Validação de instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no atendimento pré-hospitalar móvel de urgência / Validación de un instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en la atención móvil de emergencia prehospitalaria / Validation of an instrument for the Nursing Process Record in prehospital mobile emergency care

Objetivo: validar a aparência e o conteúdo de um instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Método: estudo de abordagem quantitativa, em que o instrumento foi submetido à validação de aparência e conteúdo por comitê de 21 experts na área de atendimento pré-hospitalar móvel de urgência nacionalmente. Um Índice de Validade de Conteúdo (IVC) igual ou superior a 0,80 estabeleceu a validação. Resultados: obteve-se um IVC de 0,94. Apenas o item facilidade de leitura, relacionado à aparência, teve um índice abaixo do estabelecido. Foi possível avaliar as 99 intervenções de Enfermagem elencadas. Conclusão: o instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência foi considerado válido e pode possibilitar a documentação manual da prática do enfermeiro neste cenário.

Objective: face and content validation of an instrument for Recording the Nursing Process in the Mobile Emergency Care Service. Method: quantitative study of face and content validation of the instrument by a committee of 21 experts in the field of prehospital mobile emergency care nationwide. A Content Validity Index (CVI) equal to or greater than 0.80 determined validation. Results: a CVI of 0.94 was obtained. Only the item ease of reading, related to appearance, had an index below the established. It was possible to evaluate the 99 nursing interventions listed. Conclusion: the instrument for the Nursing Process Record in the Mobile Emergency Care Service was considered valid and can enable the manual documentation of nursing practice in this setting.

Objetivo: validación de apariencia y contenido de un instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en el Servicio de Atención Móvil de Emergencia. Método: estudio cuantitativo de validación facial y de contenido del instrumento por un comité de 21 expertos en el campo de la atención prehospitalaria móvil de emergencia a nivel nacional. Un Índice de Validez de Contenido (IVC) igual o superior a 0,80 determinó la validación. Resultados: se obtuvo un IVC de 0,94. Únicamente el ítem facilidad de lectura, relacionado con la apariencia, presentó índice por debajo de lo establecido. Fue posible evaluar las 99 intervenciones de enfermería listadas. Conclusión: el instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en el Servicio de Atención Móvil de Emergencia se consideró válido y puede posibilitar la documentación manual de la práctica de enfermería en este escenario.

A importância dos registros de enfermagem no contexto avaliativo da auditoria / The importance of nursing records within the audit assessment context

Objetivo: Analisar a importância dos registros de enfermagem no contexto avaliativo da auditoria. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados LILACS, MEDLINE e BDENF, por meio dos descritores Auditoria de Enfermagem; Auditoria Clínica; Registros de Enfermagem; Anotações de Enfermagem e Enfermagem. A busca foi realizada de 12 de janeiro a 26 de fevereiro de 2018 e selecionados 17 artigos que compõem o estudo. Resultados: a importância dos registros de enfermagem no contexto avaliativo da auditoria se dá pela investigação da qualidade do cuidado prestado por meio das evidências proporcionadas nos registro/anotações de enfermagem no portuário do paciente, evitar prejuízos na continuação do cuidado, intensificar sugestões de implantações de valores educacionais por meio da educação continuada e permanente, resgatar os valores econômicos perdidos por glosas em contas hospitalares e promover a melhoria da qualidade da assistência. Conclusão: foi possível verificar que, mesmo sendo uma prática que deva ser realizada com qualidade, o processo de auditora ainda encontra muita fragilidade nas informações encontradas nos diversos registros do profissional de enfermagem, o que acarreta grandes prejuízos.

Objective: To analyze the importance of nursing records in the evaluative context of the audit. Method: This is an integrative literature review performed in the LILACS, MEDLINE and BDENF databases using the descriptors Nursing Audit; Clinical audit; Nursing records; Nursing and Nursing Notes. The search was performed from January 12 to February 26, 2018, selecting a total of 17 articles. Results: the importance of nursing records in the evaluative context of the audit is due to the investigation of the quality of care provided through the evidence provided in the nursing records/annotations in the patient's chart, avoiding losses in the continuation of care, intensifying suggestions for implantation of nursing care, educational values through continuing and continuing education, recovering the economic values lost by disallowances in hospital bills and promoting the improvement of the quality of care. Conclusion: it was possible to verify that, even though it is a practice that should be performed with quality, the audit process still finds a lot of fragility in the information found in the various records of the nursing professional, which causes great losses.

Validação de um histórico de enfermagem para indivíduos hospitalizados com doenças infectocontagiosas / Validation of a nursing assessment for hospitalized individuals with infectious diseases

Analisar a validade dos indicadores empíricos das necessidades humanas básicas contidos em um histórico de enfermagem para indivíduos hospitalizados com doenças infectocontagiosas. Pesquisa metodológica, desenvolvida em duas etapas: análise de conteúdo e validação clínica. Na primeira etapa participaram 37 enfermeiros especialistas e, da segunda, 65 indivíduos internados nas clínicas de doenças infectocontagiosas de dois hospitais universitários. Na validação clínica, foram avaliadas a presença e a ausência dos indicadores empíricos. Na análise de conteúdo, foram eliminados 14 indicadores empíricos, considerando o critério de relevância. Quanto aos critérios de clareza e precisão, 33 indicadores empíricos tiveram suas definições operacionais reformuladas, com alfa de Cronbach de 0,967 a 0,986. Na validação clínica, foram realizados ajustes para a estruturação final do histórico de enfermagem. Concluiu-se que os indicadores empíricos do histórico de enfermagem representaram adequadamente o foco de interesse e apresentaram excelente consistência interna.

To analyze the validity of empirical indicators of basic human needs contained in a nursing assessment for individuals hospitalized with infectious diseases. Methodological study developed in two stages: content analysis and clinical validation. A total of 37 specialist nurses participated in the first stage, and in the second stage there were 65 individuals admitted to the infectious disease clinics of two university hospitals. In the clinical validation, the presence and absence of empirical indicators were evaluated. In the content analysis, 14 empirical indicators were eliminated, considering the relevance criterion. Regarding the criteria of clarity and precision, 33 empirical indicators had their operational definitions reformulated, with Cronbach's alpha from 0.967 to 0.986. In clinical validation, adjustments were made to the final structure of the nursing assessment. It was concluded that the empirical indicators of the nursing assessment adequately represented the focus of interest and showed excellent internal consistency.

Informações de Enfermagem registradas nos prontuários frente às exigências do Conselho Federal de Enfermagem / Nursing information recorded in medical records in response to the requirements of the Federal Nursing Council / Información de Enfermería registrada en los prontuarios frente a las exigencias del Consejo Federal de Enfermería

Estudo exploratório retrospectivo de investigação de informações nos prontuários de pacientes internados\r\nem um hospital público, durante um trimestre. O objetivo foi avaliar o padrão de registro de enfermagem,\r\na identificação do profissional após o registro e a checagem da prescrição do enfermeiro e do médico,\r\nem relação aos requisitos já estabelecidos pela instituição e pela legislação. A partir da análise de 287\r\nprontuários, verificou-se os itens: avaliação da assistência de enfermagem, exame do prontuário do paciente, anotação de enfermagem e checagem da prescrição do enfermeiro e do médico. Nos resultados\r\nconstatou-se que dos prontuários auditados, cerca de 88% destes estavam em conformidade. Quanto\r\nà identificação, 82% estavam conforme; e ao verificar a checagem da prescrição do enfermeiro e do\r\nmédico, estavam conformes 86,5% e 90% respectivamente.

A descriptive, exploratory study of research information in the records of patients admitted to a public\r\nhospital, during a quarter. The objective of this study was to evaluate the standard of nursing record, the\r\nidentification of the work after the registration and checking of the prescription the nurse and physician,\r\nin relation to requirements established by the institution and legislation. Being analyzed 287 medical\r\nrecords, checking the items: evaluation of nursing care, examining the patient's medical record, nursing\r\nrecords and checking the prescription and the nurse médico.Nos results showed that of 287 medical\r\nrecords audited on average 88% of these were accordingly. How to identify 82% were compliant. And to\r\nverify the check prescription nurse, 86.5% and 90% of the physician was in compliance.

Un estudio descriptivo y exploratorio de información de la investigación en los registros de los pacientes\r\ningresados en un hospital público, durante un trimestre. El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de\r\nregistro de enfermería, la identificación de la obra después de la inscripción y el control de la prescripción\r\nde la enfermera y el médico, en relación con los requisitos establecidos por la institución y la legislación.\r\nQue se está analizando 287 expedientes médicos, control de los elementos: la evaluación de los cuidados\r\nde enfermería, examinar el historial médico del paciente, registros de enfermería y control de la prescripción enfermera y médico.Nos los resultados mostraron que de 287 expedientes médicos comprobados\r\nen promedio el 88% de éstos eran en consecuencia. ¿Cómo identificar el 82% fueron conformes. Y para\r\nverificar la enfermera de la prescripción de verificación, el 86,5% y el 90% de los médicos estaban de acuerdo

Los riesgos registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado otorgado: un ejercicio de auditoría / The clinical nursing record risks as evidence of the care granted: an audit exercise / O registro clínico de enfermagem arrisca como evidência da assistência prestada: um exercício de auditoria

Antecedentes: Actualmente, la profesión de enfermería se encuentra en un momento de desarrollo importante, ante una sociedad que exige día a día profesionales más competentes que garanticen cuidados de calidad. De ello, es necesario adquirir y aplicar los conocimientos para mejorar y gestionar un adecuado cuidado de enfermería, particularmente desde la perspectiva de los registros clínicos de enfermería. El fenómeno de estudio de esta investigación se circunscribe al análisis de los registros clínicos de enfermería que ameritan ser abordados en términos de su eficiencia ya que estos son evidencia del cuidado institucionalizado y reflejan el nivel de responsabilidad profesional, constituyéndose en una de las estrategias de mejoramiento de la calidad del cuidado enfermero. La importancia de la auditoría de los registros clínicos de enfermaría radica en que a partir de ellos se evidencia el cuidado de enfermería otorgado y en caso específico de esta investigación la aplicación de la teoría propuesta por Virginia Henderson a partir de otorgar el cuidado de enfermero basado en las catorce necesidades básicas. Objetivos: Auditar el nivel de cumplimiento de los registros clínicos de enfermería a través de la determinación del índice de eficiencia que alcanzan los registros clínicos de enfermería en un Hospital de 2º Nivel de Atención en el DF, en concordancia con el apartado de registros de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Identificar la manera en que se evidencia en los registros clínicos de enfermería la aplicación de la teoría de las necesidades básicas de Virginia Henderson en la etapa de valoración del método enfermero. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo transversal, documental, descriptivo y observacional con enfoque cuantitativo. La unidad de análisis fueron 55 registros clínicos realizados por el personal de enfermería de pacientes hospitalizados. La muestra fue a conveniencia (no probabilística) tomando como base el número de pacientes en un periodo determinado. Complementariamente se realizó una encuesta de opinión para identificar la importancia que asignan las enfermeras a los registros clínicos de enfermería en el ámbito hospitalario. Resultados relevantes: Los indicadores auditados muestran en valores porcentuales decrecientes que de las 42 actividades auditadas: 13 se encuentran en un nivel de excelencia que corresponde del 90.0% - 99.0%, 3; en nivel de muy bien (80.0% - 89%); 5 actividades en aceptable (70.0% -79.0%); 1 en el nivel deficiente (60.0%-69.0%) y 20 actividades se encuentran en nivel de inaceptable (0.00% -59.0%). Las actividades que se encuentran en nivel de excelentes son: nombre de la institución y el nombre del paciente, gráfica de signos vitales, registro de medicamentos, número de cama y expediente, edad y sexo del paciente, diagnóstico principal, frecuencia respiratoria, nombre de la enfermera, soluciones parenterales y finalmente alimentos ingeridos. En el nivel de muy bien se encuentran: la valoración inicial, tipo de dieta y dieta indicada. Para el nivel de aceptable se encuentran los registros de las actividades de: oxigenación, alimentación por vía oral, número y características de evacuaciones, presencia de drenajes y sondas y número y características de las micciones. En el nivel de deficiente se encuentra el registro de la de temperatura. En el nivel de inaceptable se encuentran los registros de hipertermia o hipotermia, medio de control de los anteriores, deficiencias en los registros de deambulación, reposo y sueño, cambios de posición, medidas prevención de úlceras por presión, alteraciones del sueño, medidas de higiene, aseo parcial, necesidades de apoyo para vestirse, actividades educativas realizadas, valoración de uso de barandales, valoración de riesgo de caída, actividades lúdicas realizadas, valoración del código de seguridad, así como la valoración de las necesidades de trabajo, de aprendizaje, comunicación, religión y creencias. Conclusiones: a partir de este estudio concluimos que algunos aspectos de los registros clínicos de enfermería se encuentran un nivel de calidad "inaceptable" en el índice de eficiencia de calidad que se determinó a partir de la Norma Oficial Mexicana 004SSA2012 y de aplicación de la teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Recomendaciones: A continuación se presentan algunas recomendaciones para mantener o mejora la calidad y el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería, que finalmente puede repercutir en la calidad y seguridad del cuidado otorgado. Lo anterior se resuelve desde la perspectiva de la ética del cuidado cuyos principios indican la necesidad de documentar de manera correcta, clara y legible cualquier intervención de enfermería directa e indirecta realizada durante el turno Una estrategia será socializar los resultados de esta investigación con el propósito de sensibilizar a la enfermera sobre la importancia de su actuar como profesional y que a partir de una retroalimentación positiva mejore día con día sus prácticas de cuidado en beneficio de los pacientes. Se sugiere dar prioridad en la atención de las actividades auditadas que calificaron como "inaceptables" y "deficientes" para mejorar progresivamente y alcanzar un nivel de excelencia en el cuidado de enfermería.

Antecedentes: Atualmente, a profissão de enfermagem encontra-se em um momento de importante desenvolvimento, diante de uma sociedade que exige diariamente profissionais mais competentes para garantir um atendimento de qualidade. Portanto, é necessário adquirir e aplicar o conhecimento para melhorar e gerenciar os cuidados de enfermagem adequados, principalmente da perspectiva dos registros clínicos de enfermagem. O fenômeno de estudo desta pesquisa limita-se à análise de registros clínicos de enfermagem que merecem ser abordados em termos de eficiência, uma vez que são evidências de um cuidado institucionalizado e refletem o nível de responsabilidade profissional, tornando-se uma das estratégias de melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. A importância da auditoria dos prontuários clínicos de enfermagem é que, a partir deles, é evidenciada a assistência de enfermagem concedida e, no caso específico desta investigação, a aplicação da teoria proposta por Virginia Henderson após a concessão da assistência de enfermagem nas quatorze necessidades básicas. Objetivos: Auditar o nível de conformidade com os registros clínicos de enfermagem, através da determinação do índice de eficiência alcançado pelos registros clínicos de enfermagem em um Hospital do 2º Nível de Cuidados na Cidade do México, de acordo com a seção de registros da Norma Oficial mexicano NOM-004-SSA3-2012, do arquivo clínico. Identifique de que maneira a aplicação da teoria das necessidades básicas de Virginia Henderson na etapa de avaliação do método de enfermagem é evidenciada nos registros clínicos de enfermagem. Material e métodos: Estudo transversal, documental, descritivo e observacional, com abordagem quantitativa. A unidade de análise foi de 55 registros clínicos realizados pela equipe de enfermagem hospitalizada. A amostra foi conveniente (não probabilística) com base no número de pacientes em um determinado período. Além disso, foi realizada uma pesquisa de opinião para identificar a importância atribuída pelos enfermeiros aos registros clínicos de enfermagem no ambiente hospitalar. Resultados relevantes: Os indicadores auditados mostram em valores percentuais decrescentes o valor das 42 atividades auditadas: 13 estão em um nível de excelência correspondente a 90,0% - 99,0%, 3; em um nível muito bom (80,0% - 89%); 5 atividades em aceitável (70,0% -79,0%); 1 no nível ruim (60,0% -69,0%) e 20 atividades estão no nível inaceitável (0,00% -59,0%). As atividades em excelente nível são: nome da instituição e nome do paciente, quadro de sinais vitais, registro de medicamentos, número e ficha de leito, idade e sexo do paciente, diagnóstico principal, frequência respiratória, nome do a enfermeira, soluções parenterais e finalmente ingeriu alimentos. No nível de muito bem eles são: a avaliação inicial, tipo de dieta e dieta indicada. Para o nível aceitável estão os registros das atividades de: oxigenação, alimentação oral, número e características das evacuações, presença de drenos e sondas e número e características da micção. No nível deficiente é o registro de temperatura. No nível inaceitável estão os registros de hipertermia ou hipotermia, meios de controle do exposto, deficiências nos registros de deambulação, repouso e sono, alterações de posição, medidas de prevenção de úlcera por pressão, distúrbios do sono, medidas de higiene limpeza parcial, necessidades de apoio para vestir, atividades educacionais realizadas, avaliação do uso de grades, avaliação de risco de queda, atividades recreativas realizadas, avaliação do código de segurança, bem como avaliação do trabalho, aprendizado e necessidades de comunicação , religião e crenças. Conclusões: deste estudo, concluímos que alguns aspectos dos registros clínicos de enfermagem encontram um nível de qualidade "inaceitável" no índice de eficiência da qualidade, determinado pelo Padrão Oficial Mexicano 004SSA2012 e pela aplicação da teoria das 14 necessidades de Virginia Henderson. Recomendações: Abaixo estão algumas recomendações para manter ou melhorar a qualidade e a conformidade dos registros clínicos de enfermagem, o que pode afetar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados. O exposto acima é resolvido da perspectiva da ética do cuidado cujos princípios indicam a necessidade de documentar de maneira correta, clara e legível qualquer intervenção direta e indireta de enfermagem realizada durante o turno Uma estratégia será socializar os resultados desta pesquisa, a fim de sensibilizar a enfermeira sobre a importância de sua atuação como profissional e que, com base em um feedback positivo, ela melhorará suas práticas de cuidado dia a dia em benefício dos pacientes. Sugere-se dar prioridade à atenção das atividades auditadas qualificadas como "Inaceitável" e "deficiente" para melhorar progressivamente e alcançar um nível de excelência no cuidado de enfermagem.

Background: Currently, the nursing profession is in a moment of important development, before a society that demands more competent professionals every day who guarantee quality care. Hence, it is necessary to acquire and apply knowledge to improve and manage adequate nursing care, particularly from the perspective of clinical nursing records. The study phenomenon of this research is limited to the analysis of nursing clinical records that deserve to be approached in terms of their efficiency since these are evidence of institutionalized care and reflect the level of professional responsibility, becoming one of the improvement strategies quality of nursing care. The importance of auditing clinical nursing records lies in the fact that from them the nursing care provided is evidenced and, in the specific case of this research, the application of the theory proposed by Virginia Henderson from granting nursing care based on in the fourteen basic needs. Objectives: To audit the level of compliance with clinical nursing records by determining the efficiency index reached by clinical nursing records in a 2nd Level of Care Hospital in Mexico City, in accordance with the section on records of the Standard Mexican Official NOM-004-SSA3-2012, from the clinical file. To identify the way in which the application of Virginia Henderson's theory of basic needs is evidenced in the nursing clinical records in the nursing method assessment stage. Material and methods: A cross-sectional, documentary, descriptive and observational study with a quantitative approach was carried out. The unit of analysis were 55 clinical records made by the nursing staff of hospitalized patients. The sample was at convenience (not probabilistic) based on the number of patients in a given period. In addition, an opinion survey was carried out to identify the importance that nurses assign to clinical nursing records in the hospital setting. Relevant results: The audited indicators show in decreasing percentage values that of the 42 audited activities: 13 are at a level of excellence that corresponds to 90.0% - 99.0%, 3; at the level of very good (80.0% - 89%); 5 activities in acceptable (70.0% -79.0%); 1 at the deficient level (60.0% -69.0%) and 20 activities are at the unacceptable level (0.00% -59.0%). The activities that are at the excellent level are: name of the institution and the name of the patient, vital signs graph, medication record, bed and file number, age and sex of the patient, main diagnosis, respiratory rate, name of the nurse, parenteral solutions and finally food eaten. At the level of very good are: the initial assessment, type of diet and indicated diet. For the acceptable level there are records of the activities of: oxygenation, oral feeding, number and characteristics of evacuations, presence of drains and catheters, and number and characteristics of urination. At the deficient level is the temperature register. At the unacceptable level are the records of hyperthermia or hypothermia, means of control of the above, deficiencies in the records of ambulation, rest and sleep, changes in position, measures to prevent pressure ulcers, sleep disturbances, hygiene measures , partial cleanliness, support needs to get dressed, educational activities carried out, assessment of the use of handrails, assessment of risk of falls, recreational activities carried out, assessment of the safety code, as well as assessment of work, learning and communication needs , religion and beliefs. Conclusions: from this study we conclude that some aspects of the nursing clinical records are found to be an "unacceptable" level of quality in the quality efficiency index that was determined from the Official Mexican Standard 004SSA2012 and the application of the theory of Virginia Henderson's 14 needs. Recommendations: Below are some recommendations to maintain or improve the quality and compliance of nursing clinical records, which may ultimately affect the quality and safety of the care provided. The above is resolved from the perspective of the ethics of care whose principles indicate the need to document in a correct, clear and legible way any direct and indirect nursing intervention carried out during the shift One strategy will be to socialize the results of this research in order to sensitize the nurse about the importance of acting as a professional and that, based on positive feedback, improve day by day their care practices for the benefit of patients. It is suggested to give priority in the attention of the audited activities that qualified as "Unacceptable" and "deficient" to progressively improve and achieve a level of excellence in nursing care.

Os registros de enfermagem como indicadores da qualidade do cuidado: um estudo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo / The records of nursing as indicators of the quality of care: a documentary study, exploratory and descriptive-retrospective

From the practical professional, many fidgets are excited in reason to failures detected in the nursing records. This study is intended to support discussions and meditation on this issue, aiming at the promotion of quality care. The purpose is to analyze the 2003-2006 nursing records quality evaluation reports accomplished by the nursing team of a medical surgeon unit of a public university hospital. It is a retrospective, descriptive-exploratory, and documentary study. The results had pointed that, regarding the standard of 80%, the item with the lowest percentage of positivity had been those relative to whether there were notes to indicate who carried through the care (nurse, technician or nurse aid); to whether there were notes on aspect and evolution of skin wounds and whether the prescribed treatment was countersigned, circulated and. It is concluded that the investigated service needs invest in the qualification of the team with regard to proper documentation of nursing care through continuous and permanent training programs as well as restore the role of the nurse as team leader, so that he can raise consciousness as to the importance and the correct and sufficient observance of the written records in the care process.

A partir da prática profissional, muitas inquietações são suscitadas em razão da constatação de falhas nos registros de enfermagem. Com este estudo pretende-se subsidiar discussões e reflexões acerca desta problemática, visando a promoção de um cuidado de qualidade. O objetivo é analisar os relatórios de avaliação da qualidade dos registros de enfermagem de uma unidade médico-cirúrgica de um hospital universitário público, referentes aos anos de 2003 a 2006. Trata-se de um estudo do tipo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo. Os resultados apontaram que, em relação ao padrão de 80%, os itens que obtiveram os menores percentuais de positividade foram aqueles relativos às anotações indicarem quem realizou o cuidado (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem); à existência de anotações sobre aspecto e evolução de lesões cutâneas e, se os cuidados prescritos foram rubricados, circulados e justificados. Conclui-se que o serviço investigado necessita investir na capacitação da equipe para a documentação adequada dos cuidados de enfermagem por meio de programas de educação continuada e permanente, bem como, faz-se necessário resgatar o papel do enfermeiro como líder da equipe, de modo que atue na conscientização sobre a importância e a execução correta e suficiente dos registros escritos para o processo de cuidado.