Accuracy of chest auscultation in detecting abnormal respiratory mechanics in the immediate postoperative period after cardiac surgery / Acurácia da ausculta torácica na detecção de mecânica respiratória anormal no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca

ABSTRACT Objective: To investigate the accuracy of chest auscultation in detecting abnormal respiratory mechanics. Methods: We evaluated 200 mechanically ventilated patients in the immediate postoperative period after cardiac surgery. We assessed respiratory system mechanics - static compliance of the respiratory system (Cst,rs) and respiratory system resistance (R,rs) - after which two independent examiners, blinded to the respiratory system mechanics data, performed chest auscultation. Results: Neither decreased/abolished breath sounds nor crackles were associated with decreased Cst,rs (≤ 60 mL/cmH2O), regardless of the examiner. The overall accuracy of chest auscultation was 34.0% and 42.0% for examiners A and B, respectively. The sensitivity and specificity of chest auscultation for detecting decreased/abolished breath sounds or crackles were 25.1% and 68.3%, respectively, for examiner A, versus 36.4% and 63.4%, respectively, for examiner B. Based on the judgments made by examiner A, there was a weak association between increased R,rs (≥ 15 cmH2O/L/s) and rhonchi or wheezing (ϕ = 0.31, p < 0.01). The overall accuracy for detecting rhonchi or wheezing was 89.5% and 85.0% for examiners A and B, respectively. The sensitivity and specificity for detecting rhonchi or wheezing were 30.0% and 96.1%, respectively, for examiner A, versus 10.0% and 93.3%, respectively, for examiner B. Conclusions: Chest auscultation does not appear to be an accurate diagnostic method for detecting abnormal respiratory mechanics in mechanically ventilated patients in the immediate postoperative period after cardiac surgery.

RESUMO Objetivo: Investigar a acurácia da ausculta torácica na detecção de mecânica respiratória anormal. Métodos: Foram avaliados 200 pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Foi avaliada a mecânica do sistema respiratório - complacência estática do sistema respiratório (Cest,sr) e resistência do sistema respiratório (R,sr) - e, em seguida, dois examinadores independentes, que desconheciam os dados referentes à mecânica do sistema respiratório, realizaram a ausculta torácica. Resultados: Nem murmúrio vesicular diminuído/abolido nem crepitações foram associados à Cest,sr reduzida (≤ 60 ml/cmH2O), independentemente do examinador. A acurácia global da ausculta torácica foi de 34,0% e 42,0% para os examinadores A e B, respectivamente. A sensibilidade e a especificidade da ausculta torácica para a detecção de murmúrio vesicular diminuído/abolido e/ou crepitações foi de 25,1% e 68,3%, respectivamente, para o examinador A, versus 36,4% e 63,4%, respectivamente, para o examinador B. Com base nos julgamentos feitos pelo examinador A, houve uma fraca associação entre R,sr aumentada (≥ 15 cmH2O/l/s) e roncos e/ou sibilos (ϕ = 0,31, p < 0,01). A acurácia global para a detecção de roncos e/ou sibilos foi de 89,5% e 85,0% para os examinadores A e B, respectivamente. A sensibilidade e a especificidade para a detecção de roncos e/ou sibilos foi de 30,0% e 96,1%, respectivamente, para o examinador A, versus 10,0% e 93,3%, respectivamente, para o examinador B. Conclusões: A ausculta torácica não parece ser um método diagnóstico acurado para a detecção de mecânica respiratória anormal em pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

Hipertensão portopulmonar / Portopulmonary hypertension

A hipertensão portopulmonar (POPH) é definida como hipertensão pulmonar na presença de hipertensão portal. Acomete cerca de 5% dos pacientes com hipertensão portal, cirróticos ou não, em avaliação para transplante hepático. A fisiopatologia dessa doença não está completamente elucidada. O hiperfluxo pulmonar e a formação conexões porto-sistêmicas, que permitem o acesso de bactérias e de substâncias inflamatórias aos pulmões, são mecanismos prováveis. Variações genéticas possivelmente estão implicadas na variabilidade do comprometimento vascular pulmonar dos pacientes com hipertensão portal. O ecocardiograma tem papel importante como rastreamento, sendo o diagnóstico definitivo realizado através do cateterismo cardíaco direito. A POPH pode ser considerada contraindicação ao transplante hepático, nos casos moderados e graves, no entanto, o tratamento com vasodilatadores pulmonares, indicado para esses pacientes, pode ser capaz de melhorar o perfil hemodinâmico e permitir que mais pacientes atinjam os critérios de segurança para o transplante. Com as novas abordagens terapêuticas, observou-se melhora no prognóstico desses pacientes nos últimos anos...

Portopulmonary hypertension (POPH) is defined as pulmonary hypertension in the presence of portal hypertension. It affects about 5% of patients with portal hypertension, cirrhotic or not, under evaluation for liver transplantation. The pathophysiology of this disease is not completely understood, but hyperdynamic state in pulmonary circulation and formation of porto-systemic connections, which allow access of intestinal bacteria and inflammatory substances to the lungs, are probably involved. Genetic variations possibly play a role in the variability of the pulmonary vascular impairment of patients with portal hypertension. Echocardiography is important for screening, but the definitive diagnosis is made by right heart catheterization. The POPH can be considered a contraindication for liver transplantation in moderate to severe cases, however, treatment with pulmonary vasodilators, indicated for these patients, may be able to improve hemodynamic profile and allow more patients meet the criteria for transplantation. With new therapeutic approaches, there was an improvement in the prognosis of these patients in recent years...

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2 / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT) - representadas pelo seus Comitê de Ventilação Mecânica e Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidencias existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas visando distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer revisão extensa da literatura mundial sobre cada subtema. Reuniram-se todos no Forum de Ventilação Mecânica na sede da AMIB em São Paulo, em 03 e 04 de agosto de 2013 para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010 / Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010

A tromboembolia pulmonar constitui, juntamente com a trombose venosa profunda, a condição denominada tromboembolismo venoso. Apesar dos avanços, a morbidade e a mortalidade atribuídas a essa doença ainda são elevadas, pois os pacientes apresentam doenças mais complexas, são submetidos a um maior número de procedimentos invasivos e sobrevivem por mais tempo. Embora existam inúmeras diretrizes internacionais disponíveis, optou-se por redigir estas recomendações para sua aplicação na prática médica nacional, embasadas nas melhores evidências na literatura e na opinião do grupo de consultores. Este documento é apenas uma ferramenta para o atendimento dos pacientes, e, embora possa ser aplicado na maioria das situações, o médico deve adaptar as informações a sua realidade local e ao caso específico. O diagnóstico de tromboembolia pulmonar é realizado através da combinação da probabilidade clínica pré-teste (escores) com o resultado dos exames de imagem, sendo atualmente o método de eleição a angiotomografia computadorizada. É fundamental a estratificação do risco de desfecho desfavorável, sendo a instabilidade hemodinâmica o preditor mais importante. Pacientes de baixo risco devem ser tratados com heparina, comumente as de baixo peso molecular. Pacientes de alto risco requerem vigilância intensiva e uso de trombolíticos em alguns casos. A longo prazo, os pacientes devem receber anticoagulantes por no mínimo três meses, sendo sua manutenção decidida pela presença de fatores de risco para a recorrência e a probabilidade de sangramento. A profilaxia é altamente eficaz e deve ser amplamente utilizada, tanto em pacientes clínicos como cirúrgicos, conforme os grupos de risco. Finalmente, são feitas recomendações relacionadas ao diagnóstico, tratamento e prevenção da tromboembolia pulmonar.

Pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis together constitute a condition designated venous thromboembolism. Despite the advances, the morbidity and the mortality attributed to this condition are still high, because the patients present with more complex diseases, are submitted to a greater number of invasive procedures and survive longer. Although there are various international guidelines available, we decided to write these recommendations for their application in medical practice in Brazil. These recommendations are based on the best evidence in the literature and the opinion of the advisory committee. This document is only a tool for use in the management of patients. Although the recommendations it contains can be applied to most situations, physicians should adapt its content depending on their local context and on a case-by-case basis. Pulmonary thromboembolism is diagnosed by evaluating pre-test clinical probability (scores) together with the results of imaging studies, the current method of choice being CT angiography. Stratification of the risk for an unfavorable outcome is fundamental. Hemodynamic instability is the most important predictor. Low-risk patients should be treated with heparin, commonly low-molecular-weight heparins. High-risk patients require intensive monitoring and, in some cases, thrombolytic therapy. In the long term, patients should receive anticoagulants for at least three months. The decision to prolong this treatment is made based on the presence of risk factors for the recurrence of the condition and the probability of bleeding. Prophylaxis is highly effective and should be widely used in clinical and surgical patients alike, according to their risk group. Finally, we include recommendations regarding the prevention, diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism.

Desmame e interrupção da ventilação mecânica / Mechanical ventilation of weaning interruption

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em 2000, foi publicado o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Desde então, o conhecimento na área da ventilação mecânica avançou rapidamente, com a publicação de inúmeros estudos clínicos que acrescentaram informações importantes para o manuseio de pacientes críticos em ventilação artificial. Além disso, a expansão do conceito de Medicina Baseada em Evidências determinou a hierarquização das recomendações clínicas, segundo o rigor do método dos estudos que as embasaram. Essa abordagem explícita vem ampliando a compreensão e a aplicação das recomendações clínicas. Por esses motivos, a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira - e a SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - julgaram conveniente a atualização das recomendações descritas no Consenso anterior. Dentre os tópicos selecionados o desmame da Ventilação Mecânica foi um dos temas propostos. O objetivo foi descrever os pontos mais importantes relacionados ao desmame da ventilação mecânica. MÉTODO: Objetivou-se chegar a um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura. A revisão bibliográfica baseou-se na busca de estudos através de palavras-chave e em sua gradação conforme níveis de evidência. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: weaning e mechanical ventilation. RESULTADOS: São apresentadas recomendações quanto aos métodos de desmame utilizados, ao uso de protocolos e a identificação dos pacientes através do teste de ventilação espontânea. CONCLUSÕES: A liberação do paciente do ventilador é um momento muito importante da ventilação mecânica. A utilização de protocolos para reconhecimento dos pacientes aptos a serem extubados contribui com a redução do tempo de internação dos pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI).

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The II Brazilian Consensus Conference on Mechanical Ventilation was published in 2000. Knowledge on the field of mechanical ventilation evolved rapidly since then, with the publication of numerous clinical studies with potential impact on the ventilatory management of critically ill patients. Moreover, the evolving concept of evidence - based medicine determined the grading of clinical recommendations according to the methodological value of the studies on which they are based. This explicit approach has broadened the understanding and adoption of clinical recommendations. For these reasons, AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira and SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - decided to update the recommendations of the II Brazilian Consensus. Weaning from mechanical ventilation has been one of the updated topics. This objective was described the most important topics related to weaning from mechanical ventilation. METHODS: Systematic review of the published literature and gradation of the studies in levels of evidence, using the keywords weaning and mechanical ventilation. RESULTS: Recommendations on the weaning from mechanical ventilation and how to select patients applying weaning protocols and spontaneous breathing test. CONCLUSIONS: Weaning is a very important period of mechanical ventilatory support. Weaning protocols are recommended to select patients ready to be extubated.

Tratamento da tromboembolia pulmonar grave: [revisão] / Treatment of masive pulmonary embolism: [review]

Introdução. A embolia pulmonar é comum e pode estar associada a morbimortalidades significativas. O tratamento convencional é feito com anticoagulação, porém os trombolíticos têm sido indicados em condições graves com instabilidade hemodinâmica. Objetivo. Revisar o tratamento da tromboembolia pulmonar extensa e comprometimento ventricular direito, associada à instabilidade hemodinâmica. Discutir as evidências no tratamento dessa morbidade, com lesão do ventrículo direito, sem instabilidade hemodinâmica. Discussão. O uso de trombólise em pacientes com tromboembolia pulmonar e instabilidade hemodinâmica está bem estabelecido. Entretanto, há controvérsias sobre sua indicação em pacientes acometidos e disfunção ventricular direita sem instabilidade hemodinâmica persistente. Conclusão. Atualmente, não há evidências que amparem o uso generalizado de trombolíticos em pacientes com quadro agudo e disfunção ventricular direita sem instabilidade hemodinâmica.

Introduction. Pulmonary embolism is a common disease that could be related to significant morbidity and mortality. Anticoagulation is the standard treatment, but thrombolytics have been indicated for the disease with hemodynamic instability. Objective. Review the treatment of pulmonary embolism with hemodynamic instability and discuss the evidences of using thrombolysis for treating pulmonary embolism with right ventricular dysfunction and without hemodynamic instability. Discussion. Thrombolysis is well established for patients with pulmonary embolism and hemodynamic instability. However, indication to use thrombolytics for treating pulmonary embolism with right ventricular dysfunction and without hemodynamic instability is still a doubt. Conclusion. Until now, there is no evidence to support the routine use of thrombolysis for patients with the disease and right ventricular dysfunction, but without hemodynamic instability.

Uso de broncodilatador em pacientes com doenças intersticiais pulmonares e obstrução ao fluxo aéreo / Bronchodilator in interstitial lung disease and airflow limitation: functional impact at rest and during the exercise

O padrão ventilatório típico das doenças intersticiais pulmonares é o restritivo. Pode, entretanto, ocorrer obstrução ao fluxo aéreo, quando alterações inflamatórias e/ou fibrose envolvem as vias aéreas, na associação dessas doenças ao tabagismo e mais freqüentemente em doenças císticas e doenças granulomatosas. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a hiperinsuflação e a sobrecarga ventilatória decorrentes resultam em dispnéia durante o exercício. A redução de volumes após se usar broncodilatadores melhora a dispnéia e a capacidade para o exercício. OBJETIVO: Avaliar a resposta funcional ao broncodilatador (BD) das doenças intersticiais com padrão obstrutivo, sob repouso e sob exercício. MÉTODO: Estudo duplo cego, aleatório; cruzado, prospectivo, envolvendo 18 pacientes com doenças intersticiais difusas e relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) E capacidade vital forçada (VEF1/CVF) < 70 por cento. Os pacientes receberam aleatoriamente salbutamol 400g ou placebo. Realizou-se pletismografia, espirometria, ventilação voluntária máxima (VVM), capacidade de difusão do monóxido de carbono (DCO). Fez-se o teste de esforço máximo inicial e, em dia diferentes, os testes com carga constante (60 a 80 por cento da carga máxima atingida no teste de esforço máximo) com a curva fluxo-volume. Após período de repouso foram realizados os testes de caminhada de 6 minutos. Avaliou-se tempo de endurance, distância caminhada, dispnéia e fadiga muscular. RESULTADO Após se usar o BD houve melhora do VEF1 (placebo 1,76±0,55 e BD 1,96±0,61 p<0,001), CVF, resistência de vias aéreas (Rva), condutância específica de vias aéreas (Gva/V p) e VVM; não melhoram significativamente os volumes pulmonares estáticos. No exercício houve redução da capacidade inspiratória (CI). A redução da CI corelacuionou-se inversamente com a dispnéia (r=0,59, p<0,005). Durante o0 teste de exercício de carga constante a CI foi semelhante (1,670,43 L) após BD comparada ao placebo (1,62  0,51 L). Após BD a superposição entre a curva de volume corrente e o envelope máximo da curva fluxo-volume diminuiu, mas não melhoraram o tempo de endurance (10,9  6,5min...

Estudo caso-controle de indicadores de abandono em doentes com tuberculose / A case-control study about indicators of non-compliance in patients with tuberculosis

O abandono do tratamento da tuberculose tem implicações sociais e epidemiológicas. Objetivos: Comparar características de pacientes que abandonaram o tratamento com os que não o abandonaram (controle), matriculados no CS-EPM/Unifesp, no período de 1995 a 1997, e verificar se os grupos educativos de sala de espera diminuíram a ocorrência dos abandonos. Método: Foi realizado estudo retrospectivo controlado com 100 pacientes (38 abandonos pareados para 62 controles) matriculados para tratamento de tuberculose, em que se verificaram as variáveis mais relacionadas ao abandono. Destes, 60 pacientes participaram voluntariamente de grupos educativos (16 abandonos e 44 controles). Resultados: As variáveis mais relacionadas ao abandono foram: sexo masculino, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, presença de fatores de risco para HIV e internação prévia. Os que participaram voluntariamente dos grupos educativos de sala de espera tinham características semelhantes ao total de pacientes estudados, mas houve menor ocorrência de abandono durante o tratamento (p < 0,05). Conclusão: Os autores concluem que, tendo-se amplamente disponíveis os meios para diagnóstico e seguimento dos pacientes com tuberculose, todos os esforços possíveis deverão estar concentrados para evitar o abandono, sobretudo nos pacientes de risco, que deverão ter à sua disposição grupos educativos sobre a doença

Fístula broncoesofágica em portador de SIDA: relato de caso / Bronchoesophageal fistula in AIDS: report of a case

Os autores relatam um caso de fístula traqueoesofágica descoberto insuspeitadamente em broncoscopia. Os achados radiológicos foram compatíveis e a confirmaçäo etiológica foi estabelecida através do estudo histopatológico do tecido.