Glomerulopatías combinadas: comunicación de 2 casos pediátricos / Combined glomerulopathies: two pediatric cases

La combinación de glomerulopatías es infrecuente en la población pediátrica. Su presencia debe ser sospechada en aquellos pacientes con una enfermedad glomerular de curso clínico atípico. La influencia a largo plazo sobre el deterioro funcional renal permanece incierta. Se presentan dos niños con características histológicas de glomerulopatía combinada.

Combined glomerulopathy is infrequent in pediatric patients. Its presence should be suspected in those patients with glomerulophaties with atypical course. The influence on the long-term renal impairment remains uncertain. Here we report two children with histological findings of combined glomerulopathy.

Patogênese e tratamento da glomerulonefrite - uma atualização / Pathogenesis and treatment of glomerulonephritis-an update

Resumo A presente revisão traz os conceitos mais atuais acerca dos fatores de risco genéticos, eventos etiológicos, respostas nefritogênicas e tratamento dos principais tipos de glomerulonefrite (GN) imunomediada. Tais patologias incluem GN pós-infecciosa, nefropatia por IgA, doença por anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG), vasculite associada a ANCA (VAA) e nefrite lúpica. Apesar da(s) etiologia(s) da maioria dos casos de GN permanecer indefinida, acredita-se que seu início se deva, em grande parte, a insultos ambientais, particularmente na forma de processos infecciosos que deflagram respostas de hospedeiro em indivíduos geneticamente suscetíveis, levando assim a quadros de GN. A concepção mecanicista em torno dessas patologias evoluiu a partir da visão mais antiga de que a maioria seria consequência do aprisionamento glomerular de complexos imunes pré-formados para a percepção atual de que as mesmas, em sua maioria, são doenças autoimunes por natureza mediadas por anticorpos e linfócitos T reativos a auto-antígenos. O tratamento da GN não tem acompanhado os progressos na compreensão de sua patogênese. Os papéis recentemente atribuídos a mediadores mais antigos como complemento e proteínas reguladoras do complemento lançam luz sobre novos alvos terapêuticos.

Abstract This review updates current concepts of the genetic risk factors, etiologic events, nephtitogenic responses and treatment of the major immunologically mediated types of glomerulonephritis (GN). These include post-infectious GN, IgA nephropathy, anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody disease, ANCA-associated vasculitis (AAV) and lupus nephritis. Although the etiology(s) of most GNs remain undefined, many are now believed to be initiated by environmental insults, particularly infectious processes, that trigger host responses in genetically susceptible individuals which lead to GN. Mechanistic concepts of these diseases have evolved from earlier views that most were consequent to glomerular trapping of preformed immune complexes to the current view that most of these diseases are auto-immune in nature mediated by both antibodies and T cells reactive with self-antigens. Therapy of GN has lagged behind advances in understanding pathogenesis. Newly appreciated roles for older mediators like complement and complement regulatory proteins offer new therapeutic targets.

IgA Nephropathy in Renal Allografts-Recurrence and Graft Dysfunction

With time after transplantation, the recurrence of IgA nephropathy (IgAN) becomes a relevant cause of graft dysfunction and failure. However, only limited information has been published regarding the related clinical and histological features. In this article, we review studies on recurrent IgAN in the English literature and describe our own clinical experience. The clinical and histological features related to recurrence are still indeterminate, but features associated with graft dysfunction include proteinuria, glomerulosclerosis, mesangial proliferation, glomerular crescents and interstitial fibrosis.

Análisis clínico e histopatológico de la nefropatía a IgA / Clinical and pathological analysis in IgA nephropathy

La nefropatía a IgA (NIgA) es considerada la glomerulopatía primaria más frecuente en el mundo. En el Registro Uruguayo de Glomerulopatías su frecuencia aumentó en los últimos años. Estudiamos 50 pacientes con diagnóstico inmunohistológico de N IgA, 68 hombres con una edad de 28.9+-23,8 años. La presentación clínica más frecuente fue la hematuria macroscópica en 58 por ciento, seguida por las alteraciones del sedimento urinario en un 30 por ciento de los pacientes. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 65 +- 49 meses. La sobrevida de la función renal fue de 87 por ciento a los 6 años. Ocho pacientes evolucionaron a la insuficiencia renal terminal. Nuestros resultados concuerdan con otras publicaciones, mostrando que una Creatinina más elevada, la presencia de una proteinuria mayor a 2g/litro, la menor edad, y la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal en esta nefropatía

Hipotiroidismo autoinmune asociado a nefropatía por IgA

La nefropatía por IgA, cuya incidencia en la población pediátrica oscila entre 1.5 y 56.21 según reportes publicados en el sur de Europa, Australia y Japón, se reporta como primera causa de glomerulonefritis primaria en niños. La nefropatía por IgA puede ser primaria o secundaria, se diagnostica por demostración de IgA predominantemente mesangial o IgA codominante en el glomérulo sin evidencia de lupus eritematoso. La mayoría de los pacientes presenta hematuria macroscópica y el pronóstico depende de los marcadores genéticos y la severidad de la lesión histológica renal. A continuación presentamos el reporte de un caso de una paciente con evidencia de hipotiroidismo primario autoinmune y nefropatía por IgA.

Ciclofosfamida endovenosa en glomerulonefritis rápidamente progresiva / Intravenous cyclophosphamide therapy for rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis

Se estudiaron cuatro pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresivas; dos de ellos con nefrofatía IgA y dos con el tipo idiopático sin depósito de complejos inmunes a nivel glomerular. En todos los casos se evidenció proliferación extracapilar en el 100 por ciento de los glomérulos observados (glomerulonefritis "crescéntica"). Se indicó tratamiento con metilprednisolona endovenosa y prednisona por vía oral asociados a ciclofosfamida por vía endovenosa en dosis mensuales por tres meses. En tres pacientes se observó mejoría notable de la función renal, lo cual permitió descontinuar peritonal en uno de ellos. En dos pacientes se ha mantenido una función renal estable a los 16 y 20 meses de evolución, aunque con persistencia de proteinuria moderada en los dos casos y hematuria en uno de ellos. Un paciente con una proporción inicial alta (75 por ciento) de medias lunas glomerulares fibrosas, no mostró respuesta inicial adecuada y evolucionó progresivamente a insuficiencia renal terminal. Se concluye que en estos casos debe indicarse tratamiento inmunosupresor agresivo en las etapas iniciales de la enfermedad y que el uso de ciclofosfamida endovenosa puede ofrecer las ventajas de su mayor efectividad y menores efectos tóxicos colaterales

Glomerulonefrítis Mesangial por depósitos de IgA (Enfermedad de Berger)

La nefropatía mesangial IgA o nefropatia IgA, fue descrita primero por Berger en 1968 y puede ser identificada por la localización mesangial glomerular del IgA, con una localización meangial menos intensa de IgG o IgM, o ambos y C3. La etiologia y la patogénesis de la nefropatía IgA son desconocidas. Su frecuente asociación con las infecciones no estreptocócicas del tracto respiratorio superior sugieren que una nefropatía IgA puede representar una nefritis por complejo inmune en la cual, la infección de la mucosa provee un antígeno exógeno, posiblemente viral, que se combina con IgA para producir un complejo que se localiza en el mesangio. Existe muy poca información para evaluar la utilidad de la terapia en la nefropatía IgA.

Nefropatia mesangial primária da IgA (doença de Berger): estudo clínico-patológico / Primary IgA mesangial nephropathy (Berger's disease): clinico-pathological study

Quarenta pacientes com nefropatia mesangial primária da IgA internados no Hospital das Clínicas da FMUSP, entre 1976 e dezembro de 1984 foram estudados dos pontos de vista clínico e patológico. A incidência da moléstia, pesquisada para o ano de 1984, foi da ordem de 6,5% do total de casos de glomerulopatias primárias biopsiadas nesse ano. Dos 40 pacientes, 27(67,5%) eram do sexo masculino. As manifestaçöes clínicas da doença se iniciaram entre 11 e 30 anos de idade em 29 caos (72,5%). Quanto à cor, 33 doentes (82,5%) eram brancos, 4 (10%) amarelos e 3 (7.5%) pardos. A apresentaçäo clínica da nefropatia foi de hematúria macroscópica no transcurso de processos infecciosos agudos em 25 pacienes (62,5%), proetinúria e hamatúria microscópica em 5 casos (12,5%), insuficiência renal crónica em 5 casos (12,5%) e síndrome nefrítica aguda em 3 casos (7,5%). Um paciente apresentou hematúria macroscópica näo relacionada a processos infecciosos ou esforços físicos e outro teve quadro clínico recidivante que simulava infecçöes urinárias agudas. Por ocasiäo da biopsia renal, hematúria estava presente em 100% dos casos e proteinúria, em 92,5%. A depuraçäo de creatinina, avaliada em 39 doentes, estava acima de 90 ml/min/ 1,73m2 em 28 (70%, entre 50 e 89 em 3 (7,5%) e abaixo de 25 em 8 (20%). O complemento total CH2 mostrva leve reduçäo em 20,6% dos pacientes avaliados, a fraçäo C3 também evidenciava queda discreta em 9,5% e a fraçäo C4 foi encontrada sempre normal. A IgA sérica estava elevada em 4(21%) de 19 casos. Os imune-complexos circulantes estiveram sempre dentro dos limites da normalidade. A biosia renal revelou proliferativas mesangiais focais em 17 pacientes (42,5%) e difusas em 16(40%). Seis doentes (15%) tinham lesöes mínimas e um, a forma crescêntica. A imunofluorescência revelou depósitos mesangiais granulares de distribuiçäo global e difusa em todos os pacientes, com presença de IgA predominante nos 40 casos (100%), C3 em 40 doentes (100%), IgG em 34 (85%), IgM em 13(32,5%) e fibronogênio em 4(10%)...