O prognóstico dos diferentes subtipos de carcinomas de esôfago neuroendócrinos: um estudo de base populacional / The prognosis of the different esophageal neuroendocrine carcinoma subtypes: a population-based study

ABSTRACT Background Neuroendocrine neoplasms are extremely rare and account for 0.4% to 2% of all malignant esophageal neoplasms. The burden of the neuroendocrine histological type on the patients' prognosis and survival is poorly debated. This study aimed to compare the survival rates of primary neuroendocrine neoplasms compared with adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagus. Methods This is a retrospective cohort from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program database. Overall survival and cancer-specific survival were evaluated with Kaplan-Meier curves and logrank tests. Proportional Cox regression models were used to evaluate variables related to overall survival. Results After eligibility criteria, 66,528 patients were selected. The mean follow-up was 22.6 months (SD 35.6). Adenocarcinoma was predominant (62%), followed by squamous cell carcinoma (36%). Large cell carcinoma, small cell carcinoma, and mixed adenoneuroendocrine carcinoma each account for less than 1% each. On the long-term overall survival analysis, esophageal adenocarcinoma showed a better prognosis than all the other histologic types (P-value for logrank test <0.001). With adenocarcinoma as a reference, HR was 1.32 for large cell carcinoma (95%CI 1.2 to 1.45) and 1.37 for small cell carcinoma (95%CI 1.23 to 1.53). The HR was 1.22 for squamous cell carcinoma (95%CI: 1.2 to 1.24); and 1.3 for adenoneuroendocrine carcinoma (95%CI 1.01 to 1.66). For multivariate Cox regression analysis, besides age and stage, the neuroendocrine subtypes large cell carcinoma and small cell carcinoma were considered independent prognostic variables. Conclusion In the esophagus, large cell carcinoma and small cell carcinoma show poorer long-term survival rates than squamous cell carcinoma and adenocarcinoma.

RESUMO Contexto As neoplasias neuroendócrinas são extremamente raras e representam 0,4% a 2% de todas as neoplasias malignas do esôfago. A determinação prognóstica e avaliação de sobrevida para o tipo histológico neuroendócrino é pouco debatida. Este estudo teve como objetivo comparar as taxas de sobrevida de neoplasias neuroendócrinas primárias comparadas com adenocarcinoma e carcinoma espinocelular de esôfago. Métodos Este é um estudo coorte retrospectivo do banco de dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. A sobrevida global e a sobrevida específica do câncer foram avaliadas com curvas de Kaplan-Meier e testes de logrank. Modelos de regressão de Cox proporcional foram utilizados para avaliar as variáveis relacionadas à sobrevida global. Resultados Após critérios de elegibilidade, foram selecionados 66,528 pacientes. O seguimento médio foi de 22,6 meses (DP 35,6). O adenocarcinoma foi predominante (62%), seguido pelo carcinoma espinocelular (36%). Carcinoma de grandes células, carcinoma de pequenas células e carcinoma adenoneuroendócrino misto representam menos de 1% cada. Na análise de sobrevida global, o adenocarcinoma de esôfago apresentou um prognóstico melhor do que todos os outros tipos histológicos (P valor para teste de logrank < 0,001). Com adenocarcinoma como referência, HR foi de 1,32 para carcinoma de grandes células (IC95% 1,2 a 1,45) e 1,37 para carcinoma de pequenas células (IC95% 1,23 a 1,53). O HR foi de 1,22 para carcinoma espinocelular (IC95%: 1,2 a 1,24); e 1,3 para carcinoma adenoneuroendócrino (IC95% 1,01 a 1,66). Para a análise multivariada da regressão de Cox, além da idade e do estadiamento, os subtipos neuroendócrinos carcinoma de grandes células e carcinoma de pequenas células foram considerados variáveis prognósticas independentes. Conclusão No esôfago, o carcinoma de grandes células e o carcinoma de pequenas células apresentam menores taxas de sobrevida a longo prazo do que o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma.

Cervical esophagogastric anastomosis with invagination after esophagectomy / Anastomose esofagogástrica cervical com invaginação após esofagectomia

PURPOSE: To evaluate the incidence of fistula and stenosis of the cervical esophagogastric anastomosis with invagination of the proximal esophageal stump into the stomach after subtotal esophagectomy. METHODS: We studied 54 patients who underwent subtotal esophagectomy, 45 (83.3%) patients with carcinoma and nine (16.6%) with advanced megaesophagus. In all cases the cervical esophagogastric anastomosis was performed with the invagination of the proximal esophageal stump inside the stomach. RESULTS: Three (5.5%) patients had a fistula at the esophagogastric anastomosis, two of whom with minimal leakage of air or saliva and with mild clinical repercussion; the third had a low output fistula that drained into the pleural space, and this patient developed empyema that showed good progress with drainage. Fibrotic stenosis of anastomosis occurred in thirteen (24%) subjects and was treated successfully with endoscopic dilatation. CONCLUSION: Cervical esophagogastric anastomosis with invagination of the proximal esophageal stump into the stomach tube presented a low rate of esophagogastric fistula and stenosis, thus becoming an attractive option for the reconstruction of alimentary transit after subtotal esophagectomy.

OBJETIVO: Avaliar a incidência de fístula e estenose da anastomose esofagogástrica cervical com invaginação do coto esofágico proximal no interior do estômago após esofagectomia subtotal. MÉTODOS: Foram estudados 54 pacientes submetidos à esofagectomia subtotal, 45 (83,3%) com carcinoma e nove (16,6%) com megaesôfago chagásico avançado. Em todos os casos, a anastomose esofagogástrica cervical foi realizada com invaginação do coto esofágico proximal no interior do estômago. RESULTADOS: Três (5,5%) pacientes apresentaram fístula, dois deles com saída mínima de ar e saliva pela incisão cervical que evoluíram com rápida cicatrização; o terceiro apresentou fístula de pequeno débito que drenou para o espaço pleural causando empiema que teve boa evolução após drenagem. Treze (24%) doentes apresentaram estenose fibrótica e foram tratados com sucesso com dilatação endoscópica. CONCLUSÃO: A anastomose esofagogástrica cervical com invaginação do coto esofágico proximal no interior do estômago apresentou baixa incidência de fístula e estenose tornando-se opção atraente para a reconstrução do trânsito alimentar após esofagectomia subtotal.

Duodenopancreatectomia e hemicolectomia direita em monobloco para tratamento de câncer de cólon direito localmente avançado / En bloc pancreaticoduodenectomy and right hemicolectomy for locally advanced right colon cancer treatment

This article reports the case of a patient whit a diagnosis of diarrhea and weight loss. Subsidiary exams showed ulcerovegetant lesion in the second duodenal portion and duodenocolic fistula. An exploratory laparotomy was performed and a neoplasic lesion in the hepatic angle of the colon was observed invading the second duodenal portion. The patient then underwent a cephalic gastroduodenopancreatectomy associated with en bloc right hemicolectomy and improved well in the postoperative period. Currently, 48 months after the surgery, he does not present any signs of the disease dissemination or recurrence. The consulted literature recommends that multivisceral resection must be considered if the patient is clinically able to undergo major surgery and does not present any signs of neoplasic dissemination, since the postoperative survival time is considerably longer in the resected group and some of these patients even achieve cure.

En bloc pancreaticoduodenectomy and right hemicolectomy to treat locally advanced right colon cancer: report of three cases / Pancreaticoduodenectomia e hemicolectomia direita em monobloco para o tratamento do câncer de cólon direito localmente avançado: relato de três casos

Although colorectal tumors are fairly common surgical conditions, 5 to 12% of these tumors are locally advanced (T4 tumors) upon diagnosis. In this particular situation, the efficacy of en bloc multivisceral resection has been proven. When right-colon cancer invades the proximal duodenum or even the pancreatic head, a challenging dilemma arises due to complexity of the curative surgical procedure. Therefore, en bloc pancreaticoduodenectomy with right hemicolectomy should be performed to obtain free margins. The present study reports three cases of locally advanced right-colon cancer invading the proximal duodenum. All of these cases underwent successful en bloc pancreaticoduodenectomy plus right hemicolectomy, with no death occurrence. Long-term survival was observed in two cases (30 and 50 months). In the third case, the patient did not present any recurrence twelve months after surgical treatment. Multivisceral resection with en bloc pancreaticoduodenectomy should be considered for patients who present acceptable risk for major surgery and no distant dissemination. This approach seems justified since the length of postoperative survival is longer in radically ressected groups (R0) than in palliativelly resected groups (R1-2).

Embora os tumores colorretais sejam afecções cirúrgicas relativamente comuns, 5 a 12% dos casos são diagnosticados como localmente avançados (Tumores T4). Nessa situação particular, a eficácia da ressecção em monobloco já foi comprovada. Quando tumores do cólon direito invadem o duodeno proximal ou ainda a cabeça do pâncreas, um desafiador dilema é observado devido à complexidade do procedimento cirúrgico curativo. Dessa maneira, uma pancreaticoduodenectomia com hemicolectomia direita em monobloco deve ser realizada para se obterem margens livres. O presente artigo relata três casos de tumor de cólon direito localmente avançado com invasão do duodeno proximal. Todos esses casos foram submetidos à pancreaticoduodenectomia e hemicolectomia direita em monobloco de forma bem sucedida e sem mortalidade. Sobrevida em longo prazo foi observada em dois doentes (30 e 50 meses). No terceiro caso, o paciente não apresentava recidiva após 12 meses de seu tratamento cirúrgico. A ressecção multivisceral com pancreaticoduodenectomia em monobloco deve ser considerada em doentes com risco cirúrgico aceitável para cirurgia de grande porte e sem disseminação à distância. Essa conduta permanece justificada, pois a sobrevida a longo prazo dos doentes submetidos à ressecção radical (R0) é mais longa do que daqueles cuja ressecção é paliativa (R1-2).

Hérnia intercostal transdiafragmática após fratura espontânea de costelas secundária à crise de tosse / Transdiaphragmatic intercostal hernia after spontaneous rib fractures secondary to coughing fit

One case of transdiafragmatic intercostal hernia after intense coughing fit followed by rib fractures in patient with history of pneumonia is presented. He had a severe coughing fit, developed a right toracoabdominal hematoma and then a tumor that was gradually enlarging. Image exams confirmed the diagnosis. Treatment consisted of surgical repair with the use of a polypropylene prosthetic mesh. It is a rare type of hernia. Only four cases were found in literature. The sooner the disease is diagnosed and treated the better the prognoses will be since it will prevent hernia from strangulation and incarceration.

Estudo comparativo entre as anastomoses cervicais esofagogástrica término-terminal com e sem invaginação após esofagectomia para câncer / Comparative study of end-to-end cervical esophagogastric anastomosis with or without invagination after esophagectomy for cancer

OBJETIVO: Avaliar a incidência de fístula e estenose da anastomose esofagogástrica cervical com invaginação do coto esofágico no interior do estômago na esofagectomia para tratamento do carcinoma do esôfago. MÉTODOS: Foram estudados dois grupos de doentes com carcinoma do esôfago torácico ou abdominal submetidos à esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia. O grupo I (estudo) foi constituído por 29 doentes operados no período de 1998 a 2007, no qual foi realizada a anastomose esofagogástrica cervical com invaginação de segmento do coto esofágico no interior do estômago. O grupo II (controle) foi constituído por 36 doentes operados no período de 1989 a 1997 submetidos à anastomose esfagogástrica cervical término-terminal sem invaginação. RESULTADOS: No grupo I, 3 (10,3 por cento) doentes apresentaram fístula da anastomose esofagogástrica com repercussão clínica mínima. No grupo II observou-se fístula com franca saída de saliva em 11 (30,5 por cento) doentes. A freqüência de fístula nos doentes do grupo I foi significantemente menor (p=0,04) do que nos do grupo II. No grupo I, estenose fibrótica da anastomose ocorreu em 7 (24,1 por cento) enfermos, ao passo que no grupo II 10 (27,7 por cento) evoluíram com estenose, não se constatando diferença significante (p=0,72) entre esses grupos. CONCLUSÃO: No tratamento do carcinoma do esôfago, a esofagectomia com anastomose esofagogástrica cervical com invaginação do coto esofágico no interior do estômago determina menor ocorrência de fístula esofagogástrica quando comparado à anastomose sem invaginação. A incidência de estenose da anastomose esofagogástrica não diferiu em ambos os grupos.

OBJECTIVE: To assess the incidence of fistula and stenosis of cervical esophagogastric anastomosis with invagination of the esophageal stump into the gastric tube in esophagectomy for esophagus cancer. METHODS: Two groups of patients with thoracic and abdominal esophagus cancer undergoing esophagectomy and esophagogastroplasty were studied. Group I comprised 29 patients who underwent cervical esophagogastric anastomosis with invagination of the proximal esophageal stump segment within the stomach, in the period of 1998 to 2007 while Group II was composed of 36 patients submitted to end-to-end cervical esophago-gastric anastomosis without invagination during the period of 1989 to 1997. RESULTS: In Group I, esophagogastric anastomosis by invagination presented fistula with mild clinical implications in 3 (10.3 percent) patients, whereas in Group II, fistulas with heavy saliva leaks were observed in 11 (30.5 percent) patients. The frequency of fistulas was significantly lower in Group I patients (p=0.04) than in Group II. In Group I, fibrotic stenosis of anastomoses occurred in 7 (24.1 percent) subjects, and 10 patients (27.7 percent) in Group II evolved with stenosis, while no significant difference (p=0.72) was found between the two groups. CONCLUSION: In esophagectomy for esophagus cancer, cervical esophagogastric anastomosis with invagination presented a lower rate of esophagogastric fistula versus anastomosis without invagination. Stenosis rates in esophagogastric anastomosis proved similar in both approach with or without invagination.

Giant adrenal myelolipoma with a spontaneous rupture: report of a case / Mielolipoma gigante de glândula adrenal com ruptura espontânea: relato de um caso

O mielolipoma é um tumor benigno raro oriundo do córtex adrenal, não funcionante e normalmente assintomático. É geralmente descoberto de incidentalmente por meio de exames de imagem. A ruptura e o sangramento são complicações pouco habituais que podem evoluir tanto para uma hemorragia retroperitonial maciça, quanto para um hematoma. A compressão de estruturas adjacentes por um hematoma retroperitonial de origem adrenal é um evento pouco frequente. Atualmente, a resolução cirúrgica dessa complicação continua sendo uma decisão difícil e controversa, haja vista que o tratamento expectante pode ser realizado em alguns casos. Contudo, a exploração cirúrgica tem sido indicada para os casos sintomáticos (dor ou infecção) ou em que haja dúvida diagnóstica com neoplasia maligna. Os autores apresentam um caso de mielolipoma gigante de glândula adrenal, o qual evoluiu com ruptura espontânea complicada por hematoma organizado e dor abdominal. Concomitantemente, havia dúvida diagnóstica quanto à neoplasia retroperitoneal pelo exame de imagem (tomografia computadorizada). O paciente foi operado e evolui satisfatoriamente, com resolução da síndrome dolorosa abdominal.

Faringocoloplastia como reconstrução tardia pós-faringolaringectomia total por carcinoma espinocelular de hipofaringe: relato de caso e revisão da literatura / Pharyngocoloplasty as late reconstruction post-pharyngolaryngectomy by hypopharynx

Introdução: O carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço representa cerca de 5% de todas as neoplasias malignas. A localização dessa neoplasia no trato aerodigestivo superior é um fator prognóstico importante, sendo que, na maioria dos casos de hipofaringe, apresentam-se já avançados no momento do diagnóstico. A ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia adjuvantes têm grande importância no seu tratamento. Muitos pacientes, com controle loco-regional da doença, beneficiam-se de procedimentos cirúrgicos reparadores e de reconstrução do trânsito intestinal. Relato de caso: Homem, 38 anos, ex-etilista e ex-tabagista, com queixa de disfagia e dispneia rapidamente progressivas, submetido à traqueostomia de urgência por insuficiência respiratória aguda. À investigação, foi diagnosticado um carcinoma espinocelular de supraglote, com extensão para a parede medial do recesso piriforme esquerdo. O paciente foi, então, submetido à faringolaringectomia total, seguida de quimiorradiação. Sem sinais de recidiva tumoral após 12 meses de acompanhamento, foi realizada faringocoloplastia como reconstrução do trânsito intestinal. Encontrase atualmente em acompanhamento ambulatorial sem evidência de recidiva tumoral e satisfeito com o resultado cirúrgico final. Discussão: A reconstrução do trânsito intestinal em pacientes submetidos à faringolaringectomias é indicada para pacientes com controle local da doença e que aceitem o procedimento cirúrgico. A técnica mais utilizada é a interposição de alça de delgado. Porém, o cólon também é utilizado como substituto do esôfago. A escolha da técnica depende fundamentalmente da acurácia técnica do cirurgião e da necessidade de uma longa alça para anastomose entre a faringe e o estômago, com resultados satisfatórios.

Introduction: Head and neck squamous cell carcinoma represents about 5% of all malignant tumors. Localization of this neoplasia at the upper aerodigestive tract is an important prognostic factor. In most cases, hypopharynx tumors are at an advanced stage when diagnosed. Surgical resection, as well as alongside chemotherapy and radiotherapy, are essential to the treatment. Many patients with locoregional control of the disease benefit from reparative and reconstructive surgeries of the intestinal transit. Case report: Man, 38 years old, former user of alcohol and tobaco, complaining of rapid progressive dysphagia and dyspnea, submitted to urgent tracheotomy due to acute respiratory failure. At examination, we diagnosed supraglottic squamous cell carcinoma, involving the left pyriform fossa medial wall. The patient underwent a pharyngolaryngectomy, followed by chemoradiation. Without signs of tumor recurrence after a 12-month follow-up, we performed a pharyngocoloplasty with reconstruction of the intestinal transit. At the moment, he is attending for an outpatient follow-up, with no evidences of tumor recurrence, and satisfied with the final surgical outcome. Discussion: The reconstruction of intestinal transit in pharyngolaryngectomy patients is indicated for those with local control of the disease and that accept this surgicalprocedure. The most used technique is the loop interposition of small intestine, but the colon is also used for esophageal replacement. Its choice depends mainly on the technical accuracy of the surgeon, but also on the requirement of a lengthy loop for the anastomosis between pharynx and the stomach, with suitable results.

Hepatectomia para o tratamento de metástases colorretais e não-colorretais: análise comparativa em 30 casos operados / Hepatectomy for metastasis from colorectal and non-colorectal origin: comparative analysis in 30 resectable cases

RACIONAL: Hepatectomia é a melhor opção terapêutica curativa para metástases hepáticas de origem colorretal. Mais recentemente, ressecção hepática também tem sido realizada para metástases de etiologia não-colorretal. OBJETIVO: Comparar os resultados em curto e longo prazo de uma série de hepatectomias para 20 doentes com metástase colorretal com uma série de 10 doentes com metástase não-colorretal realizadas pelo Serviço de Cirurgia Geral (Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo) da Faculdade Medicina do ABC (Santo André - Brasil). MÉTODOS: Os dados completos de 30 doentes submetidos à hepatectomia por metástase metacrônica entre o período de Janeiro de 2001 e Setembro de 2007 foram avaliados. Vinte com metástase colorretal (Grupo 1) foram comparados com dez com metástase não-colorretal (Grupo 2). Foi realizada análise multivariada dos fatores prognósticos com o programa Epi-Info para Windows. RESULTADOS: Foram realizadas vinte hepatectomias maiores e dez hepatectomias menores. A morbidade foi similar entre os grupos (p >0,05). A mortalidade cirúrgica foi maior no Grupo 1 do que no Grupo 2 (5 por cento X 0 por cento), mas não houve significância estatística (p>0,05). Os índices de sobrevida global em 3 e 5 anos foram comparáveis entre os dois grupos (p>0,05). CONCLUSÃO: Nessa amostra, a ressecção hepática para metástase de etiologia não-colorretal apresenta resultados similares aos da metástase colorretal com sobrevida em cinco anos de 20 por cento. Foram fatores prognósticos adversos: mais que uma metástase e linfonodo positivo.

BACKGROUND: Hepatectomy has presented the best curative therapeutic choice for hepatic metastatic colorectal cancer. More recently, hepatic resection has been performed for hepatic metastases from non-colorectal origin too. AIM: To compare both early and long-term surgical outcomes on 20 patients' series of colorectal with 10 patients' series of non-colorectal hepatic metastases realized by General Surgery Service (Discipline of Tract Digestive Surgery) of ABC Medical School (Santo André - Brazil). METHODS: Complete follow-up data were available on 30 patients who underwent hepatectomy for metastatic methacronic cancer between January 2001 and September 2007. Twenty patients presented colorectal liver metastases (Group 1) were compared with ten patients presented non-colorectal metastases (Group 2). RESULTS: There were twenty major hepatic resections and ten minor hepatic resections. Overall morbidity rates were similar between Groups 1 and 2 (p = ns). Overall mortality in Group 1 was higher than Group 2 (5 percent X 0 percent), nevertheless there was no statistical significance (p=ns). Both 3 and 5-year overall survival rates were comparable between groups (p=ns). Both number of lesions and nodal disease were considered dismal prognostic factors. CONCLUSION: In this sample, hepatic resection for liver metastasis from non-colorectal and nonneuroendocrine origin presents similar results to colorectal metastasis. Multiple metastases and positive node were adverse prognostic factors.

En-bloc pancreatoduodenectomy and right hemicolectomy for treating locally advanced right colon cancer (T4): a series of five patients / Duodenopancreatectomia e hemicolectomia em monobloco para o tratamento do câncer de cólon direito localmente avançado (T4): uma série de cinco doentes

A series of five cases of right-colon adenocarcinoma that invaded the proximal duodenum is presented. All patients underwent successful en-bloc pancreatoduodenectomy plus right hemicolectomy by General Surgery Service of the Teaching Hospital of the ABC Medical School, Santo André, SP, Brazil. The study was conducted between 2000 and 2007. There were two major complications but no mortality. Three patients did not present any recurrence over the course of 15 to 54 months of follow-up. Multivisceral resection with en-bloc pancreatoduodenectomy should be considered for patients who are fit for major surgery but do not present distant dissemination. Long-term survival may be attained.

Série de cinco casos de adenocarcinoma de cólon direito com invasão do duodeno proximal é apresentada. Todos os doentes realizaram uma duodenopancreatectomia com hemicolectomia direita em monobloco pelo Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP. O período de estudo foi entre 2000 e 2007. Houve duas complicações maiores, contudo a mortalidade foi nula. Três doentes não apresentaram recurrência entre 15 e 54 meses de seguimento. Ressecção multivisceral com pancreaticoduodenectomia e hemicolectomia direita em monobloco deve ser considerada para doentes hígidos sem disseminação à distância. Sobrevida em longo prazo pode ser atingida.

Popliteal lymphadenectomy for treating metastatic melanoma: case report / Linfadenectomia poplítea para o tratamento do melanoma metastático: relato de caso

CONTEXT: Regional lymph node involvement in patients with malignant melanomas has been associated with poor prognosis. In-transit metastases also lead to poor long-term survival. Whereas for nodal disease only regional lymphadenectomy offers adequate locoregional control, for in-transit metastasis both local excision and isolated limb perfusion with chemotherapy plus tumor necrosis factor-alpha can be used for disease control. In cases of tumors located in the distal region of the legs, the lymphatic dissemination most commonly observed is to the inguinal chain. Consequently, therapeutic inguinal lymphadenectomy or even selective lymphadenectomy (sentinel lymph node biopsy) have been recommended. On the other hand, involvement of the popliteal chain is very rare. When this occurs, popliteal lymphadenectomy should be indicated. Local excision may be the logical approach for a few small in-transit metastases because of the low morbidity in this procedure, when compared with isolated limb perfusion. CASE REPORT: A case of melanoma of the heel with popliteal chain involvement and in-transit metastases is presented. This was treated by means of regional lymphadenectomy plus in-transit metastases excision, with a good postoperative course.

CONTEXTO: O acometimento de linfonodos regionais em pacientes portadores de melanoma maligno tem sido associado a um prognóstico sombrio. Paralelamente, metástases em trânsito são também consideradas de mau prognóstico. Enquanto que para as metástases linfonodais apenas a linfadenectomia regional oferece um controle loco-regional adequado, para as metástases em trânsito por sua vez tanto a excisão local quanto a perfusão isolada de membro com quimioterapia e fator de necrose tumoral alfa podem ser utilizadas para seu tratamento. Nos tumores localizados na região distal dos membros inferiores, a disseminação linfática mais comumente observada é para cadeia inguinal. Conseqüentemente, a linfadenectomia inguinal terapêutica ou mesmo a linfadenectomia seletiva (biópsia de linfonodo sentinela) têm sido recomendadas. Em contrapartida, o acometimento da cadeia poplítea é muito raro. Quando ocorre, a linfadenectomia poplítea deve ser indicada. Concomitantemente, na vigência de um número pequeno de metástases em trânsito, a excisão local é uma alternativa interessante haja vista sua menor morbidade quando comparada a perfusão isolada do membro. RELATO DE CASO: Os autores apresentam um caso de melanoma de calcanhar com acometimento da cadeia poplítea e metástases em trânsito que foi submetido à linfadenectomia regional e excisão das metástases em trânsito com boa evolução pós-operatória.

Somatostatinoma de duodeno: relato de caso e revisão da literatura / Duodenal somatostatinoma: case report and literature review

Introdução: Somatostatinomas são tumores carcinóides produtores de somatostatina, localizados principalmente na cabeça do pâncreas e duodeno. A importância desse relato deve-se à raridade deste subtipo histológico. Relato de Caso: Mulher, 68 anos, portadora de diabetes mellitus há dois anos, com queixa de dor abdominal há cinco meses. Ao exame físico notava-se massa em epigástrio e hipocôndrio direito, fixa e dolorosa à palpação. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada de abdome evidenciaram, respectivamente, colelitíase e tumor sólido em topografia de cabeça de pâncreas, medindo cerca de 12 x 8 cm. A paciente foi submetida a procedimento cirúrgico, no qual foi encontrado um grande tumor envolvendo o duodeno e o pâncreas, optando-se pela gastroduodenopancreatectomia cefálica e colecistectomia. Os exames anátomo-patológico e imuno-histoquímico da peça operatória revelararam tratar-se de um somatostatinoma de duodeno (estadiamento: T4N0Mx). A paciente apresentou boa evolução no pós-operatório, e com 18 meses da cirurgia encontra-se sem sinais de recidiva tumoral. Discussão: Os somatostatinomas são tumores raros, geralmente malignos, mais freqüentemente encontrados no pâncreas, sendo que apenas 2,5% deles são funcionantes. O diagnóstico é realizado por exame anátomo-patológico e imuno-histoquímico e o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica. Quando a cirurgia curativa não pode ser realizada, alguns pacientes podem se beneficiar de procedimentos paliativos e/ou quimioterapia. O seguimento deve ser realizado a cada seis meses com tomografia abdominal e a dosagem sérica de somatostatina pode ser um método complementar. A sobrevivência em cinco anos após a retirada completa do tumor e na ausência de linfonodos comprometidos ou metástases chega a 100%.

Introduction: Somatostatinomas are rare somatostatin-producing carcinoid tumors, mainly found in the duodenum and pancreatic head. The importance of this case report lies in the rarity of such histological subtype. Case Report: Sixty-eight years old female patient with a two-year diabetes history and five-month abdominal pain complaint. Physical examination revealed a tumor in the epigastrium and right hypochondrium, immovable and painful upon palpation. Ultrasound and abdominal computerized tomography showed, respectively, calculous chronic cholecystitis and solid tumour, measuring approximately 12 x 8 cm, located in pancreatic head topography. The patient was submitted to surgery in which a large tumor was found evolving duodenum and pancreas. Cephalic gastroduodenopancreatectomy and cholecistectomy were performed. The anatomopathological and immunohistochemical study of the surgical piece revealed a duodenal somatostatinoma (stage: T4N0Mx). The patient afforded good postoperative evaluation and after 18 months from surgery, presented no signs of tumor recurrence. Discussion: Somatostatinomas are rare, usually malignant tumors, more frequently found in the pancreas, and only 2.5% are functional. Diagnosis is established by anatomopathological and immunohistochemical exams and the chosen treatment is surgical resection. When curative surgery cannot be performed, some patients may benefit from palliative surgery and/or chemotherapy. Follow-up must take place every six months with abdominal tomography and serum somatostatin dosage could be a complementary method. The five-year survival rate is 100% upon complete tumor resection with the absence of affected lymph nodes or metastasis.

Bissegmentectomia central inferior (S4B+S5) para o tratamento do carcinoma invasor da vesícula biliar: revisão de sete casos operados / Central inferior bisegmentectomy (S4B+S5) for gallbladder carcinoma treatment: a series of seven resectable cases

RACIONAL: A despeito de sua raridade, o câncer da vesícula biliar é uma neoplasia agressiva com péssimo prognóstico. A melhor ressecção oncológica permanece sendo a hepatectomia direita ampliada para o segmento IV; no entanto a bissegmentectomia IV-V tem se tornado uma alternativa interessante, pela maior preservação do parênquima hepático. OBJETIVO: Reportar os resultados precoces e tardios com a bissegmentectomia IV-V no carcinoma da vesícula biliar. MÉTODOS: É apresentada uma série de sete doentes (seis mulheres e um homem) com carcinoma invasivo submetidos a bissegmentectomia IV-V no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino - Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP. O estudo foi realizado no período de 2002 a 2006. A idade dos pacientes variou de 52 a 72 anos. O diagnóstico foi pré-operatório (radiológico) em cinco doentes, todos confirmados por exame de congelação intra-operatório. Em dois doentes foi dado pós-operatório de colecistectomia aberta. RESULTADOS: O tempo cirúrgico variou de 180 a 340 minutos. O sangramento intra-operatório variou de 200 a 1500 mL. Houve duas complicações maiores. A mortalidade foi nula. Seis doentes não apresentaram recurrência entre 3 a 30 meses de seguimento. CONCLUSÃO: A bissegmentectomia IV-V pode ser uma alternativa cirúrgica curativa para o tratamento do câncer de vesícula biliar. Esse procedimento apresenta morbidade e mortalidade aceitáveis.

BACKGROUND: Despite its rarity, gallbladder cancer is an aggressive type of neoplasia with a very poor prognosis. The best resection for oncological purposes continues to be right hepatectomy extended to segment IV. However, bisegmentectomy IV-V is becoming an interesting alternative because of greater preservation of the parenchyma. AIM: To report the early and late results from bisegmentectomy IV-V in cases of carcinoma of the gallbladder. METHODS: A series of seven cases of invasive carcinoma is presented (six women and one man). These patients underwent bisegmentectomy IV-V at the General Surgery Service of the Teaching Hospital of the ABC Medical School, Santo André, SP, Brazil. The study was conducted between 2002 and 2006. The patients’ ages ranged from 52 to 72 years. The diagnosis was preoperative (radiological) in five cases, which were all confirmed by intraoperative frozen-tissue examination, while in two cases the diagnosis was postoperative, following open cholecystectomy. RESULTS: The duration of the operation ranged from 180 to 340 minutes. The quantity of intraoperative bleeding ranged from 200 to 1500 mL. There were two major complications but no mortality. Six patients did not present any recurrence over the course of 3 to 30 months of follow-up. CONCLUSION: Bisegmentectomy IV-V may constitute a curative surgical alternative for treating gallbladder cancer. This procedure presents acceptable morbidity and mortality.

Ressecção hepática para o tratamento de metástases de origem não colorretal e não neuroendócrina: indicações e resultados em dez pacientes operados / Hepatic resection for non-colorectal and non-neuroendocrine metastatic cancer: indications and results in ten resectable cases

Objeto: Relatar os resultados pós-operatórios precoces e sobrevida em longo prazo de uma série de dez pacientes submetidos à hepatectomia para o tratamento de metástases hepáticas de origem não colorretal e não neuroendócrina, realizadas pelo Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC Santo André, São Paulo. Métodos: Vinte e oito pacientes com metástases hepáticas foram operados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital entre o período de janeiro de 2002 a janeiro de 2007. Dessa amostra,10 pacientes apresentavam metástases de origem não colorretal e não neuroendócrina. Quatro pacientes eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com média etária de 53 anos. O lobo direito foi comprometido em 5 doentes, enquanto o lobo esquerdo, em outros 5 . O número de metástases variou de 1 a 4. Todas as metástases eram unilaterais. Todos os tumores primários foram identificados. Os tipos histológicos encontrados foram: adenocarcinoma (n=7), germinativo (n=1), melanoma (n=1) e sarcoma (n=1). Os sítios primários foram: gástrico (n=1), rim (n=1), adrenal (n=1), mama (n=2), testículo (n=1), ovário (n=2), melanoma acral (n=1) e sarcoma de retroperitônio (n=1). Todas as metástases eram metacrônicas com diagnóstico firmado entre 12 e 30 meses após o tratamento do tumor primário (mediana de 20 meses). 6 pacientes receberam quimioterapia enquanto 4 foram exclusivamenteoperados. Resultados: Foram realizadas 7 hepatectomias (3 ou mais seguimentos de Couinaud) e três ressecções hepáticas menores. O tempo cirúrgico variou entre 180 e 425 min, com mediana de 240 min. Cinco pacientes receberam transfusão, e o sangramento operatório variou de 200 e 3.000 ml. Dois pacientes evoluíram com complicações pós-operatórias, sendo ambos submetidos a reoperação (fístula biliar = 1 e abcesso abdominal = 1). A mortalidade pós-operatória foi nula. Todas ressecções foram R0. A sobrevida global em três anos foi de 50%. Cinco pacientes apresentaram recidivas (50%). Conclusões: A ressecção hepática para metástases de origem não colorretal e não neuroendócrina apresenta morbidade aceitável e mortalidade nula.

Carcinoma de glândula apócrina em coxa direita / Apocrine gland carcinoma on the right thigh

Os autores relatam um caso de carcinoma ductal apócrino cutâneo decoxa direita em uma paciente do sexo feminino de 78 anos de idade.O exame histológico revelou um tumor glandular, ductal e sólido, comintensa reação desmoplástica. As células tumorais apresentavam altograu de atipia associado a escasso infiltrado inflamatório peritumoral. Noentanto, não apresentava indícios de Doença de Paget extramamária napele adjacente. A neoplasia em questão apresentava imunoistoquímicapositiva para proteína S-100, lisozima e alfaquimiotripsina, porémnegativa para CEA, EMA e HMB-45. Desta forma, foi confirmado odiagnóstico de carcinoma ductal apócrino. A paciente foi submetidaà ressecção ampla do tumor, associada à linfadenectomia inguinalradical em monobloco. Para reconstrução, utilizou-se um retalho dotensor da fáscia lata. Ao exame histológico, observam-se margenslivres e ausência de linfonodo comprometido (dez dissecados). Não foirealizado tratamento adjuvante. Atualmente, um ano após tratamentocirúrgico, a paciente se encontra bem e sem sinal de recidiva.

Preparo intra-operatório do cólon / Intraoperative bowel preparation

Apresentar nossa experiência com preparo intraoperatório do cólon, no tratamento de pacientes com neoplasias de cólon esquerdo. Método: 30 pacientes com obstrução neoplásica e 6 portadores de neoplasia de sigmóide com preparo de cólon inadequado no ato cirúrgico foram operados no Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC e no serviço privado, no período de maio de 1992 a março de 2005. O preparo intra-operatório do cólon e a anastomose intestinal primária foram realizados em todos os pacientes e os resultados analisados. Resultados: Em todos os pacientes o preparo de cólon foi adequado e a anastomose intestinal primária foi realizada em condições satisfatórias. O tempo operatório variou entre 3 e 5 h, incluindo o tempo de preparo que durou em média 45 min. Um paciente (2,7%) apresentou fístula bloqueada, um apresentou (2,7%) broncopneumonia, um (2,7%) evisceração e um (2,7%) paciente desenvolveu fístula desbloqueada. Este paciente apresentava abdome agudo obstrutivo com válvula ileocecal incontinente. Exceto o último caso, as demais complicações não podem ser atribuídas ao método de preparo. O paciente que eviscerou foi ressuturado. O paciente que evoluiu com fístula desbloqueada foi reoperado e realizado colostomia à Hartman. Os outros pacientes que apresentaram complicações evoluíram bem, com tratamento clínico. Os demais pacientes não apresentaram complicações. A média de internação foi de sete dias. Conclusão: O preparo intra-operatório do cólon é método simples, seguro e permite a reconstrução imediata do trânsito intestinal em doentes selecionados.

Describe our experience with intraoperative preparation of the colon in the treatment of patients with left colon neoplasia. Method: 30 patients with neoplastic obstruction and 6 patients with sigmoid neoplasia and inadequate colon preparation in the surgical procedure were operated at Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC and at private services, from May 1992 to March 2005. The intraoperative preparation of the colon and primary intestinal anastomosis were carried out in all of the patients and the results were analyzed. Results: Colon preparation was adequate in all of the patients and primary intestinal anastomosis was carried out in satisfactory conditions. One patient (2.7%) had a blocked fistula, one (2.7%) had bronchopneumonia, one (2.7%) had evisceration and one (2.7%) patient developed unblocked fistula. This patient also had acute obstructive abdomen with incontinent ileocecal valve. Except for this last case, all other complications are not related to the preparation method. The patient who eviscerated, was resutured, the patient with unblocked fistula was reoperated and Hartman colostomy was carried out. The other patients with complications also had a good outcome with clinical therapy. The remaining patients did not have complications. Mean hospital stay was seven days. Conclusion: The intraoperative preparation of the colon is a simple and safe method and allows the immediate intestinal transit reconstruction in selected patients.

Tumor sólido-cístico pseudopapilar do pâncreas multicêntrico submetido à gastroduodenopancreatectomia total: relato de caso e revisão da literatura / Pseudopapillary solid-cystic multicentric pancreatic tumor submitted to total gastroduodenopancreatectomy: case report and literature review

RACIONAL: O tumor sólido-cístico pseudopapilar do pâncreas é neoplasia rara. Acomete mais comumente indivíduos jovens do sexo feminino e tem sido considerada neoplasia de baixo grau de malignidade com comportamento biológico indolente. O seu tratamento tem sido a ressecção cirúrgica. Pode comprometer tanto a cabeça quanto o corpo ou mesmo a cauda do pâncreas. Contudo, a presença de duas lesões simultâneas, uma na porção cefálica e outra na transição do corpo para a cauda do pâncreas (multicentricidade) é situação muito rara. RELATO DE CASO: Tumor sólido-cístico pseudopapilar do pâncreas multicêntrico (com duas lesões distintas na cabeça e no corpo-cauda) em homem de 36 anos de idade submetido à gastroduodenopancreatectomia total e esplenectomia. O exame histológico revelou a presença de dois tumores distintos em cabeça e corpo-cauda do pâncreas, ambos de mesma etiologia (sólido-cístico pseudopapilar) e cuja confirmação foi realizada por avaliação imunoístoquimica. O paciente teve boa evolução pós-operatória. Cinco meses após o tratamento cirúrgico não apresenta sinais de recidiva. CONCLUSÃO: Esses tumores apresentam bom prognóstico, com curabilidade e todos os esforços devem ser tentados para a sua ressecção mesmo que para isto seja necessária pancreatectomia total.

BACKGROUND: Solid-cystic pseudopapillary pancreatic tumors are rare neoplasms. Female young individuals are usually struck by this condition. This type of tumor has been considered to be a low-grade neoplasia, having an indolent biological behavior. Surgical ressection has been the treatment of choice. This disease can also compromise the head, body as well as the tail of the pancreas. However, the presence of two simultaneous lesions, one in the cephalic portion and the other at the transition between the body and tail of the pancreas (multicentricity) is a very rare situation. CASE REPORT: Solid-cystic multicentric pseudopapillary pancreatic tumor (with two distinct lesions, one in the head and the other in the body-tail) in a 36 year old male was submitted to total gastroduodenopancreatectomy and splenectomy. Histological tests revealed the presence of two distinct tumors, one in the head and the other in the body-tail of the pancreas, both of the same etiology (solid-cystic pseudopapillary tumor), receiving confirmation by immunohistochemical evaluation. The patient had a good post-operative development. Five months after surgical treatment, the patient did not show any signs of recidive. CONCLUSION: This tumors present a good prognosis and cure, so every effort should be taken to resect the tumor, even if it is necessary to perform total pancreatectomy.

Experiência inicial do serviço de cirurgia bariátrica da Faculdade de Medicina do ABC / Initial Experience of Bariatric Surgery Group from Faculdade de Medicina do ABC

Paradoxo da realidade econômica mundial, no qual a fome é um flagelo da sociedade, a obesidade ganha espaço na humanidade, atingindo cerca de 300 milhões de pessoas, sendo que cerca de 10% expressem a variedade mórbida (IMC > 40 kg/m²), tendo na cirurgia seu único tratamento efetivo. Os autores relatam a experiência e dificuldades na implantação do Serviço de Cirurgia Bariátrica da Faculdade de Medicina do ABC, bem como os resultados alcançados em 312 obesos mórbidos tratados. A opção cirúrgica foi a Gastroplastia Vertical com Banda e Reconstrução Intestinal em Y de Roux (GVYR) em 273 pacientes; colocação endoscópica de BIB em 33; derivação bileopancreática em 4 e banda gástrica ajustável em 2 pacientes. Cinco pacientes apresentaram obstrução anastomótica sendo reoperadas. Foram observados 7 casos de fístula no pósoperatório, sendo que três pacientes foram reoperados. Houve 4 óbitos (1,3%): uma paciente por infarto agudo do miocárdio; duas pacientes por tromboembolismo pulmonar e um óbito devido a sepsis por deiscência da linha de grampos, sendo a paciente idosa, diabética, hipertensa e cardiopata. Dentre os 308 pacientes restantes, a resposta a um questionário sobre a qualidade de vida, 293 afirmaram terem uma qualidade ótima/boa (95,1%) e 15 pacientes qualidade regular (4,9%). Após um ano de pós-operatório, 98,5% dos pacientes tiveram redução de peso superior a 40%. Destarte, conclui-se que, sendo a obesidade doença complexa e multifatorial, os serviços universitários, públicos e particulares devem compor equipe multidisciplinar que agirá integradamente na atenção ao obeso, individualizando suas características, tratamento e acompanhamento, ciente de suas particularidades e riscos.

Hérnia de Spieghel / Spieghel hernia

Os autores apresentam um caso de paciente feminina, 75 anos com queixa de abaulamento em fossa ilíaca esquerda há 5 anos com antecedente cirúrgico de parto cesárea e três herniorrafias incisionais. Ao exame físico apresentava, abaulamento em fossa ilíaca esquerda e hipogástrio margeando a extremidade lateral da cicatriz prévia, visível à manobra de Valsalva, redutível com manobras manuais e sem identificação precisa do anel herniário. Com o diagnóstico de hérnia incisional recidivada optou-se pelo tratamento cirúrgico. Foi diagnosticado, no intraoperatório, hérnia de Spieghel. A correção da hérnia foi realizada utilizando uma tela de marlex. A paciente recebeu alta hospitalar e apresentou boa evolução pósoperatória. A literatura afirma que a hérnia de Spieghel é uma hérnia ventral rara, manifesta-se com ausência de sinais clínicos consistentes levando, muitas vezes, o seu diagnóstico para o intra-operatório. Os exames de imagem auxiliam no seu diagnóstico e a correção cirúrgica está sempre indicada, Apresenta bom prognóstico com mínimo índice de recidiva.