Pericardite após infarto do miocárdio: o papel da ressonância magnética cardíaca no seu diagnóstico e predição de risco modalidade: imagem cardiovascular multimodalidade / Pericarditis after myocardial infarction: the role of cardiac magnetic resonance in its diagnosis and risk prediction modality: multimodality cardiovascular imaging

RESUMO: A pericardite secundária à injúria miocárdica tornou-se um raro diagnóstico com a propagação do uso da terapia de reperfusão no infarto agudo com supradesnivalemento do segmento ST (IAMCSST). Estudos retrospectivos demonstraram essa complicação em apenas 1,7% dos pacientes com IAMCSST reperfundidos dentro da janela terapêutica. No entanto, ainda são recorrentes os casos de infarto agudo que não são submetidos a terapia em tempo hábil, com possível aumento do risco de pericardite. A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem importante papel na avaliação de doenças do pericárdio e na avaliação do território miocárdico infartado. OBJETIVO: Avaliar a prevalência da pericardite em paciente após IAMCSST nãoreperfundidos, avaliados por meio da RMC, e os fatores de risco associados a essa complicação. METODOLOGIA: Estudo retrospectivo transversal com pacientes admitidos em hospital terciário com o diagnóstico de IAMCSST não reperfundidos com mais de 12 horas até 30 dias do início da dor. Todos os pacientes foram submetidos a RMC conforme protocolo institucional, que incluiu sequências ponderadas em T2 para avaliação de edema, e realce tardio com gadolínio objetivando identificação de inflamação no território pericárdico e avaliação da extensão do infarto (figuras 1 e 2). RESULTADOS: Foram avaliados 113 pacientes com IAMCSST não reperfundido, dos quais 13 (11,5%) preenchiam critérios para pericardite aguda pela RMC. Essa incidência foi muito superior à demonstrada naqueles submetidos ao tratamento dentro do tempo recomendado. Parâmetros morfofuncionais que denotam maior acometimento miocárdico pelo infarto, incluindo dilatação das cavidades esquerdas, menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo e maior número de seguimentos infartados, demonstraram uma tendência de associação com o diagnóstico da pericardite, apesar da ausência de significância estatística decorrente do pequeno número de casos positivos (Tabela 1). CONCLUSÃO: A RMC é importante método no diagnóstico de pericardite em pacientes com IAMCSST não-reperfundidos. Esse diagnóstico apresentou alta incidência no grupo de pacientes estudado, e estive associado a eventos isquêmicos que resultaram em maior comprometimento morfofuncional do ventrículo esquerdo.

Caso raro de artéria coronária direita única em paciente adulto com Síndrome de Wolff-Parkinson-White / Rare case of single right coronary artery in an adult patient with Wolff-Parkinson-White Syndrome

INTRODUÇÃO: Artéria coronária única (ACU) é uma anomalia congênita descrita como artéria originada do tronco aórtico por óstio coronário único que perfunde todo o miocárdio. A prevalência é rara, de 2-4% de todas as anomalias coronárias. ACU pode ser classificada de acordo com origem e distribuição anatômica dos ramos. Inicialmente, divide-se em dois grupos, segundo a localização do óstio ­ R, se a partir do seio direito, e L, se a partir do esquerdo. Esses grupos se subdividem em tipos I, II e III, conforme anatomia do vaso. No I, um vaso único segue o curso normal da coronária direita ou esquerda, e se continua, via colaterais, para nutrir o território contralateral. No II, uma coronária se origina na porção proximal da coronária contralateral, que tem origem normal, e atravessa a base do coração, até atingir sua distribuição normal. No III, o ramo descendente anterior e o ramo circunflexo nascem separadamente na parte proximal da coronária direita normal. Em relação à clínica, a anomalia pode se associar à valva aórtica bivalvular, Fallot, transposição dos grandes vasos, e pode causar isquemia. Porém, a maioria dos casos não causam repercussão sintomática ou hemodinâmica. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 50 anos, tabagista e história familiar positiva para doença arterial coronariana queixava-se em consulta cardiológica de palpitações e dispneia classe funcional II. Na ocasião, foram solicitados exames para investigação. O ecocardiograma revelou função sistólica biventricular preservada; no teste ergométrico, o traçado eletrocardiográfico demonstrou presença de pré-excitação. A tomografia de artérias coronárias (TAC) mostrou ACU direita (ACUD), ausência de tronco de coronária e de artéria descendente anterior; artéria circunflexa emergia do terço proximal da ACUD, com trajeto anterior ao tronco pulmonar até a parede lateral do ventrículo esquerdo. Não havia calcificação e ateromatose coronariana. Devido às palpitações e à presença de préexcitação ventricular, caracterizando a síndrome de Wolff-Parkinson-White, optou-se por estudo eletrofisiológico e ablação de via acessória. Procedimento foi sem intercorrências, e paciente encontra-se assintomático. CONCLUSÃO: Relatamos caso de ACUD detectada por TAC. Paciente não apresentava sintomas relacionados à anomalia, como a maioria das descrições da literatura. Cardiologistas devem conhecer essa condição rara, cujo espectro clínico varia de achados em exames de imagem a quadros graves, com isquemia e morte súbita.

Anomalia vascular venosa complexa causando compressão esofágica associada a anomalias das artérias e veias pulmonares em pcientes com pentalogia de fallot / Complex venous vascular anomaly causing esophageal compression associated with pulmonary artery and vein anomalies in patients with pentalogy of fallot

INTRODUÇÃO: Tetralogia de Fallot (TF) representa cerca de 10% dos casos de cardiopatia congênita e entre as cianogênicas, é a mais prevalente na infância. Os defeitos da TF decorrem do desvio ântero-superior do septo infundibular levando à obstrução da via de saída do ventrículo direito (VD) em gruas variáveis, comunicação interventricular, dextroposição da orta e hipertrofia do VD. Suas associações mais comuns são com a comunicação interatrial, quando se nomeia Pentalogia Fallot (PF), e com o defeito do septo atrioventricular. DESCRIÇÂO DO CASO: Recém-nascida M.L.C.P, pré-termo de 36 semanas, peso de 1070g e APGAR 6/9 . Foi diagnosticada com TF e necessitou de cuidados intensivos pós-natais devido a crises de hipóxia durante estímulo de sucção e choro intenso. Mantida internação prolongada em UTI neonatal para ganho de peso e estabilidade hemodinâmica antes da correção cirúrgica. Transferida a serviço terciário cardiológico para acompanhamento. Ao ecocardiograma inicial, confirmado diagnóstico de PF com persistência do canal arterial, contudo não foi possível definir a drenagem das veias pulmonares direitas. Solicitada angiotomografia cardíaca e de grandes vasos para elucidar a anatomia vascular. A vasculatura pulmonar esquerda, arterial e venosa encontravam-se sem alterações. A artéria pulmonar direita apresentava redução luminal gradativa e ramos segmentares hipoplásticos, as veias pulmonares direitas encontrava-se diminutas, com estenose importante na desembocadura no átrio esquerdo. Alé disso, notava-se veia cava superior esquerda persisntente (VCSEP) que se estendia até a altura do brônquio esquerdo, onde cruzava para o hemitórax direito e desembocava na veia cava superior direita, que estava habitualmente conectada ao átrio direito. Este trajeto ocorria entre o esôfago e a aorta torácica descendente, o que acarretava compressão do esôfago entre a VCSEP e o brônquio direito. Paciente evoluiu com múltiplas intercorrências durante internação na UTI e foi a óbito antes da correção cirúrgica. CONCLUSÃO: Relatamos caso de PF com uma associação rara a diversas anomalias vasculares complexas. Esse cenário é um desafio ao manejo clínico e à abordagem cirúrgica da cardiopatia.

Derrame pericárdico secundário a inibidor de tirosina quinase: um relato de caso / Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor: a case report

INTRODUÇÃO: A leucemia mieloide crônica (LMC) é um distúrbio clonal de uma célula-tronco pluripotente da linhagem mieloide. É uma doença clonal da célula-tronco hematopoética provocada pela translocação entre os cromossomos 9 e 22, que gera o gene de fusão BCR-ABL. O tratamento é baseado em inibidor de tirosina quinase, que é uma droga alvo que bloqueia a ação enzimática do gene de fusão BCR-ABL. A droga mais utilizada é o imatinib. Entretanto, pacientes que evoluem com falha terapêutica podem desenvolver mutações que os tornam resistentes ao tratamento, sendo necessário o uso de outros inibidores de tirosina quinase como o dasatinib, nilotinib e ponatinib. Um evento adverso é a ocorrência frequente de serosite manisfetada como derrame pleural, mas sua associação com derrame pericárdico tem menor incidência. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, 75 anos, com diagnóstico de LMC desde 2018, em tratamento com dasatinib desde abril de 2020, admitido na emergência de hospital terciário com dispneia progressiva há 1 mês, com piora nos últimos 3 dias e aos mínimos esforços. Ao exame físico de admissão, apresentava-se normotenso, taquicárdico e taquipneico. Observou-se murmúrio vesicular diminuído bilateralmente e bulhas cardíacas hipofonética. Realizada radiografia que evidenciou derrame pleural bilateral. Realizada tomografia de tórax que comprovou achado de volumoso derrame pleural bilateral (figura1), de aspecto loculado e com atelectasia pulmonar adjacente. Ao ecocardiograma transtorácico (figura 2), observou-se presença de derrame pericárdico moderado, assimetricamente distribuído, com maior lâmina (24 mm) adjacente às câmaras direitas, com colabamento do átrio direito, sem sinal de comprometimento sistólico ventricular. Foi suspenso o dasatinibe e iniciada corticoterapia e diureticoterapia. Paciente evoluiu com melhora clínica e radiográfica, sendo instituída mudança do dasatinibe por nilotinibe. CONCLUSÂO: Este relato ressalta a relevância dos efeitos adversos relacionados ao uso do dasatinib no tratamento da LMC. O tratamento da serosite deve ser individualizado com base nos sintomas e gravidade do quadro. Em casos mais avançados, o tratamento com ciclos curtos de corticoide pode ser útil, relatado como tratamento eficaz, com tempo de resolução dos achados de imagem em 72 horas, como no caso relatado.

Transient ischemic attack + acute myocardial infarction + pulmonary embolism - three comcomitant embolic events in a patient with patent foramen ovale

INTRODUCTION: Patent foramen ovale (PFO) is the persistence of the opening between the atrial septum primum and atrial septum secundum at the location of the fossa ovalis. It is present in about 25% of adults and is a casual finding without hemodynamic repercussions. However, studies prove an association between PFO and potentially severe clinical conditions, such as ischemic stroke, pulmonary embolism (PE), and, more rarely, acute myocardial infarction (MI). Despite welldocumented consequences of paradoxical embolism through the PFO, the passage of venous clot from a patent foramen has been rarely described in the literature. We report a case of a patient with PFO and manifestation of three concomitant embolic events: venous thromboembolism, transient ischemic attack, and MI. CASE DESCRIPTION: A 49-year-old woman with a history of idiopathic pulmonary arterial hypertension, asthma, PFO, and two previous episodes of PE sought emergency care with dyspnea on mild exertion for 2 weeks and oxygen desaturation on room air. She was admitted for compensation and clinical investigation. Chest CT angiography revealed dilatation of the pulmonary trunk and filling defects in the segmental and subsegmental arteries bilaterally. Full anticoagulation was started with enoxaparin. On the fourth day of hospitalization, the patient presented sudden burning chest pain, frontal headache, decreased consciousness, and tachypnea. ECG showed ST-segment elevation inferior MI and complete heart block, which spontaneously reverted to sinus rhythm. Patient also developed sudden left-sided hemiparesis and ipsilateral hemineglect. Non-contrast brain CT ruled out hemorrhage and aortic angiotomography excluded dissection. Due to the reported PFO, an embolic etiology was hypothesized and it was decided not to perform a coronary cineangiography and also to suspend antiplatelet drugs. The patient had complete reversal of the deficits within hours and no changes were noted in a subsequent brain CT. Cardiac magnetic resonance imaging confirmed inferior acute MI, and echocardiogram revealed PFO with small right-to-left shunt. After 18 days, the patient was discharged under oral anticoagulation and outpatient follow-up revealed no further complications. CONCLUSION: We report a case of paradoxical embolism manifested in distinct sites in a young patient with PFO, with good outcomes with anticoagulant therapy.

Aneurisma gigante da artéria coronária direita secundário a fístula arteriovenosa identificado por meio de angiotomografia de coronárias / Giant aneurysm of the right coronary artery secondary to arteriovenous fistula identified by coronary angiotomography

CASO: Paciente do sexo feminino, 26 anos, tabagista, sem outras comorbidades cardiovasculares conhecidas. Em seguimento ambulatorial com queixa de dispneia aos esforços há sete anos, com piora progressiva, atualmente em classe funcional III da NYHA, e edema periférico. Eletrocardiograma evidenciava ritmo em flutter atrial. Submetida a ecocardiograma transtorácico que demonstrou função sistólica biventricular preservada, com aumento de ventrículo direito e presença de imagem cística (115 x 77 mm) com fluxo lentificado em seu interior, adjacente ao átrio direito (AD), próximo a desembocadura da veia cava superior. A massa gerava restrição do fluxo para o interior do AD, com aumento das pressão de enchimento dessa câmara. Optou-se pela realização de Angiotomografia do Coração (Angio-TC), por meio da qual observou-se que a imagem cística era um aneurisma gigante da artéria coronária direita (CD) consequente à presença de fístula com a Veia Cava Inferior. DISCUSSÃO: Fístula coronária arteriovenosa é uma anomalia congênita rara, presente em aproximadamente 0,002% da população geral. A coronária mais comumente acometida é a direita (55% dos casos), e drena para estruturas de baixa pressão, como artéria pulmonar, veia cava superior e seio coronário. Possíveis consequências clínicas incluem insuficiência cardíaca, angina, endocardite, arritmias ou infarto do miocárdio por roubo de fluxo, já a formação de aneurismas coronários é complicação rara. No caso descrito observa-se aneurisma gigante da artéria CD, secundário a fístula entre essa coronária e a veia cava superior, resultando em aumento de pressões direitas e dilatação ventricular por restrição de enchimento atrial. As opções terapêuticas incluem tratamento cirúrgico ou por meio de angioplastia, além de controle clínico dos sintomas da insuficiência cardíaca. COMENTÁRIOS FINAIS: Descreve-se um caso raro de aneurisma gigante em artéria coronária direita secundário a fístula arteriovenosa, com restrição de enchimento a aumento de pressões de cavidade cardíacas direitas.

TAVI em paciente jovem com disfunção biventricular importante / TAVI in a young patient with significant biventricular dysfunction

INTRODUÇÃO: O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é uma opção para o tratamento da estenose aórtica importante e sintomática em pacientes com todos os espectros de risco cirurgico, sendo indicada segundo as diretrizes atuais para paciente com idade superior a 65 anos. MÉTODOS: Homem, 52 anos, tabagista ativo. Iniciou em junho de 2019 quadro de dispneia Classe funcional NYHA II/ III, com piora gradativa e associada a dor torácica atípica. Em seguimento ambulatorial, realizou ecocardiograma transtorácico (Ecott) que evidenciou área valvar aórtica de 0,8 cm2 e gradiente médio de 42mmHg, disfunção grave de ventrículo esquerdo (FEVE 27%) e moderada de ventrículo direito (FAC 24%), além de insuficiência mitral funcional importante e hipertensão pulmonar (PSAP) de 71mmHg estimada pelo refluxo tricúspideo. O caso foi então discutido em Heart team que devido ao alto risco cirúrgico e parâmetros tomográficos favoráveis, foi indicado a TAVI, realizada em 09/12/2021 com prótese balão expansível Myval (Meril) 23 mm. Logo após o implante apresentou taquicardia ventricular monomórfica, com necessidade de cardioversão elétrica, com retorno ao ritmo de base após apenas um choque sincronizado. Permaneceu em UTI por dois dias, evoluindo bem e recebeu alta hospitalar assintomático. Em consulta de retorno 30 dias após o procedimento, mantendo estabilidade e atualmente em dispneia classe funcional I da NYHA. Ao Ecott de controle, realizado em 31/01/2022 evidenciou prótese biológica em posição aórtica normoposicionada com orifício efetivo de fluxo 1,6 cm2, gradiente médio 9mmHg e FEVE de 30%. RESULTADOS: Em geral, a maioria dos estudos envolvendo pacientes candidatos a TAVI, selecionaram apenas pacientes de maior faixa etária, a partir de 70 anos, tal como indicam as principais diretrizes (> 65 anos). Percebe-se que por um lado houve uma extrapolação da indicação, visto a idade de 52 anos, porém o o elevado risco cirúrgico contribuiu para a indicação da abordagem percutânea. É necessário lembrar a preocupação com a durabilidade de longo prazo das próteses transcateter, principalmente na população mais jovem que é tema ainda pouco estudado. CONCLUSÃO: Os atuais guidelines colocam a TAVI em posição de destaque (classe de recomendação I e nível de evidencia A) no arsenal terapêutico de estenose aórtica para paciente acima de 65 anos. Porem pacientes mais jovens com limitações a cirurgia podem se beneficiar da TAVI.

TAVI de salvamento ­ relato de caso / Rescue TAVI - case report

INTRODUÇÃO: Nos últimos anos, o implante por cateter de prótese aórtica (TAVI) revelouse como um tratamento seguro e eficaz da estenose aórtica (EAo), sendo aplicado a pacientes sintomáticos e de amplo espectro de risco cirúrgico. Sua aplicabilidade no resgate de pacientes com insuficiência cardíaca valvar descompensada não é bem estabelecido. Relatamos um caso de choque cardiogênico tratado com TAVI com sucesso. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 76 anos, hipertenso, ex-tabagista, previamente ativo, com quadro de dispneia progressiva a moderados esforços há 30 dias. Procurou o pronto socorro por progressão dos sintomas, sendo admitido em insuficiência cardíaca perfil B e eletrocardiograma revelando flutter atrial. Após tratamento com diuréticos e controle de frequência cardíaca, o ecocardiograma (eco) revelou: aumento atrial esquerdo importante (volume indexado de 52 mL/m²) e moderado de átrio direito; hipocontratilidade difusa do ventrículo esquerdo (VE), strain longitudinal global de 2%, fração de ejeção do VE (FEVE) de 21% - Simpson; a valva aórtica apresentava-se com válvulas intensamente fibrocalcificadas, abertura e mobilidade muito reduzidas, gradiente sistólico médio de 27 mmHg, área valvar de 0,44 cm² e indexada de 0,25 cm²/m². Internado em programação cirúrgica, evoluiu 3 dias após com hipotensão, má perfusão periférica, e oligoanúria com piora de função renal. Após discussão com Heart Team, e considerando STS de 32%, indicada a realização de TAVI de urgência. A angiotomografia revelou parâmetros anatômicos adequados para o tratamento percutâneo. Procedimento realizado com técnica simplificada e otimizada ("minimalista"), sob sedação ­ visando prevenir agravamento do quadro hemodinâmico. Devido à intensa calcificação e área valvar muito reduzida, realizada pré-dilatação inicial e implantada bioprótese Myval (Meril) 27,5 mm, com sucesso conforme parâmetros do eco transtorácico. Paciente evoluiu com melhora clínica significativa, sendo necessário implante de marcapasso definitivo. O eco evolutivo (5o dia pós TAVI) revelou completa recuperação da FEVE (65% - Simpson), com gradiente transvalvar médio de 3 mmHg e refluxo discreto. CONCLUSÃO: No caso descrito, a realização de TAVI em caráter de urgência constituiu tratamento seguro e efetivo a paciente portador de EAo grave e choque cardiogênico.

Miopericardite como complicação tardia de infecção por COVID-19 / Myopericarditis as a late complication of COVID-19 infection

INTRODUÇÃO: Infecção viral é uma das causas mais comuns de miocardite. O novo coronavírus (Sars-Cov-2) tem um amplo espectro clínico, desde pacientes assintomáticos e oligossintomáticos até a síndrome respiratória aguda grave. A patogênese da miocardite na COVID-19 é incerta, mas são descritas a disfunção endotelial, a ligação linfocitária aos miócitos cardíacos e a ação de citocinas inflamatórias. O PCR, que detecta RNA viral, pode ser positivo após 37 dias do início dos sintomas. DESCRIÇÃO DO CASO: Feminina, 48 anos, hígida, procurou o pronto-socorro em junho de 2020 com dispneia de caráter progressivamente limitante às atividades diárias que se iniciou há um mês, evoluindo, em três semanas, para dor torácica ventilatório-dependente. Referiu febre e tosse seca no início do quadro, sem outros sintomas. O eletrocardiograma inicial mostrava ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo e sobrecarga de câmaras esquerdas. Medida da troponina não-reagente. Tomografia de tórax admissional com vidro fosco bilateral < 50%, e PCR para Sars-Cov-2, mesmo após um mês de sintomas, foi positiva. O ecocardiograma transtorácico (06 de junho) demonstrou hipocinesia difusa de VE com fração de ejeção (FEVE) de 28% (Simpson), além de derrame pericárdico (DP) discreto, lâmina de 12 mm, sem sinais de repercussão hemodinâmica. Na internação, evoluiu com insuficiência cardíaca (IC) descompensada, necessitando da administração parenteral de inotrópico e vasopressor. A ressonância magnética cardíaca evidenciou áreas de fibrose mesocárdica no segmento septal nas porções basal e média, além de realce tardio mesoepicárdico com edema em segmentos inferior e inferolateral médio e basal, sugerindo processo inflamatório miocárdico agudo/subagudo. A inflamação se estendia também ao pericárdio, com DP circunferencial adjacente. Após 3 dias de internação, as drogas parenterais foram suspensas, com introdução de medicações orais para tratamento de IC, com otimização gradativa. Evoluiu com importante melhora sintomática, mantendo disfunção ventricular (FEVE 30%) e DP discreto. Recebeu alta no início de julho e, atualmente, está em seguimento ambulatorial na seção de miocardiopatias. Em última consulta, encontrava-se em classe funcional I de NYHA em uso de terapia medicamentosa para IC. CONCLUSÃO: Relatamos o caso de uma miopericardite subaguda como provável complicação tardia de uma infecção por coronavírus em paciente jovem hígida.

Alta hospitalar ultra precoce após implante por cateter de prótese aórtica / Ultra-early hospital discharge after aortic prosthesis catheter implantation

INTRODUÇÃO: Implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI) é seguro e eficaz para portadores de estenose aórtica (EAo) de diferentes espectros de risco cirúrgico. Relatamos o caso de paciente com EAo grave e sintomática submetido a este tratamento utilizando-se estratégia simplificada e otimizada ("minimalista") e que, devido à presença de características clínicas e sociais propícias e em razão do contexto atual de pandemia pelo COVID-19, pôde receber alta no mesmo dia do procedimento. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 77 anos, hipertenso, ex-tabagista, portador de marcapasso definitivo por bloqueio átrio ventricular total e EAo estagio D1. O ecocardiograma (eco) revelava fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 58% - Simpson, Strain do VE de 13%, valva tricúspide calcificada, com abertura e mobilidade reduzida; GS médio de 40 mmHg e área valvar de 0,7 cm2. A angiotomografia revelou parâmetros anatômicos adequados para o tratamento percutâneo. Conforme protocolo institucional, internado eletivamente e submetido ao procedimento sob sedação mínima e anestesia local no início da manhã. Utilizados acessos em artéria radial direita (para angiografias) e femoral direita para o TAVI. Realizada pré-dilatação, seguido de implante de bioprótese auto-expansível Acurate Neo(Boston Sci) com sucesso; hemostasia vascular com dois dispositivos de reparo ProGlide (Abbott). O eco pós-implante revelou prótese bem posicionada e refluxo paravalvar mínimo. Conforme fluxograma do hospital, permaneceu em repouso por quatro horas, iniciando deambulação assistida por equipe de enfermagem e médica, sem intercorrências. Por apresentar sinais vitais estáveis, sem sangramentos/complicações vasculares, optado por alta hospitalar cerca de 6 horas após o TAVI. Paciente foi orientado sobre sinais de alerta e necessidade de retorno ao hospital, bem como foi constatado que possuía adequado suporte familiar no domicílio. No seguimento telefônico nos três dias subsequentes, demonstrou evolução clínica satisfatória. CONCLUSÃO: No caso descrito, frente à implementação de protocolo de TAVI minimalista e preenchimento de critérios clínicos e sociais apropriados, a alta precoce após o procedimento revelou-se factível e ocorreu de maneira segura. A adoção regular deste protocolo em instituições com grande volume de procedimentos pode associar-se à redução de custos, permitindo a alocação de recursos para o tratamento de outras condições de saúde.