Canalith jam del horizontal: Revisión y reporte de dos casos

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un síndrome vestibular episódico (SVE) que es reconocido por ser el trastorno más frecuente observado en la clínica, siendo de buena y pronta resolución en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, pueden presentarse variantes muy poco habituales o atípicas, donde el canalith jam es una de las formas más resistentes al tratamiento mediante maniobras de reposición, y por lo mismo, el reconocimiento adecuado de este cuadro es esencial para su correcto abordaje. Se presentan dos casos de VPPB con canalith jam en el CSC horizontal y se proponen cinco criterios diagnósticos para su identificación.

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is an episodic vestibular syndrome (EVS) that is recognized for being the most frequent disorder observed in the clinic, with good and prompt resolution in the vast majority of cases. However, very unusual or atypical variants can occur, where the canalith jam is one of the forms most resistant to treatment by means of repositioning maneuvers, and for the same reason, the adequate recognition of this condition is essential for its correct approach. Two cases of BPPV with canalith jam in the horizontal semicircular canal and five diagnostic criteria for its identification are presented.

Terapia de rehabilitación vestibular en alteración mixta (central y periférica). Reporte de un caso / Vestibular rehabilitation therapy in mixed (central and peripheral) disorder. A case report

La terapia de rehabilitación vestibular es el tratamiento con mayor evidencia en la recuperación para la mayoría de los trastornos de equilibrio. En los casos que presentan una alteración estable del procesamiento central del equilibrio, o mixta, es decir, acompañada de una alteración a nivel del sistema nervioso periférico, la terapia de rehabilitación vestibular no se excluye como tratamiento. No obstante, los progresos suelen ser limitados y requieren de una mayor cantidad de sesiones. En este trabajo analizaremos un caso mixto, un paciente con síndrome de núcleo fastigial y el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), desde la pesquisa y evaluación hasta el tratamiento y alta, en el Hospital Clínico Universidad de Chile.

Vestibular rehabilitation therapy is the treatment with the greatest evidence of recovery for most balance disorders. In the cases that have a loss of central balance processing, or mixed, that is, stable accompanied by a disorder of the peripheral nervous system the vestibular rehabilitation therapy is not excluded as a treatment; however, progress is usually limited and requires a greater number of sessions. In this work we will analyse a mixed case, a patient with nucleus fastigial syndrome and a benign paroxysmal positional vertigo, from the investigation and evaluation to the treatment and discharge, at the Hospital Clínico Universidad de Chile.

Nistagmo vertical hacia abajo / Downbeat nystagmus

RESUMEN El downbeat nystagmus o nistagmo vertical hacia abajo es el nistagmo de fijación adquirido más frecuente, que en la mayoría de los casos es causado por patología a nivel del sistema nervioso central que genera disrupción del control inhibitorio del flóculo y paraflóculo cerebeloso sobre los núcleos vestibulares. Entre sus causas se encuentran enfermedades neurodegenerativas y vasculares de cerebelo o tronco cerebral, tumores y traumas, pero cerca del 40% de los casos son idiopáticos y hasta la mitad de los pacientes presentan estudio imagenológico negativo. En este artículo presentamos dos casos que consultaron en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

ABSTRACT Downbeat nystagmus is the most frequent acquired fixation nystagmus and it is generally caused by central pathology disrupting the inhibitory control of the cerebellar flocculus and paraflocculus over the vestibular nuclei. Among its causes are neurodegenerative and vascular diseases of cerebellum or brainstem, tumors and trauma, but nearly 40% of the cases are idiopathic and up to half the patients have negative imaging study. In this article we present two cases that were evaluated in the Otolaryngology Department of the Clinical Hospital of the University of Chile.

Detección molecular del virus papiloma humano de alto riesgo oncogénico en muestras cervicales. laboratorio central de salud pública. primeros resultados / Molecular detection of high oncogenic risk human papiloma virus in cervical samples. central laboratory of public health. first results

El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en países en vías de desarrollo, con una tasa de incidencia de 34,2 por 100.000 mujeres y de mortalidad de 15,7 por 100.000 mujeres en Paraguay. La sensibilidad de la citología está entre 30-60%, mientras que la de la detección molecular del Virus Papiloma Humano (VPH) en muestras cervicales, es mayor al 90% para detectar neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (CIN II) o más. El objetivo de este trabajo fue describir la frecuencia de detección de VPH de alto riesgo (AR) y su distribución por edad en mujeres que concurrieron al Hospital San Pablo, de mayo a agosto de 2.013. Se estudiaron 170 muestras cervicales de pacientes que accedieron a participar firmando un consentimiento informado. Se utilizó el sistema Cobas 4800 HPV Test(Roche) que detecta los VPH-AR 16 y 18, y un pool de 10 VPH-AR (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59) y dos de "probable" alto riesgo (66,68). La frecuencia de infección por VPH-AR fue del 16%, la infección decrecía con la edad y el mayor número de casos apareció en mujeres menores de 30 años. El VPH-16 fue encontrado en todos los grupos de edades. Este es el primer reporte de la detección de ADN de VPH-AR en el LCSP, y se muestra que la prevención y control del cáncer cérvico-uterino es una prioridad de salud pública en el país por la gran carga de la enfermedad evidenciada por su alta incidencia y mortalidad.

Cervical cancer is the leading cause of cancer death in women in developing countries,with an incidence rate of 34.2 per 100,000 women and 15.7 deaths per 100,000 womenin Paraguay. The sensitivity of cytology is 30-60% while molecular detection of HumanPapilloma Virus (HPV) in cervical samples is over 90% for cervical intraepithelial neoplasiagrade 2 (CIN II) or more. The aim of this study was to describe the frequency ofdetection of high-risk HPV (HR) and their distribution by age in women who attended theHospital San Pablo, from May to August 2013. One hundred seventy cervical samplesfrom patients who agreed to participate by signing an informed consent. The 4800 Cobassystem HPV Test (Roche), which detects the HR-HPV genotypes 16 and 18, a pool of 10 HR-HPV (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59) and two "probable" high risk (66.68). Thefrequency of HR-HPV infection was 16%, the infection decreased with age and the highestnumber of cases occurred in women under 30 years. HPV-16 was found in all age groups.This is the first report about detection of DNA HR-HPV in the LCSP and it showed thatprevention and control of cervical cancer is a public health priority in the country by thelarge burden of the disease as evidenced by its high incidence and mortality.

Reducción anatómica percutánea en luxofractura de Lisfranc de baja energía / Percutaneous anatomical reduction in low energy Lysfranc fracture

Report the quality of reduction and results of percultaneously operated Lisfranc fracture patients: Methods: We retrospectively evaluated 10 patients with low energy Lisfranc fractures operated between July 2007 and March 2009. There were 6 men and 4 women with an average age of 32,3 years and an average follow up 11,6 months. We evaluated reduction quality in digital x rays, functional results and subjective satisfaction. Results: Quality of reduction was anatomic in 100 percent of cases. Time to return to work was at an average of 7,2 weeks, sports 7,6 weeks, daily life activities at 7,2 weeks. Overall subjective satisfaction was 100 percent. No patient reported persistent edema or pain. 5 patients had mild pain after strenuous physical activities. Conclusion: In these selected low energy Lisfranc fracture patients the result after a reproducible technique are excellent with minimal persistent symptoms. We strongly believe that adequate reduction can be obtained through a percutaneous approach in almost every Lisfranc fracture case.

Objetivo: Mostrar la calidad de la reducción y resultados funcionales a corto y mediano plazo de pacientes operados de luxofractura de Lisfranc vía percutánea. Métodos: Estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 10 pacientes operados de luxofractura de Lisfranc vía percutánea entre Julio de 2007 y Marzo de 2009. Seis hombres y 4 mujeres, promedio de edad de 32,3 años. El tiempo de seguimiento promedio fue de 11,6 meses. Se revisaron protocolos quirúrgicos, fichas clínicas y se contactaron vía telefónica. Se evalúo los resultados funcionales, grado de satisfacción con la cirugía y calidad de la reducción mediante radiografías digitales. Resultados: La reducción fue anatómica en los 10 pacientes. El tiempo promedio de retorno laboral fue de 7,2 semanas. Ningún paciente refirió edema o dolor con las actividades de la vida diaria y 5 pacientes dolor leve tras realizar actividad física. Ningún paciente refirió uso actual de ortesis. El grado de satisfacción con la cirugía fue favorable en los 10 pacientes. Conclusión: En este grupo seleccionado de pacientes, con el diagnostico de luxofractura de Lisfranc tras un tratamiento de baja energía, es factible de una reducción anatómica mediante técnica percutánea. Creemos que la técnica percutánea no sacrifica la calidad de la reducción.

Iontoforesis en el abordaje del paciente con dolor crónico / Iontophoresis in the approach to patients with chronic pain

Objetivos: Con este trabajo se pretende evaluar la técnica en los diferentes diagnósticos en los que se ha empleado durante un año en nuestra unidad. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo analizando las historias clínicas de 50 pacientes que, durante el año 2005, recibieron tratamiento con iontoforesis y que cumplían los criterios de inclusión/exclusión. Se evaluó la efectividad analgésica del tratamiento mediante la escala analógica visual (EVA) al inicio del tratamiento y una vez finalizado este. Para la evaluación de la técnica se calculó la media, con un intervalo de confianza (IC) del 95% pretratamiento y postratamiento, y se compararon los resultados, valorando su consistencia con la prueba de la t de Student (mediante el programa informático SPSS v.13.1). Resultados: Valorando la consistencia de los datos, comparando la EVA pretratamiento y postratamiento con la prueba de la t de Student para datos apareados, podemos afirmar que el tratamiento con iontoforesis consigue una reducción de la EVA estadísticamente significativa en las siguientes afecciones: osteoartritis (media + desviación estándar [DE] pretratamiento 7,28 ± 1,69 y postratamiento 4,80 ± 2,64) y síndrome del túnel carpiano (media + DE pretratamiento 7,57 ± 0,83 y postratamiento 6,35 ± 0,74). Conclusiones: La iontoforesis parece ser una técnica apropiada y muy segura para el tratamiento del dolor crónico en afecciones como la osteoartritis o el síndrome del túnel carpiano (AU)

Objective: To evaluate the technique of iontophoresis in the distinct entities in which it was used during a 1-year period in our unit. Material and method: We performed a retrospective study. The medical records of 50 patients who received iontophoresis in 2005 and who met the inclusion and exclusion criteria were analyzed. The analgesic effectiveness of treatment was evaluated through a visual analog scale (VAS) at the beginning and end of treatment. To evaluate the technique, the pre-treatment and post-treatment means of VAS scores were calculated with 95% confidence intervals and the results were compared. Student’s t-test was used to evaluate the consistency of the data (the SPSS v. 13.1 statistical package was used). Results: Evaluation of the consistency of the data by comparing pre-treatment and posttreatment VAS results through Student’s t-test for paired data showed that treatment with iontophoresis produced statistically significant reductions in VAS scores for the following entities: osteoarthritis (pretreatment mean ± standard deviation 7.28 ± 1.69,post-treatment mean ± standard deviation 4.80 ± 2.64) and carpel tunnel syndrome(pretreatment mean ± standard deviation 7.57 ± 0.83, post-treatment mean ± standard deviation 6.35 + 0.74). Conclusions: Iontophoresis seems to be an appropriate and highly safe technique for the treatment of chronic pain in diseases such as osteoarthritis and carpel tunnel syndrome (AU)

Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad de hombro: evaluación de resultados / Results in the surgical treatment of the unstable shoulder

Objective: Evaluate the functional outcome in surgically treated patients with the diagnosis of shoulder instability, analyzing subgroups of patients. Methods: We retrospectively evaluated 93 shoulders operated with a minimum of 2 years follow up. There were 80 men and 10 woman with an average age of 26 years. We evaluated shoulder range of motion, sports activity, episodes of dislocations and type of surgery. Patients answered the quick DASH and ASES tests. For the statistical analysis we used simple linear regression, Wilcoxon Test and T Test for independent samples. Results: 98 percent reported a stable shoulder, 97 percent mild or non limitations in sports activity and nobody referred problems in activities of daily living. 13 percent had another episode of dislocation after the initial surgery. The subjective functional outcome was better in patients that practiced non contact sports and in the group of under 40 years (p < 0.05). At the clinical evaluation, the group of under 40 years had a better abduction than older and patients with only one surgery had a better anterior flexion than patients with multiple surgeries (p < 0.05). Conclusion: Surgical treatment is a good alternative in unstable shoulders, because no limitation in daily activities were reported. The rate of redislocation is similar to the reported in the literature, and we think that it is related to the type of sport activity.

Objetivo: Evaluar a mediano plazo el resultado funcional de pacientes operados por luxación de hombro, analizando subgrupos de pacientes. Métodos: Estudio retrospectivo. Analizamos 93 hombros operados con un seguimiento mínimo de dos años. Ochenta hombres y 10 mujeres, edad promedio 26 años. Evaluamos tipo de actividad deportiva, número de luxaciones, tipo de cirugía (abierta vs artroscópica). Se examinó el rango de movilidad comparando al lado sano y se realizó pauta de quick DASH y ASES. Para el análisis estadístico se utilizó regresión lineal simple, Test de Wilcoxon y T Test para muestras independientes. Resultados: 98 por ciento describen su hombro estable, 97 por ciento sin limitación o limitación leve para real izar actividad deportiva. El 100 por ciento realiza actividades de la vida diana sin limitación. Hubo 13 por ciento de recidiva. Se registró mejor resultado funcional en pacientes que practicaban deporte de no contacto y en menores de 40 años vs mayores (p<0.05). Al examen, en menores de 40 años, se encontró un mejor rango en la abducción y en los pacientes con una sola cirugía, la flexión anterior fue mayor (p <0.05). Conclusión: El tratamiento quirúrgico es una alternativa óptima para los pacientes con inestabilidad glenohumeral. Permite una recuperación de las actividades de la vida diaria con mínimas complicaciones. Sin embargo, hay un porcentaje de recidiva esperable que podría estar en relación al tipo de actividad deportiva.

Manejo quirúrgico en osteocondritis disecante de rodilla / Surgical management of knee osteochondritis dissecans

Introduction: Many techniques exist for the surgical treatment of knee Osteochondritis Dissecans (OCD). Objectives: Describe anatomic features and functional results of surgical treatment with different techniques in knee OCD. Methods: Consecutive series, fifteen patients treated surgically for knee OCD, between January 2001 - May 2008. We analyzed stability in MRI and arthroscopy, average surface area of the lesions, surgical techniques and postoperative complications. We followed our series at 29,8 months average with Lysholm and subjective IKDC scores. Results: Average age 18,6 years, 84,6 percent were male; 73,3 percent unstable on MRI; 66,6 percent of lesions located at the medial femoral condyle. Eleven cases treated with osteochondral autografts, 2 with osteochondral synthesis and 2 with microfractures and mechanic chondroplasty. No postoperative complications documented at follow up. Average postop Lysholm 93,3 points, average IKDC 88 points. Conclusion: Surgical treatment of unstable OCD offers good and excellent functional results at mid and long-term follow up.

Existen diversas técnicas para el tratamiento quirúrgico de la Osteocondritis Disecante (OCD) de la rodilla. Objetivos: Describir características anatómicas de la lesión y los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico con diferentes técnicas en OCD de rodilla. Método: Serie consecutiva, 15 pacientes (Enero 2001-Mayo 2008). Se analiza estabilidad en Resonancia Magnética (RM), localización y estabilidad de lesión en artroscopia, área de superficie promedio de la lesión, técnica quirúrgica y complicaciones postoperatorias. Seguimiento promedio 29,8 meses con puntajes Lysholm e IKDC subjetivo. Edad promedio 18,6 años, 84,6 por ciento hombres. Resultados: 73,3 por ciento inestables en RM y 100 por ciento inestables en artroscopia; 66,6 por ciento en cóndilo femoral medial; 6 tipo C1, 4 tipo C2, 3 tipo C5 y 2 lesiones en patela. Once casos resueltos con autoinjertos osteocondrales, 2 con osteosíntesis y 2 con microfracturas. Área promedio de lesión 13,1 mm². No documentamos complicaciones. Promedios post operatorios: Lysholm 93,3; IKDC 88 puntos. Conclusión: La resolución quirúrgica de OCD inestables ofrece buenos y excelentes resultados funcionales en seguimiento a mediano y largo plazo en la mayoría de los pacientes.

[Continuous infusion of baclofen and an antibiotic for treating meningitis related to refilling of an intrathecal infusion pump reservoir]. / Infusión continua de baclofeno con antibiótico para el tratamiento de meningitis asociada a relleno del reservorio de la bomba de perfusión intratecal.

Baclofen via intrathecal infusion pump is a widely used treatment severe spasticity. Complications are rare and usually mild, though they can also be serious. The sudden discontinuation of intrathecal baclofen may have significant adverse effects. We report the case of a 59-year-old man with chronic spasticity and torsion dystonia who developed meningitis due to Staphylococcus epidermidis due to contamination of the intrathecal, infusion pump reservoir during refilling. It was decided to treat the patient by administering vancomycin through the pump, together with the baclofen. We believe that changing the intrathecal perfusion pump is not necessary as the first measure to take in these cases. Combined infusion of baclofen and an antibiotic through the pump makes it possible to maintain antispastic treatment, sterilize the pump reservoir and tubes, and effectively treat infections that develop during use of these systems.

Infusión continua de baclofeno con antibiótico para el tratamiento de meningitis asociada a relleno del reservorio de la bomba de perfusión intratecal / Continuous infusion of baclofen and an antibiotic for treating meningitis related to refilling of an intrathecal infusion pump reservoir

El tratamiento de la espasticidad severa medianteuna bomba programable de perfusión intratecal debaclofeno es una técnica ampliamente extendida. Lascomplicaciones que puede presentar son poco frecuentes,y generalmente leves, si bien también pueden ser deimportante gravedad. Además, la interrupción bruscade la perfusión de baclofeno intratecal puede condicionarimportantes efectos adversos.Presentamos el caso de un varón de 59 años de edadcon espasticidad crónica y distonía muscular deformanteque presentó una meningitis por Staphylococcus epidermidis debida a la contaminación del reservorio de la bomba de perfusión intratecal en uno de los rellenos del mismo. Se decidió tratar al paciente mediante la administración conjunta a través de la bomba de vancomicina junto al baclofeno. En conclusión, creemos que en estos pacientes no es necesario como primera medida el recambio de las bombas de perfusión intratecal. La administración conjunta de baclofeno y antibiótico a través de la bomba permite mantener el tratamiento antiespástico, esterilizar el reservorio y los sistemas de canalización de la misma y tratar eficazmente las infecciones producidas a través de estos sistemas

Baclofen via intrathecal infusion pump is a widely usedtreatment severe spasticity. Complications are rare andusually mild, though they can also be serious. The suddendiscontinuation of intrathecal baclofen may havesignificant adverse effects.We report the case of a 59-year-old man with chronicspasticity and torsion dystonia who developed meningitisdue to Staphylococcus epidermidis due to contamination ofthe intrathecal infusion pump reservoir during refilling. It was decided to treat the patient by administering vancomycin through the pump, together with the baclofen. We believe that changing the intrathecal perfusion pump is not necessary as the first measure to take in these cases. Combined infusion of baclofen and an antibiotic through the pump makes it possible to maintain antispastic treatment, sterilize the pump reservoir and tubes, and effectively treatinfections that develop during use of these systems

Tumores carconoides de pulmón: diagnóstico, tratamiento y factores pronósticos / Carconoides tumors of lung: diagnosis, treatment and factors prognoses

Antecedentes: Los tumores carcinoides pertenecen al grupo de neoplasias neuroendocrinas de pulmón. Objetivos: Determinar su forma más frecuente de presentación clínica, método diagnóstico más seguro y el éxito del tratamiento quirúrgico ofrecido a estos pacientes, evaluando factores pronósticos en relación a hallazgos anatomopatológicos. Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de todos los tumores carciniodes pulmonares operados desde enero de 1975 hasta agosto del 2005, incluyendo ambos tipos histológicos: típicos y atípicos. Resultados: De los 47 pacientes operados, 27 fueron mujeres y 18 hombres, con un promedio de edad de 39 + 15 años. La sintomatología de comienzo de la enfermedad fue tos, hemoptisis e infección respiratoria. El método diagnóstico más frecuentemente utilizado fue la fibrobroncoscopia (FBC) con toma de biopsia. Se realizaron 6 neumonectomías, 22 lobectomías y 19 plásticas bronquiales seguidas o no de resecciones pulmonares. La histología demostró 43 carcinoides típicos y 4 carcinoides atípicos. Entre los primeros, en 12 pacientes el tamaño del tumor fue mayor de 3 cm, se halló metástasis ganglionar en el nivel N2 en 3 y permeación linfática, afectación de la grasa periganglionar e invasión vascular en 9 casos, habiéndose observado supervivencia del 100% a 5 y 10 años. Conclusiones: Los tumores carcinoides típicos son lesiones de buen pronóstico. Para los carcinoides atípicos la evolución es marcadamente diferente y la supervivencia de estos enfermos pareciera estar relacionada con la extensión local de la enfermedad.

[Effectiveness of a pharmaceutical care unit for the control of severe chronic pain]. / Efectividad de una consulta de atención farmacéutica para el control del dolor crónico severo.

INTRODUCTION: The effectiveness of a pharmaceutical care unit was assessed within a staged program for non-malignant severe chronic pain control in a multidisciplinary pain management unit at Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, Spain. MATERIALS AND METHODS: One hundred and fifty patients with clinical indication for a major opioid were included in WHO's third analgesic rung by our medical team following careful triage. The pharmaceutical care unit, or phase II, monitored dosage titration for pain stabilization with absence of side effects, as well as the onset of subsequent chronic therapy. RESULTS: Upon program completion 75% of patients had their pain under control, having required 22.7 days on average for opiate dose titration. Mean daily dose was 22.3 mg, and constipation was prophylactically managed from the start. Fifty-nine percent of patients received subsequent chronic therapy with fentanyl transdermal patches at 25 microg/h; 10% followed suit with oral morphine solution, and 6% with controlled-release morphine. Twenty-five percent of the remaining patients had relevant events during the therapy titration stage, which led to therapy discontinuation and discharge because of lack of therapeutic effectiveness. After 24 months 70% of patients were still on initial doses. CONCLUSIONS: The effectiveness of our unit was demonstrated by the achievement of the program objectives.

Efectividad de una consulta de atención farmacéutica para el control del dolor crónico severo / Effectiveness of a pharmaceutical care unit for the control of severe chronic pain

Introducción: Se analiza la efectividad de la consulta de atención farmacéutica en un programa para el control del dolor crónico severo no maligno de enfermos geriátricos, dividido en fases y realizado en la unidad multidisciplinar de tratamiento del dolor del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Material y métodos: Ciento cincuenta pacientes con indicación clínica de opioi de mayor, fueron incluidos en el tercer escalón de la analgesia de la OMS, por el equipo médico y tras una rigurosa selección. La consulta de atención farmacéutica o fase II, realizó un seguimiento de la escalada de dosis, hasta conseguir la estabilización del dolor con ausencia de efectos secundarios, así como el control en la instauración del tratamiento crónico posterior. Resultados: Al finalizar el programa, el 75% de los pacientes controlaron su dolor, precisando una media de 22,7 días para ajustar la dosis del opiáceo. La dosis media diaria fue de 22,3 mg y el estreñimiento tratado preventivamente desde el inicio. El 59% de los pacientes recibió tratamiento crónico posterior con parches de fentanilo transdérmico de 25 µg/h, un 10% continuó con solución oral de morfina y un 6% morfina de liberación controlada. El 25% de los pacientes restantes presentó incidencias relevantes, detectadas en la fase de escalada terapéutica, que motivaron la suspensión del tratamiento y el alta en la unidad por ineficacia terapéutica. A los 24 meses, el 70% de los pacientes continuaban con la dosis inicial. Conclusiones: La efectividad de la consulta queda reflejada al conseguir los objetivos del programa

Introduction: The effectiveness of a pharmaceutical care unit was assessed within a staged program for non-malignant severe chronic pain control in a multidisciplinary pain management unitat Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, Spain. Materials and methods: One hundred and fifty patients with clinical indication for a major opioid were included in WHO’s third analgesic rung by our medical team following careful triage. The pharmaceutical care unit, or phase II, monitored dosage titration for pain stabilization with absence of side effects, as well as the onset of subsequent chronic therapy. Results: Upon program completion 75% of patients had their pain under control, having required 22.7 days on average for opiate dose titration. Mean daily dose was 22.3 mg, and constipation was prophylactically managed from the start. Fifty-nine percent of patients received subsequent chronic therapy with fentanyl transdermal patches at 25 ug/h; 10% followed suit with oral morphine solution, and 6% with controlled-release morphine. Twenty-five percent of the remaining patients had relevant events during the therapy titration stage, which led to therapy discontinuation and discharge because of lack of therapeutic effectiveness. After 24 months 70% of patients were still on initial doses. Conclusions: The effectiveness of our unit was demonstrated by the achievement of the program objectives

Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain.

BACKGROUND: Myofascial pain syndrome (MPS) is defined as acute or chronic pain with sensory or motor autonomic symptoms, referred from active myofascial triggering points with associated dysfunction. Previous studies have suggested the usefulness of botulinum toxin A (BTX-A) in the treatment of MPS since it is capable of controlling muscular spasms, as well as other alternative mechanisms of action. OBJECTIVES: To analyze the efficacy of BTX-A treatment and its effect on daily life activities assessing pain reduction using a visual analogue scale (VAS); degree of improvement in physical impairment and disability scoring in the Oswestry low back pain questionnaire; and psychologic status using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), in patients suffering from MPS. METHOD: An open-label interventional prospective trial was conducted in 77 patients diagnosed of refractory MPS (defined as the presence of muscle spasm with pain on mobilization or stretching, plus the existence of trigger points with associated referred pain), resistant to both conservative management and to physical therapy. The BTX-A dosages for the different muscles were chosen according to a standardized protocol. Electromyographic guidance was used to localize the motor end plate prior to injection in superficial muscles; while fluoroscopic guidance was employed to evidence intramyofascial spread of the contrast solution within deep muscles. The assessment of treatment efficacy was based on a pain VAS applied before enrollment, at 15, 30, and 90 days and upon completion of the study; the Lattinen test to establish a relationship between pain intensity and its corresponding impact on daily living; and the HAD scale to assess psychologic stress, performed both before treatment and at the end of the study; and the Oswestry Questionnaire was used to evaluate patients' ability to carry out daily life activities according to their degree of physical impairment and disability scores. RESULTS: The global analysis revealed a positive correlation between the VAS score prior to treatment and the scoring at 15, 30, and 90 days. This correlation was maintained when analyzing independently for superficial or deep muscles. The correlation coefficients for HAD scores and the Lattinen test values showed a significant association between pre- and post-treatment findings. No adverse events were recorded for 83.1% of the cases. CONCLUSIONS: The results of this study are consistent with other studies showing the efficacy of BTX-A for treating pain in MPS. The evaluation of the psychologic dimension of this disorder and its associated disability can provide valuable information for the adequate management of these patients and for assessing treatment outcome.

Management of progressive pain in a patient with intramedullary chordoma of the spine.

OBJECTIVES: The case here presented adequately reflects the difficulties involved in the treatment of pain in patients where the neuropathic component of pain predominates, and shows the different therapeutic steps that may be taken-from surgery and radiotherapy, to the administration of different drugs via the spinal route, to, finally, the presently little-used option of a direct intraventricular access. CONCLUSIONS: Spinal tumors are infrequent, but pose great difficulties for the management and control of the pain they cause. The utility of the spinal route as an early approach for the provision of adequate analgesia seems clear. However, it also appears to lose efficacy with time, and dose incrementing and/or the addition of drugs that enhance the analgesic action of morphine are not always effective. In such selected cases, the intraventricular route may constitute a useful alternative, allowing improved symptoms control with lower morphine doses, and the use of the system previously implanted for intrathecal spinal infusion.

Perspectivas de la aportación de la gabapentina al tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) / No disponible

Los síndromes de dolor regional complejo (SDRC) son cuadros de dolor de predominio neuropático acompañados de trastornos sudomotores y vasomotores, permaneciendo, todavía, desconocida su naturaleza etiopatogénica íntima. En 1998, se llegó a un consenso sobre la aproximación terapéutica de estos cuadros a modo de guía. Una de las posibilidades de tratamiento sería a través de un abordaje farmacológico diverso que ha demostrado su eficacia en otros tipos de dolor neuropático y, ocasionalmente, también en este tipo de dolor. Existen numerosas referencias que acreditan el uso de gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático en otros síndromes (neuralgia postherpética, neuropatía diabética, etc.), pero no se encuentran estudios que demuestren de una forma clara la utilidad de la gabapentina en el tratamiento del SDRC (AU)

Complex regional pain syndromes (CRPS) are pain conditions with predominance of neuropathic pain, along with sudomotor and vasomotor disorders, being its intimate etiopathogenic nature still unknown. In 1998 a consensus was reached regarding the therapeutic approach to these conditions as a guideline. One of the therapeutic options would be a multiple drug regime that has been shown to be effective in other types of neuropathic pain and, occasionally, also in this type of pain. There are multiple references that support the use of gabapentine for the management of neuropathic pain in other syndromes (post-herpetic neuralgia, diabetic neuropathy, etc.) but no studies have clearly demonstrated the effectiveness of gabapentine for the management of CRPS (AU)

Algoritmo de decisión para el tratamiento del dolor crónico: decisiones específicas en el paciente terminal (II) / Decision algorithm for the mana gement of chronic pain: specific decisions in the terminal patient (II)

Objetivo: Completar la visión presentada en el artículo previo sobre el algoritmo de decisión en el control del dolor crónico, refiriéndonos en esta ocasión a la situación especial del paciente en situación terminal. Su exposición pretende completar la visión ofrecida del abordaje del dolor crónico en la primera parte de este trabajo, y servir de guía útil a la hora de sopesar las medidas terapéuticas antiálgicas más adecuadas en el paciente en situación terminal, valorando las diferencias significativas que supone esta situación frente a la que plantea el control del dolor crónico en general.Material y métodos: Revisión bibliográfica de los protocolos y de la experiencia del manejo del dolor crónico en la Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia .Resultados: Plantemos un algoritmo de decisión para el tratamiento del dolor para los pacientes en situación terminal cuya utilización permitirá reducir al mínimo los fracasos terapéuticos en esta fase tan angustiosa de la enfermedad, consiguiendo un control adecuado del dolor mediante la utilización de las técnicas más eficaces y eficientes en esta situación, con el único fin de conseguir la máxima calidad de vida hasta el último momento.Conclusiones: Con la publicación de este agoritmo y el de dolor crónico ya publicado, pretendemos ofrecer un punto de partida para abordar el tratamiento del dolor crónico más allá de la escalera de la OMS, en el que las aportaciones de otros centros o grupos serán importantes para enriquecer, completar y mejorar la presente propuesta (AU)

Algoritmo de decisión para el tratamiento del dolor crónico: una propuesta necesaria (I) / Decision algorithm for the mana gement of chronic pain: a necessary proposal (I)

Objetivo: Presentar un algoritmo de decisión en el control del dolor crónico, como un intento de plasmar, no sólo el arsenal terapéutico del que hoy disponemos, si no un sistema de elección de las opciones terapéuticas más eficientes en cada momento.Su utilización permitirá reducir al mínimo los fracasos terapéuticos en el control del dolor crónico, y servir a todos los profesionales como guía, permitiendo solicitar y rea l izar técnicas o tratamientos, más allá del manejo adecuado de la escalera analgésica de la OMS.Material y Métodos: Revisión bibliográfica, de los protocolos y de la experiencia del manejo del dolor crónico en la Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia .Resultados: Plantemos dos algoritmos de decisión para el tratamiento del dolor crónico en función de la situación clínica. Uno de ellos, encaminado al abordaje del dolor crónico, y otro específico, para el abordaje del dolor crónico en el enfermo en situación terminal. En este artículo nos referiremos a la primera situación.Conclusiones: El dolor crónico es uno de los factores más importantes que afectan a la calidad de vida de nuestros pacientes, tanto en procesos de etiología no maligna como de origen oncológico .La aplicación de un algoritmo de decisión sistemático, en el que en función de unas variables clínicas se seleccione la opción terapéutica más eficiente en cada momento, puede ser un instrumento de utilidad en el abordaje del dolor crónico (AU)

Repeated subarachnoid catheter displacement as a complication of spinal infusion using an internal infusion pump.

OBJECTIVE: To present and analyze the case of a woman receiving chronic spinal opioid therapy using an implanted infusion pump who experienced repeated displacement of the subarachnoid catheter despite the use of standard techniques for anchoring the catheter. The solution devised to avoid the problem is described. CASE REPORT: A 53-year-old woman was diagnosed with transverse myelitis 10 years earlier and she developed T7-T10 spinal cord atrophy, and pain below the T7 segment. After unsuccessful noninvasive pharmacological treatment, a spinal opioid infusion protocol was begun. On 3 occasions during the course of therapy, despite the use of standard measures for anchoring the system, catheter displacement into the subcutaneous pouch of the pump occurred. After the last such episode, a specially designed technique was used, anchoring the catheter by means of a silicone piece, and the injection of 2.5 mL of fibrin glue in the epidural space. CONCLUSIONS: The application of fibrin glue (Tissucol; Immuno AG, Vienna, Austria) may be considered as an adjuvant for the fixation of subarachnoid catheters used for intraspinal infusions.

Ansiedad y depresión en pacientes domiciliarios frente a pacientes ambulatorios con dolor crónico / Anxiety and depression in patients with chronic pain receiving home care opposite to outpatient care

Dos de los estados de ánimo más habituales en los pacientes con dolor crónico son la ansiedad y la depresión. Objetivo : Dado que los pacientes tratados a domicilio viven un entorno diferente en su tratamiento al vivido por los pacientes atendidos ambulatoriamente, en este trabajo se realiza un estudio descriptivo prospectivo comparando dos muestras de pacientes con dolor crónico de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, evaluando las diferencias en ansiedad y depresión en ambos grupos. La Muestra 1 (n=95) son pacientes subsidiarios de tratamiento domiciliario por sus características clínicas.Material y métodos: La Muestra 2 (n=95) se formó con pacientes tratados ambulatoriamente. Se evaluaron los niveles de ansiedad y depresión mediante la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) en la primera visita previa a cualquier intervención terapéutica.Resultados : La puntuación media obtenida en ansiedad y depresión fue de 8 y 10,38 respectivamente para la Muestra 1. y de 9,93 y 7,95 para la Muestra 2. Las diferencias de medias entre las dos muestras en la escala de ansiedad (p 0,002) y la de depresión (p 0,001) fueron estadísticamente significativas. Se discuten los resultados (AU)