Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Estudio multicéntrico / Safety and training of colonoscopies by surgeons. A multicenter study

RESUMEN Introducción: la seguridad de la colonoscopia realizada por cirujanos y el tratamiento de sus complica ciones han sido analizados aisladamente y en escasas publicaciones nacionales. Objetivos: el objetivo principal del estudio fue analizar las colonoscopias realizadas por cirujanos co lorrectales, sus complicaciones y resolución. El objetivo secundario fue comparar los resultados entre un hospital universitario y distintos centros del país dotados de cirujanos colorrectales que habían recibido entrenamiento en una residencia posbásica. Material y métodos: estudio multicéntrico, prospectivo a nivel nacional. Se incluyeron las colonosco pias realizadas entre 2011 y 2016 . Se analizaron como variables las complicaciones, edad, sexo, tipo de endoscopia, diagnóstico, tratamiento, sitio de realización y de entrenamiento del cirujano. Se ex presaron en promedios, porcentajes y rangos. El análisis estadístico consistió en el test exacto ordinal, relaciones y proporciones y exacto de Fisher. Se consideró significancia a p < 0,05. Resultados: de 24 907 procedimientos, 17 283 fueron diagnósticos y 17 202 provenían de centros del interior. Hubo 43 complicaciones (0,17%); 35 específicas: perforaciones (19), hemorragias (8), sín drome pospolipectomía (5) y técnicas (3), diagnosticadas y resueltas por el mismo equipo sin mor bimortalidad. No hubo diferencias en las complicaciones según el centro ni tipo de colonoscopia en incidencia o tratamiento. Todos los cirujanos se entrenaron en residencias de posgrado con programas de entrenamiento en colonoscopia. Conclusiones: existen similares resultados entre cirujanos provenientes de instituciones con residen cia posbásica y centros del interior al realizar colonoscopias. La colonoscopia realizada por cirujanos es un procedimiento seguro y posible de ser adquirido como competencia luego de un entrenamiento formal realizado en una residencia posbásica.

ABSTRACT Introduction: The safety of colonoscopies performed by surgeons and the management of their com plications has not been analyzed in depth in the low number of national publications. Objective: The primary endpoint of this study was to analyze the outcomes of colonoscopies perfor med by colorectal surgeons, in terms of complications. and their resolution. The secondary endpoint was to compare the results between a university hospital and different centers nationwide staffed with colorectal surgeons who had received formal training during a residency program in the surgical subspecialty. Material and methods: We conducted a multicenter, prospective and consecutive national study. The colonscopies performed between 2011 and 2016 were included. The variables analyzed included complications, age, sex, type of endoscopy, diagnosis, treatment, location were the procedure was performed and surgeon's training. The results were expressed as mean, percentage and range. The statistical analysis was performed using Fisher's exact test. A p value < 0.05 was considered statistically significant. Results: A total of 24,907 procedures were performed, 17,283 corresponded to diagnostic colonosco pies and 17,202 were made in provincial centers. Forty-four complications were recorded (0.17%), of which 35 were procedure-related complications: 19 perforations, 8 bleeding events, 5 post-polypec tomy syndromes and three related with the technique; all were diagnosed and solved by the same team without morbidity and mortality. There were no differences in the incidence of complications and how they were treated according to the center or type of colonoscopy. All the surgeons received colonoscopy training during a residency program in the surgical subspecialty. Conclusions: The results obtained in colonoscopies performed by surgeons trained in institutions with residency programs in surgical subspecialties are similar t Safe colonoscopies can be performed by surgeons who have been trained in institutions with a residency program in a surgical subspecialty and with a formal training program in colonoscopy.

Resección transanal de lesiones de recto vía TAMIS: Análisis de una serie inicial / TAMIS resection for rectal tumors

Antecedentes: la resección de lesiones benignas y neoplasias en estadio temprano de recto representan un desafío para minimizar la recidiva local y lograr una calidad adecuada de la pieza quirúrgica sin fragmentación, con mínima morbilidad y funcionalidad anorrectal aceptable. La resección transanal convencional y las resecciones endoscópicas presentan inconvenientes para asegurar estos resultados. Por ello, el abordaje con técnica TAMIS (transanal minimally invasive surgery) se ofrece como una opción factible para mejorar tales índices. Objetivo: describir la primera serie de casos llevados a cabo en forma cooperativa en diferentes instituciones del interior del país, analizando su factibilidad y resultados inmediatos. Material y métodos: serie de casos realizados entre 2015 y 2017. Se incluyeron 14 pacientes con lesiones de recto utilizando la técnica TAMIS. Se analizaron los datos demográficos, características de dichas lesiones, técnica quirúrgica, morbilidad inmediata y resultado histológico. Resultados: se operaron 9 hombres (64%) y 5 mujeres (36%). El promedio de edad fue 56 años. El tamaño de las lesiones osciló entre 2,5 cm y 5 cm. Se ubicaron entre 7 y 15 del margen anal. La morbilidad fue del 7,6%, sin mortalidad. El tiempo de internación fue de 24 horas. Las piezas de resección fueron completas y mostraron márgenes libres de lesión en el 92% de los casos. Conclusiones: la técnica TAMIS fue eficaz y factible para la resección de las lesiones de recto. Se realizó con seguridad. Ofreció además las ventajas del abordaje mininvasivo.

Background: resection of benign and early malignant lesions of the rectum are a challenge to reduce local recurrence, and to achieve adequate rectal resection, specimens without fragmentation and low morbimortality. Since neither the transanal, conventional nor the endoscopic approaches ensure the desired results, transanal minimally invasive surgery (TAMIS) may ariseas a feasible option. Objetive: to describe results, feasibility and safety of an initial series of TAMIS performed in a cooperative group including several provinces of Argentina. Material and methods: a cases series performed between 2015 and 2017. Fourteen patients were operated on by TAMIS for low rectal lesions. Demographics, type of lesion, surgical technique, postoperative morbidity and histologic results were analyzed. Results: nine men and 5 women were included (average age, 56 years). The size of the lesions ranged between 5 and 15 cm from the anal margin. Morbidity was 7.6%, without mortality. Hospital stay was of 24 hours. Resection specimens were complete and showed tumor free margins in 92% of cases. Conclusion: TAMIS was both effective and feasible to achieve local resection for rectal lesions. The technique was safe. Advantages due to minimally invasive surgery were present as well.

Estudio Multicéntrico Nacional. Análisis de las complicaciones de colonoscopías realizadas por coloproctólogos / National Multicentric Study. Analysis of complications of colonoscopy performed by colorectal surgeons

Introducción: la colonoscopía es el método estándar para el diagnóstico y tratamiento de la patología colorrectal. Su incidencia a nivel nacional entre los cirujanos es desconocido. Objetivo: analizar las complicaciones de la videocolonoscopía en series institucionales. Pacientes y Métodos: se analizaron las videocolonoscopías realizadas entre enero 2009 y diciembre de 2010 Variables: complicaciones, patología previa, sexo y edad, indicación, tipo de endoscopía, complicación, número y sitio de la complicación, clínica, metodología y momento del diagnóstico, tratamiento y evaluación de complicaciones. Resultados: de 6629 colonoscopías, el 58% fueron del sexo femenino. Hubo un 94,7% de llegadas al ciego. El tiempo fue de 28,7’ (20’-45’). La edad promedio fue de 53,5 años (13-92). Fueron ambulatorias en el 90,1%. Se hicieron 4057 (61,2%) estudios diagnósticos y 2572 (38,8%) terapéuticos. Se registraron 17 lesiones (0,25%), 12 (0,18%) estaban relacionadas al procedimiento. Las complicaciones luego de colonoscopías diagnósticas fueron del 0,12% y del 0,31% en procedimientos terapéuticos. Las complicaciones fueron resueltas con expectación en 4, cirugía en 7 y endoscopia en 1. No hubo mortalidad ni morbilidad asociadas. Existieron resultados similares entre los diferentes centros participantes. Discusión: la incidencia de complicaciones, luego de colonoscopía, fue baja. Las más frecuentes fueron la perforación y la hemorragia. La incidencia fue similar tanto en estudios diagnósticos como en terapéuticos. Fue evidente que cuando el diagnóstico fue precoz y el tratamiento oportuno, la morbi-mortalidad fue baja o nula. La relación de equivalencia de resultados entre centros de referencia y centros del interior infiere que la calidad del estudio fue similar entre ambos. Cuando se considera que fueron entrenados en centros similares al de referencia es dable atribuir a la colonoscopía realizada por coloproctólogos los mismos resultados... (TRUNCADO).

Background: colonoscopy is diagnostic standard of colorectal diseases. Its adoption by proctologists is unknown. Objective: to analyze nationwide colonoscopic complications performed by colorectal surgeons. Method: all colonoscopies performed between January 2009 and December 2010 were analyzed by type of colonoscopy and complication, previous pathology, age and gender, number and site of complication, diagnosis and treatment. Results: 6629 colonoscopies were performed, 58% of them were female. Cecum visualization was possible in almost 95% in 20 to 45 minutes. Average age was 53,5 years. Almost 91% were ambulatory. 62% of them were diagnostic procedures. There were 17 complications, 12 after diagnostic procedures. Complications were treated by expectation in 4 and surgery in 7. There was neither morbidity nor mortality in this series. Similar results were found in different centers. Discussion: incidence of complications after colonoscopy is low. Perforation and hemorrhage are the most frequent and its incidence is similar in diagnostic and therapeutic scopes. In early diagnosis, morbidity and mortality were lower. Relation of incidence between high and low volume hospitals were similar, even between colorectal surgeons with same results. Conclusion: colonoscopy is a safe procedure performed by colorectal surgeons, either diagnostic or therapeutic, supported for the first time by nationwide data.

Tuberculosis apendicular: reporte de caso / Appendicular tuberculosis: a case report

Introducción: La Tuberculosis (TBC) digestiva de ubicación exclusivamente apendicular es sumamente infrecuente. Caso Clínico: Paciente masculino de 33 años que consulta por dolor abdominal de 12 horas de evolución en flanco y FID, contínuo e intenso. Examen físico: dolor y defensa en hemiabdomen derecho. Ecografía abdominal: en flanco derecho imagen hipoecoica de 39 mm. que impresio- na plastrón apendicular. Tomografía Axial Computada (TAC): muestra por delante de la fascia perirrenal derecha, a nivel del polo inferior renal, una formación redondeada con densidad de partes blandas que se ubica por detrás del colon ascendente y parece desplazarlo, de 40 mm. en diámetro mayor, con alteración de la grasa circundante. Se decide cirugía con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda retrocecal, realizando incisión paramediana derecha infraumbilical. En el acto operatorio se identifica proceso inflamatorio apendicular retrocecal ascendente. Al desblo- quear dicho proceso, se halla apéndice cecal con proceso tumoral en su tercio medio, realizándose apendicectomía. Resultados: Buena evolución postoperatoria. Histopatolo- gía: TBC apendicular. Técnica Ziehl Neelsen (+). En el Servicio de Neumotisiología, se inicia tratamiento con 4 drogas durante 6 meses. Conclusiones: Infrecuentemente la TBC digestiva es de presentación exclusiva apendicular, requiriendo para su diagnóstico de la apendicectomía con posterior confirmación anatomopatológica

Digestive Tuberculosis (TBC) with exclusively appendicular location is very rare. Clinical Case: Male, 33 year old patient that refers continuous and intense abdominal pain with a 12 hour evolution on the lateral flank and right iliac fossa (RIF). Physical Examina- tion: Pain and defense in right hemi-abdomen. Abdominal Ultrasound: Hypoechoic, 39 mm image on the right flank that resembles an appendicular plastron. Computerized Axial Tomography (CAT): The CT scan shows, ahead of the right peri-renal fascia, in the level of the lower renal pole, a round formation with soft parts density located behind the Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca „ Volumen 18, Número 1, Enero-Marzo 2008 11 Tuberculosis apendicular: Reporte de caso „ upward colon that seems to displace it, with a 40 mm greater diameter and alteration of the surrounding fat. Surgery is performed with a presumptive diagnosis of acute retrocecal appendicitis, by right infraumbilical paramedian incision. During surgery, an upward retrocecal appendicular inflam- matory process is identified. When unblocking such process, a cecal appendix with a tumoral process in its medium third is found, thus performing appendicectomy. Results: Good post-surgical evolution. Histopathology: Appendicular TBC. Ziehl Neelsen (+) Technique. A 4 drug treatment is begun at the Pneumotisiology Unit for 6 months. Conclusions: Digestive TBC is rarely exclusively appendicular, requiring appendicectomy with later anatomopathological confirma- tion for its diagnosis.

La displasia como factor pronóstico en los pólipos de colon y recto / Dysplasia as a prognostic factor in colon and rectal polyps

Introducción: La presencia de displasia en el tejido adenomatoso es el primer indicio de su potencialidad maligna y su correcta identificación permite determinar su gravedad y la conducta. Objetivos: Analizar la frecuencia, clasificación, conducta terapéutica, potencialidad maligna y seguimiento de los adenomas colorectales en relación con sus distintos grados de displasia. Pacientes y métodos: Fueron evaluados retrospectivamente 2380 pacientes a los que se les realizaron estudios endoscópicos del colon y/o recto. Se hallaron 307 casos (12,89 por ciento) de pólipos de colon y recto. Las displasias fueron clasificadas en de bajo y de alto grado. Según el grado de displasia se pautó el régimen de controles con videocolonoscopía. En los adenomas con displasia de bajo grado se controló al año y en los adenomas con displasia de alto grado cada 3 meses en el primer año. Resultados: Se hallaron 184 casos (59,93 por ciento) de pólipos únicos y 123 casos (40,06 por ciento) de pólipos múltiples. Correspondieron a adenomas 183 casos (59,6 por ciento). Entre ellos, 205 casos (66,77 por ciento) fueron sésiles y 102 casos (33,22 por ciento) fueron pediculados. Según el tamaño se los clasificó en pólipos menores de 1 cm (214 casos; 69,70 por ciento), pólipos entre 1 y 2cm (55 casos; 17,91 por ciento) y pólipos mayores de 2cm (38 casos; 12,37 por ciento). Según su histología fueron adenomas vellosos (49 casos; 15,96 por ciento). Las displasias fueron clasificadas en dos grupos: Displasias de Bajo Grado y Displasias de Alto Grado. Hubo 4 casos de carcinoma intramucoso (6,55 por ciento) a los cuales se les realizó polipectomía y 4 casos con áreas de carcinoma invasor que recibieron resección oncológica. Conclusiones: La categorización de los adenomas según los distintos grados de displasias y el seguimiento normatizado de las mismas mediante controles endoscópicos, evita la aparición de lesiones avanzadas.

Enfermedad de Bowen perianal / Perianal Bowen disease

Antecedentes: La Enfermedad de Bowen es un carcinoma intraepitelial, no queratinizado de células escamosas de la piel. La localización perineal es poco frecuente. Objetivos: Analizar su forma de presentación, el tratamiento implementado y los resultados obtenidos. Diseño: Trabajo retrospectivo. Población: Pacientes con Enfermedad de Bowen perianal asistidos en nuestro Hospital en los años 2000 y 2001. Método: En todos los casos el diagnóstico se realizó por biopsias de áreas condilomatosas; en 1 caso se realizó resección amplia de la lesión. Conclusiones: La escasa sintomatología de esta patología retrasan su diagnóstico. Ante su sospecha es fundamental el minucioso examen de toda la región anogenital y la biopsia de toda lesión sospechosa. En la actualidad el consenso general mantiene como tratamiento de elección a la resección ampliada. El curso clínico de la enfermedad de Bowen es relativamente benigno con un riesgo a desarrollar un carcinoma invasor que no supera el 2 al 6 por ciento. El seguimiento en el tiempo es imprescindible para prevenir recurrencias.

Heridas del recto extraperitoneal / Extraperitoneal rectum wounds

Antecedentes: Las heridas del recto extraperitoneal están asociadas con un alto potencial de complicaciones sépticas si no son reconocidas precozmente y tratadas de manera adecuada. Objetivos: Evaluar nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones. Analizar protocolos de tratamiento. Lugar de aplicación: Servicio de Coloproctología del Complejo Médico Churruca-Visca. Diseño: Estudio retrospectivo. Material y Métodos: Se trataron 46 pacientes con heridas de recto extraperitoneal, en el Servicio de Coloproctología del Hospital Churruca-Visca durante el período comprendido entre Junio de 1987 y Febrero de 2000. Se analizan los diferentes mecanismos de lesión, las variantes terapéuticas utilizadas y su evolución clínica. Resultados: La edad promedio de los pacientes tratados fue de 34.23 años, correspondiendo el 91 por ciento de los casos al sexo masculino. En el 93.47 por ciento de los pacientes (43 casos) el tacto rectal y la RSC fueron efectivos para diagnosticar la lesión. Los agentes traumáticos fueron el 63 por ciento (29 casos) herida de bala, el 24 por ciento (11 casos) heridas punzantes y el 13 por ciento (6 casos) traumatismos cerrados. Fueron tratados mediante colostomía sigmoidea a cabos divorciados, drenaje de los espacios isquiorrectales y pelvisubperitoneales y lavado distal del recto, el 86 por ciento de los heridos de bala, el 81 por ciento de las heridas punzantes y el 100 por ciento de los traumatismos cerrados. En los casos en donde no se realizó drenaje de los espacios o la colostomía se efectuó en continuidad, se hallaron graves complicaciones con cuadros sépticos que obligaron a sucesivas reintervenciones. La morbilidad global fue del 26 por ciento y la mortalidad del 4.3 por ciento (2/46). Conclusiones: Se aconseja el uso de la colostomía cercana al foco en la totalidad de los casos (de preferencia a cabos divorciados). El drenaje de ambos espacios isquiorrectales y pelvisubperitoneales se realiza de manera sistemática. El lavado del recto distal es aconsejable para disminuir la carga fecal del intestino desfuncionalizado. La sutura de la herida rectal es un gesto no imprescindible.

El abordaje retrorrectal en el tratamiento de las lesiones polipoideas sésiles del tercio medio y superior de recto / Retrorectal approach of sessile polypoid lesions of middle and proximal rectum

Antecedentes: Las lesiones polipoideas sésiles del tercio medio y superior del recto, cuando reúnen ciertas características, pueden ser extirpados utilizando un abordaje retrorrectal, del cual se han descripto múltiples variantes a la técnica original. Objetivos: Evaluar los resultados obtenidos con el uso de la modificación a la técnica de Bevan que utiliza la vía retrorrectal sin resección del coxis, ni sección del aparato esfinteriano, y remarcar los criterios de selección. Diseño: Trabajo retrospectivo. Población: Pacientes portadores de formaciones polipoideas sésiles del tercio medio y superior del recto, de ambos sexos, que presentaban los criterios de selección para la realización de esta técnica. Método: Se realizó la técnica de abordaje retrorrectal en el tratamiento de lesiones polipoideas según la técnica de Bevan modificada. Conclusiones: El abordaje retrorrectal para la resección quirúrgica de lesiones polipoedeas del recto medio y superior según esta técnica, es la vía de elección cuando dichas lesiones cumplen los criterios de selección. Su morbilidad es baja y no registramos mortalidad.

Incontinencia anal en pacientes añosas: su corrección quirúrgica mediante la técnica de parks / Anal incontinence in elderly patients: surgical correction with parks technique

Antecedentes: La incontinencia anal es una patología frecuente en mujeres de edad avanzada. Para su tratamiento quirúrgico, múltiples técnicas se han utilizado con el fin de mejorar la incontinencia esfinteriana. Objetivos: demostrar nuestra experiencia mediante esta técnica, que mejora el ángulo rectoanal, a través de la plicatura del haz puborrectal del elevador del ano. Diseño: Trabajo retrospectivo. Población: Pacientes del sexo femenino con antecedentes de partos por vía vaginal, forcipal en algunos casos. Método: Se presentan ocho casos de incontinencia esfinteriana anal en pacientes añosos tratados durante 1990 y 1999 con la técnica de Parks. Conclusiones: La técnica de Parks, es una alternativa quirúrgica viable y útil para el tratamiento de ésta patología, con la que se logra mejorar temporariamente la continencia con mínimo riesgo y nula morbimortalidad.

Complicaciones rectosigmoideas en el tratamiento radiante del cáncer ginecológico / Rectosigmoid complications in radiation treatment of gynecological cancer

Antecedentes: La radioterapia mediante irradiación intracavitaria y externa solas o asociadas a cirugía o quimioterapia es considerada el tratamiento de elección del cáncer ginecológico. Las dosis radiantes efectivas que se requieren para tratar adecuadamente procesos neoplásicos es lindante con aquellas toleradas por los tejidos circundantes. Objetivos: Analizar las complicaciones rectosigmoideas relacionadas al tratamiento radiante del cáncer ginecológico. Diseño: Trabajo retrospectivo. Población: Se presentan 55 pacientes con complicaciones rectosigmoideas del tratamiento radiante por cáncer ginecológico tratados durante junio 1990 a junio 1999. Método: El tratamiento radiante se implementó en 27 pacientes (49 por ciento), 17 casos por cáncer de cuello uterino y los restantes 10 por cáncer de endometrio. A la radioterapia, en 28 casos se le asoció cirugía (Op. de Wertheim Meigs) con diagnóstico de: cáncer de cuello uterino en 9 casos, cáncer de endometrio en 17 y de ovario en 2 casos. La dosis radiante utilizada osciló entre los 4500 y 13200 cGy. Resultados: Se presentaron complicaciones tempranas en 21 casos (38,2 por ciento) y las tardías ocurrieron en 34 pacientes (68,8 por ciento). Estas fueron fistulosas en 15 casos, hemorrágicas en 7 casos, obstructivas en 10 y ulcerativas en 2 casos. Se implementó tratamiento médico en 27 casos (49 por ciento), tratamiento quirúrgico en 31 pacientes (56,4 por ciento) todos ellos con complicaciones tardías. La morbilidad quirúrgica fue de 58 por ciento y la mortalidad cercana al 40 por ciento. Conclusiones: Consideramos un llamado de atención a las indicaciones del tratamiento radiante para que se tomen todas las medidas preventivas para reducir la frecuencia de sus severas complicaciones. Es necesario un manejo artesanal de cada paciente por el radioterapeuta evitando la estandarización del proceso.