Una rara causa de dolor abdominal en un niño sano / A rare cause of abdominal pain in a healthy child

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La miopatía isquémica en la enfermedad arterial periférica / Ischaemic myopathy of peripheral arterial occlusive disease

Introducción. La mitocondria afectada por la isquemia provoca una miopatía y un aumento deradicales libres de oxígeno (RLO), que conduce a daño oxidativo y activación del proceso infl amatorio,ambos asociados al fenómeno isquemia-reperfusión.Objetivo. Estudiar la alteración mitocondrial del músculo estriado, provocada por la isquemia,y sus repercusiones en la enfermedad arterial periférica (EAP).Métodos. Estrategia de búsqueda avanzada en Pub-Med (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pub-Med) y búsqueda manual de bibliografía.Desarrollo. Los principales trabajos consultados indican la existencia de una disfunción mitocondrialcaracterística con alteración de los complejos de la cadena respiratoria. Esto conducea un incremento de RLO que dañan el ADN mitocondrial, perpetuándose el círculo vicioso deempeoramiento de cadena respiratoria-daño oxidativo-alteración del ADN mitocondrial, al estarlos complejos CI, CIII y CIV codifi cados por el ADN mitocondrial lesionado.Conclusión. Se necesitan más trabajos para comprender la miopatía isquémica provocada porladisminución del fl ujo en la EAP(AU)

Introduction. Ischemic injury involves a mitochondrial dysfunction causing a typical miopathyand an increase of free radicals. It may lead to oxidative tissue injury and activation ofinfl ammatory response, both of them in relation to reperfusion ischemia injury.Aim. To study mitochondrial impairment in skeletal muscle as a consequence of ischemia andeffects of mitochondrial dysfunction in peripheral arterial disease (PAD).Methods. Advanced search strategy: PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) andmanual literature search. Results. The main studies reviewed indicate that there is a mitochondrial dysfunction havingspecial characteristics. Dysfunctions in the electron transport chain lead to increased productionof reactive oxygen species which cause damage to mitochondrial DNA, launching a vicious cycleof worsening electron transport chain disruption-oxidant production-further mitochondrialdeterioration since impaired complex are encoded by damaged mitochondrial DNA.Conclusion. Further work is required to understand ischemic miopathy as a consequence of adecreased blood fl ow in PAD(AU)

Rotura de pseudoaneurisma ilíaco como complicación tardía de cirugía de bypass aortobifemoral: a propósito de un caso y revisión de la bibliografía / Rupture of an iliac pseudoaneurysm as late complication of an arto-bifemoral bypass: A case report and review of the literature

Introducción. En pacientes con un bypass aortobifemoral por patología aneurismática, la aparición y/o elcrecimiento de un aneurisma ilíaco excluido constituye un hallazgo poco frecuente. Presentamos un caso que se iniciócon rotura de un pseudoaneurisma de la arteria ilíaca primitiva, de dimensiones gigantescas, como complicación tardíade cirugía de bypass aortobifemoral. Caso clínico. Varón de 70 años de edad, con antecedente de aneurisma de aortaabdominal intervenido hace 13 años, con resección de aneurisma y realización de bypass aortobifemoral. Ingresa deurgencia por shock hipovolémico, con clínica previa de dolor abdominal en hipogastrio y mareo con pérdida de conciencia.En la exploración presenta dolor en el abdomen, con palpación de una masa en el hemiabdomen izquierdo. Latomografía computarizada abdominopélvica revela gran hematoma retroperitoneal izquierdo que desplaza el riñón haciaarriba y se extiende hacia la pelvis, y que produce un desplazamiento de la rama izquierda del bypass aortobifemoral,sin identificarse fuga de contraste desde los vasos retroperitoneales. A través de una laparotomía media se encuentraun importante hematoma retroperitoneal izquierdo que engloba al riñón; se realiza nefrectomía izquierda y la extracciónde un hematoma gigante antiguo de unos 15 cm; al retirar la última capa de trombo estratificado, se identificael punto sangrante origen del pseudoaneurisma, y se une con doble ligadura y punto de transfixión. Conclusión. Dado elantecedente de bypass aortobifemoral con exclusión de aneurismas ilíacos y el hallazgo de un falso aneurisma ilíaco,se establece que la rotura crónica mantenida de un aneurisma de arteria ilíaca primitiva, alimentado retrógradamentepor circuitos hipogástricos, ha sido el origen del desarrollo de un pseudoaneurisma que se rompe de forma tardía(AU)

Introduction. In patients with an aorto-bifemoral bypass due to an aneurysmal pathology, the appearanceand/or growth of an excluded iliac aneurysm is rare. We report a case that began with the rupture of a huge pseudoaneurysmin the common iliac artery as a delayed complication of surgery performed in order to introduce an aortobifemoralbypass. Case report. A 70-year-old male, who had previously undergone surgery involving resection of theaneurysm and insertion of an aortobifemoral bypass to treat an abdominal aortic aneurysm 13 years before. The patientwas admitted as an emergency due to hypovolemic shock, with previous clinical symptoms of abdominal pain in thehypogastric region and dizziness with loss of consciousness. The examination revealed pain in the abdomen, withpalpation of a mass in the left-hand side of the abdomen. A computerised tomography scan of the abdominal-pelvicregion showed a large retroperitoneal haematoma on the left side which displaced the kidney upwards and extendedtowards the pelvis. It also produced a displacement of the left branch of the aorto-bifemoral bypass, although no leakageof contrast from the retroperitoneal vessels was observed. A medial laparotomy revealed an important retroperitonealhaematoma on the left-hand side which encompassed the kidney; a left-side nephrectomy was performed and an oldgiant haematoma of about 15 cm was extracted. Removal of the last layer of the stratified thrombus made it possible toidentify the bleeding point causing the pseudoaneurysm, and it was joined with double ligation and a point oftransfixation. Conclusions. Given the history of aorto-bifemoral bypass with exclusion of iliac aneurysms and thediscovery of a false iliac aneurysm, the chronic maintained rupture of an aneurysm in the common iliac artery, fed in aretrograde manner by hypogastric circuits, was established as the origin of the development of a delayed-rupture pseudoaneurysm(AU)

Abordaje aórtico transperitoneal retrorrenal para el bypass aortobifemoral totalmente laparoscópico / Transperitoneal retrorenal approach to the aorta for a totally laparoscopic aortobifemoral bypass

Introducción. La cirugía aórtica laparoscópica tiene en el abordaje y la exposición de la aorta abdominal suprincipal obstáculo. Actualmente, la vía transperitoneal retrorrenal constituye la vía de elección que está posibilitandola realidad de esta técnica. Presentamos los dos primeros casos en España de bypass aortofemoral totalmente laparoscópicopor esta vía. Casos clínicos. Caso 1: varón de 40 años, con claudicación invalidante bilateral. Exploración vascularmiembros inferiores: ausencia de pulsos en miembro inferior (MI) derecho; pulso femoral izquierdo débil, con ausenciadel resto. Aortoarteriografía, eco-Doppler MI: oclusión iliaca derecha y estenosis iliofemorales en eje izquierdo.Intervención quirúrgica: bypass aortobifemoral totalmente laparoscópico. Decúbito lateral derecho 80º. Disección paralelaa fascia de Toldt. Disección profunda por fascia retrorrenal. Sutura aortoprotésica terminolateral, dos hemisuturasde polipropileno 3/0. Tiempo quirúrgico total: 8 horas. Extubación a las 4 horas. Tolerancia oral: 2.º día. Alta: 4.ºdía, con pulsos distales bilaterales. Caso 2: varón de 53 años, con claudicación gemelar a 20 m en MI derecho. Exploraciónvascular: ausencia de pulsos a todos los niveles en MI derecho. En MI izquierdo, soplo femoral, resto positivos. Angio-RM, eco-Doppler: oclusión iliofemoral derecha y estenosis leve iliofemoral izquierda. Intervención quirúrgica:bypass aortofemoral derecho totalmente laparoscópico. Decúbito lateral derecho 80º. Disección retrorrenal con descolgamientode bazo y riñón izquierdos. Disección desde iliaca primitiva izquierda, a lo largo del borde aórtico, hasta arteriarenal izquierda volteada. Anastomosis aortoprotésica terminolateral con PTFE 3/0, dos hemisuturas. Tiempo quirúrgicototal: 4 horas, 20 min. Extubación a las 3 horas. Tolerancia oral: 2.º día. Alta: 4.º día, con pulsos distales bilateralmente

Introduction. The main obstacle that laparoscopic aortic surgery has to overcome is the approach to andexposure of the abdominal aorta. Today, the preferred path that makes this technique possible is the transperitonealretrorenal approach. We report the first two cases in Spain of totally laparoscopic aortofemoral bypasses performedusing this approach. Case reports. Case 1: a 40-year-old male with bilateral disabling claudication. Vascular examinationof the lower limbs: absence of pulses in the right lower limb (LL); weak left femoral pulse, with absence of the others.Aortoarteriography, Doppler ultrasound of the LL: right iliac occlusion and iliofemoral stenosis in the left axis. Surgicalintervention: totally laparoscopic aortobifemoral bypass. Right lateral decubitus 80º. Dissection parallel to Toldt’sfascia. Deep dissection through the retrorenal fascia. End-to-side aortoprosthetic suture, two 3/0 polypropylene hemisutures.Total surgery time: 8 hours. Extubation at 4 hours. Oral tolerance: 2nd day. Discharge: 4th day with bilateraldistal pulses. Case 2: a 53-year-old male with disabling claudication of the calf at 20 m in the right LL. Vascularexamination: absence of pulses at all levels in right LL. In left LL, femoral bruit, the others positive. MR angiography,Doppler ultrasound: right iliofemoral occlusion and left mild iliofemoral stenosis. Surgical intervention: totallylaparoscopic right aortofemoral bypass. Right lateral decubitus 80º. Retrorenal dissection with retraction of the spleenand left kidney. Dissection from the left common iliac, and along the aortic edge as far as the overturned left renal artery.End-to-side aortoprosthetic anastomosis with 3/0 PTFE, two hemisutures. Total surgery time: 4 hours and 20 minutes.Extubation at 3 hours. Oral tolerance: 2nd day. Discharge: 4th day with bilateral distal pulses

Estudio experimental en el cerdo para la disección y sutura de prótesis aórtica por laparoscopia / An experimental study using pigs for the dissection and suturing of aortic grafts by means of laparoscopy

Introducción. Para disecar la aorta abdominal y suturar una prótesis por laparoscopia en un modelo animal,es preciso seguir un aprendizaje escalonado, que abarca desde el conocimiento del material, al entrenamiento progresivosupervisado de la disección y realización de suturas, hasta haber adquirido la destreza necesaria. Objetivo. Mejorarlas habilidades del equipo quirúrgico, a través de la creación de un modelo porcino experimental, que replique la posicióny abordaje transperitoneal de la aorta abdominal en el ser humano, para su disección completa y realización de suturaaortoprotésica de forma totalmente laparoscópica. Materiales y métodos. Serie consecutiva de 10 cerdos de un pesomedio de 30 kg intervenidos bajo anestesia general, posición en decúbito lateral derecho, creación de neumoperitoneo,disección aórtica infrarrenal extensa. Heparinización completa. Pinzamiento y sutura de prótesis de dacron de 8 mmen terminolateral, con hilo de PTFE y/o de polipropileno, con aguja de 3/8 de 26 mm. Sutura continua; anudado intracorpóreode la hemisutura craneal; la sutura caudal apoyada en pledget. Resultados. Se consiguió la disección en todos,la sutura protésica se realizó a partir del número cuatro, una vez superada la curva de aprendizaje. El tiempo operatoriototal fue de 200 min; la media del tiempo quirúrgico en los cinco casos en que se realizó la disección con anastomosisaortoprotésica fue de 158 min; tiempo de disección, 35-140 min; tiempo de sutura, 40-100 min. Conclusiones. La realizacióndel modelo experimental es factible una vez superada la curva de aprendizaje que conlleva. El tiempo de disecciónse reduce rápidamente con la práctica, no así el de sutura

Introduction. In order to be able to dissect the abdominal aorta and suture a graft using laparoscopy in ananimal model it is necessary to follow a staged learning process that covers all aspects ranging from familiarity with thematerial, supervised progressive training in dissection and stitching to the acquisition of the necessary level of skill.Aim. To improve the surgical team’s skills by creating an experimental pig model that reproduces the position andtransperitoneal approach to the abdominal aorta in humans, so that it can be completely dissected and aorta-graftsuturing can be carried out solely by laparoscopic means. Materials and methods. The surgical procedure wasperformed on a consecutive series of 10 pigs with a mean weight of 30 kg, under general anaesthesia, which were placedin a supine position on their right side. Pneumoperitoneum was created and extensive infrarenal aortic dissection wascarried out. Full heparinisation. Clamping and end-to-side suturing of an 8-mm Dacron graft, with PTFE and/orpolypropylene suture, and a 26-mm 3/8 needle. Continuous suture, intracorporeal knotting of the cranial hemisuture; thecaudal suture was pledget reinforced. Results. Dissection was accomplished in all cases, graft suture was carried outfrom number four onwards, once the learning curve had been overcome. Total operating time was 200 min; the meansurgery time in the five cases in which the dissection was performed with aortoprosthetic anastomosis was 158 min;dissection time was 35-140 min; and suturing time was 40-100 min. Conclusions. The experimental model is a feasiblealternative once the learning curve it entails has been overcome. With practice, dissection time is rapidly reduced,although the same cannot be said for the case of suturing time

Bypass aortobifemoral por vía transperitoneal retrocólica totalmente laparoscópico / An aortobifemoral bypass performed using a totally laparoscopic retrocolic transperitoneal approach

Introducción. La revascularización del sector aortoiliaco mediante bypass aortobifemoral, realizada de forma totalmente laparoscópica, es la cirugía de mínima invasión, más parecida a la abierta tradicional, que tan buenos resultados ofrecen a largo plazo. Presentamos el que creemos que es el primer caso clínico español por esta vía. Caso clínico. Varón de 52 años, con agenesia de riñón izquierdo, función renal conservada, presenta clínica de claudicación progresiva a menos de 50 m, para miembro inferior izquierdo (MII); más larga para pantorrilla derecha. Exploración vascular: ausencia de pulsos en MII; en el derecho: femoral débil, ausencia de pulso poplíteo y distales. Índice tobillo/brazo izquierdo: 0,42; derecho: 0,67. Se indica bypass aortobifemoral por su edad, clínica de claudicación muy invalidante para su trabajo y la extensión de las lesiones angiográficas (clase D TASC II); valorando la posibilidad de realizarlo de forma laparoscópica. Colocación del paciente en lateral de 80º para realización de la vía transperitoneal retrocólica. Sutura terminolateral continua por medio de dos hemisuturas de politetrafluoroetileno (PTFE) CV3 a una prótesis bifurcada de dacrón de 16 × 8 mm de permeabilidad cero. Tiempo de sutura: 1 h 35 min; tiempo total: 7 h. Extubación a las 4 h; estancia en reanimación: 16 h; consumo de analgésicos: tres dosis de cloruro mórfico de 30 mg, en las primeras 24 h; peristalsis audible a las 24 h; se reanuda dieta a las 48 h. Episodio de artritis gotosa a las 48 h, tratada con antiinflamatorios no esteroideos. Alta ambulatoria con pulsos distales positivos al sexto día

Introduction. Revascularisation of the aortoiliac segment by means of an aortobifemoral bypass, performed entirely laparoscopically, is the minimally invasive procedure that most closely resembles traditional open surgery, which offers such good long-term outcomes. We present what we believe to be the first Spanish case report. Case report. A 52- year-old male with agenesis of the left kidney and preserved renal functioning; the patient presented a clinical picture of progressive claudication at less than 50 m for the left lower limb (LLL), and somewhat longer for the right calf. Vascular exploration: absence of pulses in LLL; in the right: weak femoral, and absence of popliteal and distal pulses. Left anklebrachial index: 0.42; right: 0.67. Because of the patient's age, the clinical picture of claudication that left him largely unable to do his work and the extension of the angiographic lesions (class D TASC II) an aortobifemoral bypass was indicated; we also considered the possibility of performing this procedure by means of a laparoscope. The patient was placed on his side 80º to perform the retrocolic transperitoneal path. Over-and-over end-to-side suture by means of two CV3 polytetrafluoroethylene (PTFE) hemisutures to a 16 × 8 mm bifurcated Dacron graft with zero patency. Suturing time was 1 h 35 min; total time 7 h. Extubation at 4 h; length of stay in resuscitation: 16 h; analgesic intake: three 30 mg doses of morphine chloride, in the first 24 h; audible peristalsis at 24 h; diet was re-established at 48 h. The patient suffered an episode of gouty arthritis at 48 h, which was treated with nonsteroidal antiinflammatory drugs, and was discharged from hospital with positive distal pulses on the 6th day

Cirugía vascular por laparoscopia: vías de abordaje de la aorta abdominal / Laparoscopic vascular surgery: access approaches to the abdominal aorta

Introducción. La posibilidad de aplicar técnicas mínimamente invasivas, como es la cirugía laparoscópica, a la patología de la aorta abdominal, isquémica o aneurismática, es una realidad para aquellos grupos que han sabido superar una curva de aprendizaje exigente y que han alcanzado tiempos totales prácticamente similares a los que se manejan en cirugía abierta tradicional. Objetivo. Divulgar el conocimiento de estas técnicas. Se ha descrito recientemente una serie de nuevas vías que facilitan y hacen más repetible estos abordajes, incluso en pacientes obesos y con enfermedades intercurrentes. Realizamos una revisión y una descripción detallada de todas ellas, así como un repaso de las empleadas anteriormente, para facilitar la difusión de éstas a todo el colectivo de cirujanos vasculares. Desarrollo. Describimos de forma sistemática las tres vías frontales, así como la dorsal retroperitoneal, con toda la información necesaria que posibilitará la disección de la aorta abdominal yuxta e infrarrenal. La disección y la sutura son las dos fases imprescindibles que permitirán la realización del bypass protésico de forma totalmente laparoscópica. Conclusiones. Las vías de abordaje descritas permiten una disección repetible de la aorta abdominal una vez superadas las exigencias de la curva de aprendizaje (AU)

Introduction. Applying minimally invasive techniques, such as laparoscopic surgery, to ischaemic or aneurysmal pathologies of the abdominal aorta is a real possibility for groups that have managed to overcome a demanding learning curve and which have reached total times that are practically the same as those usually required in traditional open surgery. Aims. Our aim was to report on these techniques and make them more widely known. Recent reports have described a series of new accesses that make these approaches more straightforward and easier to repeat, even in patients who are obese and with intercurrent diseases. We offer a review and detailed description of all of them, together with an appraisal of previously used techniques, in order to make them more widely known among vascular surgeons. Development. We provide a systematic description of the three frontal, as well as the retroperitoneal dorsal, accesses together with all the information needed to dissect the juxtarenal and infrarenal abdominal aorta. Dissection and suturing are the two crucial phases that will allow us to perform the bypass graft in a totally laparoscopic manner. Conclusions. The surgical approaches described here allow for repeatable dissection of the abdominal aorta once the requirements of the learning curve have been overcome (AU)

Técnicas de cirugía vascular por laparoscopia: derivación aórtica y simpatectomía lumbar / Laparoscopic vascular surgery techniques: aortic by-pass and lumbar sympathectomy

Introducción. La cirugía laparoscópica es un tipo de técnica que puede cambiar en un futuro los abordajes clásicos de la cirugía vascular. La dificultad de la curva de aprendizaje y los tiempos empleados son los principales obstáculos en su difusión. Objetivo. Presentamos nuestra experiencia en estas técnicas, para examinar los resultados y evaluar sus posibilidades. Pacientes y métodos. Desde enero de 1999 a diciembre de 2001, realizamos ocho simpatectomías lumbares (dos bilaterales), una derivación aortofemoral izquierda totalmente laparoscópica y un injerto aortobifemoral asistido laparoscópico por minilaparotomía supraumbilical. Resultados. Las simpatectomías se realizaron sin complicaciones, y se consiguió la cicatrización de las lesiones. El by-pass aortofemoral totalmente laparoscópico se realizó sin complicaciones en 7 h 30 min; al paciente se le dio el alta a los cinco días con pulsos distales, y presentó una buena evolución tras nueve meses. El paciente del injerto aortobifemoral sufrió una hemorragia, que se resolvió con minilaparotomía; el postoperatorio fue complicado, y tuvo una buena evolución después de seis meses. Conclusiones. Las técnicas descritas son alternativas emergentes a las tradicionales, con grandes perspectivas de beneficio por las ventajas de mínima invasión inherentes a la laparoscopia. El tiempo utilizado se deberá acortar para ser competitivas (AU)

Trombosis venosa y cáncer oculto / Venous thrombosis and occult cancer

Objetivo. Búsqueda selectiva de cáncer oculto en pacientes ingresados por diagnóstico de trombosis venosa. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de la aplicación de un protocolo diagnóstico consistente en ecografía abdominal y marcadores tumorales Ca 19,9 y PSA a 46 pacientes, entre 75 ingresados por trombosis venosa durante el año 1998, excluyendo las neoplasias ya conocidas, los mayores de 80 años y los postoperados recientes. Resultados. La ecografía abdominal indicó sospecha de cáncer en cinco ocasiones de los 46 estudios (10,8 por ciento); Ca 19,9 elevado, en dos ocasiones (4,3 por ciento); PSA elevado, en cuatro ocasiones (8,6 por ciento), y muy elevado, en dos ocasiones (4,3 por ciento). Se confirmó el diagnóstico de seis cánceres ocultos, que corresponde al 13,04 por ciento de los estudiados con el protocolo y al 8 por ciento del total de 75 pacientes ingresados por trombosis venosa. Conclusiones. La búsqueda selectiva de cáncer oculto, a través del protocolo diagnóstico referido, en pacientes con trombosis venosa ha permitido diagnosticar neoplasias que hubieran pasado desapercibidas. Creemos que nuestros resultados justifican el empleo sistemático de este protocolo con la selectividad indicada (AU)

ATP femoropoplítea en pacientes claudicantes / PTA for claudicants with femoropopliteal disease

Objetivos: Valoración de los resultados a corto, medio y largo plazo de la Angioplastia Transluminal Percutdnea (ATP) femoropoplítea en pacientes con isquemia crónica MsIs en grado II. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de 28 pacientes seleccionados por estenosis significativas u obstrucciones cortas (< 3 cm) del sector femoropoplíteo, claudicantes, sometidos a ATP sobre 35 extremidades entre 1992 y 1997. (21 hombres-7 mujeres, Edad media 66 años). Analizamos factores de riesgo, aspecto angiográfico pre y postprocedimiento, permeabilidad del procedimiento a 6, 14, 18, 32, 46 y 62 meses determinada por valoración clínica, funcional y Eco-doppler en el último año. Resultados: Éxito inicial en el 100 por ciento de los procedimientos, valorado por arteriografía post-ATP, clínica e índice T/B. Complicaciones menores en 3 casos. La permeabilidad fue analizada mediante tabla de supervivencia de Kaplan-Meier con los siguientes resultados: Permeabilidad primaria del 85,3 por ciento, 73,1 por ciento, 70,1 por ciento, 60,.9 por ciento, 51,4 por ciento y 41,1 por ciento a 6, I4, 18, 32, 46 y 62 meses respectivamente. Permeabilidad asistida del 54,37 por ciento a 62 meses. Fueron necesarias 7 reATP, 4 en los primeros 6 meses, 1 a los 12 meses y 2 a los 48 meses. Conclusiones: La ATP en pacientes claudicantes de este sector puede ser beneficiosa en casos muy seleccionados por sus buenos resultados de permeabilidad a largo plazo. La clínica de claudicación reaparece en caso de obstrucción o reestenosis marcada (AU)