Traqueostomia precoce e tardia em pacientes de uma unidade de terapia intensiva no sul do Brasil / Early and late tracheostomy in patients from an intensive care unit in South Brazil

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar das diversas vantagens atribuídas à traqueostomia em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) que necessitam de ventilação mecânica, verdadeiros benefícios e o momento ideal da confecção da traqueostomia permanecem controversos. O objetivo deste estudo foi comparar a evolução dos pacientes intubados com os submetidos à traqueostomia precoce e tardia, quanto ao tempo de internação, de ventilação mecânica, escore APACHE II e a mortalidade. MÉTODO: Coorte retrospectiva com pacientes da UTI do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC. Foi utilizada a Regressão de Cox para ajuste das variáveis associadas à mortalidade. RESULTADOS: Dos 121 pacientes, 30 (25,9%) foram submetidos à traqueostomia, permanecendo maior período na UTI (30,1 dias) quando comparados àqueles que não o foram (p < 0,001). A média do tempo de realização da traqueostomia foi de 11,3 dias de início da ventilação mecânica (VM). Neste estudo, a prevalência de traqueostomia precoce (< 13 dias) foi 63,3% (n = 19) e tardia (> 13 dias) 36,7% (n = 11). De maneira significativa, os pacientes com traqueostomia precoce e tardia obtiveram taxas de mortalidade menores do que os intubados. Ainda houve aumento nos tempos de internação na UTI (30,1 (precoce) e 26,4 (tardia) dias) e VM (28,5 (precoce) e 24,6 (tardia) dias) nos dois grupos. CONCLUSÃO: Sabe-se que ainda não existem diretrizes para o estabelecimento do período ideal da realização da traqueostomia. No presente estudo tanto a traqueostomia precoce como a tardia estiveram associadas com redução da mortalidade, redução de complicações e aumento do tempo de internação.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite the numerous benefits attributed to tracheostomy in patients from the intensive care unit (ICU) requiring mechanical ventilation, and the real benefits of ideal time for tracheostomy realization remains controversial. The main objective of this study was to compare the outcome of patients intubated with those who underwent early and late tracheostomy regarding the length of hospitalization, mechanical ventilation, APACHE II score and mortality. METHOD: Retrospective cohort study with patients in the ICU of Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC. Cox regression was used to adjustment by confounders about death outcome. RESULTS: Of 121 patients, 30 (25.9%) underwent tracheostomy and remained longest in the ICU (30.1 days) compared to those who were not (p < 0.001). The average time of tracheostomy was 11.3 days of mechanical ventilation (MV). In this study, the prevalence of early tracheostomy (< 13 days) was 63.3% (n = 19) and late (> 13 days) 36.7% (n = 11). Significantly, patients with early and late tracheostomy had lower mortality rates than those intubated. Although there was an increase in the time of ICU admission (30.1 (early) and 26.4 (late) days) and MS (28.5 (early) and 24.6 (late) days) in both groups. CONCLUSION: It is known that there are still no guidelines for establishing the optimum period of performing the tracheostomy. In this study both the early and late tracheostomy was associated with reduced mortality, reduced complications and increased length of hospitalization.

Fatores preditores de mortalidade em pacientes diabéticos em terapia de substituição renal em Tubarão-SC / Fatores preditores de mortalidade em pacientes diabéticos em terapia de substituição renal em Tubarão-SC

Objetivos: Avaliar as características, a sobrevida e os fatores preditores de mortalidade de pacientes diabéticos em tratamento de substituição renal. Métodos: Foi realizado um estudo de caso-controle, que incluiu 61 pacientes diabéticos, maiores de 18 anos, em hemodiálise, na Clínica de Doenças Renais de Tubarão-SC, no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2006. Resultados: A mortalidade em 4 anos foi de 49,2%. Encontrou-se uma média de idade de diagnóstico do Diabete melito maior nos pacientes que foram a óbito (49,6 anos). Os pacientes vivos apresentaram maior duração da doença (18,5 anos). O tempo médio em diálise foi maior nos pacientes que foram a óbito em comparação aos vivos, 49,7 e 26,3 meses, respectivamente. A hipertensão arterial foi encontrada em maior número no grupo dos vivos (56,6%; RC=3,18) em relação ao grupo dos óbitos. Observou-se que o fármaco mais utilizado foi o diurético, por 13 (43,3%) dos falecidos. Quando realizada regressão logística múltipla, observou-se que a presença de neuropatia periférica e níveis de ferritina foram os fatores preditores independentes associados à mortalidade. Conclusões: As taxas de sobrevida diminuem com o tempo em que o paciente permanece em tratamento de hemodiálise e com menor duração do diabete melito. A presença de neuropatia periférica e níveis de ferritina estiveram fortemente relacionadas à mortalidade.

Objectives: To describe clinical characteristics, survival and mortality predictors factors of diabetic patients in renal replacement therapy. Methods: A case-control study was done, which included sixty-one diabetic patients over 18 years old under hemodialysis, in the Renal Clinics in Tubarao ? SC, from January 2003 to December 2006. Results: The mortality in four years was 48,2%. The average age of Diabetes mellitus diagnostic was higher in patients who have died (49,6 years). Alive patients presented a higher disease duration (18,5 years). The average time in dialysis was higher in patients who have died when compared to the alive., 49,7 and 26,3 months, respectively. The hypertension was more often found in the alive group (56,6%; OR= 3,18) in relation to the dead group. We observed that diuretics were the most used medicine, by 13 (43,3%) of dead patients. In multivariate analysis we observed that the presence of peripheric neuropathy and ferritine levels were independent predictors factors associated to mortality. Conclusions: The survival rates become lower as the time in hemodialysys are longer and the duration of the DM is shorter. The presence of pheripheric neurophaty and ferritine levels were strongly related to mortality.

Classificação do diabete melito / Diabetes mellitus classification

A correta classificação do diabete melito (DM) permite o tratamento mais adequado e compreende quatro categorias: DM tipo 1; DM tipo 2; Outros tipos e Diabete Gestacional. Em alguns casos, pode ocorrer sobreposição de quadros, principalmente no DM que inicia no adulto jovem ou que se apresenta inicialmente com cetoacidose, intermediários ao DM 1 e DM 2. Assim, acréscimos ao sistema de classificação clássico têm sido propostos, avaliando a presença de autoimunidade (anticorpos) e a função de célula β (peptídeo-C) para definir mais precisamente os subtipos. O objetivo desta revisão foi de analisar o desempenho desses índices diagnósticos para a classificação do DM e descrever os subtipos em detalhe. Os anticorpos contra o pâncreas evidenciam a autoimunidade, sendo o anticorpo contra insulina o mais acurado antes dos 5 anos de idade e o anti-descarboxilase do ácido glutâmico para início da doença acima dos 20 anos, é esse o teste que permanece positivo por mais tempo. Já a medida do peptídeo-C avalia a reserva pancreática de insulina, e os métodos de estímulo mais usados são a medida após refeição ou após glucagon endovenoso. Valores de peptídeo-C < 1,5 ng/ml definem o paciente com função pancreática ausente, e acima desse valor, com função preservada. Combinando-se a presença de anticorpos (A+) dirigidos ao pâncreas e a sua capacidade secretória de insulina (β+), pode-se subdividir a classificação do DM em tipo 1A (A+β-) e 1B (A+ β-); e o DM tipo 2 em subgrupos de DM 2A (A+β+) e DM 2B (A-β+), o que permite uma classificação e tratamento mais precisos, além de abrir os horizontes para o entendimento da patogênese do DM.

The right classification for diabetes mellitus (DM) allows a more adequate treatment and comprises four categories: type 1 DM, type 2 DM, other types, and gestational diabetes. In some cases, there might be a superposition of situations, especially with regard to the DM that initiates in the young adult or is initially presented with diabetic ketoacidosis intermediately to type 1 and 2 DM. Thus, additions to the classic classification system have been proposed as assessing the presence of autoimmunity (antibody) and b cell function (C-peptide) to precisely define the subtypes. The aim of this literature review was to analyze these diagnostic indexes’ performance in the DM classification and to describe subtypes with details. The antibodies against pancreas confirm autoimmunity, and the antibody against insulin is more accurate before 5 years old, while the anti-glutamic acid decarboxylase is more accurate after 20 years old, a test which remains positive for a longer period. The measurement of C-peptide evaluates the pancreatic insulin reserve, and the most largely used methods of stimulation are the measurement after meals or after intravenous glucagon. C-peptide values < 1.5 ng/ml define a patient with absent pancreatic function and, above this value, patients with preserved function. When the presence of antibodies (A+) directed to the pancreas is combined to its insulin secretion capability (β+), it is possible to subdivide DM’s classification in type 1A (A+β-) and 1B (A+β-); and type 2A (A+β+) and 2B (A-β+), which allows a more precise classification and treatment besides opening horizons for the understanding of DM pathogenesis.

Prevalência de hiperglicemia em pacientes com acidente vascular encefálico internados em setor neurológico de um hospital no sul do Brasil

Objetivos: Descrever a prevalência dehiperglicemia em pacientes com acidente vasucularencefálico (AVE) internados em setor neurológico emum hospital no sul do Brasil.Métodos: Estudo observacional com delianementotransversal. Foram estudados todos os pacientes comAVE, maiores de 18 anos, internados no referido setorentre julho e setembro de 2008. Os dados foram coletadospor meio de questionário padronizado. Os dados foramanalisados com auxílio do programa SPSS versão 12.0.Resultados: Dos pacientes que sofreram AVE, 50%eram diabéticos e 73,5% apresentaram hiperglicemia(p=0,001). A média da pressão arterial sistólica foi maiorno grupo dos diabéticos (p=0,029) e o tipo de AVE maisprevalente foi o isquêmico. A mortalidade foi maior nogrupo dos diabéticos (3/17 - 8,8%) em relação aos nãodiabéticos, mas não houve associação estatisticamentesignificativa (p=0,227).Conclusão: A hiperglicemia esteve presente em73,5% dos casos de pacientes internados por AVE e 50%deles apresentava diabetes mellitus.

Objectives: To describe the prevalence ofhyperglycemia in stroke in a hospital neurologic?s sectorin south of Brazil.Methods: It was an observational study of cross typethat had how population all patients with stroke, over 18years, admitted in the sector between July and September2008. Data were collected through a standardizedquestionnaire. These data were stored and analyzed bySPSS statistical software version 12.0.Results: Of the patients who suffered strokes, 50%were diabetic and 73,5% had hyperglycemia (p = 0001).The average systolic blood pressure was high in the groupof DM (p = 0029) and the type of stroke was moreprevalent was the ischemic. The mortality was bigger inDM group than in without DM(3/17-8,8%) but didn?thave siginificacy.Conclusion: The hyperglycemia was present in73.5% of patients hospitalized for stroke and 50% ofthem had diabetes mellitus.

HNF1α mutations are present in half of clinically defined MODY patients in South-Brazilian individuals / Mutações HNF1α estão presentes na metade dos pacientes da região sul do Brasil clinicamente diagnosticados com MODY

Maturity-onset diabetes of the young (MODY) is a monogenic form of diabetes mellitus characterized by autosomal dominant inheritance, early age of onset, and pancreatic beta cell dysfunction. Heterozygous mutations in at least seven genes can cause MODY. In the present study we investigated the relative prevalence of GCK (glucokinase) and HNF1α (hepatocyte nuclear factor 1α) mutations, the more frequent causes of MODY, in 13 South-Brazilian families with multiple cases of diabetes consistent with MODY. Heterozygous variants in GCK and HNF1α genes were observed respectively in one (7.7 percent), and six (46.2 percent) families. The six HNF1α variants are likely to cause diabetes in the families where they were observed. However, we could not ascertain whether the GCK Gly117Ser variant found in one family is a causal mutation. In conclusion, we have confirmed in a South-Brazilian population that HNF1α mutations are a common cause of monogenic diabetes in adults selected with strict clinical diagnostic criteria.

O maturity-onset diabetes of the young (MODY) é uma forma monogênica de diabetes melito caracterizada por herança autossômica dominante, de instalação precoce, como disfunção da célula beta pancreática. Mutações heterozigotas em pelo menos sete genes causam MODY. No presente estudo, investigamos a prevalência relativa das mutações da GCK (glucokinase) e HNF1α (hepatocyte nuclear factor 1α), as causas mais freqüentes de MODY, em 13 famílias sul-brasileiras com múltiplos casos de diabetes consistentes com MODY. Variantes heterozigotas nos genes da GCK e HNF1α foram observadas, respectivamente, em uma (7,7 por cento) e em seis (46,2 por cento) famílias. As seis variantes do HNF1α provavelmente causaram o diabetes nas famílias nas quais foram observadas. No entanto, não se pode afirmar que a variante GCK Gly117Ser encontrada em uma família seja a mutação causal. Em conclusão, confirmamos que, em uma população do sul do Brasil, as mutações HNF1α são uma causa comum de diabetes monogênico em adultos selecionados com critérios clínicos diagnósticos estritos.

Octreotide-LAR + adrenalectomia bilateral no manejo de tumores carcinóides produtores de ACTH / Octreotide + bilateral adrenalectomy in the management of ACTH-producing carcinoid tumors

A síndrome de Cushing (SC) por ACTH ectópico é um distúrbio com alta morbi/mortalidade, cujo manejo necessita de medidas terapêuticas rápidas e eficientes. Os tumores carcinóides produtores de ACTH (TuCA-ACTH) apresentam quadro ainda mais grave em decorrência dos distúrbios associados à síndrome carcinóide (SCA) que acentuam as repercussões do hipercortisolismo. Assim, o manejo de pacientes com TuCA-ACTH deve incluir o controle do hipercortisolismo e do distúrbio carcinóide, sendo escassas informações que abordam tais estratégias. Relatamos 3 pacientes (2F, 1M) com TuCA-ACTH (2 pancreáticos e 1 oculto) que apresentavam manifestações clínicas de SC (n= 3) e SCA (n= 2): 2 foram investigados inicialmente por apresentarem SC e um, SCA. Em todos ocorreu hipocalemia espontânea, hipertensão arterial e diabetes mellitus, sendo demonstrada a presença de hipercortisolismo severo e elevação de ACTH. A administração de octreotide-LAR reduziu os níveis de ACTH de 230.000 para 30.000pg/ml no caso 1, e controlou os sintomas da SCA e das lesões neoplásicas no caso 2, enquanto o octreotide subcutâneo controlou a SCA e reduziu parcialmente os sintomas do hipercortisolismo no caso 3. Os 3 pacientes foram adrenalectomizados bilateralmente, medida essencial para o controle da SC (desaparecimento da hipocalemia, miopatia, hipertensão arterial e diabetes mellitus). Nossos dados demonstram que a associação destas estratégias, em conjunto com terapias anti-neoplásicas, pode contribuir para estabilização e/ou controle definitivo dos TuCA-ACTH.

Prevenção e tratamento das náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia antineoplásica / Prevention and treatment of nausea and vomiting induced by antineoplastic chemotherapy

Náuseas e vômitos decorrentes de quimioterapia têm um impacto negativo importante em pacientes com câncer, mas isso acabou levando a um considerável avanço em pesquisa neste campo. A grande maioria dos estudos se concentra no tratamento da emese aguda, onde se fez grandes avanços; por outro lado, a fisiopatologia da emese tardia não é tão bem entendida, constituindo-se num desafio terapêutico. A literatura mostra que o tratamento para emese aguda induzida por regimes altamente emetogênicos é a associação de antagonistas do receptor 5-HT3, mais dexametasona. Na emese tardia, metoclopramida e dexametasona é o tratamento de escolha para pacientes com bom controle dos episódios de emese prévio. Para aqueles com mau controle, sugere-se antagonistas do receptor 5-HT3, associados a dexametasona. Na prevenção da emese aguda induzida por quimioterápicos moderadamente emetogênicos, o regime mais efetivo é a combinação dos antagonistas dos receptores 5-HT3 e dexametasona. Na emese tardia, há a necessidade de mais estudos, pois até agora, não existem estudos comparando claramente os diversos tratamentos entre si.