Hidratación por vía subcutánea en pacientes con cáncer avanzado / Subcutaneous hydration in patients with advanced cancer

Introducción: La vía subcutánea se emplea con frecuencia en enfermos de cáncer avanzado o ancianos para administrar medicación por vía parenteral. Sin embargo, la hidratación por vía subcutánea es excepcionalen nuestro medio aunque ya se está utilizando en algunos centros. Pretendemos conocer si es factible administrar hidratación subcutánea en enfermos oncológicos, las características de la técnica y las difi cultadesque se pueden presentar en su aplicación.Pacientes, material y métodos: Se incluyeron pacientes oncológicos con cáncer avanzado con deshidratación o riesgo de padecerla de la Unidad de Medicina Paliativa del Hospital Grey Nuns, Edmonton (Canadá) y delHospital Universitario de Valladolid que recibieron hidratación subcutánea con volumen y ritmo de infusión adaptados a cada enfermo.Resultados: Se realizaron 101 punciones en 33 pacientes (Edmonton 24; Valladolid 9), con un total de 314 días de infusión. El volumen fue 1.000 cc/día durante una mediana de 10 días (1 a 21 días) y un ritmode 20 a 400 cc/hora. El punto de infusión se cambió cada tres días (1 a 15 días), principalmente por acumulación en zona de punción. Solo dos enfermos precisaron asociar hialuronidasa a la solución utilizada por absorción defi ciente. Hubo diferencias entre Hospitales en las características de los pacientes (peor pronóstico: grupo español) y tipo de infusión (mayor volumen y duración: grupo canadiense). La incidencia de complicaciones fue similar similares en ambos grupos y en generalde carácter leve.Conclusión: La vía subcutánea para la hidratación de pacientes oncológicos terminal es sencilla y parece exenta de complicaciones importantes

Introduction: Subcutaneous infusion allows the administration of parenteral treatments. However, subcutaneous hydration is exceptional in ourenvironment. We developed this trial in order to assess the feasibility of such hydration in cancer patients, the procedures and potential complications.Patients, material and methods: We included dehydrated terminally ill cancer patients and patients at risk of developing dehydration from the Palliative Care Unit of The Grey Nuns Hospital, Edmonton (Canada) and Hospital Universitario de Valladolid (Spain). They received subcutaneous hydration; the volume and rhythm of infusion were adapted to each patient.Results: We performed 101 clyses in 33 patients (Edmonton 24; Valladolid 9), with a total of 314 days of infusion. Volume infused was 1,000 cc/day over a median of three days (1 to 21 days) and a rhythm of 20 cc/hour. Clyses were changed every three days (1 to 15 days),mainly because of fl uid retention in the puncture area. Two patients required hyaluronidase. There were differences between Hospitals in characteristics of patients (worse prognosis in the Spanish group) andconditions of infusion (higher volume and duration in Canadians). The incidence of complications was low, being similar in both groups.Conclusions: Subcutaneous hydration of terminally ill cancer patients is easy and seems to be free of severe complications (AU)

¿Cómo podemos adaptar la metodología de la investigación clínica a los Cuidados Paliativos? / No disponible

Los Cuidados Paliativos tienen diferencias cualitativas respecto de otras áreas de la Medicina. Esto hace que la metodología habitual de la investigación clínica no se adapte a sus peculiaridades. Y hasta es posible que la aplicación rígida de sus criterios sea una dificultad añadida al desarrollo de una investigación específica que ayude a afrontar las necesidades del enfermo en situación terminal y a mejorar sus cuidados. Para superar esta traba se podrían adaptar inicialmente los criterios de validación de la evidencia en el ámbito de los Cuidados Paliativos. Y más adelante se podrían plantear unas líneas de trabajo que se adecuen a las necesidades y los medios actuales de los Cuidados Paliativos. Algunas de estas líneas son: diseñar estudios que integren diferentes tipos de profesionales; recuperarla relevancia de la investigación descriptiva; no abandonar los estudios que por su sencillez parecen aportan una evidencia más limitada; plantear diseños en que la propia originalidad respalde el valor del estudio; llevar acabo estudios más accesibles y pragmáticos; reconocer las limitaciones de los sistemas de evaluación; emplear parámetros de medida que se interpreten fácilmente y tengan una aplicación inmediata a la práctica clínica; adaptar nuevos sistemas de validación; incidir en los estudios de asociaciones naturales (clúster) de síntomas; facilitar que los estudios se evalúen con criterios flexibles y que reconozcan las limitaciones (AU)

Palliative care is characterized by qualitative differences versus other areas of Medicine. Because of this, the traditional clinical research methodology does not fit into these distinctive peculiarities, and may even interfere with the development of a research that could specifically help understand the needs of terminally-ill patients and improve their care. To overcome this problem, an adaptation of criteria to validate clinical evidence in palliative care may be suggested, as well as a new, different way to develop a clinical research methodology adapted to the needs and means of palliative care. This methodology can include: a design of studies integrating the various professionals involved in terminal care; regaining the relevance of descriptive studies; not leaving aside apparently unsophisticated studies that bring more limited evidence; putting forward designs where originality reinforces the study value; suggesting more pragmatic and accessible studies; acknowledging the limits of our current evaluation tools; use of measuring parameters that are easy to interpret and to use from a clinical point of view; proposal of new, adapted validation systems; using the cluster methodology to study symptom associations; facilitating clinical study evaluation with flexible criteria that recognize the difficulties of research in palliative care (AU)

Diagnóstico simultáneo de carcinoma microcítico de pulmón y enfermedad de Hodgkin / Synchronous diagnosis of small-cell lung cancer and Hodgkin lymphoma

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Normalización transitoria de CK en un paciente con distrofia de Becker y tumor germinal testicular; ¿un efecto de la quimioterapia? / Transient normalisation of CK in a patient with Becker muscular dystrophy and testicular germ cell tumor: an effect of chemotherapy?

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El azar y las diferencias en la respuesta a dobletes de quimioterapia en el cáncer de pulmón no microcítico avanzado / Chance and differences in response to chemotherapy doubles in advanced non-small cell lung cancer

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Cuestionarios, escalas y certeza diagnóstica / No disponible

Hay problemas clínicos que sólo se pueden afrontar tras evaluar y medir las variables que intervienen. Muchas de las cuestiones de la medicina paliativa son subjetivas por lo que es difícil conocer hasta qué punto es factible y fiable dar una medida. La medida que da un paciente de la intensidad de un síntoma como el dolor o la disnea suele estar influenciada por cómo lo percibe y lo vivencia. Esta medida se puede expresar a través de escalas o cuestionarios, que permiten cuantificar y categorizar los datos y los estandarizan de manera que la medida de variables complejas difícilmente mensurables se presente adaptada a unidades de medida comprensibles. Pero la propia estructura de estos instrumentos hace que sólo puedan ofrecer una información parcial, por lo que los resultados que aportan no deben considerarse como definitivos ni como un patrón de referencia. En general, si se cumplen unos criterios metodológicos se puede considerar que escalas y cuestionarios son instrumentos eficaces que ayudan a dar una medida aproximada de la situación del paciente pero que por sí solos no permiten alcanzar un diagnóstico definitivo ni son capaces de definir una actitud terapéutica específica (AU)

We need to evaluate and measure several variables in order to understand clinical problems. In palliative medicine we must affront the question of feasibility and confidence regarding measurements in subjective topics. It is difficult for a patient to clearly convey, for instance, the severity of a symptom such as pain or dyspnea, as this measure is influenced by both perception and emotional components. Its expression using a scale or questionnaire permits data quantification and categorization, but their interpretation is anyway limited by the structure of these instruments itself. Even with these limitations, scales and questionnaires are efficient instruments that allow the standardization and universal comprehension of results on difficult topics such as symptoms or psychological and emotional constructs. However, the results of those instruments must not be interpreted as definitive or be accepted as the gold standard. When their design methodology is appropriate they may be considered suitable instruments for the assessment of different variables, but they provide neither a definitive diagnosis nor the last word about the most adequate treatment (AU)

Manifestaciones clínicas y cuidados en tumores con afectación pélvica; ¿se puede hablar de un síndrome pélvico en Cuidados Paliativos? / No disponible

Introducción: los enfermos con afectación tumoral pélvica suelen presentar características comunes en cuanto a manifestaciones clínicas, cuidados, repercusión psicológica y atención sanitaria. Aun así, no se ha definido como tal un síndrome pélvico en Cuidados Paliativos. Objetivos: conocer las manifestaciones clínicas y los cuidados que requieren los pacientes con cáncer avanzado que presentan infiltración pélvica. Pacientes y métodos: estudio descriptivo retrospectivo de enfermos oncológicos con afectación pélvica sintomática atendidos en una Unidad de Cuidados Paliativos domiciliaria. Resultados: se incluyen 117 pacientes. Características: varón/mujer72/45; mediana de edad 77 años (límites: 40-90); tumor primario: vulvavagina 15, cérvix 11, endometrio 7, ano 1, recto 33, pene 2, próstata 24, vejiga 24. Supervivencia en seguimiento por la Unidad: 45 días (límites:1-510). Clínica: dolor local 69% (neuropático 27%), espasmos vesicales 2%, tenesmo rectal 5%, tenesmo vesical 7%, sangrado 52%, exudado 7%, olor 8%, fístula 5%, úlcera tumoral 10%, incontinencia urinaria 6%, uropatía obstructiva 26%, infección crónica 8%. Tratamientos y cuidados: analgesia (3er escalón) 54%, sonda 41%, nefrostomía y/o catéter «doble J» 9%, lavados vesicales 10%. Conclusión: hay manifestaciones clínicas y cuidados que son habituales en pacientes con afectación tumoral pélvica y que pueden ayudar a definir un posible síndrome pélvico en Cuidados Paliativos

Background: a specific pelvic syndrome is not yet defined in Palliative Care. Anyway, patients with pelvic tumors share clinical manifestations, treatments, psychological impact, and health care. Objectives: to define clinical manifestations and care required by advanced cancer patients with pelvic infiltration. Patients and methods: a retrospective descriptive study of end-stage cancer patients with symptomatic pelvic infiltration in a Palliative Home Care Unit. Results: 117 patients entered the study. Characteristics: male/female72/45; median age, 77 years (range: 40-90); primary tumor: vulva-vagina 15, cervix 11, uterus-endometrium 7, anus 1, rectum 33, penis 2, prostate24, bladder 24. Survival in program: 45 days (range: 1-510). Clinical manifestations: local pain 69% (neuropathic pain 27%), bladder cramps 2%,rectal tenesmus 5%, bladder tenesmus 7%, bleeding 52%, exudate 7%,bad odor 8%, fistula 5%, tumor ulcer 10%, urinary incontinence 6%, obstructive uropathy 26%, chronic urinary infection 8%. Treatments and care: analgesia (strong opioids) 54%, urethral catheter 41%, nephrostomy and/or uretheral catheter 9%, bladder irrigation and lavage 10%. Conclusion: there are clinical manifestations and care procedures that are common in patients with pelvic tumors, which may allow the definition of a pelvic syndrome in Palliative Care

Experiencia en paracentesis en el domicilio como paliación de la ascitis de origen tumoral / Experience with in-home paracentesis for the palliation of tumoral ascites

Introducción: la paracentesis paliativa es una práctica habitual en pacientes con cáncer avanzado. Aun así, son pocos los trabajos que estudian el drenaje de la ascitis tumoral en el domicilio del enfermo. Objetivo: describir las características de las paracentesis paliativas realizadas en el domicilio de enfermos con cáncer avanzado. Pacientes y métodos: estudio retrospectivo de pacientes oncológicos en situación terminal a los que se practicó paracentesis paliativa en su domicilio. Resultados: se llevaron a cabo 133 paracentesis paliativas en el domicilio de 32 pacientes (mediana por paciente: 3; límites: 1-20). Características de los pacientes: varón 50%; mediana de edad 63 años (límites: 35-83); tumor: digestivos 17, origen desconocido 8, ginecológicos 4, otros 3. Motivo principal de la paracentesis: disnea 40%, sensación de plenitud 30%,dolor 26%, vómitos 4%. La mediana de volumen evacuado por paracentesis fue de 4500 ml. 23 pacientes precisaron paracentesis repetidas (mediana del intervalo entre paracentesis: 7 días). No se registraron complicaciones relevantes. Conclusión: la paracentesis paliativa en el domicilio es una técnica factible y con escasas complicaciones (AU)

Background: repeated paracentesis are frequent in palliative care of advanced cancer patients. However, only a few papers present results of palliative paracentesis of neoplastic ascites at home. Objective: to describe the characteristics of palliative paracentesis at home in advanced cancer patients. Patients and methods: Retrospective study of terminal cancer patients that received palliative paracentesis at home. Results: 133 paracentesis at home were performed in 32 patients (median: 3; limits: 1-20). Characteristics of patients: male 50%; age (median) 63 years (limits: 35-83); primary tumour: digestive 17, unknown origin 8, gynecologic 4, others 3. Reason for paracentesis: dyspnea 40%, abdominal disconfort 30%, pain 26%, vomits 4%. The median volume of ascitic fluid evacuated by paracentesis was 4500 ml. 23 patients required more than one paracentesis; in these patients, the median interval between paracentesis was 7 days. No relevant complications were seen. Conclusion: palliative paracentesis at home is feasible and is to almost free of severe complications (AU)

Hidratación subcutánea en Cuidados Paliativos / Subcutaneous hydration in Palliative Care

Antecedentes: la hidratación subcutánea permite mantener una hidratación parenteral en el domicilio del paciente. Objetivos: conocer en nuestro medio la tolerabilidad y la eficacia de la hidratación subcutánea en pacientes que reciben Cuidados Paliativos. Pacientes y métodos: un estudio inicial prospectivo con pacientes ingresados y un segundo estudio retrospectivo en el domicilio. Variables:características de los pacientes y resultados de la hidratación. Resultados: pacientes ingresados (9); tiempo de hidratación: 2 días (1-7); punciones por paciente: 1 (1-4); duración de palomilla: 2 días (1-7); volumen diario 1.000 ml (500-2.000). En domicilio: 47 episodios de hidratación subcutánea en 43 pacientes: edad: 69 años (20-87); varón 24, mujer 19; tratamiento opioide 37. Motivo: neurotoxicidad opioide 10, obstrucción intestinal 9, petición de la familia 8, alteración metabólica 6, deshidratación5, vómitos 5, otros 4. Punción infraclavicular 44/47. Infusión continua 46/47. Suero salino 39, glucosado 3, ambos 6. Tiempo de hidratación: 5 días (1-25); punciones por paciente: 1 (1-4); duración de palomilla:3 días (1-15); volumen diario 1.000 ml (500-2.000). Complicaciones locales: 19/47 (40%); induración 15/47, eritema 9/47; no se encontraron complicaciones severas. Conclusión: la hidratación subcutánea es una técnica sencilla y factible en nuestro medio que está exenta de complicaciones severas (AU)

Background: repeated paracentesis is common in the palliative care of advanced cancer patients. However, only a few papers report the results of palliative paracentesis for neoplastic ascites at home. Objective: to describe the characteristics of palliative paracentesis at home in advanced cancer patients. Patients and methods: a retrospective study of end-stage cancer patients who received palliative paracentesis at home. Results: 133 in-home paracentesis procedures were performed for 32 patients (median: 3; range: 1-20). Patient characteristics: male 50%; age (median) 63 years (range: 35-83); primary tumor: digestive 17, unknown origin 8, gynecologic 4, other 3. Reason for paracentesis: dyspnea 40%, abdominal discomfort 30%, pain 26%, vomiting 4%. The median volume of ascitic fluid evacuated by paracentesis was 4500 ml. Twenty-three patients required more than one paracentesis procedure; in these patients, the median interval between two paracentesis procedures was 7 days. No relevant complications were seen. Conclusion: palliative paracentesis at home is feasible and almost free of severe complications (AU)

Carcinoma de células en anillo de sello extramamario tras cáncer de mama: ¿cuándo se trata realmente de un segundo primario? / Extra-mammary signet-ring cell carcinoma after breast cancer: when are we dealing really with a second primary?

• Propósito: Es frecuente que los cánceres de mama presenten áreas de diferenciación celular en anillo desello. Además, este subtipo celular puede estar presente en las metástasis y no aparecer en el tumor primario.• Material y métodos: Presentamos dos pacientes tratadas por cáncer de mama que desarrollaron tumorescon células en anillo de sello, gástrico y endocervical respectivamente, que fueron considerados inicialmentecomo segundos tumores primarios.• Resultados: En ambos casos, el estudio inmunohistoquímico encontró receptores hormonales en las célulasen anillo de sello, lo que orientó al diagnóstico de metástasis de cáncer de mama.• Conclusiones: El cáncer de mama puede desarrollar metástasis con células en anillo de sello. La presenciade receptores hormonales en estas células tiene una especificad cercana al 100% en el diagnóstico diferencialentre metástasis de cáncer de mama y tumor de origen digestivo

• Purpose: The majority of breast cancers show areas of signet-ring cell differentiation. In addition, thiscellular subtype may be present in the metastases even when it does not appear in the primary tumour.• Material and methods: We report two patients treated for breast cancer developing signet-ring celltumours of gastric and endocervical localization, respectively, that were initially considered as second primarytumours.• Results: In both cases, the immunohistochemical analysis of the signet-ring cells proved to be positivefor hormone receptors, confirming them as breast cancer metastases.• Conclusions: Ductal and lobular breast cancer may produce distant metastases with signet-ring cells.The presence of specific hormone receptors reaches almost 100% and represents a reliable differentialdiagnosis between breast cancer metastases and gastrointestinal signet-ring cell carcinomas

Superar las limitaciones de la investigación clínica en Medicina Paliativa / Overcoming limitations of clinical research in Palliative Care

La Medicina Paliativa comparte las limitaciones de la investigación clínica que son comunes a todas las áreas de la Medicina, pero con los matices propios de lo que es la atención del enfermo en situación terminal. En líneas generales, estas limitaciones se deben a cinco factores: a) el medio y el sistema de trabajo, que carecen de la experiencia y el hábito de la investigación clínica; b) las condiciones del paciente, con su gran debilidad física, la vulnerabilidad emocional y las alteraciones neuropsicológicas; c) la capacitación y la voluntad específica del personal sanitario; d) las peculiaridades en la aplicación de la propia metodología de la investigación clínica en Cuidados Paliativos, como una proporción elevada de pérdida de pacientes o las herramientas para la evaluación cuantitativa de cuestiones propiamente cualitativas; y e) los límites deontológicos de la investigación clínica, más evidentes al referirse a pacientes especialmente vulnerables (AU)

Palliative Care shares the same limits for clinical research that affect to the other specialities of Medicine. But Palliative Medicine has its own peculiarities derived from the care of terminal patients. Five conditions determine the principal barriers for clinical research in Palliative Care: a) lack of the experience and costume for clinical research in the daily routine; b) conditions of patients, physically weaken and emotionally vulnerable; often with different grades of cognitive and neuropsychological deficit; c) different expertise and will of professionals involved in clinical research; d) peculiarities of the methodology of clinical research for Palliative Medicine with an important attrition of patients and specific tools for quantitative evaluation of qualitative problems; and e) exigencies of bioethics, even more conservative when applied to most vulnerable patients (AU)

Reacción de llamarada en el cáncer de mama avanzado / Flare reaction in advanced breast cancer

• Propósito: La reacción de llamarada se manifiesta de inicio como un aumento aparente de laactividad tumoral inducido por el propio tratamiento. No es raro que se presente como un incrementodel metabolismo de las lesiones tumorales, principalmente óseas, sin embargo es infrecuente queaparezca junto con otros problemas como dolor o alteración metabólica.• Material y métodos: Presentamos dos pacientes con cáncer de mama avanzado que desarrollaronesta reacción de llamarada inducida en un caso por el tratamiento hormonal (tamoxifeno) yen el otro por quimioterapia.• Resultados: Ambas pacientes presentaron de inicio un aumento del dolor que sugería progresiónde la enfermedad asociado a una elevación de los marcadores. Más tarde se evidenció una clararespuesta del tumor. Destaca el manuscrito en que la propia paciente describe cómo vive los síntomasque se le presentan.• Conclusiones: La reacción de llamarada puede manifestarse como un aparente empeoramientotransitorio de la enfermedad al que sigue la respuesta tumoral

• Purpose: Flare reaction presents initially as a treatment-induced apparent rise of tumor activity.It can manifest as an increase of metabolism in the tumor lesions, most frequently bone metastases.The presentation involving other manifestations as pain or metabolic disorders is infrequent.• Material and methods: We present two patients with advanced breast cancer thatdeveloped a flare reaction induced by hormone therapy (tamoxifen) in one case, and bychemotherapy in the other.• Results: Both patients suffered initially an increase in pain intensity with a parallel elevation oftumor markers. Later was evidenced a clear response. We underline the manuscript of the secondpatient where she describes her own feelings and symptoms during the flare.• Conclusions: Flare reaction can manifest as an apparent transient worsening of the disease,followed up by an evident tumor response

Dosis altas de quimioterapia en cáncer de mama / High doses chemotherapy for breast cancer

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Radioterapia en el carcinoma microcítico de pulmón: ¿Cuanto antes mejor? / Radiotherapy in small-cell lung cancer: the sooner, the better?

Introducción: La radioterapia mejora los resultados de la quimioterapia en el carcinoma mirocítico de pulmón con enfermedad limitada (CMP-EL). Hay resultados de ensayos clínicos que sugieren que la radioterapia torácica precoz aumenta la supervivencia. Material y método: Revisamos los ensayos comparativos aleatorizados publicados hasta Mayo de 1999 que estudian el efecto de la administración precoz de radioterapia torácica en CMP-EL. Resultados: De ocho estudios aleatorizados, con 1.650 pacientes, únicamente el del NCIC encuentra una mejoría significativa de la supervivencia (p<0,05) en favor de la radioterapia precoz. El diseño y los resultados de los estudios son heterogéneos. Aun así, los mejores resultados se encuentran en enfermos que reciben irradiación precoz con hiperfraccionamiento y simultáneamente quimioterapia con platino y etopósido. Conclusión: Por la heterogeneidad en el diseño y en los resultados, los estudios actuales no ofrecen un respaldo bibliográfico suficiente para considerar la irradiación torácica precoz como tratamiento estándar del CMP-EL. Sin embargo, los resultados más favorables aparecen en los ensayos que emplean radioterapia torácica precoz, hiperfraccionada y concurrente con platino y etopósido (AU)