioidomicose (NPCM) é um termo utilizado para descrever a invasão do sistema nervoso central pelo fungo patogênico Paracoccidioides brasiliensis. NPCM é descrita, esporadicamente, em relatos de casos ou pequenas séries de casos com pouco ou nenhum enfoque no tratamento ou acompanhamento de longo prazo. MÉTODOS: Todos os pacientes com diagnóstico de NPCM entre janeiro de 1991 a dezembro de 2006 foram acompanhados até dezembro de 2009. RESULTADOS: Foram identificados 14 (3,8 por cento) casos de NPCM de 367 pacientes com paracoccidioidomicose (PCM). Regime combinando fluconazol oral e sulfamethoxazol/trimetoprim (SMZ/TMP) foi o tratamento de escolha. Não houve nenhum caso de óbito causado pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis.Sequela neurológica foi identificada em 8 pacientes. Durante o seguimento, calcificação residual foi um achado comum de neuroimagem. CONCLUSÕES: Todos os pacientes deste estudo responderam de forma favorável a associação do fluconazol com o sulfamethoxazol/trimetoprim, um esquema terapêutico que deve ser considerado nos casos de NPCM. Sequela neurológica foi um achado relativamente comum, desta forma, a utilização de anticonvulsivantes, assim como foi necessário suporte fisioterápico para um manejo adequado destes pacientes.

HTLV-1 and neurological conditions: when to suspect and when to order a diagnostic test for HTLV-1 infection? / Doenças neurológicas e infecção pelo HTLV-1: quando suspeitar e quando solicitar testes diagnósticos para a infecção pelo HTLV-1

HTLV-1 is a retrovirus associated with a myriad of clinical conditions, especially hematological and neurological ones. Regarding nervous system diseases, it is of utmost importance to select those cases in which HTLV-1 infection could really be associated. This is particularly true for patients from endemic areas and for HIV-infected patients and drug users, since that these groups are at a higher risk for HTLV infection. This caution in selecting neurological patients for HTLV diagnostic tests is justified by the fact that in some circumstances the seropositivity may merely represent an epiphenomenon. In this paper we enroll some neurological conditions that have been associated with HTLV-1/2 infection in the literature and discuss the real need for HTLV-1/2 diagnostic tests in each one. Because HIV/HTLV-co-infected patients seem to be at an increased risk for neurological diseases development, a special consideration about this matter is also made.

O HTLV-1 é um retrovírus associado tanto a doenças hematológicas quanto a doenças neurológicas. Em relação às doenças neurológicas, é fundamental que selecionemos aquelas em que de fato a infecção pelo HTLV-1 possa ser a causa. Isto é particularmente verdadeiro nos pacientes oriundos de áreas endêmicas e nos pacientes infectados pelo HIV e usuários de drogas, haja vista que estes grupos são de risco para infecção pelo HTLV. Este cuidado ao selecionarmos aquelas condições neurológicas que merecem ser investigadas com sorologia para o HTLV se justifica pelo fato de que nem sempre podemos afastar uma associação fortuita entre a infecção e a referida doença. Neste artigo, comentaremos sobre algumas condições neurológicas que podem estar associadas com a infecção pelo HTLV-1/2, discutindo a real necessidade de solicitar testes para o diagnóstico da infecção pelo HTLV-1/2 frente a elas. Uma breve consideração sobre a co-infecção HIV/HTLV será feita no final deste artigo tendo em vista que estes pacientes apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de doenças neurológicas.

Patent foramen ovale in a cohort of young patients with cryptogenic ischemic stroke

OBJETIVO: A associação das anormalidades do septo interatrial - forame oval patente (FOP) e aneurisma de septo interatrial (ASA) - com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) ainda é questão de incerteza para muitos autores. No entanto, vários estudo mostram que em pacientes jovens tais anormalidades podem estar relacionadas à gênese de eventos isquêmicos. Nosso objetivo é descrever a prevalência do FOP e ASA em uma coorte de pacientes jovens (< 55 anos) com AVCI e acompanhar estes pacientes após fechamento cirúrgico ou por prótese endovascular. MÉTODO: Em 21 meses de estudo, identificamos todos os pacientes com menos de 55 anos de idade admitidos em nosso hospital por AVCI. Consideramos AVCI como criptogenético quando não havia uma causa provável para AVCI. Todos os pacientes foram submetidos ao ecocardiograma transesofágico. O fechamento por prótese endovascular foi o procedimento oferecido àqueles com alguma anormalidade do septo interatrial. Os pacientes foram acompanhados mensalmente e submetidos a antiagregação plaquetária com AAS ou clopidogrel. RESULTADOS: Foram admitidos 32 pacientes jovens com AVCI. Após ampla investigação, 29 receberam o diagnóstico de AVCI criptogênico. Destes, 12 (12/29 - 41,3%) apresentaram alguma anormalidade do septo interatrial; sendo que em 7 havia a associação de FOP e ASA. Dez pacientes foram submetidos a fechamento endovascular percutâneo e 2 foram submetidos a fechamento cirúrgico. Até o momento, nenhum paciente relatou recorrência do evento isquêmico e 2 pacientes relataram melhora das crises de enxaqueca (14 meses de seguimento). CONCLUSÃO: Nossa pequena série de casos está de acordo com outros estudos e sugere uma possível relação entre anormalidades do septo interatrial e AVCI em pacientes jovens. Maiores estudos são necessários para comprovar esta associação e para definir a melhor conduta terapêutica.

Blindness and total ophthalmoplegia after aesthetic polymethylmethacrylate injection: case report

A injeção de polimetilmetacrilato (PMMA) é prática difundida na medicina estética como medida rejuvenecedora. No entanto, a injeção facial do PMMA carreia sérios riscos, especialmente se realizada na região glabelar. Descrevemos o caso de uma mulher que imediatamente após injeção glabelar de PMMA apresentou amaurose e oftalmoplegia total, revendo ainda a literatura pertinente.

Afasia global sem hemiparesia: relato de caso / Global aphasia without hemiparesis: case report

Afasia global geralmente é acompanhada por hemiparesia direita devido à extensao da lesao subjacente. Recentemente têm sido registrados na literatura casos em que tal síndrome ou nao se acompanha do déficit motor ou este é apenas transitório, sendo esta condiçao conhecida como afasia global sem hemiparesia (AGSH). Relatamos caso de AGSH devido a infarto cerebral embólico cardiogênico, corroborando a tese de que esta condiçao pode ter valor preditivo para o diagnóstico de infartos embólicos

Alteraçoes neurorradiológicas cerebrais na degeneraçao combinada de medula: relato de caso / Neuroradiological features of the brain in subacute combined spinal cord degeneration: case report

A carência da vitamina B12 em muitas situaçoes manifesta-se também por alteraçoes neuropsiquiátricas, sendo a mais comum a degeneraçao combinada subaguda da medula espinhal. No sistema nervoso central a repercussao maior é na mielina, sendo a degeneraçao esponjosa e a desmielinizaçao difusa das colunas lateral e posterior da medula as mais típicas alteraçoes patológicas. O mesmo ocorre nos hemisférios cerebrais, sendo que anormalidades nas imagens por ressonância magnética sao esperadas. No entanto muito pouco tem sido relatado e a carência da cobalamina nao figura habitualmente na lista de diagnósticos diferenciais de lesoes desmielinizantes. Relatamos caso de anemia perniciosa com manifestaçoes neurológicas em que a ressonância magnética mostrou alteraçoes compatíveis com desmielinizaçao do feixe piramidal, consequentes, possivelmente, à carência da vitamina B12. Discutimos os achados neuropatológicos da hipovitaminose. Sugerimos que a degeneraçao combinada subaguda da medula deve fazer parte do diagnóstico diferencial radiológico das lesoes desmielinizantes no sistema nervoso central

Epilepsia e transtornos do sono / Epilepsy and sleep disorders

O diagnóstico correto de episódios paroxísticos noturnos é fundamental para a abordagem terapêutica apropriada. Pacientes com crises epilépticas morféicas bem caracterizadas podem apresentar comorbidade ligada ao sono, ou sofrera influência dos efeitos indesejáveis de drogas antiepilépticas em seu padräo de sono. Somam-se, para dificultar o diagnóstico clínico correto dos eventos epilépticos, a ausência comum de notificaçäo de prócromos, aura e confusäo pós-ictal, e o relato pouco confiável sobre o episódio do paciente e familiares. Os autores revisam as principais síndromes epilépticas predominantemente ligadas ao sono, bem como os principais distúrbios do sono que säo passíveis de dificuldades de discrime diagnóstico com distúrbios de natureza epiléptica

Tuberculoma cerebral como manifestaçäo neurológica no curso de uma infecçäo pelo HIV: relato de caso e revisäo da literatura / Tuberculomas of the CNS in HIV-infection: case report and review of literature

À medida que a sobrevida dos doentes com infecção pelo HIV aumenta, as complicações neurológicas tornam-se mais prevalentes. O reconhecimento imediato de algumas destas é muito importante visto que a demora do diagnóstico e do início do tratamento são fatores que pioram sua evolução. Descrevemos um caso de tuberculoma cerebral em paciente HIV positivo que vinha em profilaxia com isoniazida. A evolução desfavorável em vigência do tratamento para toxoplasmose e os achados liquóricos foram os indícios mais importantes de que as lesões cerebrais eram tuberculomas. Comparamos as lesões antes e após o tratamento para tuberculoses através da ressonância magnética nuclear, documentando sua melhora. Os autores revisam ainda as manifestações neurológicas focais da síndrome da imunodeficiência adquirida, enfocando principlamente a tuberculose cerebral. Concluímos que os tuberculomas cerebrais devem sempre ser lembrados naqueles pacientes com lesões encefálicas focais que não respondem adequadamente ao tratamento para toxoplasmose cerebral, tanto pela forte prevalência da tuberculose em nosso meio quanto pelas implicações prognósticas desfavoráveis se o diagnóstico e a terapêutica forem retardados.