Factores pronósticos en medicina crítica / Prognostic factors in critical medicine

El APACHE II está afectado por cuatro factores bien definidos por su peso en el score final. Estas variables (edad, estado previo de salud, índice de gravedad y diagnóstico), fueron analizadas en forma conjunta o independiente, demostrando significación estadística en relación a la mortalidad. Estas variables y su correlación con la mortalidad real y predicta se analizaron en aquellos factores precipitantes más frecuentes, agrupados por intervalo de clase APS. Material y métodos: Se evaluaron 665 pacientes, de los que se excluyeron menores de 12 años, grandes quemados y aquellos con estadía menor a 24 horas en la unidad. Fueron analizados 536 pacientes, 59,5 por ciento de sexo masculino con edad promedio de 50,4 años. Se analizaron los factores precipitantes que contaron con al menos 20 pacientes y 5 fallecidos. Quedaron formados los siguientes grupos: posoperatorios de cirugía cardíaca coronaria y valvular, politraumatizados, infarto agudo de miocardio, arritmias, infecciones, sepsis, paro cardiorespiratorio, y pacientes que fueron sometidos a asistencia respiratoria mecánica en forma no coordinada. En cada grupo se consignó APACHE II, APS, factor precipitante e indicación primaria. El estudio estadístico se hizo en base a x² simple y múltiple, test de t y ANOVA, considerándose significativos los valores de p menores a 5 por ciento. Resultados: El APACHE II promedio fue de 20,36 ñ7,31, con una mortalidad al alta de CTI de 33,6 por ciento. Los pacientes mayores de 50 años tuvieron mortalidad significativamente mayor (p< 0,001). El incremento del APS por intervalo de clase mostró en infarto agudo de miocardio y arritmias significación estadística en relación a la mortalidad (p< 0,001). El ANOVA de los promedios de APS de cada factor precipitante mostró significación estadística (p< 0,001), siendo el grupo de paro cardiorespiratorio el de mayor severidad (p<0,001). La relación entre mortalidad real y predicta fue buena salvo en posoperatorio de cirugía cardíaca de pacientes valvulares donde la mortalidad predicta excede significativamente la real y en la discriminación de los paros cardiorrespiratorios cardíacos de respiratorios donde la mortalidad predicta sobrestima a la real en los primeros (p<0,01). La existencia o no de patología crónica aislada o asociada no mostró diferencias significativas de mortalidad

Empleo de inotrópicos en la sepsis: comparación de diferentes fármacos / Use of ionotropics in sepsis: comparison of different drugs

Objetivo: evaluar el empleo de diferentes fármacos inotrópicos y comparar los perfiles hemodinámicos, respiratorios y del metabolismo del oxígeno en una población de pacientes con sepsis y falla hemodinámica que requirieron el apoyo de uno o varios fármacos asociados. Diseño: se trata de un análisis retrospectivo mediante el estudio de las historias clínicas de 82 pacientes internados en el Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clínicas con diagnóstico de sepsis o shock séptico. Intervenciones y medidas: se efectuó un protocolo en el que se tuvieron en cuenta la edad, sexo, estadía, evolución, severidad mediante APACHE II, puntaje de Murray, existencia o no de shock, falla multiorgánica según W. Knaus, tipo de tratamiento: volumen (tipo, ml), fármacos utilizados (dosis, asociación) y la existencia o no de injuria pulmonar aguda o distrés según la Conferencia Consenso Americano Europea. En todos los pacientes se efectuó monitoreo hemodinámico pulmonar y sistémico con medidas del gasto cardíaco, obteniéndose 151 medias que corresponden a la monitorización para cada fármaco aislado o en combinación. Se definieron 10 grupos de pacientes según el tipo de fármaco. Análisis estadístico: los distintos valores hemodinámicos, respiratorios y del metabolismo del oxígeno se procesaron en un microprocesador PC AcerPower 333s en EPI INFO versión 5.0 a través del paquete estadístico Primer. Las variables se analizaron mediante análisis de varianza y test de Newman-Keuls. La diferencia de mortalidad se analizó con chi cuadrado. Se usó como nivel de significación una p menor de 0,05. Resultados: 56 por ciento de la población fue de sexo masculino, con una edad promedio de 46,02 ñ 18,97. La estadía promedio fue de 17 ñ 22 días. La mortalidad al alta del CTI fue de 63,4 por ciento. La severidad al ingreso mostró un APACHE II de 20,5 ñ 6,12. La mortalidad fue mayor a puntaje más elevado (X² p<0,05). No existieron diferencias entre los puntajes APACHE II de los 10 grupos de inotrópicos. El puntaje de injuria pulmonar (SIP) promedio de los pacientes con distrés respiratorio agudo del adulto (DRAA) fue de 2,63 ñ 0,48. La sepsis pulmonar con 39 por ciento seguida de la peritoneal con 24,4 por ciento y la genital con 13,4 por ciento fueron las más frecuentes. 39 por ciento de la población presentó shock séptico, la mortalidad ascendió a 90,6 por ciento siendo estadisticamente diferente (X², p<0,001)...

La actividad de los intensivistas. Impacto de la actividad profesional en la vida privada / Professional activity of intensive care physicians. Impact on private life

Con el objetivo de conocer el impacto del ejercicio de la medicina intensiva en la vida privada de los intensivistas, en 1994 se efectuó una encuesta dirigida a todos los médicos que tuvieron actividad remunerada en medicina intensiva en el país. Se recibieron 134 formularios completos, correspondientes a 25 por ciento de los intensivistas en actividad en ese momento (75 por ciento en Montevideo y 25 por ciento de los intensivistas en el interior) 61 por ciento tenían menos de 40 años, 71 por ciento consideraban que trabajaban en exceso. Dos tercios de los intensivistas lo hacen en más de una institución. 75 por ciento de los intensivistas dedican el tiempo libre a la familia, aunque 76 por ciento consideran que el tiempo es insuficiente atribuyendo esto a la sobrecarga laboral. 88 por ciento de la población estudiada dedica una media de 30 horas mensuales a lecturas médicas. 90 por ciento leen libros no médicos, 65 por ciento 1 a 5 libros y 35 por ciento sobrepasan este volumen. La mayoría de los intensivistas (78 por ciento) usufructúan de más de una semana de vacaciones. La misma proporción ha hecho por lo menos un viaje al exterior. La elección de la especialidad fue realizada en 54 por ciento sólo por interés vocacional, en otro 38 por ciento fue influido por las posibilidades laborales. La inmensa mayoría (92 por ciento) se halla conforme con la elección

Análisis de la severidad del enfermo crítico / Analysis of disease severity in critically ill patients

Objetivo: obtener una base de datos para ser utilizada para definir y estudiar la severidad de la enfermedad y riesgo de muerte en una población de pacientes críticos representativos de todo el país. Diseño: es un estudio prospectivo de un cohorte de pacientes. La población pertenece a 19 centros, 11 en Montevideo y 8 en el resto del país. Ocho se hallan radicados en hospitales públicos y 14 en hospitales privados. Cada centro ingresó por lo menos 50 pacientes consecutivos. Los siguientes datos fueron recogidos de cada paciente: edad, sexo, raza, procedencia, enfermedad precipitante y crónica, tiempo de estadía y evolución. Se obtuvieron datos del primer y cuarto día. Resultados: Se estudió una población de 1849 pacientes. La edad promedio fue de 58ñ18 años, 61 por ciento pertenecieron al sexo masculino. La mayoría de los pacientes provenían de la emergencia (34 por ciento), seguido por los procedentes de sala, otros hospitales y cirugía. Sesenta y uno por ciento de los pacientes fueron dados de alta a las salas, 15 por ciento a cuidado intermedio y 16 por ciento a otros hospitales. La enfermedad cardiovascular fue la enfermedad primaria más frecuente (37 por ciento) seguida por la enfermedad neurológica (19 por ciento). Más de la mitad de los pacientes (1.040, 56,2 por ciento) tuvieron una duración de estadía menor a 4 días mientras que en 9 por ciento fue mayor a 17 días

Perfil hemodinámico y del metabolismo del oxigeno en la sepsis: importancia del foco, relación con la mortalidad y severidad / Hemodynamic profile and oxigen metabolism in sepsis: mortality and severity related to the focus

El objetivo de este trabajo es la identificación de diferencias en la severidad, mortalidad y perfil hemodinámico en grupos de pacientes sépticos con diferentes focos. Se estudiaron retrospectivamente 89 pacientes con diagnóstico de sepsis con foco abdominal (3O pacientes), pulmonar (26 pacientes), ginecoobstétricos (10 pacientes), partes blandas (6 pacientes), otros focos (5 pacientes), y sin foco (4 pacientes). Todos tuvieron monitoreo hemodinámico con catéter de Swan-Ganz y vía arterial. El APACHE II del primer día de todo el grupo fue 19.94 ñ 6.32. No hubo diferencia significativa en el APACHE II de cada uno de los grupos. Los pacientes con sepsis de partes blandas mostraron índice cardíaco (IC) significativamente mayor que las otras, mientras que el índice de trabajo ventricular izquierdo fue significativamente menor en las sepsis de origen pancreático. Los pacientes con sepsis ginecoobstétricas tuvieron DO2 significativamente menor (p<0.05), y los con sepsis abdominal tuvieron una V02 significativamente más baja (p<0.05). También encontramos diferencia en el intercambio gaseoso ya que la D(Aa)02 y la relación PaFi tuvo valores significativamente más bajos en el grupo de pacientes ginecoobstétricos comparados con las sepsis de origen pancreático, abdominal y pulmonar. No hubo diferencias en la Pv02 de los grupos de diferentes focos. En conclusión este trabajo muestra un grupo de pacientes sépticos con focos diversos homogéneo del punto de vista de su severidad, ya que el score APACHE II no fue diferente entre ellos. Sin embargo algunos valores hemodinámicos y metabólicos mostraron diferencias significativas según el foco. En suma el origen del foco imprime un perfíl hemodinámico y respiratorio específico que debe ser tenido en cuenta para programar el tratamiento aunque no existan diferencias significativas en el score APACHE II o la mortalidad

Síndrome de distres respiratorio agudo del adulto y fallas multiorgánicas en 61 pacientes sépticos / Adults acute respiratory distress syndrome and multiple organ system failure in 61 septic patients

La finalidad del presente trabajo fue objetivar el número y tipo de fallas orgánicas así como su incidencia en la mortalidad en una población de pacientes sépticos con injuria pulmonar y distress (SDRAA). Material. Es un trabajo retrospectivo en pacientes sépticos en el que se describen y analizan la aparición y tipo de fallas orgánicas así como su relación con la mortalidad. Fueron 61 pacientes sépticos, todos portadores de injuria pulmonar y SDRAA de acuerdo a la definición de la Conferencia Consenso Americano-Europea. Para diagnóstico de sepsis se utilizó el criterio de la Cátedra de Medicina Intensiva. Todos los pacientes fueron evaluados con score de Murray, APACHE 11 y monitoreo hemodinámico invasivo pulmonar y sistémico con medidas de gasto cardíaco por termodilución. Las fallas orgánicas fueron definidas según el criterio de W. Knaus. Resultados. De los 61 pacientes 24 (39.4 por ciento) fueron mujeres y 37 (60,6 por ciento) fueron hombres. No existieron diferencias significativas de mortalidad entre los sexos. La edad fue de 43,57ñ19,55 años, (14 a 78). La estadía fue de 21,65ñ29,16 pacientes (1 a 179). El APACHE II al ingreso fue de 20,42ñ6,26 pacientes, y el día que se colocó el catéter de Swan-Ganz (CSG) fue de 19,65ñ5,96, sin diferencias significativas. El score de Murray fue de 2,55ñ0,67 pacientes (0,33 a 3,75). El día del ingreso 44 pacientes (74,6 por ciento) presentaron fallas con un total de 69 fallas y 1,57 fallas/paciente. 25 pacientes (56,8 por ciento) presentaron una falla, 13 pacientes (29,5 por ciento) 2 fallas y 6 pacientes (13,6 por ciento) 3 o más fallas. El día que se colocó el CSG 44 pacientes (78,6 por ciento) presentaron fallas. El total de las fallas fue de 67 y el promedio de fallas/paciente fue de 1,52. La distribución de fallas mostró 25 pacientes (56,8 por ciento) con una, 17 pacientes (38,6 por ciento) con 2 y 2 pacientes (4,5 por ciento) con 3 o más fallas. La falla más encontrada en los 2 grupos fue la respiratoria, seguida de la cardiovascular respresentando 52,5 por ciento, 24,6 por ciento y 56,7 por ciento, 25,4 por ciento respectivamente para el primer día y el día que se colocó el CSG. La mortalidad global fue de 72,1 por ciento al egreso del CTI. De la relación entre mortalidad y fallas, se evidenció que no existieron diferencias de mortalidad entre los pacientes con y sin fallas al ingreso o el día del CSG(p N.S.). No existieron diferencias de mortalidad cuando se analizaron las fallas aisladamente...

La práctica de la medicina intensiva: Uruguay 1992 / The practice of intensive care: Uruguay 1992

Con el objeto de definir el perfil del ejercicio de la medicina intensiva en el país efectuamos una encuesta telefónica a todos los centros de Montevideo y del interior. El resultado fue un corte transversal de la práctica de la medicina intensiva nacional. En Montevideo existen 23 unidades de cuidado intensivo con 18 de cuidado intermedio en 21 hospitales. La capacidad es de 3 a 16 camas críticas, totalizando 157 camas; 18 unidades intermedias totalizan 124 camas. 70 por ciento de las camas se hallaban ocupadas el día de la encuesta. En su conjunto existen 336 puestos de trabajo médico: 22 de director, 34 puestos intermedios y 280 lugares como médico de guardia. 73 por ciento tienen certificado de especialista. La proporción de pacientes agrupados por enfermedad precipitante fue: cardiovasculares 43 por ciento, respiratorios 12 por ciento, neurológicos/neuroquirúrgicos 20 por ciento, sepsis 7 por ciento, postoperatorios 9 por ciento y otros 9 por ciento. En el interior existen 20 unidades con 68 camas críticas y 21 camas intermedias. 55 por ciento de las camas se hallaban ocupadas. La distribución de los pacientes por enfermedad precipitante no difiere significativamente de las unidades de Montevideo. Este estudio muestra que todas las unidades del país son operadas de manera semejante para atender pacientes de similares características. Considerando las cifras internacionales el número de camas es adecuado en la ciudad de Montevideo y notoriamente insuficiente en el interior. Sin embargo, la subutilización de las camas comprobada en la encuesta hace pensar que no son recibidos todos los pacientes críticos que se beneficiarían de su admisión en las unidades