Bilateral frosted branch angiitis in an initial case of systemic lupus erythematosus / Angeíte Congelada bilateral em um quadro inicial de Lúpus Eritematoso Sistêmico

ABSTRACT Frosted branch angiitis is a rare and severe form of retinal vasculitis. It may be idiopathic or arise secondary to a systemic disease. We have reported here an unusually severe case of frosted branch angiitis in a previously healthy 13-year old girl who presented with significantly reduced vision in both eyes. In this case, frosted branch angiitis was one of the presentations of systemic lupus erythematosus. The characteristic patterns of frosted branch angiitis were observed on fundoscopy in both eyes. An extensive etiological study was conducted, whereby the diagnosis of systemic lupus erythematosus was confirmed. Only a few such cases have been reported so far in the literature.

RESUMO A angeíte congelada é tipo específico de vasculite retiniana rara e grave. Pode ser idiopática ou secundária à doença sistêmica. Relatamos um incomum caso com associação ao lúpus eritematoso sistêmico, sendo a angeíte congelada uma das manifestações do quadro. Uma jovem de 13 anos, previamente hígida, apresentou queixa de baixa visual importante bilateral. À fundoscopia foi evidenciado o aspecto de angeíte de vasos congelados em ambos os olhos. Extensa investigação etiológica foi realizada com diagnóstico confirmado de lúpus eritematoso sistêmico. Poucos casos foram descritos na literatura.

Dupilumab in the treatment of severe atopic dermatitis refractory to systemic immunosuppression: case report / Dupilumabe no tratamento da dermatite atópica grave refratária à imunossupressão sistêmica: relato de caso

ABSTRACT Case report of a patient with severe atopic dermatitis who showed a good response to dupilumab. She had already used two immunosuppressive agents, cyclosporine A and mycophenolate mofetil, for the treatment of atopic dermatitis with no proper control of the disease. She had also been taking all measures to control severe cases of the disease: bath and environmental controls, topical potent corticosteroids and emollients. She presented constant pruritus and skin lesions, frequent skin infections e poor quality of life. She also developed depression due to her disease. Recently, dupilumab, a new biological agent, was approved for the treatment of moderate/severe atopic dermatitis in many countries, including Brazil. Dupilumab is a monoclonal antibody with a common alpha chain of interleukin (IL) 4 and IL-13 receptors, two cytokines involved in the Th2 profile immune response that promote atopic inflammation. In a pioneer way in Brazil, the patient initiated the treatment with an attack dose of 600mg subcutaneous of dupilumab and 300mg subcutaneous every other week. Up to now, she has taken four applications, presenting a great improvement of the disease and her quality of life. There were no adverse effects, nor in the injection site nor of other kind. Patient and her family are very satisfied, and the medical team evaluates that the treatment is being well succeed. The case report described here subsidizes the use of dupilumab in the treatment of severe atopic dermatitis refractory to use of immunosuppressive agents.

RESUMO Relatamos o caso de uma paciente com dermatite atópica grave, que mostrou boa resposta ao dupilumabe. Ela já tinha usado dois agentes imunossupressores, a ciclosporina A e o micofenolato de mofetila, para o tratamento da dermatite atópica, sem obter o controle adequado da doença. Ela também vinha fazendo uso de todas as medidas de controle para casos graves da doença: cuidados com o banho, controle ambiental, corticosteroides potentes tópicos e emolientes. Apresentava prurido e lesões cutâneas constantes, infeções de pele frequentes e qualidade de vida ruim. Passou a apresentar depressão devido à sua doença. Recentemente, o dupilumabe, um agente biológico novo, foi aprovado para o tratamento de dermatite atópica moderada a severa em muitos países, incluindo o Brasil. Dupilumabe é um anticorpo monoclonal cujo alvo é a cadeia alfa comum aos receptores da interleucina (IL) 4 e IL-13, duas citocinas envolvidas no perfil de resposta imune Th2, que promove inflamação atópica. De modo pioneiro no Brasil, a paciente iniciou o tratamento, com dose de ataque de 600mg por via subcutânea de dupilumabe e 300mg também por via subcutânea a cada 2 semanas. Até o momento deste relato, ela realizou quatro aplicações, apresentando grande melhora da doença e da qualidade de vida. Não houve efeitos adversos, nem no local da injeção e nem de outro tipo. A paciente e sua família estão muito satisfeitas, e os médicos que a tratam avaliam que a terapia está sendo bem-sucedida. Este relato de caso subsidia o uso de dupilumabe no tratamento da dermatite atópica grave refratária ao uso de imunossupressores.

An update of neurological manifestations of vasculitides and connective tissue diseases: a literature review / Atualização das manifestações neurológicas das vasculitides e das doenças do tecido conjuntivo: revisão de literatura

Vasculitides comprise a heterogeneous group of autoimmune disorders, occurring as primary or secondary to a broad variety of systemic infectious, malignant or connective tissue diseases. The latter occur more often but their pathogenic mechanisms have not been fully established. Frequent and varied central and peripheral nervous system complications occur in vasculitides and connective tissue diseases. In many cases, the neurological disorders have an atypical clinical course or even an early onset, and the healthcare professionals should be aware of them. The purpose of this brief review was to give an update of the main neurological disorders of common vasculitis and connective tissue diseases, aiming at accurate diagnosis and management, with an emphasis on pathophysiologic mechanisms.

As vasculites são um grupo heterogêneo de doenças autoimunes primárias ou secundárias a uma grande variedade de doenças infecciosas sistêmicas, malignas ou do tecido conjuntivo. Estas últimas são as que ocorrem com mais frequência, porém os mecanismos patogênicos ainda não foram plenamente determinados. Diversas e frequentes complicações do sistema nervoso central e periférico ocorrem nas vasculites e doenças do tecido conjuntivo. Em muitos casos, os distúrbios neurológicos têm evolução clínica atípica ou mesmo início precoce, ao que todos os profissionais de saúde devem estar cientes. O objetivo desta breve revisão foi atualizar os principais distúrbios neurológicos da vasculite comum e das doenças do tecido conjuntivo, visando ao diagnóstico e ao tratamento corretos, com ênfase nos mecanismos fisiopatológicos.

Visual loss resulting from immunosuppressive therapy in patients with syphilitic uveitis / Perda visual resultante do uso de terapia imunossupressora em pacientes com uveíte por sífilis

ABSTRACT Permanent visual loss can be caused by improper use of immunosuppressive therapy in cases of uveitis without differential diagnosis of syphilitic uveitis. We present four cases of syphilitic uveitis that were incorrectly diagnosed as being secondary to rheumatic diseases and were subsequently treated with immunosuppressive therapy, leading to permanent visual loss. These cases highlight the importance of ruling out syphilis in the differential diagnosis of inflammatory ocular diseases before starting use of immunosuppressive therapy.

RESUMO Elucidar os efeitos adversos do uso de medicações imunossupressoras em pacientes com uveíte não diagnosticada por sífilis. Avaliação de quatro pacientes com uveíte por sífilis submetidos a tratamento com drogas imunossupressoras por suspeita de uveíte secundária a doenças reumáticas, que desenvolveram perda visual permanente. Sífilis deve ser sempre um diagnóstico diferencial nas doenças inflamatórias oculares, principalmente antes do início de terapia imunossupressora.

GENDER-RELATED DIFFERENCES IN CLINICAL COURSE OF CROHN?S DISEASE IN AN ASIAN POPULATION: a retrospective cohort review / Diferenças relativas aos sexos no curso clínico da doença de Crohn em uma população da Ásia: uma revisão de coorte retrospectivo.

Context Data from Asian populations about gender-related differences in Crohn’s disease are few. Objectives This study was to analyze the clinical characteristics between women and men affected by Crohn’s disease. Methods This was a retrospective cohort study to analyze consecutive Crohn’s disease patients from Jan 2000 to Dec 2012. Clinical and phenotypic characteristics and treatment outcomes were evaluated. Results 79 patients (55 male and two of them with positive family history) were diagnosed with Crohn’s disease. Ileocolonic disease and inflammatory lesion was the most dominant site of involvement and disease behavior respectively in both men and women. Apart from higher frequency of nausea (45.83 vs 23.64%, P 0.024) and lower body mass index (19.44 vs 22.03 kg/m2, P 0.003) reported in women, no significant gender-related differences in clinical characteristics were observed. Women were more associated with delay use of immunosuppressive therapy (12 vs 36 months, P = 0.028), particularly for those aged less than 40 years old (85 vs 62.6%, P = 0.023). Cox proportional hazard regression analysis revealed that active smoking (HR, 4.679; 95% CI, 1.03-21.18) and delayed use of immunosuppressive therapy (HR, 4.13; 95% CI, 1.01-16.88) were only independent risk factors associated with increased risk of complications. Conclusions There were no significant gender-specific differences in clinical and phenotypic characteristics between male and female Crohn’s disease patients. Smoking history and delay use of immunosuppressive therapy were associated with higher risk of complications. .

Contexto Os dados de populações asiáticas sobre as diferenças de gênero em doença de Crohn são poucos. Objetivos Este estudo analisou as características clínicas entre mulheres e homens afetados pela doença de Crohn. Métodos Estudo ininterrupto de coorte retrospectivo para analisar pacientes com doença de Crohn a partir de janeiro de 2000 a dezembro de 2012. Foram avaliadas as características clínicas e fenotípicas e os resultados do tratamento. Resultados Foram diagnosticados 79 pacientes (55 do sexo masculino, sendo 2 deles com história familiar positiva). A lesão inflamatória e a localização ileocolônica foram a apresentação mais comum para ambos os sexos. Além da alta frequência de náusea (45,83% vs 23,64%, P = 0,024) e baixo índice de massa corporal (19,44 vs 22,03 kg/m2, P = 0,003) relatado em mulheres, há diferenças significativas relacionadas com o gênero nas características clínicas observadas. As mulheres foram mais associadas com o uso tardio de terapia com imunossupressor (12 vs 36 meses, P = 0,028), especialmente para aquelas com idade inferior à 40 anos (85% vs 62,6%, P = 0,023). A análise de regressão de riscos proporcionais de Cox revelou que o tabagismo ativo (taxa de risco 4,679, intervalo de confiança de 95%,1,03-21,18) e uso de terapia imunossupressora (taxa de risco 4,13, 95% e intervalo de confiança, 1,01-16,88) foram fatores de risco independentes associados ao aumento do risco de complicações. Conclusões Não houve diferenças significativas específicas de gêneros masculinos e femininos nas características clínicas e fenotípicas nos pacientes com doença de Crohn. História de tabagismo e uso tardio da terapia imunossupressora foram associados com maior risco de co...

Current management of severe acquired aplastic anemia / Tratamento atual da anemia aplástica adquirida grave

Overall survival in severe aplastic anemia has markedly improved in the past four decades due to advances in stem cell transplantation, immunosuppressive therapies and supportive care. Horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine is the standardimmunosuppressive regimen in severe aplastic anemia, and often employed as initial therapy as most are not candidates for a matched related stem cell transplantation. With this regimen, hematologic response can be achieved in 60 to 70% of cases, but relapse isobserved in 30 to 40% of responders and clonal evolution in 10 to 15% of patients. Efforts to improve outcomes beyond horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine have been disappointing, with no significant improvement in the critical parameter of hematologic response, which strongly correlates with long-term survival in severe aplastic anemia. Furthermore, rates of relapse and clonal evolution have also not improved with the development of three drug regimens or with more lymphocytotoxic therapies. Therefore, horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine remains the standard immunosuppression of choice as first therapy in severe aplastic anemia. Interestingly, survival has markedly improved over the years in large part due to better anti-infective therapy and more successful salvage therapies with immunosuppression and stem cell transplantation. In this review general aspects of diagnosis and management are discussed.

A sobrevida em pacientes com grave anemia aplástica melhorou muito nas últimas quatro décadas. Isso se deve a progressos no transplante de células hematopoiéticas, terapias imunossupressoras e terapia de suporte. O tratamento padrão imunossupressivo é o uso de ciclosporina mais globulina antitimocítica de soro de cavalo, terapêutica que é frequentemente a inicial, pois a maior parte dos pacientes não dispõe de parente HLA compatível para transplante de células hematopoiéticas relacionadas. Com esse esquema, remissões são obtidas em 60 a 70% dos casos, mas recaídas se seguem em 30 a 40% dos respondedores e há evolução clonal em 10 a 15% dos pacientes. Tentativas de melhorar os resultados com outras terapias, além de ciclosporina e globulina antitimocítica, têm sido desapontadoras, sem melhora significativa nos resultados dosparâmetros hematológicos críticos de resposta, que se correlacionam à sobrevida a longo prazo em anemia aplástica grave. As percentagens de recaída e de evolução clonal não melhoram com a introdução de esquemas com três drogas ou mais terapêuticas linfotóxicas. Assim, ciclosporina e globulina antitimocítica permanecem o tratamento padrão de primeira escolha para anemia aplástica grave. Cabe apontar que a sobrevida melhorou muito no decorrer do tempo, graças, em boa parte, a melhoras na terapia anti-infecciosa e aos melhores resultados de terapia de salvage, com imunussupressão e transplante de células hematopoiéticas. Nesta revisão são apresentados aspectos gerais de diagnósticos e de tratamento.

Polirradiculoneurite crônica inflamatória desmielinizante idiopática: avaliação clínica, diagnóstica e terapêutica / Chronic olyradiculoneuritis demyelinating inflammatory idiopathic: clinical evaluation, diagnosis and treatment

O diagnóstico da polirradiculoneurite crônica inflamatória desmielinizante idiopática é baseado em alterações clínicas, laboratoriais, eletroneuromiográficas e anatomopatológicas. Com o objetivo de caracterizar essas alterações e suas correlações e de analisar criticamente as terapêuticas empregadas, verificando a existência de fatores preditivos da resposta clínica foram acompanhados prospectivamente, no período de dez anos e quatro meses, vinte e um pacientes. Dezessete pacientes evoluiram de forma progressiva e quatro de forma recidivante. Dezoito pacientes eram do sexo masculino e três do feminino. A idade média foi de 41,1 anos (6-63 anos) com predomínio na quinta década. A diferença das médias nas duas formas de evolução clínica mostrou-se estatisticamente significante. Em todos os pacientes observou-se comprometimento sensitivo-motor com arreflexia. Distúrbios tróficos ocorreram em 52,4% e tremor de ação em 19,0%. Os nervos cranianos foram acometidos em 33,3% dos pacientes com presença de paresia facial em cinco, atrofia de papila óptica unilateral em dois e oftalmoparesia em um. Os exames auxiliares afastaram casos secundários a outras doenças. Todos os pacientes apresentaram dissociação protéico-citológica no líquido cefalorraquiano com aumento da gamaglobulina em 35,4%, associada a níveis séricos normais. Níveis normais de proteinorraquia na evolução da doença foram observados em quatro pacientes. O exame eletroneumiográfico revelou padrão de desmielinização em 86,6% dos pacientes analisados. A biópsia de nervo sural evidenciou desmielinização e remielinização em 100%, lesão axonal em 90,9%, formação em casca de cebola em 18,2%, infiltrado inflamatório perivascular em 54,5% e aumento de colágeno no endoneuro em 100% dos casos analisados. Não foi possível estabelecer correlação clínica e prognóstica com o nível de proteinorraquia e os achados eletroneuromiográficos e anatomopatológicos. Os corticosteróides foram adminsitrados em todos os pacientes, sendo a terapêutica isolada inicial em 85,7% dos pacientes. Melhora clínica ocorreu em 61,1% com aparecimento de efeitos colaterais em 22,2% desses pacientes. Dezesseis pacientes receberam imunossupressores não esteróides. Somente 25% dos pacientes que receberam azatioprina apresentaram melhora e 25% apresentaram efeitos cpolaterais. Dos pacientes que receberam ciclofosfamida via oral ou em forma de pulsoterapia, 63,6% apresentaram melhora e 27,2% apresentaram efeitos colaterais. Oito pacientes foram submetidos a plasmaférese com melhora em 50%. Os três pacietnes que receberam gamaglobulina não apresentaram melhora clínica.O efeito benéfico das terapêuticas imunossupressoras na resposta clínica final revelou-se estatisticamente significante. As terapêuticas isoladas não revelaram melhora estatisticamente significante quando os resultados foram avaliados separadamente. Nenhum fator preditivo quanto à resposta terapêutica foi observado nessa casuística