Fisiopatología y pronóstico de la deformación longitudinal regional durante el eco estrés con dipiridamol / Pathophysiology and Prognosis of Apical Longitudinal Strain During Dipyridamole Stress Echocardiography

RESUMEN Introducción: El strain longitudinal apical regional permite corroborar el diagnóstico de alteraciones regionales de la motilidad parietal sobre una base cuantitativa, pero faltan datos sobre su valor pronóstico a largo plazo. Objetivos: Evaluar el correlato fisiológico y el valor pronóstico del strain longitudinal apical en el eco estrés con dipiridamol frente a la motilidad parietal. Métodos: Estudio retrospectivo, que incluyó 150 pacientes remitidos para eco estrés con dipiridamol. Se evaluó el strain longitudinal apical, la reserva coronaria (RC) de la arteria descendente anterior y el análisis visual de la motilidad parietal. Los pacientes se dividieron en dos grupos. Grupo1: pacientes con strain longitudinal apical normal y Grupo 2: con strain anormal. Se realizó seguimiento por 36 ± 9,3 meses. Evento mayor fue definido como: muerte, infarto de miocardio, revascularización e internación por causa cardíaca. Resultados: Fueron incluidos en el análisis 142 pacientes (8 pacientes fueron excluidos por ventana ultrasónica subóptima), 87 (61,3%) en el Grupo 1 y 55 (38,7%) en el Grupo 2. No hubo diferencias en el strain longitudinal apical en reposo entre ambos grupos. Durante el apremio, los pacientes del Grupo1 evidenciaron mejor motilidad parietal visual y una RC más alta (p < 0,001). La RC y los cambios del strain longitudinal apical presentaron una correlación positiva (coeficiente r de Pearson = 0,89, p < 0,0001). En el seguimiento hubo 24 eventos mayores. Los pacientes del Grupo1 tuvieron una mejor supervivencia libre de eventos (p<0,01) y el strain longitudinal apical demostró ser un predictor independiente de evento, mejor que el análisis de motilidad parietal (p = 0,002 vs p = 0,1), en el análisis de regresión logística. Conclusiones: El strain longitudinal apical tiene muy buena correlación con: la reserva de velocidad del flujo coronario y se asocia mejor con el pronóstico a largo plazo. El strain longitudinal apical anormal durante el eco dipiridamol predijo un peor resultado, independientemente del análisis visual de la motilidad parietal.

ABSTRACT Background: Regional apical longitudinal strain can corroborate the diagnosis of regional wall motion abnormalities on a quantitative basis, but data on long-term prognostic value are lacking. Objectives: To evaluate the physiological correlate and the prognostic value of apical longitudinal strain versus wall motility during dipyridamole stress echocardiography. Methods: Retrospective study, which included 150 patients referred for dipyridamole stress echocardiography. Apical longitudinal strain, anterior descending artery coronary reserve, and visual analysis of wall motility were evaluated. Patients were divided into two groups. Group 1: patients with normal apical longitudinal strain, and Group 2: abnormal strain. Follow-up was carried out for 36 ± 9.3 months. Major event was defined as: death, myocardial infarction, revascularization and hospitalization for cardiac causes. Results. Eighty-seven patients (61.3%) in Group 1 and 55 (38.7%) patients in Group 2 were included (8 patients were excluded due to a suboptimal ultrasound window). There were no differences in apical longitudinal strain at rest between the groups. During the stress, Group 1 patients showed better visual wall motility and a higher coronary reserve (p < 0.001). The coronary reserve showed a linear correlation with the changes in the apical longitudinal strain (Pearson's correlation coefficient 0.89, p < 0.0001). At follow-up, there were 24 major events. Group 1 patients had better event-free survival (p < 0.01) and apical longitudinal strain proved to be a better independent event predictor than wall motion analysis (p = 0.002 vs p = 0.1) in logistic regression analysis. Conclusions: Apical longitudinal strain has a very good correlation with physiological standards -coronary flow velocity reserve- and its association with long-term prognosis is better. Abnormal apical longitudinal strain during dipyridamole stress echocardiography predicted a worse outcome, regardless of visual wall motion analysis.

El comportamiento del strain longitudinal regional depende de la reserva coronaria en un análisis simultáneo durante el eco-estrés con dipiridamol / The Behavior of Regional Longitudinal Strain Depends on Coronary Flow Reserve in a Simultaneous Analysis during Dipyridamole Stress Echocardiography

RESUMEN Introducción: Está poco estudiado el comportamiento del strain longitudinal regional y global en relación al valor de la reserva coronaria. Objetivos: Comparar el comportamiento del strain longitudinal apical y global con el valor de la reserva coronaria de la arteria descendente anterior y secundariamente comparar estas respuestas con el análisis visual de la motilidad parietal durante el eco-estrés con dipiridamol. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 179 pacientes (edad 68,7 ± 7,8), 90 hombres (50,3%). En el pico del efecto de dipiridamol, se midió la reserva coronaria, simultáneamente al strain longitudinal y el análisis visual de la contractilidad. Se organizó a los pacientes en dos grupos: grupo 1: reserva coronaria ≥ 2 y grupo 2: < 2. Strain apical se definió como el promedio de 4 segmentos apicales y global de los 17 segmentos. Se consideró normal a todo incremento del strain. Resultados: Se incluyeron 113 pacientes (63,12%) en el grupo 1 y 66 (36,87%) en el grupo 2. Strain apical: el 96,77% del grupo 1 incrementaron su valor con el apremio, mientras que, en el grupo 2, el 95,31% presentaron una caída (p < 0,0001). Strain global: el 82,8% del grupo 1 presentaron incremento de sus valores, en cambio, en el grupo 2, el 78,8% empeoraron (p < 0,01). Análisis de la motilidad parietal posdipiridamol: el 96,46% del grupo 1 tenían motilidad parietal conservada y el 54,5% del grupo 2 (solo en 4 pacientes aumentó el strain apical). Conclusiones: Se comprobó una estrecha correlación entre la reserva coronaria y el strain longitudinal. El strain longitudinal apical resultó ser superior del global. El strain apical demostró tener una mejor correlación con la reserva coronaria que con el análisis visual de la contractilidad.

ABSTRACT Background: The behavior of regional and global longitudinal strain in relation to the value of the coronary reserve is poorly studied. Objectives: Compare the behavior of the Apical and global longitudinal Strain with the value of the coronary reserve of the anterior descending artery and as a secondary aim compare these responses with the visual analysis of parietal motility during Echo Stress with Dipyridamole. Materials and methods: Retrospective study of 179 patients (age 68.7±7.8), 90 patients (50.3%) were men. At the peak of the dipyridamole effect, the coronary reserve was measured, simultaneously with the Longitudinal Strain and the visual analisis of contractility. Two groups were divided: Group 1: Coronary reserve ≥2 and Group 2: <2. Apical Strain was defined as the average of 4 apical segments and global as the average of the 17 segments. It was considered normal any increased of deformation. Results: 113 patients (63.12%) were included in Group 1 and 66 (36.87%) in Group 2. Strain Apical: 96.77% of Group 1 increased their strain values with the stress, while in group 2, 95.31% presented a worsening strain values (p<0.0001). Global Strain: 82.8% of Group 1 had an increase in their values, while in Group 2, 78.8% showed worsening (p<0.01). Post Dipyridamole parietal Motility Analysis: 96.46% of Group 1 had preserved parietal motility and only 54.5% of Group 2 (4 patients had increased apical Strain in this group). Conclusions: There was a close correlation between the coronary reserve of the anterior descending artery and the contractile reserve evaluated by regional apical longitudinal strain of the 4 apical segments, which was superior to the use of global strain. The Apical Strain showed a better correlation with ADA coronary reserve than with the visual analysis of contractility.

Evaluation of Myocardial Perfusion by Computed Tomography - Principles, Technical Background and Recommendations / Avaliação da Perfusão Miocárdica por Tomografia Computadorizada - Princípios, Fundamentação Técnica e Recomendações

Abstract Coronary computed tomography angiography (CCTA) has gained a prominent role in the evaluation of coronary artery disease. However, its anatomical nature does not allow the evaluation of the functional repercussion of coronary obstructions. It has been made possible to evaluate Myocardial computed tomography perfusion (Myocardial CTP) recently, based on myocardial contrast changes related to coronary stenoses. Several studies have validated this technique against the anatomical reference method (cardiac catheterization) and other functional methods, including myocardial perfusion scintigraphy and fractional flow reserve. The Myocardial CTP is performed in conjunction with the CCTA, a combined analysis of anatomy and function. The stress phase (with assessment of myocardial perfusion) can be performed before or after the resting phase (assessment of resting perfusion and coronary arteries), and different acquisition parameters are proposed according to the protocol and type of equipment used. Stressors used are based on coronary vasodilation (e.g. dipyridamole, adenosine). Image interpretation, similar to other perfusion assessment methods, is based on the identification and quantification of myocardial perfusion defects. The integration of both perfusion and anatomical findings is fundamental for the examination interpretation algorithm, allowing to define if the stenoses identified are hemodynamically significant and may be related to myocardial ischemia.

Resumo A angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) assumiu um papel de destaque na avaliação da doença arterial coronariana. Entretanto, sua natureza anatômica não permitia a avaliação da repercussão funcional das obstruções coronarianas. Recentemente, tornou-se possível a avaliação da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC), baseando-se nas alterações de contrastação miocárdicas relacionadas às estenoses coronarianas. Diversos estudos permitiram validar esta técnica perante o método anatômico de referência (cateterismo cardíaco) e outros métodos funcionais, incluindo cintilografia de perfusão miocárdica e a reserva de fluxo fracionada. A PMTC é realizada conjuntamente com a ACTC, em uma análise combinada de anatomia e função. A fase de estresse (com avaliação da perfusão miocárdica) pode ser realizada antes ou depois da fase de repouso (avaliação da perfusão de repouso e artérias coronárias), e diferentes parâmetros de aquisição são propostos conforme o protocolo e o tipo de equipamento utilizados. Os agentes estressores utilizados baseiam-se na vasodilatação coronariana (ex: dipiridamol, adenosina). A interpretação das imagens, semelhante a outros métodos de avaliação perfusional, baseia-se na identificação e quantificação de defeitos de perfusão miocárdicos. A integração dos achados perfusionais e anatômicos é parte fundamental do algoritmo de interpretação do exame, permitindo definir se as estenoses identificadas são hemodinamicamente significativas, podendo se relacionar com isquemia miocárdica.

Análise de segurança do ecocardiograma sob estresse farmacológico com dipiridamol em octogenários / Safety analysis of pharmacological stress echocardiography with dipyridamole in octogenarians

Fundamento: O ecocardiograma sob estresse farmacológico, utilizando dipiridamol, é reconhecido como teste acurado e seguro para investigação diagnóstica e prognóstica de doença arterial coronariana, especialmente útil na avaliação de indivíduos com idade avançada que apresentam comorbidades limitantes ao uso do estresse físico. Poucos estudos avaliaram a segurança desse método em pacientes com mais de 80 anos. Objetivo: Avaliar a segurança do ecocardiograma sob estresse farmacológico com dipiridamol em octogenários. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo. Resultados: Foram avaliados 262 pacientes com idade média de 82,8 ± 2,9 anos submetidos à realização de ecocardiograma sob estresse farmacológico com dipiridamol 0,84 mg/kg em 4 minutos. A incidência de complicações foi de 3,4% (9 casos), com apenas uma complicação maior (0,4%), que foi um caso de isquemia prolongada necessitando tratamento invasivo de urgência. As demais complicações foram 2 casos de isquemia prolongada tratadas com betabloqueador; 3 casos de taquicardias supraventriculares transitórias; 1 caso de taquicardia supraventricular sustentada revertida com adenosina; 1 caso de fibrilação atrial; e 1 caso de bloqueio atrioventricular 2:1 transitório. Conclusão: No presente estudo o ecocardiograma sob estresse com dipiridamol mostrou ser um teste seguro na população selecionada de octogenários.

Background: The pharmacological stress echocardiography with dipyridamole is known as safe and accurate test for diagnostic and prognostic investigation of coronary artery disease, particularly useful for elderly who have comorbidities that limit the use of physical stress. Few studies have evaluated the safety of this method in patients over 80 years. Objective: Evaluate the safety of pharmacological stress echocardiography with dipyridamole in octogenarians. Methods: A retrospective descriptive study. Results: The study included 262 patients with a mean age of 82.9 ± 2.9 years who under went a pharmacological stress echocardiogram with dipyridamole 0.84 mg/kg over 4 minutes. The incidence of complications was 3.4% (nine cases), only one major complication (0.4%), which was a case of prolonged ischemia requiring urgent invasive treatment. Other complications were two cases of prolonged ischemia treated with beta blocker, three cases of transient supraventricular tachycardias, one case of sustained supraventricular tachycardia reversed with adenosine,one case of atrial fibrillation and one case of transitory atrioventricular block 2:1. Conclusion: In this study the stress echocardiography with dipyridamole was shown to be a safe test in the selected population of octogenarians.

Factibilidad del eco estrés vasodilatador de triple imagen en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria / Feasibility of Triple Imaging Vasodilator Stress Echo in Patients with Suspected Coronary Artery Disease

Introducción: La detección de anormalidades de la motilidad parietal regional (AMPR) es la base del diagnóstico por eco estrés, pero la tasa de positividad ha ido disminuyendo en las últimas décadas. Por otra parte, se obtiene información adicional de la evaluación simultánea de la reserva de la velocidad de flujo coronario (RVFC) de la arteria coronaria descendente anterior y de la reserva contráctil del ventrículo izquierdo (RCVI) a través de la relación presión-volumen de fin de sístole. Objetivo: Evaluar la posibilidad de obtener triple imagen (AMPR + RVFC + RCVI) durante el eco estrés con dipiridamol. Material y métodos: Se enrolaron 40 pacientes consecutivos (30 hombres, con edad media de 62 ± 11 años y fracción de eyección media del 62% ± 7%), derivados a estudio por sospecha de enfermedad coronaria. Todos los pacientes fueron sometidos a eco estrés con dipiridamol (0,84 mg/kg en 6 min). La RCVI se definió como la relación entre el índice de elastancia máxima y de reposo (presión arterial sistólica medida por esfigmomanometría/volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo por el método de Simpson biplano, con valores normales > 1,0). A su vez, la RVFC se definió como la relación entre la vasodilatación máxima y la velocidad máxima del flujo diastólico de reposo en la arteria coronaria descendente anterior (valores normales > 2,0). Resultados: Se obtuvieron imágenes viables en 40/40 pacientes (100%) para las AMPR, 40/40 (100%) para la RCVI y 40/40 (100%) para la RVFC. La tasa de positividad fue de 1/40 (2%) para las AMPR, 4/40 (10%) para la RCVI, 6/40 (15%) para la RVFC y 9/40 (22,5%) combinando cualquiera de los tres criterios. El promedio de tiempo adicional de adquisición de imágenes en el estrés pico luego de completar la adquisición de AMPR fue de 45 segundos para la RVFC, y no se requirió tiempo extra para la RCVI. El tiempo promedio de análisis off-line fue de 30 segundos para las AMPR, de 55 segundos para la RCVI y de 15 segundos para la RVFC. Conclusiones: El eco estrés vasodilatador de triple imagen es altamente factible y no insume tiempo adicional. La RVFC y la RCVI proporcionan valores anormales más frecuentemente que las AMPR. La triple imagen podría convertirse en el nuevo referente diagnóstico del eco estrés. Actualmente se está llevando a cabo una validación a gran escala en el estudio multicén-trico italiano Stress echo 2020.

Dipyridamole stress myocardial perfusion by computed tomography in patients with left bundle branch block / Perfusão Miocárdica de Estresse com Dipiridamol por Tomografia Computadorizada em Pacientes com Bloqueio de Ramo Esquerdo

Abstract Background: Functional tests have limited accuracy for identifying myocardial ischemia in patients with left bundle branch block (LBBB). Objective: To assess the diagnostic accuracy of dipyridamole-stress myocardial computed tomography perfusion (CTP) by 320-detector CT in patients with LBBB using invasive quantitative coronary angiography (QCA) (stenosis ≥ 70%) as reference; to investigate the advantage of adding CTP to coronary computed tomography angiography (CTA) and compare the results with those of single photon emission computed tomography (SPECT) myocardial perfusion scintigraphy. Methods: Thirty patients with LBBB who had undergone SPECT for the investigation of coronary artery disease were referred for stress tomography. Independent examiners performed per-patient and per-coronary territory assessments. All patients gave written informed consent to participate in the study that was approved by the institution’s ethics committee. Results: The patients’ mean age was 62 ± 10 years. The mean dose of radiation for the tomography protocol was 9.3 ± 4.6 mSv. With regard to CTP, the per-patient values for sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy were 86%, 81%, 80%, 87%, and 83%, respectively (p = 0.001). The per-territory values were 63%, 86%, 65%, 84%, and 79%, respectively (p < 0.001). In both analyses, the addition of CTP to CTA achieved higher diagnostic accuracy for detecting myocardial ischemia than SPECT (p < 0.001). Conclusion: The use of the stress tomography protocol is feasible and has good diagnostic accuracy for assessing myocardial ischemia in patients with LBBB.

Resumo Fundamentos: Testes funcionais possuem limitada acurácia para identificar isquemia miocárdica em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Objetivo: Utilizando tomógrafo com 320 detectores foi avaliado a acurácia diagnóstica da perfusão miocárdica de estresse com dipiridamol pela tomografia (PMT) em pacientes com BRE utilizando a angiografia coronária quantitativa invasiva (QCA) (estenose ≥ 70%) como referência. Procurou-se também investigar o valor adicional da PMT sobre a angiotomografia coronariana (ATC) comparando a acurácia com a cintilografia perfusional miocárdica (SPECT). Métodos: Trinta pacientes com BRE e SPECT prévio em investigação de doença arterial coronariana foram encaminhados para realização do protocolo de estresse na tomografia. Observadores independentes realizaram avaliação por paciente e por território coronariano. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição. Resultados: A média de idade foi 62 ± 10 anos. A dose média de radiação do protocolo de tomografia foi 9,3 ± 4,6 mSv. Em relação a PMT, na análise por paciente, a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e acurácia foram, respectivamente, 86%, 81%, 80%, 87%, 83% p = 0,001. Na análise por território os valores foram, respectivamente, 63%, 86% a 65%, 84%, 79% p < 0,001. Em ambas as análises, a adição da PMT a ATC determinou maior acurácia diagnóstica para detecção de isquemia miocárdica quando comparado com o SPECT (p < 0,001). Conclusão: O uso do protocolo de estresse na tomografia é viável e tem boa acurácia diagnóstica na pesquisa de isquemia miocárdica nos pacientes com BRE.

New Exercise-Dipyridamole Combined Test for Nuclear Cardiology in Insufficient Effort: Appropriate Diagnostic Sensitivity Keeping Exercise Prognosis / Novo Teste Combinado Exercício-Dipiridamol para Cardiologia Nuclear no Esforço Insuficiente: Adequada Sensibilidade Diagnóstica Mantendo Prognóstico do Exercício

AbstractBackground:Myocardial perfusion scintigraphy (MPS) in patients not reaching 85% of the maximum predicted heart rate (MPHR) has reduced sensitivity.Objectives:In an attempt to maintain diagnostic sensitivity without losing functional exercise data, a new exercise and dipyridamole combined protocol (EDCP) was developed. Our aim was to evaluate the feasibility and safety of this protocol and to compare its diagnostic sensitivity against standard exercise and dipyridamole protocols.Methods:In patients not reaching a sufficient exercise (SE) test and with no contraindications, 0.56 mg/kg of dipyridamole were IV administered over 1 minute simultaneously with exercise, followed by 99mTc-MIBI injection.Results:Of 155 patients, 41 had MPS with EDCP, 47 had a SE test (≥ 85% MPHR) and 67 underwent the dipyridamole alone test (DIP). They all underwent coronary angiography within 3 months. The three stress methods for diagnosis of coronary lesions had their sensitivity compared. For stenosis ≥ 70%, EDCP yielded 97% sensitivity, SE 90% and DIP 95% (p = 0.43). For lesions ≥ 50%, the sensitivities were 94%, 88% and 95%, respectively (p = 0.35). Side effects of EDCP were present in only 12% of the patients, significantly less than with DIP (p < 0.001).Conclusions:The proposed combined protocol is a valid and safe method that yields adequate diagnostic sensitivity, keeping exercise prognostic information in patients unable to reach target heart rate, with fewer side effects than the DIP.

ResumoFundamento:A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) em pacientes que não alcançam 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCMP) no teste de esforço apresenta reduzida sensibilidade.Objetivos:Na tentativa de manter a sensibilidade diagnóstica sem perder os dados funcionais ergométricos, desenvolveu‑se um novo protocolo combinado de exercício e dipiridamol (PCED). O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade e segurança desse protocolo e comparar sua sensibilidade diagnóstica com os de protocolos convencionais de exercício e dipiridamol.Métodos:Pacientes que não atingiram um teste de esforço suficiente (TES) e sem contraindicações receberam por via intravenosa 0,56 mg/kg de dipiridamol por 1 minuto ao mesmo tempo em que se exercitavam. Seguiu-se injeção de99mTc-metoxi-isobutil-isonitrila.Resultados:Dos 155 pacientes incluídos, 41 foram submetidos a CPM com PCED, 47 a TES (≥ 85% FCMP) e 67 ao teste convencional apenas com dipiridamol (DIP). Todos foram submetidos a coronariografia até três meses depois. Compararam-se as sensibilidades dos três métodos para diagnosticar lesões coronarianas. Para estenose ≥ 70%, as sensibilidades foram: no PCED 97%; no TES, 90%; e no DIP, 95% (p = 0,43). Para lesões ≥ 50%, as sensibilidades foram 94%, 88% e 95%, respectivamente (p = 0,35). Efeitos colaterais foram observados em apenas 12% dos pacientes submetidos ao PCED, significativamente menos do que no DIP (p < 0,001).Conclusões:O PCED é um método válido e seguro, com adequada sensibilidade diagnóstica, que mantém a informação prognóstica do teste de esforço nos pacientes que não conseguem atingir a frequência cardíaca alvo, com menos efeitos colaterais do que o DIP.

Experiencia con Ecocardiograma de estrés dipiridamol y Reserva coronaria no invasiva: Comunicación preliminar / Dipyridamol Stress Echocardiography and Non-invasive Coronary Reserve: Preliminary report

Antecedentes: El Ecocardiograma de Estrés (EE) es una técnica ampliamente utilizada en el estudio de pacientes con Enfermedad Coronaria conocida o sospechada Recientemente se ha preconizado efectuar el test vasodilatador, método recomendado para evaluar no invasivamente la reserva de flujo coronario (RFC). Objetivos: Mostrar la experiencia preliminar con el EE Dipiridamol, con un seguimiento inicial, así como el estudio de la RFC en la porción distal de la arteria Descendente Anterior (ADA). Métodos: Se analizaron 164 pacientes (101 hombres, edad promedio 65 años) a los que se les efectuó un EE Dipiridamol entre Julio 2011 y Septiembre 2012, con una dosis de 0.84mg/kg en 6 minutos, que incluyó el estudio de RFC. Todos los pacientes completaron la prueba sin efectos secundarios significativos, y en un tiempo menor a 25 minutos. El seguimiento se hizo con miras a la aparición de eventos cardiovasculares mayores (revascularización, infarto al miocardio y muerte cardíaca). Resultados: EE resultó positivo para isquemia en 19 (21 por ciento) pacientes. En 19 (12 por ciento) el EE resultó alterado por motilidad parietal; 29 (15 por ciento) presentaron respuesta anormal en la RFC, con una coincidencia de 12 pacientes (7 por ciento) con ambos tipo de alteración; En 142 (88 por ciento) pacientes se logró medir la RFC en ADA. En 151 pacientes se obtuvo datos confiables del seguimiento, que fue en promedio 10 meses (6 a 18); entre estos, 10 pacientes tuvieron alguna revascularización. No hubo infartos ni fallecidos por causa cardio-vascular. Dado el corto período de seguimiento y baja incidencia de eventos, no se pudo establecer el valor predictivo del resultado de la prueba en esta muestra. Conclusiones: Esta experiencia permitió familiarizarse con la técnica del EE con Dipiridamol y estudiar en un alto porcentaje la RFC en la ADA. La técnica es segura y consume muy poco tiempo. Queda pendiente la determinación del valor predictivo de estos resultados en nuestras manos.

Background: Stress Echocardiography is a common technique in the study of patients with known or suspected Coronary artery disease (CAD). Recently the vasodilation test has been recommended for the non invasive study of Coronary Flow Reserve (CFR). Aim: to report our preliminary experience with Di-pyridamol Stress Echocardiography (DSE), an initial follow-up, and the study of CFR in the distal portion of the left anterior descending coronary artery (LAD). Methods: 164 consecutive patients (101 men, mean age 65) with suspected or known CAD underwent a high-dose DSE (0.84 mg/kg over 6 min) between July 2011 and September 2012. The test included a study of CFR. All patients completed the test within 25 min. Prospective follow-up regarding major adverse cardiovascular events(revascularization, cardiac mortality and infarction) was conducted for a mean of 10 months (range 6-18) Results: DSE was positive for ischemia in 34 (21 percent) patients, showed abnormal wall motion in 19 (12 percent), abnormal CFR in 29 (15 percent) , and both abnormalities in12 (7 percent). 142 patients (88 percent) had a normal CFR in the LAD. 151 patients were followed for a mean of 10 months (6 to 18). Ten of these patients required some type of revascularization. There were no myocardial infarctions or cardiac deaths. Due to the short follow up period and the low incidence of events, it was not possible to estimate the predictive value of abnormal CFR. Conclusion: The dipyridamol echo stress test with a study of coronary flow reserve is safe and brief. The predictive value for cardiac events remains to be determined.

Ecocardiografia sob estresse em pacientes idosos / Stress echocardiography in elderly patients

Observamos a ocorrência de significativas modificações na atitude do cardiologista diante do idoso. A ecocardiografia é uma ferramenta essencial para o diagnóstico, conduta terapêutica e avaliação prognóstica do paciente com doença arterial coronariana. Contudo, a literatura émuito limitada quanto à ecocardiografia sob estresse, aplicada para os idosos com coronariopatia conhecida ou suspeita. São utilizados como estressores o exercício, os fármacos (dobutamina, dipiridamol e adenosina) e o marca-passo, porém, as maiores faixas etárias têm peculiaridades que determinam vantagens e limitações para as diversas modalidades de ecocardiograma sob estresse, devendo o ecocardiografista analisar com prudência e conhecimento para decidir aquele que melhor se aplica. Nesta revisão, abordaremos diversas metodologias disponíveis, considerandosegurança, análise dos efeitos adversos maiores e menores, acurácia e valor prognóstico. A constatação da grande importância da ecocardiografia sob estresse no idoso é obvia. Cabe-nos a tarefa de tornar essa efetiva metodologia mais presente na rotina da clínica cardiológica.

Development brings along longevity, changing in paradigms and technological innovations. It can be observed significant changes in the attitudeof the cardiologist towards the elderly. The echocardiography is an essential tool to the diagnosis, therapeutic conduct and prognostic evaluation of patients with coronary artery disease. However, the literature about stress echocardiography in elderly patients with known or suspected coronary artery disease is limited. The exercise, the drugs (dobutamine, dipyridamole and adenosine) and the pacemaker are used to cause stress. However, there are peculiarities in the oldest age groups that determine advantages and limitations to the different kinds of stress echocardiograms, so, the echocardiographer should analyze carefully and wisely to decide which best applies. This review shows different methodologies which are available, considering safety, analysis of major and minor side effects, accuracy and prognostic value. The verification of the great importance of the stress echocardiography in the elderly is obvious. It is our task to make this effective methodology more present in the routine of the cardiologic clinic.

Valor diagnóstico da cintilografia miocárdica em pacientes com doença coronariana multiarterial / Diagnostic value of myocardial radionuclide imaging in patients with multivessel coronary disease

FUNDAMENTO: A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) é um método não invasivo extremamente útil na avaliação de isquemia em portadores de doença coronária. Entretanto, persiste o conceito de que não seria um bom método para os portadores de doença coronária multiarterial. OBJETIVO: Avaliar o valor da CPM com gated-SPECT na identificação de isquemia induzida por estresse farmacológico em pacientes com diagnóstico de doença coronária obstrutiva multiarterial. MÉTODOS: Foram incluídos 68 pacientes com diagnóstico de doença coronária obstrutiva multiarterial pela cineangiocoronariografia (cine) para realização de CPM sob estímulo farmacológico com dipiridamol. Os exames foram analisados por dois médicos nucleares sem prévio conhecimento do resultado da cine. RESULTADOS: Dos pacientes, 64 (92,8 por cento) apresentaram alteração nas imagens de perfusão e 4 (7,2 por cento) apresentaram perfusão normal, sendo que, destes, três apresentaram alterações funcionais na análise do gated-SPECT. CONCLUSÃO: A CPM mostrou-se de grande valor na identificação de pacientes portadores de doença coronária multiarterial, já que a maioria dos pacientes apresentou alterações perfusionais sugestivas de isquemia.

BACKGROUND: Myocardial perfusion radionuclide imaging (MPRI) is a noninvasive method extremely useful for evaluating ischemia in patients with coronary disease. However, the idea that this method would not be effective for patients with multivessel coronary disease is still entertained. OBJECTIVE: Assess the value of MPRI with gated-SPECT for tracing pharmacological stress-induced ischemia in patients with multivessel obstructive coronary disease. METHODS: We evaluated 68 patients with multivessel obstructive coronary disease applying coronary angiography for performing MPRI under pharmacologic stress with dipyridamole. The tests were analyzed by two nuclear medicine physicians without prior knowledge of the result of the coronary angiography. RESULTS: Gated-SPECT revealed that, out of the patients, 64 (92.8 percent) showed images of perfusion abnormalities and 4 (7.2 percent) showed normal perfusion, given that three of the latter showed functional changes. CONCLUSION: MPRI has shown high value for identifying patients with multivessel coronary disease, since most patients had perfusion abnormalities indicative of ischemia.

Quantificação da dilatação ventricular esquerda na cintilografia miocárdica perfusional / Quantification of left ventricular dilatation in myocardial perfusion scintigraphy / Cuantificación de la dilatación ventricular izquierda en la centellografía miocárdica de perfusión

FUNDAMENTO: O índice de dilatação transitória pode ser determinado através de teste ergométrico ou estresse farmacológico. Desconhece-se se o tipo de estresse tem impacto sobre os valores médios do índice de dilatação transitória. OBJETIVO: Comparar os valores médios do índice de dilatação transitória na cintilografia com 99mTc-sestamibi, em pacientes submetidos a teste ergométrico em esteira, versus estresse com dipiridamol. O objetivo secundário foi avaliar o impacto sobre o valor médio do índice exercido pelas características demográficas, pelos fatores de risco para doença arterial coronariana e a gravidade da isquemia. MÉTODOS: O estudo transversal incluiu 200 pacientes, entre 40 e 70 anos, portadores ou não de fatores de risco para cardiopatia isquêmica, com ou sem diagnóstico prévio de cardiopatia isquêmica. A separação entre grupos foi sequencial. O software 4D-MSPECT calculou o índice de dilatação transitória e forneceu um sistema de escores para análise da perfusão. RESULTADOS: O valor do índice de dilatação transitória médio do grupo submetido a teste ergométrico foi de 1,06 (±0,23). O do grupo submetido ao estresse com dipiridamol foi de 1,10 (±0,22);(p = 0,200). Não houve associação entre o tipo de estresse e os valores médios do índice de dilatação transitória. Encontrou-se associação entre os valores médios do índice e a faixa etária somente para os pacientes do grupo do teste ergométrico (p = 0,009). CONCLUSÃO: Os resultados do nosso estudo demonstram que o índice de dilatação transitória não difere quando os pacientes são submetidos a estresse pelo teste ergométrico em esteira ou estresse farmacológico pelo dipiridamol.

BACKGROUND: The rate of transient dilatation can be determined by exercise testing or pharmacological stress test. It is unknown whether the type of stress has an impact on average transient dilatation index values. OBJECTIVE: To compare average transient dilation index values in 99mTc-sestamibi scintigraphy in patients undergoing treadmill stress test, versus dipyridamole stress test. The secondary purpose was to evaluate the impact on the average index value by demographic characteristics, risk factors for coronary artery disease and severity of ischemia. METHODS: The cross-sectional study included 200 patients between 40 and 70 years old, with or without risk factors for ischemic heart disease, with or without a previous diagnosis of ischemic heart disease. The separation between groups was sequential. The software 4D-MSPECT calculated the transient dilatation index and provided a scoring system for perfusion analysis. RESULTS: The average transient dilation index value of the group undergoing exercise stress test was 1.06 (±0.23). For the group undergoing the dipyridamole stress test, it was 1.10 (±0.22); (p = 0.200). There was no association between the type of stress and the average transient dilatation index values. An association was found between the average index values and age only for those patients from the exercise test group (p = 0.009). CONCLUSION: The results of our study demonstrate that the transient dilation index does not differ when patients undergo exercise stress test on a treadmill or pharmacological stress by dipyridamole.

FUNDAMENTO: La tasa de dilatación transitoria puede ser determinada por la prueba ergométrica o estrés farmacológico. Se desconoce si el tipo de estrés tiene un impacto sobre los valores del índice de dilatación transitoria. OBJETIVO: Comparando los valores promedios del índice de dilatación transitoria en la centellografía con 99mTc-sestamibi, en pacientes sometidos a prueba ergométrica en cinta rodante, versus estrés con dipiridamol. El objetivo secundario fue evaluar el impacto sobre el valor promedio del índice ejercido por las características demográficas, por los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria y por la gravedad de la isquemia. MÉTODOS: El estudio transversal incluyó a 200 pacientes, entre 40 y 70 años, con o sin factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, con o sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. La separación entre los grupos fue secuencial. El software 4D-MSPECT calculó el índice de dilatación transitoria y suministró un sistema de score para el análisis de la perfusión. RESULTADOS: El valor del índice de la dilatación transitoria media del grupo sometido a la prueba ergométrica fue de 1,06 (± 0,23). El del grupo sometido al estrés con dipiridamol fue de 1,10 (±0,22);(p = 0,200). No hubo asociación entre el tipo de estrés y los valores promedios del índice de dilatación transitoria. Se encontró una asociación entre los valores medios del índice y la edad sólo para los pacientes del grupo de la prueba ergométrica (p = 0,009). CONCLUSIÓN: Los resultados de nuestro estudio demuestran que el índice de dilatación transitoria no difieren cuando los pacientes son sometidos a estrés por la prueba ergométrica en cinta rodante farmacológica por el dipiridamol. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):363-369).

Valor prognóstico da ecocardiografia sob estresse com dipiridamol em mulheres / Prognostic value of dipyridamole stress echocardiography in women / Valor pronóstico de la ecocardiografía bajo estrés con dipiridamol en mujeres

FUNDAMENTO: A ecocardiografia sob estresse é uma importante ferramenta diagnóstica e prognóstica na cardiopatia isquêmica. OBJETIVO: Avaliar a importância da ecocardiografia sob estresse com dipiridamol (EEDI) na investigação de isquemia miocárdica em mulheres e sua capacidade de predizer eventos combinados (morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio [IAM], angina instável, procedimentos de revascularização miocárdica [cirúrgica ou percutânea] em um seguimento médio de 16 meses. MÉTODOS: EStudo prospectivo, com utilização do protocolo de dipiridamol na dose de 0,84 mg em 10 minutos, associado à atropina (0,25 mg/min até 1,0 mg). RESULTADOS: Foram avaliadas 147 mulheres. A EEDI foi positiva em 14 pacientes (9,5 por cento), negativa em 128 (87,1 por cento) e inconclusiva em 5 (3,4 por cento). Eventos ocorreram em 8 pacientes, 7 tinham EEDI positiva. Os outros 138 não tiveram eventos. Desses, 128 tinham EEDI negativa. A sensibilidade, a especificidade, a acurácia, os valores preditivos positivo e negativo do teste frente aos eventos foram respectivamente: 83 por cento, 95 por cento, 94 por cento, 42 por cento e 99 por cento. A sobrevida livre de eventos para pacientes com EEDI negativa foi de 99,2 por cento, comparada com 58 por cento para EEDI positiva (p < 0,001). A análise univariada identificou o resultado do EEDI, o eletrocardiograma (ECG) basal, a fração de ejeção do VE, a dislipidemia, o índice de movimentação parietal do VE de repouso e pico, antecedentes de IAM, de revascularização miocárdica, como fatores prognósticos associados aos desfechos. Os resultados da EEDI e do ECG basal permaneceram com associação significativa com os desfechos na análise multivariada (p < 0,001). CONCLUSÃO: O ECG basal e o EEDI positivo foram variáveis independentes para a ocorrência de desfechos. O EEDI apresentou excelente valor preditivo negativo, confirmando sua utilidade na avaliação prognóstica em tais pacientes.

BACKGROUND: Stress echocardiography is an important diagnostic and prognostic tool in ischemic heart disease. OBJECTIVE: To evaluate the role of dipyridamole stress echocardiography (DSE) in the investigation of myocardial ischemia in women and its ability to predict combined events (cardiovascular death, acute myocardial infarction [AMI], unstable angina, coronary artery bypass grafting [surgery or percutaneous intervention] at an average follow-up of 16 months. METHODS: A prospective study using the protocol of dipyridamole at 0.84 mg in 10 minutes, associated with atropine (0.25 mg/min up to 1.0 mg). RESULTS: This study evaluated 147 women. DSE was positive in 14 patients (9.5 percent), negative in 128 (87.1 percent) and inconclusive in 5 (3.4 percent). Events occurred in 8 patients, 7 had positive DSE. The other 138 did not present any events. Our of these, 128 had negative DSE. The sensitivity, specificity, accuracy, the positive and negative predictive values of the test before the events were respectively: 83 percent, 95 percent, 94 percent, 42 percent and 99 percent. The event-free survival for patients with negative DSE was 99.2 percent compared with 58 percent for positive DSE (p < 0.001). Univariate analysis identified the DSE result, basal electrocardiogram (ECG), LV ejection fraction, dyslipidemia, wall motion score index at rest and peak, history of AMI, coronary artery bypass grafting, as prognostic predictors related to outcomes. The results of DSE and ECG remained significantly associated with outcomes in the multivariate analysis (p < 0.001). CONCLUSION: The baseline ECG and positive DSE were independent variables for the occurrence of outcomes. The DSE showed excellent negative predictive value, confirming its usefulness in evaluating prognosis in such patients.

FUNDAMENTO: La ecocardiografía bajo estrés es una importante herramienta diagnóstica y pronóstica en la cardiopatía isquémica. OBJETIVO: Evaluar la importancia de la ecocardiografía bajo estrés con dipiridamol (EEDI) en la investigación de isquemia miocárdica en mujeres y su capacidad de predecir eventos combinados (muerte cardiovascular, infarto agudo del miocardio [IAM], angina inestable, procedimientos de revascularización miocárdica [quirúrgica o percutánea] en un seguimiento medio de 16 meses. MÉTODOS: Estudio prospectivo, con utilización del protocolo de dipiridamol en la dosis de 0,84 mg en 10 minutos, asociado a la atropina (0,25 mg/min hasta 1,0 mg). RESULTADOS: Fueron evaluadas 147 mujeres. La EEDI fue positiva en 14 pacientes (9,5 por ciento), negativa en 128 (87,1 por ciento) e inconclusiva en 5 (3,4 por ciento). Eventos ocurrieron en 8 pacientes, 7 tenían EEDI positiva. Los otros 138 no tuvieron eventos. De esos, 128 tenían EEDI negativa. La sensibilidad, la especificidad, la precisión, los valores predictivos positivo y negativo del test frente a los eventos fueron respectivamente: 83 por ciento, 95 por ciento, 94 por ciento, 42 por ciento y 99 por ciento. La sobrevida libre de eventos para pacientes con EEDI negativa fue de 99,2 por ciento, comparada con 58 por ciento para EEDI positiva (p < 0,001). El análisis univariado identificó el resultado del EEDI, el electrocardiograma (ECG) basal, la fracción de eyección del VI, la dislipidemia, el índice de movimiento parietal del VI de reposo y pico, antecedentes de IAM, de revascularización miocárdica, como factores pronósticos asociados a los desenlaces. Los resultados de la EEDI y del ECG basal permanecieron con asociación significativa con los desenlaces en el análisis multivariado (p < 0,001). CONCLUSIÓN: El ECG basal y el EEDI positivo fueron variables independientes para la ocurrencia de desenlaces. El EEDI presentó excelente valor predictivo negativo, confirmando su utilidad en la evaluación pronóstica en tales pacientes.

Diferencias en la estimación de isquemia en SPECT de perfusión miocárdica con 99mTc-sestamibi usando bases de datos cuantitativos de ejercicio y dipiridamol / Different ischemia size estimation on exercise and dipyridamole quantitative databases with 99mTc-sestamibi myocardial SPECT

Introducción. Frecuentemente los estudios de perfusión miocárdica con dipiridamol (DIP) son analizados cuantitativamente usando bases de datos de ejercicio (EXE). Objetivo. Comparar un grupo de pacientes con enfermedad coronaria conocida, procesados con bases de datos de DIP y EXE. Métodos. Se analizó los SPECT de perfusión miocárdica con Tc99m-Sestamibi y DIP de 20 hombres y 19 mujeres. Luego de su procesamiento, las imágenes de DIP SPECT fueron comparadas con bases de datos de mapas polares de EXE y DIP. Se analizó la extensión (en pixeles) y la severidad (DS) de los defectos y de las zonas reversibles. Resultados. Hubo concordancia de 92 por ciento en las interpretaciones de los estudios que tenían necrosis, isquemia o ambos (kappa: 0,859). El tamaño de los defectos de estrés fue el mismo con ambas bases de datos tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, en hombres la reversibilidad fue mayor (156,4 +/- 107,7 versus 128,6 +/-113,6 píxeles; p=0,0251) y más severa (699,6 +/- 665,8 versus 486,6 +/- 551,9 SD; p=0,0003) con EXE. En mujeres la reversibilidad fue menor (92,8 +/- 110,3 versus 113 +/- 121,9 pixeles; p=0,0024) y menos severa (278,5 +/- 356,7 versus 363,8 +/-432,7 SD; p=0,0009) con EXE. Conclusiones. Los pacientes que se sometieron a DIP fueron clasificados correctamente como isquemia, necrosis o ambos usando bases de datos de mapas polares de EXE. No obstante, la base de datos EXE subestimó la extensión de los defectos en mujeres y la sobreestimó en hombres.

Background. Frequently, dipyridamole (DIP) myocardial perfusion SPECT is analyzed quantitatively using an exercise (EXE) database. Objective. To compare a group of patients with known coronary artery disease, processed with DIP and EXE polar maps. Method. We studied 20 males and 19 females with DIP Tc99m-Sestamibi myocardial SPECT. After similar processing, the DIP SPECT images were read using both EXE and DIP polar map databases. We analyzed defect and reversibility extension (in pixels) and severity in standard deviations. Results. Agreement to classify patients as having necrosis, ischemia or both was 92 percent (kappa: 0.859). Stress defect size was similar with both databases in males and females. However, in males reversibility resulted larger (156.4 +/- 107.7 versus 128.6 +/- 113.6 pixels; p=0.0251) and more severe (699.6 +/- 665.8 versus 486.6 +/- 551.9 SD; p=0.0003) with EXE. In females, reversibility resulted smaller (92.8 +/- 110.3 versus 113.0 +/- 121.9 pixels; p=0.0024) and less severe (278.5 +/- 356.7 versus 363.8 +/- 432.7 SD; p=0,0009) with EXE. Conclusion. Patients undergoing DIP stress were correctly classified as presenting ischemia, necrosis or both by EXE polar map database. However, EXE database underestimated ischemia extension in females and overestimated it in males.

Análisis simultáneo del strain 2D, de la reserva coronaria y de la contractilidad parietal durante el eco estrés con dipiridamol: Resultados comparativos / Simultaneous Analysis of Two-Dimensional Strain, Coronary Flow Reserve and Wall Motion during Dipyridamole Stress Echocardiography: Comparative Outcomes

Introducción El eco estrés con dipiridamol (ECODIP) es una prueba farmacológica aceptada para la evaluación de pacientes con cardiopatía isquémica; está demostrado que es una técnica ideal para combinar la información visual de la contractilidad con la reserva coronaria (RC), pero no se tiene información respecto del uso del strain 2D (deformación bidimensional) para el diagnóstico de isquemia miocárdica, por lo que su evaluación y la comparación de los resultados con otros métodos actuales para la determinación de isquemia regional puede ser de singular interés práctico. Objetivos Comparar, durante el ECODIP los resultados del análisis visual de la motilidad parietal con el valor de la RC de la arteria descendente anterior (ADA) y con el comportamiento del strain 2D longitudinal en el mismo territorio, utilizando la perfusión miocárdica con 99Tc sestamibi con SPECT simultáneo como patrón oro para el diagnóstico de isquemia. Material y métodos Se evaluaron 41 pacientes (16 hombres; edad promedio 68,5 años) derivados para ECODIP. Se promedió el strain 2D longitudinal obtenido en los 9 segmentos correspondientes a la ADA desde las tres vistas apicales tanto en reposo como en estrés, considerando como isquemia a la reducción en la deformación o un incremento menor del 5%. En el pico de efecto de 0,84 mg/kg de dipiridamol se evaluó también la motilidad parietal, la RC de la ADA (normal: > 2) y se inyectó 99Tc sestamibi para SPECT en estrés, completando su vista en reposo a las 24-48 horas. Resultados Se excluyeron 3 pacientes, uno por señal deficiente en la ADA y dos por ventana subóptima para el strain 2D. Doce pacientes con defectos reversibles con SPECT se consideraron isquémicos. Se observó concordancia de los cuatro parámetros evaluados en 6 pacientes con todos los estudios anormales y en 23 con todos los estudios normales. La deformación longitudinal en el territorio de la ADA en pacientes con SPECT normal fue de -19,9% (-18, -22) en reposo y de -22,5% (-21, -26) en el pico del ECODIP (p = 0,0003). En pacientes con SPECT isquémico, el strain 2D fue -19,35% (-17, -22) en reposo y -20,25% (-13, -21) en el pico del ECODIP (p = ns). La RC mostró una sensibilidad del 66,7% (IC 95% 35,4-88,7) y una especificidad del 100%; la contractilidad, una sensibilidad del 50% (IC 95% 22,3-77,7) y una especificidad del 100% y el strain 2D, una sensibilidad del 83,3% (IC 95% 50,9-97) y una especificidad del 88,5% (IC 95% 68,7-97). Conclusiones El strain 2D durante el eco estrés con dipiridamol resultó un método cuantitativo factible con una efectividad similar a la RC y superior al análisis visual de la contractilidad para detectar isquemia en el territorio de la ADA.

Background Dipyridamole stress echocardiography (DSE) is a pharmacological test accepted for the evaluation of patients with ischemic heart disease that has proved to be an ideal method that combines the visual information of wall motion with coronary flow reserve (CFR). However, the usefulness of 2D strain for the diagnosis of myocardial ischemia is still uncertain. In this sense, it seems interesting for daily practice to evalúate the results of this technique and compare them with those of other methods currently used for the evaluation of regional ischemia. Objectives To compare the results of visual analysis of wall motion and the valué of CFR of the left anterior descending (LAD) coronary artery during DSE with 2D longitudinal strain in the same territory using simultaneous 99mTc-sestamibi SPECT sean as the gold standard for the diagnosis of myocardial ischemia. Material and Methods We evaluated 41 patients (16 men; average age 68.5 years) referred for DSE. The average 2D longitudinal strain obtained of the 9 segments corresponding to the LAD coronary artery from the three apical views at rest and during stress was estimated. A drop in 2D strain valué or an average increase < 5% was considered an ischemic response. Wall motion and CFR in the LAD (normal: >2) were evaluated during the peak effect of 0.84 mg/kg of dipyridamole, when intravenous 99Tc sestamibi was injected and stress SPECT images were obtained. Rest images were acquired at 24 and 48 hours. Results Three patients were excluded: one due to poor pulsed Doppler signal in the LAD and two patients presented a suboptimal ultrasound window for 2D strain. Twelve patients presented reversible perfusión defeets in SPECT images (ischemic response). There was a good correlation in the four parameters evaluated in 6 patients in whom all the studies were abnormal and in 23 patients in whom all the studies were normal. In patients with normal SPECT images, 2D longitudinal strain in the territory of the LAD was -19.9% (-18, -22) at rest and -22.5% (-21, -26) during peak infusión of dipyridamole (p=0.0003). In patients with ischemia, 2D strain was -19.35% (-17, -22) at rest and -20.25% (-13, -21) during peak dipyridamole infusión (p=ns). The sensitivities and specificities obtained were: CFR, 66.7% (CI 95% 35.4-88.7) and 100%, respectively; wall motion, 50% (CI 95% 22.3-77.7) and 100%, respectively; and 2D strain, 83.3% (CI 95% 50.9-97) and 88.5% (CI 95% 68.7-97), respectively. Conclusions Simultaneous analysis of 2D strain during dipyridamole stress echocardiography proved to be a feasible quantitative method, as effective as CFR and better than the visual wall motion analysis for the diagnosis of ischemia in the territory of the LAD coronary artery.

Antiplaquetarios en ACV: [revisión] / Antiplatelets in stroke: [review]

Conocido desde la antiguedad el ácido acetil salícilico (ASA), se utilizó primero como analgésico y en tiempos recientes como antiagregante plaquetario. Su indicación en el ataque cerebrovascular agudo (ACV) y en la prevención de la enfermedad cerebrovascular, descansa sobre estudios realizados con grupos asignados al azar y meta-análisis de reciente realización. Su uso en combinación con otras medicamentos antiagregantes se ha probado en ensayos de adecuado diseño, en grandes estudios multicéntricos con asignación al azar y controlados con medicación estándar. Al momento la prescripción de ASA en el ACV isquémico agudo debe iniciarse tan pronto el paciente pueda deglutir el medicamento. En prevención secundaria de ACV, no cardioembólico, su adecuada prescripción (100-325 mg/día) constituye elemento de buena práctica médica. En pacientes con fibrilación auricular crónica que no pueden anticoagularse, por contraindicación establecida, solo o en combinación con clopidogrel es una alternativa menos segurapero útil. Su combinación con dipiridamol de liberación controlada, es otra alternativa en prevención secundaria. La resistencia a la aspirina requiere la exclusión de falla del tratamiento y no parece ser un hallazgo frecuente en la población general.

Known since antiquity acetyl salicylic acid (ASA), was first used as an analgesic and in recent times as antiplatelet medication. Its prescription in acute ischaemic stroke and in cerebrovascular disease prevention relyes on randomized studies with placebo control and meta-analysis. Its use in combination with other antiplatelet drugs has been tested in large multicenter randomized trials controlled with standard medication. Today ASA prescription in acute ischemic stroke should be started as soon as the patient can swallow the medicine. In secondary prevention of non-cardioembolic stroke its adequate prescription (100-325 mg / day) is an element of good medical practice. In patients with chronic atrial fibrillation that can not be anticoagulated for established contraindications, alone or in combination with clopidogrel is a less safe but usefu. Its combination with controlled release dipyridamole, is another alternative in secondary prevention. The aspirin resistance requires exclusion of treatment failure and does not seem to be a common finding in the general population.

Diagnóstico de lesão obstrutiva da artéria coronária descendente anterior em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo através da medicina nuclear / Diagnosis of left anterior descending artery stenosis in patients with left bundle branch block through nuclear medicine

PURPOSE: To evaluate septal perfusion and contractility in patients with left bundle branch block (LBBB). METHODS: Twenty patients were submitted to myocardial scintigraphy with Tecnecium-99m isontrile after exercise and dipyridamole infusion. The septal contractility was observed during the radionuclide ventriculography. All patients were submitted to coronariography. RESULTS: Twenty patients were studied and 17 (85) had a normal left anterior descending (LAD) artery. Nine (53) patients had abnormalities in septal perfusion after the exercise and 2 (12) after dipyridamole infusion. All patients had abnormalities in septal contractility during the radionuclide ventriculography. CONCLUSION: The myocardial scintigraphy after dipyridamole infusion showed better specificity in the diagnosis of a LAD lesion. The radionuclide ventriculography was an efficient method to evaluate the septal contraction abnormalities in patients with LBBB

Objetivo - Avaliar a perfusão e a contratilidade do septo-interventricular nos pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Métodos - Foram estudados, prospectivamente, 20 pacientes que realizaram o estudo da perfusão do miocárdio através da cintilografia com isonitrila ligada ao Tecnécio-99m, após o esforço e à infusão de dipiridamol. A contratilidade do septo-interventricular foi analisada pelo estudo da função ventricular com radionuclideos. Todos os pacientes realizaram cinecoronariografia. Resultados - Dos 20 pacientes, 17 (85%) apresentavam a artéria coronária descendente anterior (DA) normal. Destes, 9 (53%) mostravam alterações na perfusão septal após o esforço e 2 (12%) após a infusão de dipiridamol. Todos apresentaram assincronismo da contração septal à ventriculografia com radionuclídeos (VR). Conclusão - A cintilografia do miocárdio após a infusão de dipiridamol apresentou maior especificidade no diagnóstico de lesão obstrutiva na DA. A VR mostrouse método eficaz para comprovar o assincronismo de contração septal nos pacientes com BRE

Cintilografia de perfusäo miocárdica associada ao estresse farmacológico com dipiridamol / Scintigraphy of myocardial perfusion combined with pharmacologic stress with dipyridamole

PURPOSE--To analyze adverse reactions (AR), hemodynamic and electrocardiographic changes and thallium scintigraphy (TS) results, during pharmacological stress with dipyridamole (SD), correlating these data to the presence and extension of coronary artery disease (CAD). METHODS--We studied 126 patients, 66 had no evidence of cardiovascular disease (G1) and 60 had critical occlusive CAD > or = 70 per cent stenosis (G2). Most of them were male, mean age 56.5 +/- 10.9 years old. All patients were submitted to TS after receiving 0.56 mg/kg of dipyridamole intravenously (0.14 mg/min during 4 min) followed by 111MBq of thallium-chloride-201. Conventional ECG was recorded before and after SD; heart rate (HR) and arterial pressure (AP) were monitored during dipyridamole infusion. All signals and/or symptoms were observed. RESULTS--Cine-coronarography showed 22 patients (37 per cent ) with one vessel disease (VD) (G2a), 26 (46 per cent ) with two VD (G2b) and 12 (20 per cent ) with three VD (G2c). Of the 126 patients 63 per cent did not present symptoms. Flushing (25 per cent ) and sick-headache (12 per cent ) were most frequent AR. Typical angina was reported by one G1 patient (1.5 per cent ) and six G2 patients (10 per cent ) (p < 0.05). HR increased 18.09 +/- 12.27 per cent and 12.40 +/- 4.90 per cent , systolic blood pressure varied -5.2 +/- 7.5 per cent and -4.3 +/- 6.5 per cent in G1 and G2, respectively. These parameters are not correlated to CAD presence and extension. ST depression and ectopic beats occurred in 5 per cent and 11 per cent of G1 patients, in 15 per cent and 30 per cent of G2 patients, respectively (p < 0.05). Typical angina was more common in G2a and G2b; ST changes in G2b and G2c; and arrhythmia in G2c (not significant). Sensitivity of TS associated to SD was 84 per cent , comparable to stress exercise thallium test. CONCLUSION--TS associated to SD, a noninvasive, safe with low morbidity and few collateral effects method is an option to patients with limitations to physical exercise tests

Efeito da ticlopidina e do dipiridamol sobre a agregaçäo e contagem das plaquetas de pacientes com agina crônica estável / The effect of ticlopidine and dipyridamole on platelet aggregation and count in patients with chronic stable angina pectoris

Objetivo - Comparar o efeito da ticlopidina e do dipiridamol sobre a agregaçäo e a contagem plaquetárias nos pacientes com insuficiência coronariana crônica estável. Casuística e Métodos - Foram estudados 80 pacientes com idade média de 58,3 ñ 5,8 anos, portadores de insuficiência coronariana crônica estável, divididos em dois grupos de 40 pacientes e cada grupo tratado com ticlopidina ou dipiridamol. A agreagaçäo e contagem de plaquetas foram realizadas antes do início das drogas, e na primeira e quarta semanas de tratamento. Resultados - Ao final da quarta semana de tratamento observou-se hipogregabilidades espontânea, induzida pelo aDP e pela adrenalina em, respectivamente, 82,5%, 72,5% e 67,5% dos pacientes do grupo dipiridamol, a hipoagregabilidade espontânea, induzida pelo aDO e pela adrenalina foi, respectivamene, de 40%, 30% e 27,5% (p < 0,001). A contagem das plaquetas permaneceu inalterada para ambos os grupos. Conclusäo - O efeito antiagregante plaquetário da ticlopidina é significantemente maior que o do dipiridamol, e pode ser droga alternativa na prevençäo de complicaçöes cardiovasculares