Acceptability and adoption of clinical practice guidelines and treatment protocols on preeclampsia/eclampsia in the Dominican Republic / Aceptabilidad y adopción de guías de práctica clínica y protocolos de atención sobre preeclampsia-eclampsia en la República Dominicana / Aceitabilidade e adoção de diretrizes de prática clínica e protocolos de atenção para pré-eclâmpsia e eclâmpsia na República Dominicana

ABSTRACT Objective. Estimate the acceptability and adoption by health care workers of clinical practice guidelines and treatment protocols for women with preeclampsia/eclampsia and identify the facilitating factors and barriers to their implementation. Methods. A qualitative study was conducted, using semi-structured interviews and focus groups in five maternity hospitals. Interviews were compiled for analysis, and barriers and facilitators were characterized. Results. Seventy health professionals (52 female and 18 male) participated, representing different levels of the health system. The majority of workers and managers were aware of the existence and content of clinical practice guidelines (CPGs) for preeclampsia/eclampsia, especially the participants with more time in the health service. With respect to facilitating factors, both medical and nursing staff were positive about continued development and implementation of high-quality CPGs. There was consensus that limitations exist, especially with respect to a lack of the necessary medicines, supplies, and equipment to meet and implement the established recommendations. Discussion. The results of the study show the need to strengthen strategies that help close the gap between research and public policy. Studies suggest that research should focus on users, policymakers, and decisionmakers in the health system. The actors in the Dominican health system recognize the GRADE methodology as an appropriate instrument for the development and implementation of CPGs. Implementation barriers require systemic and comprehensive approaches.

RESUMEN Objetivo. Estimar la aceptabilidad y adopción de las guías de prática clínica (GPC) y protocolos de atención a la mujer con preeclampsia-eclampsia por parte del personal prestador de los servicios de salud, e identificar los factores facilitadores y las barreras para su implementación. Métodos. Se desarrolló un estudio cualitativo por medio de entrevistas semiestructuradas y grupos focales en cinco maternidades. Se recopilaron las entrevistas para su análisis y se caracterizaron las barreras y facilitadores. Resultados. Participaron 70 profesionales de la salud (52 de sexo femenino y 18 de sexo masculino) que se desempeñan en distintos niveles del sistema de salud, participaron. La mayoría de los prestadores y gerentes conocen la existencia de las GPC de eclampsia-preeclampsia y su contenido, sobre todo los participantes con más tiempo en el servicio. Para los facilitadores, se estableció una valoración positiva entre el personal médico y de enfermería ante el proceso de continuar con la elaboración e implementación de GPC de alta calidad. Hubo consenso en cuanto a la existencia de limitaciones, sobre todo, por la falta de medicamentos, insumos y equipos requeridos, para cumplir y aplicar las recomendaciones formuladas. Discusión. Los resultados del estudio exponen la necesidad de fortalecer estrategias que ayuden a cerrar la brecha entre la investigación y la política pública. Estudios fundamentan la investigación en priorizar la atención a los usuarios, y los encargados de formular políticas y los tomadores de decisiones en el sistema de salud. Los actores del sistema de salud dominicano reconocen la metodología GRADE como un instrumento apropiado para la formulación e implementación de GPC. Las barreras de implementación requieren de abordajes sistémicos e integrales.

RESUMO Objetivo. Estimar a aceitabilidade e a adoção de diretrizes de prática clínica (DPCs) e protocolos de atenção para mulheres com pré-eclâmpsia e eclâmpsia por profissionais da saúde e identificar os fatores facilitadores e barreiras à sua implementação. Métodos. Desenvolvemos um estudo qualitativo baseado em entrevistas semiestruturadas e grupos focais em cinco maternidades. As entrevistas foram coletadas para análise, sendo caracterizadas as barreiras e fatores facilitadores. Resultados. O estudo contou com a participação de 70 profissionais da saúde (52 mulheres e 18 homens) que trabalham em diferentes níveis do sistema de saúde. Em sua maioria, os profissionais e administradores estão cientes da existência de DPCs para pré-eclâmpsia e eclâmpsia e conhecem seu conteúdo, especialmente os que têm mais tempo de experiência. Em relação aos fatores facilitadores, os profissionais médicos e de enfermagem consideraram positivo o processo de elaboração e implementação de DPCs de alta qualidade. Houve consenso sobre a existência de limitações, especialmente no que diz respeito à falta de medicamentos, insumos e equipamentos necessários para cumprir e implementar as recomendações. Discussão. Os resultados do estudo deixam clara a necessidade de reforçar as estratégias que ajudam a estabelecer vínculos entre a pesquisa e as políticas públicas. A pesquisa futura deve priorizar a atenção aos usuários e o apoio aos decisores e responsáveis pela elaboração de políticas no sistema de saúde. Os atores do sistema de saúde dominicano reconhecem a metodologia GRADE como um instrumento apropriado para a formulação e implementação de DPCs. As barreiras à implementação exigem abordagens sistêmicas e abrangentes.

Urgencias en obstetricia / Emergencies in obstetrics

Tradicionalmente, el embarazo es considerado un evento fisiológico. Sin embargo, cerca de un 20 por ciento de las embarazadas desarrolla patologías obstétricas que se asocian a mortalidad materna y perinatal. A nivel mundial, cada año medio millón de mujeres fallece durante el embarazo y parto debido a estas complicaciones. Desafortunadamente, un número significativo de las urgencias obstétricas ocurre en pacientes sin factores de riesgo, por lo que la prevención, identificación precoz e intervención a tiempo de estos eventos juegan un rol fundamental para contrarrestar un resultado perinatal adverso. En el presente capítulo hemos seleccionado las emergencias que concentran la mayor morbimortalidad de nuestra especialidad. Si bien algunas han quedado fuera, creemos que los temas aquí presentados representan las urgencias obstétricas más importantes que enfrentamos a diario, para las cuales debemos estar preparados con el fin de realizar un manejo óptimo del embarazo y parto para la obtención de un resultado perinatal favorable.

Traditionally, pregnancy is considered a physiologic condition. However, close to 20 percent of pregnant women develop obstetrical diseases that are associated to maternal and perinatal mortality. World wide, every year half a million of women die during pregnancy, labor and delivery due to these complications. Unfortunately, a significant number of obstetrical emergencies occur among patients without risk factors, so that prevention, early identification and timely intervention play a key role to overcome an adverse pregnancy outcome. In the present chapter, we have selected the emergencies that concentrate most of the morbidity and mortality of our field. Although some have not been included, we believe that the obstetrical emergencies presented here in represent the most important ones that we face daily, and for which we should be prepared in order to execute the best possible obstetrical care either during pregnancy or at the time of delivery to obtain a favourable perinatal outcome.

Eclâmpsia: diagnóstico e manejo / Eclampsia: diagnosis and treatment

Os autores realizaram uma revisão sobre epidemiologia e quadro clinico, enfatizando a importância dos diagnóstico precoce e do manejo correto da crise eclâmptica na emergência.

Mediciones hemodinámicas de la preeclampsia severa/eclampsia: ¿Es determinante su aportación para aplicar maniobras terapéuticas? / Severe pre-eclampsia/eclampsia. Hemodynamic measuring: is its contribution a determinant to apply therapeutic maneuvers?

La preeclampsia severa/eclampsia presenta cambios en el gasto cardíaco y en la oxigenación sistémica. Estas pacientes pueden cursar con fase hipodinámica o hiperdinámica, por lo que es determinante conocer objetivamente cual de estas etapas está presente. Objetivo: Utilizando el principio de Fick, determinar el estado hemodinámico, las variables del gasto cardíaco y del equilibrio del oxígeno, y realizar la estabilización prealumbramiento. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en pacientes portadoras de preeclampsia severa/eclampsia. Se analizaron el gasto cardíaco (Qt), la disponibilidad de O2 (DO2), el consumo de oxígeno (VO2), la tasa de extracción de O2 (O2ER) y las resistencias periféricas totales (RPT), y los valores de la presión venosa central (PVC), TAS, TAD, PAM y FC durante las tres fases siguientes: basal, la estabilización prealumbramiento y final. La terapia de estabilización se efectuó con administración de soluciones cristaloides, coloides, vasodilatadoras y sulfato de magnesio. Estas variables se analizaron mediante la prueba de ANOVA con una p< 0.05. Resultados: todas las pacientes cursaron con fase hipodinámica. Durante la terapia de prealumbramiento se observó un incremento en el Qt, DO2, VO2 y PVC en la fase de estabilización, y una disminución de las RPT estadísticamente significativa. En las variables de TAS, TAD y PAMd existió disminución, siendo más acentuada en la fase final. Los volúmenes urinarios fueron mayores de 1 ml/ka/h en la fase final. Discusión y conclusiones: Las pacientes estudiadas cursaron con fase hipodinámica con una evolución satisfactoria. Concluimos que es indispensable el conocimiento de la oxigenación sistémica para definir una terapéutica dirigida y favorecer el pronóstico en el postoperatorio inmediato.

Efedrina profilática durante raquianestesia para cesariana: bolus seguido de infusäo contínua em dose fixa e infusäo contínua de doses decrescentes / Prophylactic ephedrine during spinal anesthesia for cesarean section: bolus followed by continuous infusion in fixed doses or continuous infusion in decreasing doses

Justificativa e objetivos: o uso profilático de efedrina tem sido preconizado para o controle da pressäo arterial materna durante raquianestesia para cesariana. A dose e o regime de administraçäo efetivos näo estäo claramente estabelecidos.O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e a segurança da administraçäo profilática de efedrina em bolus seguido de infusäo contínua em dose fixa e de infusäo contínua em doses decrescentes, partindo-se de altas doses iniciais. Método: foram estudadas 120 gestantes de termo, hígidas submetidas a cesarianas eletivas sob raquianestesia, alocadas aleatoriamente em 3 grupos de 40, conforme o regime de administraçäo de efedrina. Grupo C (controle): administrou-se efedrina em bolus de 5mg apenas na vigência de hipotensäo arterial; grupo A (10mg + 2mg.min(elevado a menos 1)): 10mg em bolus seguidos de infusäo contínua de 2mg.min(elevado a menos 1) até o nascimento; grupo B (8+4+2mg.min(elevado a menos 1)): 8mg.min(elevado a menos 1) por 3 minutos, seguidos de 4mg.min(elevado a menos 1) por 2 minutos, seguidos de 2mg.min(elevado a menos 1) até o nascimento. Nos grupos onde se utilizou efedrina profilática, seu uso foi instituído imediatamente após a realizaçäo da raquianestesia. Bolus adicionais de 5mg de efedrina foram administrados em todos os grupos, no caso de episódios de hipotensäo (PAS<80 por cento do controle da paciente). Foram avaliadas as repercussöes maternas, fetais e neonatais. Resultados: a incidência de hipotensäo arterial (10 por cento) foi significativamente menor no grupo B. A incidência de hipertensäo foi semelhante nos grupos estudados. A incidência de náuseas e vômitos diminuiu no grupo da infusäo contínua em doses decrescentes, em relaçäo aos demais grupos, sem significância estatística. A dose de efedrina utilizada e o pH da artéria umbical nos grupos de uso profilático foram significativamente maiores que no grupo C. A incidência de fetos acidóticos e a vitalidade dos recém-nascidos avaliada pelo índice de Apgar foram semelhantes nos grupos estudados. Conclusäo: altas doses de efedrina säo necessárias para controlar a pressäo arterial materna durante raquianestesia para cesariana. O melhor regime é o de infusäo contínua de doses decrescentes, partindo-se de altas doses iniciais, que reduz significativamente a incidência de hipotensäo arterial e determina tendência à reducäo de náusea e vômitos. O uso profilático de efedrina oferece vantagens para o feto

Preeclampsia-eclampsia: un problema médico diferido / Preeclampsia-eclampsia: a deferred medical problem

La hipertensión arterial asociada a embarazo es un problema de Salud Pública en México por su alto índice de morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el feto. La investigación sobre este problema se ha mantenido diferida por limitaciones en información clínica y epidemiológica, desconocimiento de su etiología así como por su fácil resolución al interrumpirse el embarazo. Se revisan aquí aportaciones hechas al área en nuestro país y conceptos de control y tratamiento

Protocolo de manejo en la preeclampsia eclampsia. Estudio comparativo / Management protocol in the preclampsia eclampsia. Comparative study

Introducción: El curso del evento obstétrico en pacientes con preeclampsia eclampsia, requiere de manejo médico-quirúrgico protocolizado basado en el conocimiento de su fisiopatología. Objetivo: presentar un mismo protocolo de manejo y los resultados en forma comparativa en las poblaciones estudiadas en dos Unidades de Cuidados Intensivos Obstétricos. Pacientes y métodos: evaluamos retrospectivamente los expedientes de 190 pacientes que ingresaron consecutivamente al HGO-DIF durante 45 meses (enero 94 a septiembre 97), así como 1,800 pacientes que recibieron atención en HGO-2-CMN IMSS durante 13 años (1973 a 1985). Incluimos pacientes que reunieron criterios de preeclampsia eclampsia (hipertensión arterial, proteinuria, edema y/o pérdida del estado de alerta o crisis convulsivas tónico-clínicas). Resultados: observamos baja mortalidad, causada ésta principalmente por falla orgánica múltiple y hemorragia cerebral, y las complicaciones que más frecuentemente se asocian son: el de síndrome de HELLP y la insuficiencia renal aguda, con arriba de 90 por ciento de los pacientes recuperados. Conclusiones: nuestros resultados nos permiten proponer este protocolo como prototipo de manejo para hospitales que apoyan a pacientes obstétricas con preeclampsia eclampsia

Eclampsia

To review and critically evaluate the incidence, epidemiology, clinical pattern, management and complications of eclampsia. Design: Study of patients presenting with convulsions in pregnancy or pregnant women who developed convulsions while admitted with a systolic blood pressure [BP] of 140mm Hg or more, or diastolic blood pressure of 90mmHg or more, or both. Department of Obstetrics and Gynaecology, Postgraduate Medical Institute, Services Hospital, Lahore during the period 1.9.95 to 31.8.96. Nineteen [19] pregnant women with obstetric complications. Incidence, clinical features, management and complications of eclampsia. The incidence of eclampsia in our study was 0.75% of all deliveries. None of the patients had any antenatal check up in that pregnancy. Mean age of the patients was 22.95 +/- 4.12 years and the mean parity 1.2 +/- 1.08. The mean gestational age at the time of developing eclampsia was 33.8 +/- 4.43 weeks. Thirteen [68.42%] patients had antepartum fits while the rest had postpartum fits. The mean fit admission interval was 7.21 +/- 9.77 hours and the mean admission delivery interval was 15.87 +/- 13.91 hours making a mean fit delivery interval of 23.08 +/- 20.82 hours. The mean systolic blood pressure was 155 +/- 10 mmHg and the diastolic was 112.5 +/- 9.57. Dependent oedema was seen in78.94% while proteinuria was seen in 89.48% of the patients. The consciousness level was altered in 78.94% of the patients. Intravenous diazepam and a methyldopa were employed as the primary anticonvulsant and antihypertensive respectively in all the patients with 42.1% receiving nifedipine sublingually as an adjuvant to a methyldopa. The labour was spontaneous in 57.89% while the rest required induction. None of the patients underwent abdominal delivery straight away. Caesarean section was however, finally the mode of delivery in 26.31% of the patients. There was only one mortality [5.26%] which resulted from development of acute pulmonary oedema making a maternal mortality rate of 5260 per 100,000 pregnancies. Five patients [26.31%] presented with fetal demise in utero while one [5.26%] perinatal death occurred within twenty-four hours of birth making a perinatal mortality rate of 315.7 per 1000 births. The booking status [100% unbooked] of these patients suggests a need for better antenatal services to ensure prevention rather than cure of eclampsia. The mean fit admission interval of more than seven hours denotes a need for strengthening the primary health services for early recognition of problems and rapid transfer, if required

Tratamento obstétrico da hipertensäo na gravidez / Obstetric treatment of hypertension in pregnancy

Em todos os meios socioeconômicos, desenvolvidos ou em desenvolvimento, a pré-eclâmpsia constitui a entidade clínica que determina maior obituário perinatal. A interrupção da gestação representa sempre a melhor conduta para a mãe, mas não para o feto. Quando a pré-eclâmpsia surge próxima ao termo, especialmente com colo uterino favorável para a indução do parto, a decisão de interromper a gestação é pacífica e realizada sem dificuldades. Em algumas pacientes, entretanto, a hipertensão instala-se de forma grave e precoce, em condições de imaturidade pulmonar fetal. Nesses casos, estabelece-se o dilema entre interromper a gestação, em benefício da mãe, ou contemporizá-la para assegurar a maturidade fetal. Inúmeros recursos propedêuticos auxiliam essa decisão e serão explorados pormenorizadamente neste artigo.

Repercussöes do tratamento da pré-eclâmpsia com sulfato de magnésio com início no pré-parto ou no pós-parto / Repercussions of preeclampsia treatment with magnesium sulphate, begining in the prepartum or in the postpartum

Com o objetivo de avaliar as repercussöes do tratamento da pré-eclâmpsia com sulfato de magnésio com início pré-parto ou pós-parto, foram estudados 628 gestantes e seus recém-nascidos, atendidas no Servi;o de Obstetrícia do Hospital da Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, no período de Janeiro de 1992 a Setembro de 1996, subdivididas em dois grupos terapêutica com sulfato de magnésio no pré-parto e 301, no pós-parto. A pesquisa teve desenho de ensaio clínico, prospectivo, controlado, randomizado com critérios de inclusäo ser gestante, com feto vivo, em trabalho de parto ou com indicaçäo de interrupçäo de gravidez, apresentando tensäo arterial diastólica>90mmHg e <110mmHg e sistólica>140mmHg e <160mmHg, acompanhadas da presença, isolada pu associada, de cefaléia; escótomas; dor em hipocôndrio direito; oligúria<400m/24h; plaquetometria onferior a 100.000 plaquetas/mm3, anemia hemolítica microangiopática; icterícia; elevaçäo das provas de funçäo hepática e/ou presença de feto com crescimento intra-uterino retardado, ou tensäo arterial diastólica>110mmHg e sistólica>160mmHg em presença de proteinúria de uma cruz ou mais, detectada através de fita reativa; excluídas as gestantes com miastenia gravis: insuficiência renal: diabetes melitus descompensada: cardiopatia grau IV segundo critério da New York Heart Association; gemelidade; presença de malformaçöes fetais incompatíveis com a vida. Todas as pacientes foram tratadas com soluçäo de sulfato de magnésio, segundo esquema endovenoso de Zuspan. Aguardou-se o parto pela via transvaginal pelo período de duas horas após dose de ataque, findo o qual procedeu-se à resoluçäo por via alta. Os casos em que a TA...

La unidad de cuidados intesivos multidisciplinaria y la medicina crítica en gineco-obstetricia / The multidisciplinary intensive care unit and the critical care in obstetrics and gynecology

Introducción: las pacientes embarazadas o que recientemente han dado a luz, tienen una incidencia creciente de ingresos a las unidades de cuidados intensivos. Objetivo: revisar el perfil de las pacientes gineco-obstétricas admitidas a una UCI multidisciplinaria. Pacientes y métodos: revisamos los expedientes clínicos de las pacientes gineco-obstétricas que ingresaron a una UCI de un hospital de tercer nivel de atención desde noviembre de 1993 hasta agosto de 1995. Se dividieron en ginecológicas (grupo I) y obstétricas (grupo II). Resultados: de un total de 2,056 adminisiones a la UCI, se identificaron 30 expedientes (1.4 por ciento) correspondientes a pacientes gineco-obstétricas. El promedio de estancia en la UCI fue de 7.2 días (rango 1 - 21 días) y sobrevida de 80 por ciento. Encontramos en el grupo I (12 pacientes) las siguientes enfermedades: sepsis seis, shock hipovolémico dos, tamponade cardiaco uno, embarazo e intoxicación por salicilatos uno, tétanos uno, hemorragia subaracnoidea uno. Conclusión: la sepsis y la preeclampsia-eclampsia son las causas más frecuentes de ingreso a la UCI

Profilaxis anticonvulsiva con zenitoina sódica en preeclampsia severa y eclampsia / Anticonvulsive prophilaxis with sodic phenytoin in serevous preeclampsia an eclampsia

El objetivo fue evaluar la efectividad de la fenitoina sódica como anticonvulsivo en la preeclampsia severa y eclampsia. Es un estudio abierto prospectivo no comparativo en pacientes con diagnóstico de preeclampsia eclampsia a quienes se les administró una dosis de impregnación de 17,5 mg/kg de peso de difenilhidantoina sódica en bolo diluido en 100 cc de solución fisiológica y una dosis de mantenimiento de 100 mg vía endovenosa cada 8 horas. Se completó el estudio en 24 pacientes que se dividieron en tres grupos: una paciente eclamptica, dos pacientes con síndrome HELLP y tres pacientes con preeclampsia. A las 6 horas 54,4 por ciento de las pacientes tenían niveles terapéuticos de la droga y sólo una paciente presentó niveles superiores al nivel terapéutico. El tratamiento fracaso en el 4,16 por ciento. No hubo efectos colaterales inherentes al tratamiento. No hubo muertes maternas o perinatales. Se recomienda la fenitoína como anticonvulsivo en la preeclampsia eclampsia, seguridad y fácil manejo