Ruptura pós-emética do esôfago: a síndrome de Boerhaave / Postemetic rupture of the esophagus: Boerhaave's syndrome

A ruptura pós-emética do esôfago, também chamada ruptura espontânea ou síndrome de Boerhaave, foi descrita pela primeira vez em 1724 por Herman Boerhaave. Trata-se de uma doença grave, de alta mortalidade e de difícil diagnóstico, tanto por ser rara como por ser freqüentemente confundida com quadros graves mais comuns, como o infarto agudo do miocárdio, a úlcera péptica perfurada e a pancreatite aguda. Descrevemos, a seguir, três casos de pacientes com esta síndrome. Dois foram submetidos ao reparo primário da lesão e um foi submetido à esofagectomia com posterior reconstrução. Houve um óbito por choque séptico no pós-operatório imediato. Os outros dois casos tiveram boa evolução a longo prazo.

Postemetic rupture of the esophagus, also known as spontaneous rupture or Boerhaave's syndrome, was first described by Herman Boerhaave in 1724. This is a severe disease that causes high mortality rates and is difficult to diagnose not only because it is rare but also because it is frequently confused with other severe clinical conditions, such as acute myocardial infarction, perforated peptic ulcer, and acute pancreatitis. Herein, we describe three cases of patients with this syndrome. Two underwent primary repair of the rupture, and one underwent esophagectomy followed by reconstruction. There was one death due to septic shock in the immediate postoperative period. The other two patients presented favorable long-term evolution.

Fístula esôfago-bronco-pleural pós pneumonectomia direita / Esophagopleural fistula after pneumectomy

We report the case of a 42 years old female that presented a simultaneous bronchial and esophagopleural fistula 32 months following a right pneumonectomy for pulmonary tuberculosis. The clinical findings were mainly related to pleural sepsis. The treatment consisted initially in clearing the pleural infection, followed by closure of both fistulae, using muscle flaps and thoracoplasty. The post operative course was uneventful and the patient is doing well over three years later.

Paraganglioma de mediastino com metástases pulmonares / Pulmonary metastasis of mediastinal paraganglioma

Descrevemos uma paciente de 27 anos que se apresentou com paraganglioma de mediastino anterior e médio e nódulos pulmonares bilaterais. O tratamento consistiu na ressecção das lesões pulmonares através de toracotomia anterior bilateral transesternal e retirada do paraganglioma com auxílio de circulação extracorpórea. Como tratamento neoadjuvante foram usadas radioterapia e quimioterapia. A evolução pós-operatória foi satisfatória, e catorze meses depois a paciente encontrava-se assintomática.

Efeitos da simpaticotomia endoscópica sobre as artérias carótidas e vertebrais na terapêutica cirúrgica da hiperidrose primária

PURPOSES: Analyze, in patients with primary hyperhidrosis (PH) who was undergone to videothoracoscopic sympathicotomy, the degree of vascular denervation after surgical transection of the thoracic sympathetic chain by measuring ultrasonografic parameters in carotid and vertebral arteries. METHODS: Twenty-four patients with PH underwent forty-eight endoscopic thoracic sympathicotomy and were evaluated by duplex eco-doppler measuring systolic peak velocity (SPV), diastolic peak velocity (DPV), pulsatility index (PI) and resistivity index (RI) in bilateral common, internal and external carotids, besides bilateral vertebral arteries. The exams were performed before operations and a month later. Wilcoxon test was used to analyse the differences between the variables before and after the sympatholisis. RESULTS: T3 sympathicotomy segment was the most frequent transection done (95,83%), as only ablation (25%) or in association with T4 (62,50%) or with T2 (8,33%). It was observed increase in RI and PI of the common carotid artery ( p 0,05). The DPV of internal carotid artery decreased in both sides (p 0,05). The SPV and the DPV of the right and left vertebral arteries also increased (p 0,05). Asymmetric findings were observed so that, arteries of the right side were the most frequently affected. CONCLUSIONS: Hemodynamic changes in vertebral and carotid arteries were observed after sympathicotomy for PH. SPV was the most often altered parameter, mostly in the right side arteries, meaning significant asymmetric changes in carotid and vertebral vessels. Therefore, the research findings deserve further investigations to observe if they have clinical inferences.

OBJETIVOS: Analisar, em pacientes submetidos a simpaticotomia videotoracoscópica para tratamento da Hiperidrose Primária (HP), as conseqüências hemodinâmicas da desnervação vascular das artérias carótidas e vertebrais após a trans-secção cirúrgica da cadeia simpática torácica (simpaticotomia), através da mensuração de parâmetros ultra-sonográficos. MÉTODO: Vinte e quatro pacientes portadores de HP submetidos a quarenta e oito simpaticotomias torácicas endoscópicas foram avaliados através da mensuração da velocidade de pico sistólico (VPS), velocidade de pico diastólico (VPD), índice de pulsatibilidade (IP) e índice de resistência (IR) nas artérias carótidas comuns, internas e externas, além da artéria vertebral bilateralmente usando o eco-doppler duplex scan. As avaliações foram realizadas antes da intervenção cirúrgica e trinta dias após o procedimento. O teste de Wilcoxon foi usado na análise das diferenças entre as variáveis antes e depois da simpaticotomia. RESULTADOS: A simpaticotomia no nível de T3 foi a trans-secção mais realizada (95,83%), seja isoladamente (25%) ou associada a T4 (62,50%) ou a T2 (8,33%). Houve aumento significativo no IR e no IP da artéria carótida comum bilateralmente (p 0,05). A VPD da artéria carótida interna diminuiu em ambos os lados (p 0,05). A VPS e a VPD da artéria vertebral direita também aumentaram (p 0,05). Achados assimétricos foram observados, de modo que artérias do lado direito foram as mais freqüentemente afetadas. CONCLUSÕES: Alterações hemodinâmicas foram observadas nas artérias vertebral e carótida após simpaticotomia para tratamento de HP. VPS foi o parâmetro mais freqüentemente alterado, principalmente nas artérias do lado direito, representando alterações assimétricas significantes nas artérias carótida e vertebral. Entretanto, são necessárias pesquisas subseqüentes para verificar se essas alterações são definitivas ou temporárias, uma vez que as inferências clínicas somente terão validação se as alterações forem permanentes.

Estenose benigna dos brônquios principais / Bilateral benign mainstem bronchus stenosis

É descrito o caso de uma paciente de 37 anos de idade atendida em virtude de dispnéia progressiva com duração de 18 meses. O diagnóstico inicial foi de asma brônquica. Teve 10 episódios de pneumonia envolvendo principalmente a língula nos últimos sete anos. Dezessete anos antes da admissão foi submetida a intubação orotraqueal por 15 dias, devido a coma por meningite meningocócica. A broncofibroscopia revelou alargamento da carina e estenose dos brônquios principais, confirmado pela broncoscopia virtual. A estenose era mais acentuada e curta à direita (1cm) e menos cerrada e mais longa à esquerda (2cm). Foi submetida a ressecção da carina e anastomose do brônquio principal direito à traquéia e do brônquio principal esquerdo ao brônquio intermediário. Quinze meses depois do procedimento a paciente apresenta boa evolução clínica, radiológica e funcional.

Opções cirúrgicas no tratamento do megaesôfago avançado / Surgical Options in Treating Advanced Megaesophagus

O esôfago é um órgäo neuromuscular que transporta alimentos e secreções da faringe para o estômago e previne o retorno do conteúdo gastrointestinal. Três tipos de transformações podem acontecer no esôfago: (1) inflamaçäo (esofagite de refluxo), (2) alterações metaplásicas, tipo colunar (esôfago de Barret) e (3) alteraçäo maligna (carcinoma). Na acalásia, as anormalidades fisiológicas estäo representadas pelo aumento da pressäo de repouso do esfíncter esofagiano inferior (EEI), relaxamento incompleto do EEI e aperistalse. A acalásia pode ser primária (idiopática) ou secundária a diversos processos, incluindo a infecçäo chagásica, o câncer, as doenças infiltrativas do EEI e as colagenoses. A acalásia, ou megaesôfago, é classificada em três estágios de acordo com a retençäo do contraste baritado, calibre do órgäo, contratilidade, tonicidade do segmento inferior, tamanho e diâmetro transverso. No grau I, o diâmetro transverso vai até 4 cm.; no grau II, entre 4 e 7 cm; e, no grau III, além de 7 cm. O tratamento da acalásia pode ser conservador (dilataçäo, buginage) ou cirúrgico. Este último inclui a (1) esofagocardiomiotomia com ou sem válvula anti-refluxo, (2) cardioplastia com válvula endoluminal e (3) ressecçäo (esofagectomia) e reconstruçäo

Carcinoma adenóide cístico de traquéia: tratamento pela laringotráqueo-esofagectomia e traqueostomia mediastinal / Adenoid cystic carcinoma of the trachea: treatment by removing the larynx, trachea, and esophagus, and mediastinal tracheostomy

Os autores descrevem o caso de uma paciente de 54 anos de idade com carcinoma adenóide cístico de traquéia ao nível da cricóide, na qual foi realizada ressecçäo extensa, incluindo a laringe, parte da traqéia e esófago. A reconstruçäo do trato gigestivo foi através do tubo gástrico e a via aérea pela construçäo de uma traqueostomia mediastinal. Cinco anos mais tarde removida uma recorrência tumoral cutânea no pescoço. Sete anos depois do procedimento original, foi notada nova recorrência no mediastino, que respondeu à irradiaçäo. A paciente encontra-se muito bem atualmente, oito anos e cinco meses após o procedimento

Mediastinite fibrosante / Fibrosing mediastinitis

A mediastinite fibrosante é uma doença rara associada a várias formas clínicas. A característica da doençaé o encarceramento de estruturas importantes do mediastino em um denso tumor fibrótico. Este tumor tem sua origem em um processo inflamatório crônico invasivo que leva à erosäo e à compressäo de estruturas do mediastino. Dois casos da doença säo apresentados: um de síndrome da veia cava superior e outro de obstruçäo esofagiana, que evoluíram satisfatoriamente com o tratamento conservador.

Tratamento conservador de mediastinite necrotizante descendente / Non-surgical treatment of descending necrotizing mediastinitis

É relatado um caso de mediastinite necrotizante descendente secundária a abscesso submandibular näo traumático. Embora vários autores enfatizem que o tratamento cirúrgico é imperativo nesta doença, este caso teve excelente evoluçäo apenas com cuidados intensivos. Portanto, mesmo os casos complicados de mediastinite necrotizante descendente podem evoluir sem necessidade de operaçäo.

Pneumotórax espontâneo: análise de 130 casos / Spontaneous pneumothorax: report of 130 cases

Na Unidade de Cirurgia Torácica do HBDF foram internados 130 pacientes com Pneumotórax Espontâneo, no período de janeiro de 1977 a dezembro de 1992. Nestes doentes foram registrados 194 episódios. A idade variou entre 16 e 95 anos, com média de 36,87. Sexo masculino em 82 por cento. Jovens masculinos representaram maior percentual da populaçäo em estudo. Pacientes idosos apresentaram maior número de patologistas associados, levando a demora na resoluçäo do seu quadro. Sintomas principais foram dor e dispnéia. A grande maioria permaneceu em ambiente hospitalar por período inferior a dez dias e foi submetida a drenagem pleural fechada. O tipo de tratamento dependeu da sintomatologia e do volume do pneumotórax. Em fuga aérea prolongada ou Pneumotórax Espontâneo recidivante indica-se cirurgia. A abordagem transaxilar vem merecendo preferência, permite bom acesso a cavidade torácica para o procedimento de pleurodese apical e rafia de bolhas subpleurais, leva a resultado estético superior a toracotomia posterolateral. Pacientes sem condições clínicas de se submeterem a procedimento cirúrgico foi realizada pleurodese, com bons resultados. Näo houve recorrência

Distúrbios da motilidade esofagiana - síndromes acalásicas / Esophageal motility disorders - achalasia syndromes

O esôfago é um órgäo neuro-muscular cuja finalidade é transportar alimento desde a faringe até estômago e evitar o refluxo do conteúdo gastro-intestinal. O epitélio escamoso que o reveste pode ser sede de inflamaçöes secundárias (esofagite), transformaçäo para o tipo colunar (esôfago de Barret) além de transformaçäo maligna. A musculatura é diferente, sendo composta de músculo estriado no 1/3 superior e lisa nos 3/4 inferiores e uma camada muscular circular interna e outra externa longitudinal. As alteraçSes básicas que ocorrem na acalásia säo o (a) aumento da pressäo de repouso basal do esfincter esofagiano inferior (EEI), (b) relaxamento incompleto do EEI após a deglutiçäo e (c) aperistalse, associada a contraçöes terciárias. As síndromes acalásicas estäo representadas por acalásia primária ou secundária a (1) infecçäo chagásica (T. cruzi), (2) câncer, (3) doenças infiltrativas do EEI, (3) devido a doenças sistêmicas, (4) associaçäo com distúrbios da motilidade intestinal, e (5) secundária a doenças colagenosas. Os sintomas devidos a acalásia säo disfagia para alimentos líquidos ou sólidos, odinofagia, regurgitaçäo de comida näo digerida, tosse, dor torácica e perda de peso. Os fatores determinantes da acalásia säo de natureza neurogênica, encontrando-se em ambas formas reduçäo do número de células ganglionares no plexo intramural de Auerbach. A acalásia secundária a doença de Chagas afeta cerca de 16 a 18 milhöes de pessoas na América Latina e destes 324.000 a 486.000 com esofagopatia chagásica. Três estágios de acalásia podem ser encontrados do ponto de vista radiológico: estágio I (diâmetro até 4 cm); estágio II (diâmetro entre 4 e 7 cm) e estágio III (diâmetro além de 7 cm). No diagnóstico e avaliaçäo da acalásia os exames que devem ser realizados para elucidaçäo clínica e abordagem terapêutica, incluem o estudo contrastado, endoscopia, biópsia e ultrasonografia, além da eletromanometria e testes da perfusäo ácida, teste do refluxo ácido standard e teste de clearance ácido e cintigrafia. O tratamento pode ser conservador (bouginage e dilataçäo) e cirúrgico. Este último oferece as melhores chances para minorar o sintoma principal que é a disfagia. Dentre os vários procedimentos disponíveis e esofagocardiomiotomia proposta por E. Heller em 1913 é a mais usada e quando bem executada permite resultados bons a excelentes em mais de 90 por cento dos casos,além de morbidade e mortalidade desprezíveis...

Traumatismo torácico / Chest trauma

O trauma torácico constitui cerca de 25 por cento de todos os óbitos das vítimas de acidentes e contribui significativamente com outros 50 a 75 por cento das complicaçöes resultantes de traumatismo. O tratamento quando instituído de forma correta é bastante simples na maioria da vezes. As alteraçöes fisiopatológicas acontecem como decorrência dos efeitos produzidos pela perda da integridade da parede torácica, acúmulo de líquidos na cavidade pleural, obstruçäo da via aérea e disfunçäo pulmonar. O exercício diagnóstico no atendimento ao trauma deve ser multidisciplinar e obedecendo aos preceitos clássicos do bom trabalho médico, que inclui a história e o exame físico completos. As seis condiçöes mais importantes no trauma torácico estäo representados pelo pneumotórax aberto, obstruçäo da via aérea, tórax instável, pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax e tamponamento cardíaco. Outras näo menos importantes säo rotura aórtica, diafragma, esôfago, árvore traqueobrônquica e contusäo miocárdica e pulmonar. O estudo radiológico básico se constitui na pedra angular com referência aos exames complementares, mas näo deve tomar precedência ao atendimento inicial de emergência. Os exames adicionais tais como broncoscopia, esofagoscopia, ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e aortografia, podem ser utilizados na medida das necessidades e dentro das indicaçöes específicas. Näo devem ser esquecidas as causas que levam ao diagnóstico tardio ou näo realizado e que podem resultar em consequências desastrosas ao paciente. O ABC do atendimento ao traumatizado torácico é constituído pelo Restabelecimento da via aérea (tubo endotraqueal, broncoscópio, crico/traqueostomia). Restaurar o mecanismo respiratório (respiraçäo artificial, evacuaçäo de hemopneumotórax, estabilizaçäo da parede torácica e ventilaçäo mecânica) e ressuscitar o sistema cardiovascular (reposiçäo volêmica com soluçäo cristalóide, coloide ou sangue, recompor o equilíbrio ácido-básico e eletrolítico, suporte inotrópico, massagem cardíaca e cirurgia imediata para sustar hemorragia). As sequelas do trauma torácico podem ser mínimas. As complicaçöes que têm sido descritas após o trauma sÝo: 1) fístula artério-venosa dos vasos intercostais ou mamários internos; 2) síndrome do desfiladeiro torácico; 3) ombro "congelado"; 4) neuropatia ulnar; 5) galactorréia; 6) empiema e fibrotórax; 70 estenose traqueal; 8) fístula broncopleural, broncoesofagiana e broncobiliar...

Transplante de pulmäo / Lung transplantation

O transplante de pulmäo teve início em 1950 quando foi realizado pela primeira vez por Metras em animais, seguido pela primeira experiência clínica por Hardy em 1963 sem sobrevida e Cooper em 1983 que realizou com sucesso um transplante pulmonar direito. O pulmäo doador deve ser de um indivíduo sem edema pulmonar ou trauma torácico recente, näo ter sido submetido a massagem cardíaca aberta e näo ter doença pulmonar crónica. Além disso a radiografia do tórax deve ser normal, cultura do escarro negativa. PaO2 acima de 300 nmHg com FiO2=1.0 e PEEP de 5 cm H2O. Uma vez declarado o doador morto cerebral, deve ser realizado um esforço conjunto para a remoçäo simultânea de diversos órgäos para transplantaçäo, incluindo, fígado, rins, pâncreas, coraçäo, pulmöes, pele, ossos, além de vasos e válvulas cardíacas. O transplante pulmonar pode ser único, direito ou esquerdo, bilateral seqüencial simultâneo ou cardiopulmonar, ou ainda lobar. Os critérios para seleçäo do receptor, incluem, expectativa de vida menor do que 18 meses, idade abaixo de 50 anos, inexistência de doença sistêmica com lesäo de órgäos salvo, excetuando o pulmäo; fraçäo de ejeçäo ventricular direita acima de 25%, nemhuma dependência de corticóide, nutriçäo adequada e nenhuma violaçäo do espaço pleural. A avaliaçäo prê-operatória deve incluir a funçäo pulmonar, cardíaca, hematológica, renal, hepática e nutricional. Das três soluçöes usadas para irrigaçäo (flushing) pulmonar, EuroCollins, Papworth e Wisconsin, a primeira é a mais utilizada. O esquema de imunosupressäo mais usado é na base de metilprednisolona (01 grama), ciclosporina (17mg/Kg) e azatioprina (2 a 3 mg/Kg). Os fenômenos indicativos de rejeiçäo säo dispnéia, mal estar, febre baixa, diminuiçäo da PaO2 arterial, infiltrado mal definido perihilar. A distinçäo entre ejeiçäo e infecçäo é às vezes difícil. A bronquiolite obliterante é o achado histológico mais comum após biópsia transbrônquica. O tratamento consiste no uso de um "bolo" de corticóide na dose de 500 mg a 1 gr, além das drogas imunosupressoras

Mediastinoscopia: indicaçöes atuais / Mediastinoscopy: actual indications

A mediastinoscopia descrita em 1959 por Carlens tem sido extensivamente utilizada como método diagnóstico e de estadiamento no câncer de pulmäo, além de meio propedêutico armado nas patologias pleuro-pulmonares-mediatinais. O exame permite o estudo bilateral e simultâneo do espaço mediastinal anterior possibilitando a biópsia de gânglios e massas tumorais. Os gânglios paratraqueais e subcarinais anteriores säo de fácil acesso, enquanto os localizados no mediastino anterior, subaórtico e subcarinal posterior näo säo acessíveis ao aparelho. No câncer pulmonar a positividade para malignidade nos linfonodos indica um prognóstico reservado, enquanto a negatividade permite um índice de ressecçäo em 96% dos casos. As complicaçöes da mediastinoscopia säo mínimas, mas tem sido descrito hemorragia, pneumotórax, paralisia do nervo recorrente no lado esquerdo, perfuraçäo esofagiana, infecçäo e implante tumoral no trajeto da introduçäo do aparelho. Em nossa experiência nenhum óbito ocorreu como resultado do exame. A mediastinoscopia atualmente é um procedimento ambulatorial, embora possa ser realizado no mesmo ato anestésico, o exame endoscópico e a resecçäo pulmonar, nos casos de câncer de pulmäo

Fístula bílio-brônquica diagnosticada por 99m Tc-DISIDA; relato de caso / Bronchobiliary fístula diagnosed by 99mTc-DISIDA; a case report

Relata-se o caso de uma fístula bílio-brônquica causada por disparo de arma de fogo que transfixou o fígado e o pulmäo direito. O estudo com 99m Tc-DISIDA evidenciou o trajeto fistuloso com nitidez, configurando a especificidade do método. A tosse provocada durante o exame melhorou a qualidade das imagens, adicionando-lhe maior sensibilidade. A revisäo da literatura e a apresentaçäo deste caso permitem colocar o procedimento como preferencial na investigaçäo de fístulas biliares

Tumores do mediastino em crianças / Mediastinal tumors in children

Os tumores do mediatino em crianças apresentam algumas peculiaridades qye divergem dos adultos. O mediatino pode ser dividido em três compartimentos, o anterior, o médio e o posterior onde as lesöes se agrupam de modo preferencial. Os sintomas apresentados pelas crianças abaixo de dois anos de idade säo muito mais graves do que acima desta idade, salientado-se a compressäo traqueal em 78% dos casos. A incidência dos tumores mediatinais corresponde a 0.02% de todas as admissöes nos hospitais terciários. Quase 70% de todos os tumores nas crianças estäo representados por tumores do tipo neurogênico (35%), linfoma (20% e cisto enterógeno (13%). Um novo tipo de tumor (Askin) foi descrito recentemente e localizado no mediatino posterior. Foram descritos os estadiamentos da doença de Hodgkin e näo Hodgkin, bem como as formas de tratamento pela quimioterapia e radioterapia. Foi dada ênfase especial aos tumores do mediastino posterior, especialmente o neuroblastoma, cuja incidência no mediastino é de 20%, enquanto 70%, localiza-se no retroperítônio e 5% na pelvis. A classificaçäo mais adotada deste tipo de tumor é a de Evans. O prognóstico desta patologia no estágio I é excelente (100%), no estágio II (82%), estágio III (27,5%), estágio IV (15%) e estágio IVs, (80%)

Estadiamento do câncer do esôfago / Esophageal cancer staging

O estadiamento do câncer de esôfago tem obedecido a várias regras, e os profissionais de saúde procuram promover uma linguagem comum em todas as partes do mundo. O sistema TNM permite uma base para avaliar a extensäo dos tumores malignos. O estadiamento clínico é baseado na inofrmaçäo obtida antes de qualquer tratamento e para isto utilizam-se a história clínica, exame físico, estudos radiológicos, endoscopia, mediatinoscopia, pleuroscopia, toracocentese e outros exames usados para demonstrar a existência de metástases à distância. Os resultados do tratamento do câncer esofagiano säo ruins; os melhores têm sido aqueles relatados pelos autores japoneses

O novo sistema TNM em câncer de pulmäo / The new TNM stage system for lung cancer

Foi apresentado o novo sistema internacional TNM para câncer de pulmäo e o subseqüente estadiamento por grupos. Nessa nova sistmática, introduziu-se a figura do T4 para configurar os tumores com invasäo local das estruturas intratorácicas cou ou sem derrame pleural associado. Foi acrescentado o N3 para substituir o M1 na classificaçäo antiga, que significava disseminaçäo linfática para a regiäo cervical epsi ou contralateral. No estadiamento por grupos, o grupo III foi desmembrado para acomodar o IIIa ainda com contralateral. No estadiamento por grupos, o grupo III foi desmembrado para acomodar o IIIa ainda com possibilidade cirúrgica e o IIIb e IV fora da terapêutica armada