Factibilidad, eficacia y satisfacción lograda por la intervención transdisciplinaria de un comité de ética clínico-hospitalario. Un estudio cualicuantitativo / Feasibility, effectiveness, and satisfaction achieved by the transdisciplinary intervention of a clinical-hospital ethics committee. A qualitative and quantitative study

Introducción. Las funciones del Comité de Ética Clínica (CEC) son educativas, normativas, consultivas, mediadoras y reflexivas. Como cualquier servicio de salud, las consultas de casos a un CEC deben ser sujetas a revisión y mejora de la calidad. Los objetivos fueron evaluar la factibilidad, la efectividad y la satisfacción de las recomendaciones ético-asistenciales dadas por el CEC, y evaluar su impacto en el equipo tratante y en la familia. Población y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, cualicuantitativo, de casos clínicos presentados en el Comité de Ética Clínica del hospital desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2017, según datos del libro de actas, historias clínicas, registros de la Oficina de Comunicación a Distancia y entrevistas semiestructuradas al equipo de salud. Resultados. Se analizaron 108 casos (106 pacientes), 73 casos con encuesta y registros, y 35 solamente con registros. Los motivos principales más frecuentes de consulta fueron los siguientes: adecuación del esfuerzo terapéutico (46/42,6 %), compromiso neurológico grave (15/13,9 %), calidad de vida del paciente (11/10,2 %), conflictos entre el paciente, la familia y el sistema de salud (7/6,5 %), y rechazo del tratamiento por la familia (6/5,6 %). Se hallaron niveles altos de satisfacción (> 95 %) y niveles moderados de factibilidad (> 74 %) y efectividad (> 85 %). Solo en 50/108 casos (46,3 %) quedó registro en la historia clínica de la consulta al CEC y el 44 % de los profesionales opinó que la consulta tuvo un impacto positivo en la familia y en el paciente. Conclusiones. Los resultados contribuyeron a descubrir oportunidades de mejora, especialmente en la documentación y en la comunicación en el proceso de consulta.

Introduction. A clinical ethics committee (CEC) has educational, regulatory, advisory, mediation, and reflexive functions. As any health care service, the consults with the CEC should be subjected to review and quality improvement. The study objectives were to assess the feasibility, effectiveness, and satisfaction with the bioethical recommendations made by the CEC and assess their impact on the treating team and the patient's family. Population and methods. Descriptive, retrospective, qualitative, and quantitative study of clinical cases submitted to the hospital's CEC between January 1 st, 2013 and December 31, 2017 using data from the CEC minute book, medical records, registries from the Office for Remote Communication, and semi-structured interviews with health care team members. Results. A total of 108 cases (106 patients) were analyzed: 73 cases with survey and registries and 35 with registries only. The main most frequent reasons for consultation were adequacy of therapeutic effort (46/42.6%), severe neurological involvement (15/13.9%), patient's quality of life (11/10.2%), patient-family-health system conflict (7/6.5%), and family's refusal of treatment (6/5.6%). High levels of satisfaction (> 95%) and moderate levels of feasibility (> 74%) and effectiveness (> 85%) were observed. In only 50/108 cases (46.3%), the consultation with the CEC was registered in the medical record, 44% of health care providers stated that the consultation had a positive impact on the patient and their family. Conclusions. Results helped to establish improvement opportunities, especially in terms of documentation and communication in the consultation process.

Terapia de insulina y glucosa para el tratamiento de intoxicación grave con bloqueantes de canales de calcio en pediatría. Reporte de un caso / Insulin/glucose therapy for the treatment of severe calcium channel blocker poisoning in pediatrics. Case report

La intoxicación por bloqueantes de los canales de calcio es un cuadro poco frecuente en la población pediátrica. Los signos y síntomas pueden progresar de forma rápida y llevar al colapso cardiovascular y muerte. El sostén hemodinámico con inotrópicos y vasopresores no suele ser efectivo. La terapia con insulina y glucosa es un complemento eficaz del tratamiento inicial, que está ampliamente estudiado, y se utiliza en diferentes patologías con compromiso hemodinámico. Se presenta el caso de una paciente pediátrica con antecedente de ingestión de dosis altas de amlodipina con fines suicidas, con descompensación hemodinámica refractaria al tratamiento de soporte inotrópico habitual. A partir del tratamiento con insulina y glucosa, se logró la estabilidad hemodinámica, con evolución favorable de la paciente.

Calcium channel blocker poisoning is a rare condition in the pediatric population. Signs and symptoms can be rapidly progressive and lead to cardiovascular collapse and death. Hemodynamic support with inotropics and vasopressors is usually not effective. The insulin/glucose therapy is an effective complement to the initial treatment, which is widely studied and used in different pathologies with hemodynamic compromise. The case of a pediatric patient with a history of high-dose ingestion of amlodipine for suicidal purposes, with hemodynamic decompensation refractory to usual inotropic support treatment, is presented. From the insulin/glucose treatment, hemodynamic stability was achieved with a favorable evolution

Muerte encefálica y donación de órganos en unidades de cuidados intensivos pediátricos de Argentina: Estudio multicéntrico / Brain death and organ donation in Argentine pediatric intensive care units: A multicenter study

La muerte encefálica (ME) es una condición determinada por el cese completo e irreversible de las funciones cerebrales. El mantenimiento de estas funciones vitales crea una oportunidad para la donación de órganos. Se realizó un estudio retrospectivo en 7 unidades de terapia intensiva pediátrica de Argentina (01/01/2013 al 30/09/2016), para determinar la incidencia de ME clínicas y certificadas, y la proporción de trasplantes efectivos. El 19,14% de los pacientes fallecidos (147/768) cumplían con los requisitos clínicos de ME, siendo su principal causa el politraumatismo. En el 13,4% de los óbitos la ME fue certificada (103), el electroencefalograma y test de apnea fueron los métodos auxiliares más utilizados. El tiempo de sostén de órganos fue de 24 h. Se abordaron 87 familias para el proceso de donación; se rechazaron 59 (no aptos o negativa familiar). Los donantes efectivos representaron el 25% (26/103) de los pacientes con ME certificada y 72 pacientes recibieron órganos sólidos.

Brain death (BD) is a condition determined by the complete and irreversible absence of brain functions. Maintenance of vital functions creates an opportunity for organ donation. A retrospective study was carried out in 7 pediatric intensive care units of Argentina (from 1/1/2013 to 9/30/2016) to determine the incidence of clinical and certified BD, and the proportion of effective transplantations. Among deceased patients, 19.14% (147/768) met the clinical requirements for BD, and the main cause of BD was multiple trauma. BD was certified in 13.4% of deceased patients (103); an electroencephalogram and an apnea test were the most commonly used ancillary methods. Organ maintenance time was 24 hours. A total of 87 families were approached for donation; 59 were rejected (they were not suitable or refused). Effective donors accounted for 25% (26/103) of patients with certified BD and 72 patients received solid organs.

Opinión de los miembros de la Justicia Nacional en lo Penal y Civil (Familia) en situaciones de limitación del soporte vital en pediatría / Opinions of members of the National Civil (Family Proceedings) and Criminal Courts in withholding or withdrawing of life support situations in pediatrics

Introducción. La posibilidad de sostener artificialmente las funciones vitales hace más difícil diferenciar al paciente en agonía terminal del paciente con posibilidades de supervivencia, lo que pone al grupo que lo rodea frente a un dilema. Por un lado, se presenta la continuación de soporte que solo prolongue un proceso irreversible, que causa daños físicos, psíquicos y a su dignidad. Por otro, la abstención o retiro de soporte vital sin la reflexión y el esfuerzo diagnóstico-terapéutico apropiado puede dejar sin esperanza y llevar a la muerte a un niño potencialmente recuperable. Además, la toma de decisiones, en estas circunstancias, enfrenta diversas barreras que dificultan lograr el mejor interés del paciente. Entre ellas, los temores legales son un factor importante. ¿En qué medida esos temores están justificados? Objetivo. Explorar la opinión del Poder Judicial de la Nación respecto al enfoque que, desde el derecho, se da a situaciones de limitación de soporte vital. Población y métodos. Profesionales activos del ámbito penal, civil y médico forense. Encuesta semiestructurada sobre tres casos hipotéticos con decisiones sobre la limitación del soporte vital. Resultados. Se repartieron 185 encuestas; se contestaron 68 (36,76%) y 51 (30,3%) fueron respondidas en forma completa. No tipificaron ningún delito en ninguno de los tres casos 28 (55%) encuestados. Trece (25%) interpretaron como delitos las decisiones de los tres casos; 6 (12%), alguno de los casos; y 4 (8%), 2 de los 3 casos. Los delitos seleccionados por los encuestados incluyeron homicidio doloso, homicidio culposo y abandono de persona. Conclusiones. El 45% de los encuestados consideraron que hubo alguna forma de delito en las decisiones tomadas.

Introduction. The possibility of sustaining life functions makes it difficult to distinguish between a dying patient and a patient with chances of survival, raising a dilemma for everyone around them. On the one side, continuing with life support techniques that would only extend an irreversible process and result in physical and psychological damage and harm their dignity. On the other side, withholding or withdrawing life support without an adequate reflection and diagnostic-therapeutic effort which may lead to the death of a potentially recoverable child. In addition, making decisions in this context implies facing barriers that hinder the possibility of pursuing the patient's best interest. Among such barriers, the fear of litigation plays a major role. To what extent is this fear justified? Objective. To explore the opinions of the members of the National Judiciary regarding the approach to withholding or withdrawing of life support from a legal stance. Population and methods. Professionals working in the criminal, civil and forensic medicine settings. Semistructured survey on three hypothetical case histories that implied making a decision to withhold or withdraw life support. Results. One hundred and eighty-five surveys were distributed; 68 (36.76%) were partially completed and 51 (30.3%), in full. Twenty-eight (55%) survey respondents did not criminalize any of the three cases presented. Thirteen (25%) respondents considered that the decisions made in the three cases constituted a crime; 6 (12%), only in one case; and 4 (8%), in two out of the three. Crimes described by survey respondents included intentional homicide, wrongful death, and failure to render assistance. Conclusions. Forty-five percent of survey respondents considered that decisions made involved some form of crime.

Experiencia del Comité de Ética asistencial de un hospital pediátrico de referencia / Experience of an Ethics Committee of a pediatric reference hospital

Desde los años 60, ha habido un interés creciente por la complejidad de los problemas éticos que plantea la práctica de la medicina. Desde entonces, numerosas teorías éticas han intentado fundamentar la bioética justificando las consideraciones que han sido necesarias para la toma de decisiones. El objetivo del artículo es exponer brevemente la historia y el funcionamiento del Comité de Ética de un hospital pediátrico, así como la evolución experimentada desde sus comienzos. A lo largo de la trayectoria como Comité de Ética, se fueron realizando progresivos cambios en la forma de trabajo. En los primeros años, se exigía el cumplimiento de una serie de formalidades en la presentación de los pacientes, pero esto se fue modificando con el tiempo hasta llegar a una presentación menos rígida y más reflexiva y plural. En el caso de nuestro Comité Hospitalario de Ética, la deliberación es la herramienta principal y más valorada de su actividad en la búsqueda de la mejor opción para la asistencia de los casos problemáticos que se plantean.

Since 1960, there has been a growing interest in the complexity of the ethical problems posed by medical practice. Ever since then, many ethical theories have attempted to support bioethics, setting the necessary grounds for decision making process. The aim of this article is to briefly present the history and working of a pediatric hospital's Assistance Ethics Committee, as well as its evolution from the very beginning. Throughout the Committee's career, progressive changes were made in the way of working. During its first years, the fulfillment of certain formalities was demanded when presenting patients, but this was modified overtime towards a less rigid and more reflexive and pluralistic presentation. Regarding our Ethics Committee, deliberation is the main and most valuable tool in the search for the best option when dealing with harsh and problematic cases that are presented.

Análisis de efectividad de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos con insufciencia respiratoria aguda en un centro de alta complejidad / Effectiveness analysis of high-frequency oscillatory ventilation in pediatrics patients with acute respiratory failure in a tertiary hospital

Introducción. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es un recurso terapéutico ante la hipoxemia refractaria a la asistencia respiratoria mecánica convencional (ARMc), y en el tratamiento del síndrome de escape aéreo. Un metaanálisis reciente concluyó que la VAFO parece disminuir la mortalidad en niños posneonatales y adultos. En este contexto, es importante la evaluación de los resultados en el uso rutinario de esta tecnología. Objetivos. Principal: Analizar la efectividad de la VAFO en la práctica rutinaria en un centro que no dispone de oxigenación por membrana de circulación extracorpórea. Secundarios: Describir los datos demográfcos y las causas de insufciencia respiratoria grave de los pacientes que requirieron VAFO. Examinar la relación entre factores predictores potenciales y la ocurrencia de mortalidad. Población y métodos. Estudio retrospectivo en el cual se analizaron las historias clínicas de los pacientes que requirieron VAFO en las Unidades de Cuidados Intensivos de un hospital pediátrico terciario en el período 01/01/2008 - 01/07/2010. Resultados. Se analizaron 76 ingresos a VAFO en 69 pacientes. El 80% de tales ingresos tenían diagnóstico de infección respiratoria aguda baja o sepsis. El 62,3% (n= 43) de los casos presentaban enfermedad crónica subyacente. La mayoría de los ingresos fueron por hipoxemia refractaria (93,4%). Se halló que los pacientes fallecidos presentaban peores condiciones clínicas al ingreso, mayor compromiso multiorgánico, peor oxigenación y compromiso pulmonar. Conclusión. En una población con alta prevalencia de enfermos crónicos, oncológicos e inmunodeprimidos, el uso rutinario de la VAFO se asoció con un 33,4% de supervivencia. Se necesitan más estudios pronósticos que permitan una selección más efcaz de los pacientes candidatos a esta tecnología.

Introduction. High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is a rescue therapy for hypoxemic patients who deteriorate in conventional mechanical ventilation and/or for the air-leak syndrome treatment. A recent meta analysis showed that HFOV might have reduced mortality in pediatric and adult patients compared with conventional ventilation. In this context it's important to evaluate the effectiveness of this method in everyday use. Objectives. Main: To analize the effectiveness of HFOV in everyday practice in a center without extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) capabilities. Secondary: To describe demographics and causes of severe respiratory failure of patients requiring HFOV. To assess the relationship between potential predictors and the occurrence of mortality. Population and methods. Retrospective study analyzing medical records of all patients that required HFOV in a tertiary care pediatric hospital pediatric intensive care units between march 1st 2008 and july 1st 2010. Results. Sixty-nine patients received 76 HFOV treatments. Eighty percent were diagnosed with acute lower respiratory infection or sepsis and 62.3% (n= 43) had preexisting chronic co-morbidities. The majority of HFOV treatments were because refractory hypoxemia (93.4%). Non survivors patients had worse clinical status at PICU admission, higher multiorgan failure, worse oxygenation and pulmonary condition. Conclusions. Everyday use of HFOV in a population with high incidence of chronic, oncologic and/or immunocompromised patients was associated with a survival of 33.4%. More prognostic studies are needed for a more effective selection of HFOV candidates.

Hemorragia intracraneal como forma de presentación de atresia biliar: presentación de dos casos / Intracranial hemorrhage as initial presentation of biliary atresia: two cases report

La atresia biliar en lactantes se presenta habitualmente con la tríada ictericia, acolia y coluria, y ocasionalmente con sangrado intracraneal, nasal o gastrointestinal. Presentamos dos niñas, de cuatro y dos meses, que fueron asistidas por presentar convulsiones, cefalohematoma y sopor. En la tomografía computada cerebral se halló hemorragia subdural en una paciente e intraventricular y parenquimatosa en la otra. Al ingreso, presentaban antecedentes, signos clínicos y de laboratorio de colestasis, sin diagnóstico etiológico. La niña con hematoma subdural requirió drenaje quirúrgico. La paciente con sangrado intraventricular y parenquimatoso no requirió cirugía y se le administró vitamina K. Se diagnosticó atresia de vías biliares mediante centellograma con HIDA y colangiografía intraoperatoria previa al procedimiento de Kasai (portoenteroanastomosis). Ambas niñas presentaron buena evolución neurológica a los seis meses. Requirieron trasplante de hígado alrededor del año de vida. La atresia biliar se debe considerar en el diagnóstico de lactantes pequeños que presentan sangrado agudo y colestasis.

Biliary atresia in infants occasionally presents as intracranial, nasal or gastrointestinal bleeding, instead of the classical triad of jaundice, acholia and choluria. We present two female infants aged four and two months, who were hospitalized with convulsive episode, cephalohematoma and drowsiness. Computed tomography fndings were subdural hemorrhage in one patient and intraventricular and parenchymal bleeding in the other one. At admission they have history, clinical and laboratory signs of cholestasis of unknown etiology. The patient with subdural hemorrhage required surgical drainage. The other girl with intraventricular and parenchymal bleeding received vitamin K and no surgery. Biliary atresia was diagnosed and treated in both girls. At six months both had an adequate neurological outcome and required liver transplantation at one year old. Biliary atresia should be considered in all infants with sudden acute bleeding and cholestasis.

Fractura de etmoides como diagnóstico diferencial de celulitis orbitaria en pediatría: caso clínico / Ethmoidal fracture: differential diagnosis of orbital cellulites in pediatrics: clinical case

Se comunica un caso de enfisema subcutáneo palpebral por fractura del etmoides postraumatismo mínimo, como diagnóstico diferencial de celulitis orbitaria no comunicado previamenteen pediatría. Niña de 8 años de edad, derivada con diagnóstico de celulitis orbitaria para internación, tratamiento antibiótico endovenoso y evaluación urgente por oftalmología. Sin embargo, en la evaluación ulterior se diagnostica fractura de lámina papirácea del etmoides, con resolución clínica completa a los 4 días de tratamiento ambulatorio. Nuevamente, se comprueba que la anamnesis meticulosa y el prolijo examen físicoson irreemplazables para la adecuada toma de decisiones.

We report a case of orbital emphysema secondary to ethmoidal fracture after minimal trauma as differential diagnosis of orbital cellulitis not reported before in children. An 8 year-old girl with diagnosis of orbital cellulitis was remitted for admittance, IV antibiotics and evaluation by an ophthalmologist. However, further evaluation led to a diagnosis of ethmoidal lamina papyracea fracture. Patient showed complete resolution in 4days with outpatient treatment. Once again, this case corroborates that meticulous history taking and physical examination are irreplaceable for decision making.

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pediatría / High frecuency oscilatory ventilation(HPOV)in Pediatrics

Objetivo.Evaluar los resultados en nuestro medio con la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)como terapeútica del síndrome de dificultad respiratoria agudo(SDRA)en pediatría.Lugar de estudio.Hospital de Pediatría SAMIC"Prof.Dr. J.P Garrahanù.DiseñoEstudio clínico prospectivo no controlado de serie de casos.Métodos.Se incluyeron pacientes con diagnóstico de SDRA,con índice de oxigenación(IO)>18 o presión media de la vía aérea(Pva)>18 cm H20.Intervenciones.El tratamiento de todos los pacientes fue supervisado por uno de los autores(JOS)Los pacientes fueron tratados durante la VAFO utilizando la estrategia deùvolumen pulmonar idealùque consiste en aumentarescanonadamente la presión media de la vía aérea y el volumen pulmonar para lograr una saturación de O2 arterial mayor menor 90 por ciento con una FIO menor mayor 60 por ciento.Se registraron las variables demográficas,diagnósticas y el evento desencadenante de SDRA.Tambíen se recolectaron las variables fisiológicas y de soporte cardiorrespiratorio inmediatamente antes a la iniciación de la VAFO y durante ella.Las variables principales para la evaluación del método fueron mortalidad,principal mecanismo clínico de la muerte y presencia de enfermedad pulmonar crónica severa definida como necesidad de oxigenoterapia a los 30 días en los supervivientes.Conclusión.En nuestra serie,la VAFO resultó una técnica ventilatoria efectiva y segura en el tratamiento del SDRA severo,registrando una mortalidad menor a la esperada por el grado de compromiso con los pacientes.Se necesitan ulteriors estudios para definir si hay diagnósticos,como infección respiratoria baja por adenovirus,que presentan un peor pronóstico que otras causas de SDRA en Pediatría

¿Es posible satisfacer las necesidades nutricionales de los niños críticamente enfermos? / Is it possible to meet nutritional requirementss in critically ill children?

Introducción.Se realizó una evaluación prospectiva del aporte nutricional de todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI)desde Mayo hasta Junio de 1990.El objetivo fue determinar el grado en que se satisfacen las necesidades nutricionales de pacientes críticos y proponer pautas que puedan ser utilizadas en otras unidades de similares características.Material y Métodos.Se realizaron registros en el tercer y séptimo días de internación del aporte calórico-proteico indicado y recibido por cada paciente en relación a su meta calórico-proteica,determina previamente por el método de estimación factorial.Se consideró adecuado un aporte entre 80 por ciento y 130 por ciento de dicha meta.Se obtuvieron 50 registros al tercer día y 32 al séptimo.Conclusiones.Satisfacer las necesidades nutricionales de los pacientes críticos debe ser otra medida terapeútica de sostén y no una mera intención.Nunca es una medida aislada sino un emprendimiento multidisciplinario.El método de estimación factorial ofrece una alternativa válida y sencilla para una definición pragmática de las metas nutricionales