Manejo de conductas aberrantes inducidas por opioides en una consulta externa de «cuidados paliativos precoces» / Management of aberrant opioid-induced behaviour in an "early palliative care" outpatient clinic

OBJETIVO: Auditar la calidad de la prevención, detección y manejo de las conductas aberrantes inducidas por opioides (CAIO) en los pacientes atendidos en una consulta externa (CE) de Cuidados Paliativos Precoces. MÉTODO: Presentamos los datos correspondientes a los pacientes con CAIO detectadas, provenientes de un segundo estudio descriptivo observacional retrospectivo en el que analizamos a 100 pacientes consecutivos con cáncer atendidos en nuestra CE entre noviembre 2015 y junio 2016. Respecto de la descripción de la CE de Cuidados Paliativos Precoces y la metodología empleada para la selección de la muestra, variables y ejecución de la auditoría clínica, son similares a las usadas para la primera auditoría ya publicada. RESULTADOS: De los 100 pacientes recogidos en la muestra, 52 estaban en tratamiento crónico con opioides, y de ellos 10 presentaron CAIO y 4 cumplían criterios DSM - V de adicción - por tanto, la prevalencia de CAIO fue del 19,2% y de adicción a opioides del 7,7%. Los pacientes con CAIO se caracterizaron por: su juventud (edad media 58 años), la presencia de factores de riesgo conocidos para CAIO (fundamentalmente trastorno por abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica), la gran diversidad de opioides de base implicados (morfina oral de liberación retardada, oxicodona oral de liberación retardada, hidromorfona oral de liberación retardada, fentanilo transdérmico y buprenorfina transdérmica), así como los elevados consumos de opioide de base (dosis diarias equivalentes de morfina 259,5mg) y por tiempos prolongados (2,75 años de media). El 80% de los pacientes con CAIO empleaban además «fentanilos rápidos» como opioides de rescate en dolor irruptivo oncológico, estando presentes estos fármacos en la génesis insidiosa de los 4 casos de adicción a opioides. Los test de orina y herramientas/escalas disponibles en la actualidad no resultaron útiles para la detección y manejo de los pacientes.como parte esencial de la estrategia terapéutica efectuamos rotaciones opioides a buprenorfina o/y metadona al 70% de los pacientes - todas ellas eficaces desde el punto de vista analgésico y de control de la CAIO, pero complejas y de curso tormentoso para los pacientes, algunos de los cuales presentaron síntomas de abstinencia prolongados. En 3 casos hubo de prohibirse totalmente el rescate de las crisis de dolor irruptivo oncológico con fentanilos rápidos u opioides de liberación inmediata. El 40% de los pacientes con CAIO siguen en activo a día de hoy en nuestra CE, y se prevé un seguimiento prolongado al presentar perfil de largo superviviente oncológico. DISCUSIÓN: Nuestros resultados confirman la importancia emergente de las CAIO en poblaciones con dolor crónico oncológico y dolor irruptivo oncológico. Las cifras de prevalencia de CAIO y adicción a opioides en nuestra serie duplican los datos de series previas. Ello puede explicarse por la generalización de un uso médico opioide adecuado en nuestro entorno, junto con la facilidad para remitir precozmente estos casos complejos a nuestra CE de Cuidados Paliativos Precoces. En nuestra experiencia, una buena práctica clínica y profesionales cualificados muy expertos en el manejo de opioides han sido la base de nuestro éxito en el control de las CAIO. Los test de orina y las herramientas de screening indicadas en la literatura no fueron de utilidad, y sin embargo la habilidad clínica en detección, y el manejo de rotaciones opioides complejas a buprenorfina o/y metadona resultaron fundamentales para el éxito analgésico y de control de las conductas, tal y como habíamos anticipado previamente en nuestro vigente Protocolo. CONCLUSIONES: La innegable aparición de las CAIO parece, hasta cierto punto, un efecto secundario relativamente inevitable de un adecuado consumo de opioides para el manejo del dolor oncológico. Nuestra serie nos confirma en la percepción de que el problema es manejable con una adecuada práctica clínica por profesionales expertos. Por tanto creemos que la solución no debe pasar por limitar el acceso de los pacientes cancerosos a los opioides (incluidos los fentanilos rápidos) por temor a una expansión de las CAIO, sino por aumentar nuestros esfuerzos por prevenir la aparición de estas conductas, y organizar una adecuada atención especializada una vez detectadas

OBJECTIVE: To audit the quality of the prevention, detection and management of aberrant opioid-induced behaviours (AB) in patients attending our Early Palliative Care outpatient clinic. METHODS: We report data belonging to patients with detected AB who participated in a second descriptive retrospective observational study, which was conducted on 100 consecutive cancer patients attending our outpatient clinic between November 2015 and June 2016. The nature and characteristics of the Early Palliative Care clinic, the methodology employed to perform the clinical audit (sample size and selection, variables chosen etc. ) have already been described for the first audit and published elsewhere. RESULTS: Out of 100 patients in our audit sample, 52 patients were taking prescribed opioids chronically and 10 out of them presented AB whereas only 4 fulfilled DSM-V criteria for opioid addiction - therefore, in our series prevalence of AB was 19.2% and opioid addiction 7.7%.common characteristics of patients with AB were: younger age (median 58 years), presence of known risk factors for AB (basically substance use disorder and psychiatric pathology), wide range of opioids used for basal pain (oral morphine extended release, oral oxycodone extended release, oral hydromorphone extended release, fentanyl transdermal, buprenorphine transdermal), large dose of opioids used (morphine equivalent daily dose 259.5mg) and long opioid treatment duration (median, 2.75 years). Eighty percent ofthe patients with AB were taking rapid onset opioids as rescue doses for breakthrough cancer pain, and rapid onset opioids were involved in the insidious development of the 4 addiction cases. Urine drug screens and screening - questionnaires for opioid misuse/abuse risk were found to be unhelpful in the prevention and detection of AB. An essential part in our therapeutic measures was the performing of opioid rotations to buprenorphine and/or methadone in 70% of the patients - these opioid rotations were found to be efficacious pain-wise and in the management of the AB, but also complicated and distressing for the patients, several of whom perceived persistent withdrawal symptoms. In 3 cases both rapid onset opioids and immediate release opioids, as rescue doses for breakthrough cancer pain, had to be strictly forbidden. Forty percent of the AB patients are still followed at our Early Palliative Care outpatient clinic, and we expect a prolonged follow-up given the fact that they are also long cancer survivors. DISCUSSION: Our data support the emerging relevance of AB in the chronic cancer pain and breakthrough cancer pain population. In our series the prevalence of AB and opioid addiction double previous published figures. This might be explained by the widespread adequate medical use of opioids in our environment, but also might reflect the fact that it is very easy to send these complex cases early to our Early Palliative Care outpatient clinic. Based on our own clinical experience, it seems that good clinical practice performed by highly qualified professionals has been the key to our success in controlling the AB. We have found urine drug screens and screening questionnaires, suggested in the literature, not to be helpful. On the other hand, clinical expertise in the detection of AB and in performing complex opioid rotations to buprenorphine and/or methadone, have been key to analgesic success and in controlling AB, just as we had expected previously in our current internal protocol. CONCLUSIONS: The unquestionable emergence of AB seems to be, to a certain extent, a relatively unavoidable side - effect of adequate opioid consumption for the relief of cancer pain. Our data support our conviction that the problem is manageable with expert clinical practice. Therefore, we believe the answer to the problem is not to increase restrictions on cancer patients to access opioids (including rapid onset opioid) in order to avoid an expansion of AB, but to increase our efforts in order to prevent these behaviours, and once detected to organize adequate specialized care

Degree of dyspnoea at admission and discharge in patients with heart failure and respiratory diseases.

BACKGROUND: Dyspnoea is a disabling symptom in patients admitted with heart failure (HF) and respiratory diseases (RD). The main aim of this study is to evaluate its intensity at admission and discharge and the relation with quality of life. We also describe its management, intensity, and evolution in HF and RD. METHODS: In this descriptive, cross-sectional study, we included prospectively all patients admitted with decompensated HF and chronic obstructive pulmonary disease (COPD)/pulmonary fibrosis during 4 months. Surveys quantifying dyspnoea (Numerical Rating Scale 1-10) and quality of life (EuroQoL 5d) were administered at discharge. RESULTS: A total of 258 patients were included: 190 (73.6%) with HF and 68 (26.4%) with RD (62 COPD and 6 pulmonary fibrosis). Mean age was 74.0±1.2 years, and 157 (60.6%) were men. Dyspnoea before admission was 7.5±0.1. Patients with RD showed greater dyspnoea than those with HF both before admission (8.1±0.2 vs. 7.3±0.2, p=0.01) and at discharge (3.2±0.3 vs. 2.0±0.2, p=0.0001). They also presented a higher rate of severe dyspnoea (≥5) at discharge (23 [34.3%] vs. 36 [19.1%], p=0.02). Opioids were used in 41 (15.9%), mean dose 8.7±0.8 mg Morphine Equivalent Daily Dose. HF patients had worse EuroQoL 5d scores than those with RD, due to mobility problems (118 [62.1%] vs. 28 [41.8%], p=0.004), and lower punctuation in Visual Analogue Scale (57.9±1.6 vs. 65.6±1.0, p=0.006). CONCLUSIONS: About a quarter of patients admitted with HF or RD persist with severe dyspnoea at discharge. Opioids are probably underused. HF patients have less dyspnoea than patients with RD but present worse quality of life.

Incorporación de los «cuidados paliativos precoces» en la actividad de una consulta externa de cuidados paliativos en un centro oncológico terciario / Integration of «early palliative care» in a palliative care outpatient clinic in a tertiary oncology centre

OBJETIVOS: Auditar la calidad de la atención brindada por nuestra consulta externa (CE) de Cuidados Paliativos (CP) tras su creación mediante la incorporación de un modelo de trabajo de cuidados paliativos precoces (CPP), y comparar nuestra experiencia con la recogida en la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo en el que analizamos a 100 pacientes consecutivos con cáncer avanzado atendidos en nuestra CE en 2013. Se analizan los casos a través de 20 variables seleccionadas por consenso, y agrupadas en 6 categorías (datos demográficos [2], datos del tumor [1], derivación a CE [1], diagnósticos clínicos CE [6], datos de actividad CE [7], datos de impacto CE [3]). RESULTADOS: La edad media de los pacientes atendidos fue de 75 años, y el 38% padecía cáncer de pulmón. Un 17% de los pacientes cumplía criterios completos de CPP y otro 26%, criterios parciales. Tan solo un 33% de los pacientes cumplía criterios tradicionales de cáncer en situación terminal. Se han detectado diagnósticos clínicos novedosos en la muestra: hipovitaminosis D 35%, insuficiencia suprarrenal 18%, hipogonadismo 5%, encefalopatía quimioterápica y rádica 4%, conductas aberrantes asociadas al consumo de opioides 2%. Los pacientes precisaron una media de 3,5 visitas a la CE y 1,14 revisiones telefónicas, y la supervivencia media hasta el fallecimiento fue de 3,7 meses. Los pacientes derivados en tratamiento con quimioterapia (QTP) que cumplían criterios completos de CPP precisaron de más revisiones presenciales (media 6,12), y presentaron una supervivencia media de 7,7 meses. El 82% de los pacientes precisó de procedimientos diagnósticos o terapéuticos de ámbito hospitalario y el 31% recibió radioterapia paliativa. Dos tercios de los pacientes precisaron de ingreso en las camas de la Unidad de Cuidados Paliativos de agudos en algún momento en su evolución, y la mayoría fallecieron en la misma (44 pacientes para 56 fallecimientos). El número de visitas a Urgencias en el último mes de vida fue bajo (39 visitas para 56 pacientes), siendo bajo también el número de pacientes tratados con QTP en el último mes de vida (5,3%). DISCUSIÓN: El análisis no estadístico sugiere que la CE atiende a una población de procedencia y supervivencia variadas, pero con la característica común de una elevada complejidad en sus necesidades paliativas. Los datos preliminares no contradicen la hipótesis vigente, que afirma que los CPP pueden generar ahorros en el gasto sanitario. CONCLUSIONES: Nuestra experiencia inicial con una CE de CP sugiere que la aplicación de los CPP es posible en nuestro entorno. Por otro lado, nuestros resultados preliminares no parecen poner en tela de juicio ninguno de los posibles beneficios ya conocidos con la implementación de los novedosos programas de CPP

OBJECTIVE: To audit the quality of care delivered in our Outpatient Clinic (OC) after its inception following an early palliative care (EPC) model, and to compare our experience with the relevant literature. MATERIAL AND METHODS: A descriptive observational retrospective study was conducted on 100 consecutive advanced cancer patients who attended our OC in 2013. The cases are analyzed using 20 variables selected by consensus, and grouped into 6 categories (demographics [2], primary tumor [1], access to OC [1], OC clinical diagnoses [6], OC activity [7], impact [3]) RESULTS: The mean age of the patients was 75 years, and 38% suffered from lung cancer. EPC criteria were completely fulfilled by 17%, and a further 26% partially fulfilled them. Only 33% of the patients would be considered traditional terminal cancer PATIENTS: Emerging clinical diagnoses were found in the sample: vitamin D deficiency 35%, adrenal insufficiency 18%, hypogonadism 5%, chemotherapy and radiotherapy induced encephalopathy 4%, aberrant opioid related behaviors 2%. The average number of visits to the OC was 3.5, plus an average of 1.14 telephone consultations, and the median follow-up among patients who died was 3.7 months. Patients on chemotherapy (CTP) who completely fulfilled EPC criteria had a higher average number of visits (6.12), and survived longer until death (7.7) months.complex hospital diagnostic and therapeutic procedures were required in 82% of the patients, and 31% received palliative radiotherapy. Two thirds of the patients were admitted to the inpatient acute Palliative Care Unit at any given point during follow-up, and the majority died in the Unit beds (44 patients out of 56 deaths). The number of visits to the emergency department within 30 days of death was low (39 visits for 56 patients), and CTP within 30 days of death was also low (5.3%). DISCUSSION: The non-statistical analysis suggests that the OC attends a population with a varied survival and origin, but with the common characteristics of complex palliative care needs. Our preliminary data do not contradict current hypothesis suggesting that EPC might be cost saving. CONCLUSIONS: Our initial experience with an OC suggests that an EPC model is feasible in our own environment. On the other hand, our preliminary data does not fail to support the potential benefits associated with the implementation of EPC

Información al paciente en situación terminal: diferencias entre las publicaciones anglosajonas y la experiencia diaria en España / Truth-telling in terminal patients: differences between Anglo-Saxon literature and everyday experience in Spain

El presente trabajo tiene como objetivo comprobar la evolución en la última década de las diferencias culturales percibidas entre el mundo anglosajón y el resto del mundo (España), en lo relativo a la información del diagnóstico y pronóstico proporcionada a los enfermos en situación terminal y sus familias. Para ello se ha efectuado una revisión no sistemática de la literatura relevante de los últimos 10 años. Intencionadamente, se ha prestado atención a unos pocos aspectos, aquellos que a criterio del autor permiten percibir la existencia, o ausencia, de cambios en nuestros juicios. De esta forma el trabajo procede a analizar sucesivamente: a) las revisiones sistemáticas de la literatura de información con sus conclusiones más relevantes, b) los estudios con resultados que a juicio del autor pueden modificar nuestra percepción, c) los intentos de construir herramientas de medida transculturales (con especial referencia a las posibilidades del locus de control), y d) las limitaciones de los actuales programas de formación en habilidades de comunicación. El trabajo también aporta unas propuestas para el profesional sanitario que desea informar del diagnóstico y pronóstico en España, basadas tanto en la revisión de la literatura como en la experiencia clínica del autor. Por último, algunos casos clínicos ilustran la complejidad del problema en ambos contextos culturales (anglosajón y español). La investigación relativa a la información del diagnóstico y pronóstico a los pacientes en situación terminal parece apuntar, con algunas reservas, la existencia de algunos temas comunes que superan las tradicionales barreras culturales. Además, parece que se está generalizando, entre los profesionales de todos los entornos culturales, un nuevo proceso de información mesurado y ajustado individualmente a las necesidades del paciente y su familia. Finalmente, la cooperación precoz de los programas de cuidados paliativos hospitalarios con los programas de oncología se apunta como un medio prometedor de abordar los problemas de comunicación propios del cáncer avanzado, que están contribuyendo a generar un importante despilfarro de nuestros limitados recursos económicos sanitarios

This paper attempts to ascertain the evolution during the last decade of the perceived cultural differences between the Anglo-Saxon world and the rest of the world(Spain), on information regarding diagnosis and prognosis given to terminal patients, and their families. A non-systematic review was conducted on the literature over the past 10 years. Only a few aspects have been selected intentionally, those believed by the author to be influential on our perceptions of change. Several issues have been reviewed: a) systematic reviews of the literature on information and their conclusions, b) studies with results that the author believes might change our previous perceptions, c) attempts to construct transcultural evaluating tools (with a special reference to the work on the locus of control), and d) limitations of the existing training programs on communication skills. The present paper also suggests a proposal for the health professional who wishes to provide information on the diagnosis and prognosis in Spain, based on the review of the literature, and the everyday clinical experience of the author. Finally, some clinical cases help to illustrate the complexity of the problem in both cultural environments (Anglo-Saxon and Spanish).Research related to truth-telling in terminal patients seems to suggest, notwithstanding some minor aspects, the existence of some common concerns that bridge traditional cultural barriers. Also, there seems to be a generalisation, within the professionals working in (different cultural environments, of a new measured and individually tailored information process. Lastly, early collaboration of the hospital palliative care programs with the oncology programs might become a promising alternative in order to solve communication issues in advanced cancer, that seem to be contributing to an important misuse of our limited financial health resources

Manejo de estertores de agonía en la miastenia gravis. A propósito de un caso tratado con octreótrido / Management of respiratory secretions in myasthenia gravis. Report of a case treated with octreotide

El manejo de los estertores de agonía en pacientes con miastenia gravis en situación terminal resulta especialmente complejo. Los fármacos comúnmente empleados en las secreciones respiratorias ruidosas y molestas en los últimos días de vida (escopolamina, buscapina, etc.) pueden precipitar una crisis miasténica por sus efectos anticolinérgicos. Presentamos un caso tratado con octreótido por nuestro equipo, y discutimos las potenciales indicaciones de este fármaco en este contexto

The management of death rattle in patients with terminal myasthenia gravis can be quite complex. Drugs regularly employed to reduce disturbing noisy respiratory secretions(hyoscine hydrobromide, hyoscine butyl bromide, etc.) could trigger a myasthenia crisis due to their anti -cholinergic effects. We report a case treated by our team with octreotide, and discuss potential indications in this setting

Auditoría clínica del manejo de la esclerosis lateral amiotrófica en situación terminal: resultados preliminares / Clinical audit of the management of terminal amyotrophic lateral sclerosis (ALS): preliminary results

OBJETIVOS: Auditar la calidad de la atención brindada por nuestra Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) a nuestros pacientes de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), y comparar nuestra experiencia con la recogida en la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo en el que analizamos los primeros 14 pacientes de ELA en situación terminal atendidos por nuestra UCP en un hospital de agudos. Se analizan los casos a través de 52 variables seleccionadas por el equipo multiprofesional agrupadas en 8 categorías (datos demográficos 2, naturaleza de la enfermedad 8, final de la vida 10, síntomas 11, dimensión psicológica 2, dimensión ética 9, terapia farmacológica 6, impacto en el equipo 3). RESULTADOS: El análisis no estadístico sugiere que se trata de una muestra de gran complejidad para el manejo paliativo, y aporta información interesante relativa al lugar del fallecimiento, causa del mismo, presencia de instrucciones previas, empleo de la ventilación mecánica y retirada de la misma, e impacto del miedo a la muerte por ahogamiento en el manejo del paciente y la familia. La dosis diaria equivalente de morfina oral al inició de los CP osciló en un rango de 0 a 90mg/día, mientras que al éxitus el rango fue de 0 a 2.700mg/día. La dosis diaria de midazolam parenteral al inicio de los CP osciló en un rango de 0 a 45mg/día, mientras que al éxitus el rango fue de 0 a 415mg/día. Las altas dosis de morfina y midazolam se precisaron en los 6 casos con exposición previa a psicofármacos, y muy especialmente en los pacientes con consumo previo de opioides. CONCLUSIONES: La experiencia inicial avala la importancia de facilitar el acceso de estos pacientes a las UCP de hospitales de agudos, y más aún si trabajan estrechamente asociadas a Unidades específicas de ELA ubicadas en la misma institución

OBJECTIVES: To audit the quality of the care delivered by our Palliative Care Unit (PCU) to our patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), and to compare our experience with the relevant literature. MATERIAL AND METHODS: We report a descriptive observational retrospective study with our first 14 ALS patients who attended our PCU within an acute teaching hospital. The cases were analysed using 52 variables selected by our multiprofessional team, and then grouped into 8 categories (demographics 2, nature of illness 8, end of life 10, symptoms 11, psychological 2, ethics 10, drug therapy 6, and team 3). RESULTS: The non-statistical analysis suggested that we are faced with a highly complex sample to manage with palliative care, and revealed interesting information regarding place of death, cause of death, use of advanced directives, use of mechanical ventilation and its discontinuation, and impact of the fear of choking to death in patients and family. The median equivalent daily dose of oral morphine ranged from 0 to 90 mg/day on admission to PCU, and 0 to 2700 mg/day on day of death. Midazolam parenteral doses ranged from 0 to 45 mg/day on admission to PCU, and 0 to 415 mg/day on day of death. High doses of morphine and midazolam for symptom control were associated in all cases with previous exposure to central nervous system (CNS) drugs, most notably to opioids (6 cases). CONCLUSIONS: Our initial experience validates the importance of allowing such patients to be treated within PCUs in acute teaching hospitals, and even more so if they work closely together with specific ALS units located in the same institution

Los cuidados paliativos y la crisis de la sanidad en España / Palliative care and the health crisis in Spain

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Conductas aberrantes asociadas al empleo de fentanilos rápidos en pacientes oncológicos terminales: a propósito de un caso / Aberrant behaviours associated with the use of fentanyl in terminal cancer patients: presentation of a case

Presentamos el caso de un paciente terminal, varón de 45 años de edad, con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo que desarrolló conductas aberrantes asociadas al consumo de un fentanilo rápido (citrato de fentanilo oral transmucoso) como rescate de su dolor irruptivo de origen oncológico. Las conductas aberrantes detectadas fueron entre otras: adicción a opioides, afrontamiento químico, uso indebido del opioide, y automedicación. Una vez detectadas estas conductas el paciente respondió adecuadamente a una estrategia de abierta firmeza en la confrontación del problema, y el establecimiento de un «contrato terapéutico» con límites claros. En la discusión revisamos el estado de la cuestión de las conductas aberrantes asociadas al consumo de fentanilos rápidos, y se sugieren unas pautas sencillas para alertar al clínico de la sospecha diagnóstica. También se revisan los factores de riesgo para estas conductas, los opioides de elección para el manejo del dolor en estas circunstancias, y la forma de establecer «contratos terapéuticos» (AU)

We report the case of a 45 year old male terminal patient, with a previous history of alcohol and tobacco addiction, who developed aberrant behaviours associated with the use of a rapid onset fentanyl (oral transmucosal fentanyl citrate) as a rescue dose for the management of breakthrough cancer pain. The aberrant behaviours detected included, among others: addiction to the opioid, chemical coping, misuse, and self-medication. Once the behaviours were detected, the patient responded adequately to a strategy of open and assertive confrontation of the problem, and the establishing of a therapeutic contract with clear-cut limits. In the discussion we review our knowledge of the aberrant behaviours related to rapid onset fentanyl prescription, and we suggest some easy points that might raise the suspicion of the diagnosis. We also review known risk factors for these behaviours, suggested opioids for pain management under these circumstances, and the way to build an opioid treatment agreement (AU)

Dolor irruptivo refractario a ketamina y metadona resuelto con abordaje multimodal / The management of breakthrough pain refractory to methadone and ketamine using a multimodal approach

Presentamos el caso de una paciente de 28 años de edad que padece un tumor óseosacro de células gigantes con invasión pélvica desde hace dos años manteniendo un excelente estado funcional. Durante este tiempo ha sido tratada por su Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria, con dos ingresos en una Unidad de Cuidados Paliativos de Media Estancia. La enferma accedió a nuestra Unidad de Cuidados Paliativos agudos para manejo de múltiplescrisis de dolor irruptivo en miembro inferior derecho de intensidad 10/10, asociadas a toxicidad grave inducida por ketamina. Dichas crisis no se controlaban con una combinación de metadona,venlafaxina, gabapentina, paracetamol, antiinflamatorios, esteroides, diazepam, baclofeno y ketamina. Tras una adecuada identificación clínico-radiológica de la etiología de las crisis de dolor, se obtuvo un adecuado control del mismo mediante un abordaje terapéutico multimodal. Dicho abordaje incluyó la retirada de la ketamina, rotación opioide a morfina, optimización de las dosis de baclofeno, radioterapia paliativa y bisfosfonatos (AU)

We report the case of a 28 year-old patient with a giant cell sacral bone tumour with pelvic invasion for two years, who maintained an excellent functional status. During this time she was cared for by the Home Care Support Team, with two admissions to a chronic Palliative Care Unit. The patient was admitted to our acute Palliative Care Unit for the management of severe breakthrough pain in the right lower limb with 10/10 intensity, associated to severe oxicity induced by ketamine. The multiple pain crises were not adequately controlled with acombination of methadone, venlafaxine, gabapentin, acetaminophen, antiinflammatory drugs, steroids, diazepam, baclofen and ketamine. After an adequate clinical --- radiological identification of the origins of the pain crises, the pain was successfully controlled with a multimodal therapeutic approach. This approach included discontinuation of ketamine, opioid rotation tomorphine, titration of baclofen doses, palliative radiotherapy and biphosphonates (AU)

Oxicodona en altas dosis por vía subcutánea: a propósito de un caso / High-dose subcutaneous oxycodone: case report

Presentamos el caso de una paciente de 57 años de edad, que presentaba un cáncer epidermoide de canal anal metastásico. En su evolución presentó un intenso dolor glúteo somático con crisis de dolor irruptivo sacras 8/10 controladas con oxicodona oral. A pesar de la impresión inicial, la etiología de las crisis resultó ser secundaria, en parte, a secuelas de tratamiento radioterápico previo. Posteriormente, la aparición de metástasis cerebelosas condicionó la presencia de vómitos de difícil manejo, finalmente controlados con antihistamínicos y olanzapina parenterales. Por este mismo motivo, se procedió a la rotación de la vía de administración a oxicodona en perfusión subcutánea continua. La oxicodona parenteral se mantuvo durante 43 días, a dosis de 300 mg/día, y en la perfusión se combinaron diversos fármacos (haloperidol, metoclopramida, escopolamina, midazolam, butilbromuro de escopolamina). Esta perfusión resultó claramente eficaz para el control de la sintomatología, sin que se evidenciaran problemas de incompatibilidad en la combinación de fármacos. Se observó una discreta reacción cutánea a partir de la semana de infusión, fácilmente controlable rotando el punto de inserción de la palomilla (AU)

We report the case of a 57 year-old patient with a metastatic anal epidermoid cancer. She progressively developed severe somatic pain in her buttocks, with breakthrough pain crises 8/10 located in the sacrum, which were well managed with oral oxycodone. Despite initial impressions, the pain crises were found to be partially related to radiotherapy side effects. She subsequently had intractable vomiting related to metastases in the cerebellum which was controlled with parenteral antihistamines and olanzapine. For this same reason, a switch in the route of administration to continuous subcutaneous infusion of oxycodone was performed. Parenteral oxycodone was maintained for 43 days at a dose of 300 mg/day, and was combined with several drugs (haloperidol, metoclopramide, hyoscine hydrobromide, midazolam, hyoscine butylbromide). The infusion was found to be quite effective in dealing with the symptoms, and no problems of incompatibility were detected with the co-administration of the various drugs. A skin reaction was detected one week after starting the infusion, which was easily managed by rotation of the injection site (AU)

Código de buena práctica para el control del dolor oncológico / Good clinical practice guide for control of oncological pain

En muchas ocasiones, los pacientes con cáncer no expresan su dolor por miedo a que el médico desvíe su atención hacia este síntoma, en lugar de centrarse en el tratamiento de su enfermedad principal. No obstante, el paciente debe saber que el tratamiento de su dolor no sólo no interfiere con la terapia curativa, sino que colabora con ella. Entre los pacientes, es habitual el temor a que el avance de la enfermedad les lleve a situaciones de sufrimiento insostenible que supere todas las posibilidades médicas, pero es nuestro deber ayudarles a ser conscientes de que la medicina ofrece un abanico de tratamientos capaces de aliviar su dolor y evitar su sufrimiento. Este conocimiento es esencial para aumentar su confianza en el tratamiento y mejorar la relación médico-paciente. Frente a este desafío, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, la Sociedad Española del Dolor, la Sociedad Española de Oncología Médica y la Sociedad Española de Oncología (..) (AU)

Patients with cancer often do not mention their pain as they are afraid that the doctor will be distracted towards this symptom instead of focusing on the treatment of their primary disease. However, should know that the treatment of their pain not only does it not interfere with their remedial therapy, but also contributes to it. It is usual, among patients, to be afraid that the advance of the disease may lead to situations of unsustainable suffering which may exceed all the medical possibilities, but it is our duty to help them to be aware that medicine offers a wide range of treatments to relieve their pain and prevent them suffering. This knowledge is essential to increase their (..)(AU)

[Validation of the Spanish version of the Brief Pain Inventory in patients with oncological pain]. / Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to validate the Spanish version of the Brief Pain Inventory (BPI) questionnaire used to measure the intensity of oncological pain and its impact on activities of daily living in patients with cancer. PATIENTS AND METHOD: Patients with oncological pain were consecutively included in the study. These patients filled up the Spanish version of the BPI questionnaire (CBD) and the Rotterdam Symptom Checklist (RCSL) during the inclusion visit and again after 3-5 days (patients with clinically stable oncological pain) or after one month (patients with unstable oncological pain). RESULTS: 126 patients were assessed; 85.1% of them had suffered some episode of irruptive pain 24 hours prior to their inclusion in the study. 86.5% of patients fully completed the questionnaire. The CBD showed mild to moderate correlations with the patients perception of pain severity and with the presence of tumor dissemination. The <> dimension of the RCSL displayed the highest correlation with the dimensions of the BPI (<> and <>). The internal consistency and the test-retest reliability between dimensions were good (0.87 and 0.89) and low to moderate (0.53 and 0.77), respectively. The CBD questionnaire was found to be a tool capable of detecting changes in pain intensity. The changes observed in the two CBD dimensions between study visits fairly reflected the patients perceived changes in pain intensity. CONCLUSIONS: The Spanish version of BPI is valid for measuring the intensity of oncological pain and its impact on activities of daily living in conditions of usual clinical practice.

Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica / Validation of the spanish version of the brief pain inventory in patients with oncological pain

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Validar la versión española del cuestionario Brief Pain Inventory (BPI) para medir la intensidad del dolor de causa neoplásica y su impacto en las actividades de la vida diaria en pacientes con cáncer. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyó consecutivamente a pacientes con dolor de origen neoplásico. Los pacientes cumplimentaron los cuestionarios BPI (Cuestionario Breve del Dolor o CBD en español) y el Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) en la visita de inclusión. El CBD se repitió a los 3-5 días en los pacientes clínicamente estables de su dolor de origen neoplásico y ambos cuestionarios se repitieron al mes en los pacientes no estables de su dolor. RESULTADOS: Se evaluó a 126 pacientes, el 85,1 per cent había sufrido algún episodio de dolor irruptivo en las 24 h previas al inicio del estudio. El 86,5 per cent de los pacientes completó el CBD en su totalidad. Las puntuaciones del CBD se correlacionaron con la percepción del paciente de la intensidad máxima del dolor y con la presencia de tumor diseminado. La dimensión 'síntomas psicológicos' del RSCL fue la que presentó mayor correlación con las dimensiones del CBD ('intensidad del dolor' e 'interferencia en las actividades'). La consistencia interna de las dimensiones fue buena (0,87 y 0,89), y la fiabilidad test-retest entre baja y moderada (0,53 y 0,77). El CBD ha demostrado ser un instrumento capaz de detectar cambios en el nivel de dolor. Los cambios observados en las dos dimensiones del CBD entre las dos visitas de estudio reflejan los cambios percibidos por el propio paciente en la intensidad del dolor. CONCLUSIONES: La versión española del CBD se mostró válida para medir la intensidad del dolor de causa neoplásica y su impacto en las actividades de la vida diaria, en condiciones de práctica clínica habitual (AU)