Desfechos clínicos pós-revascularização do miocárdio no paciente idoso / Outcomes after coronary artery bypass in aged patients

OBJETIVO: Comparar os desfechos clínicos nos pacientes octogenários submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio com e sem a utilização de circulação extracorpórea. MÉTODOS: Estudo de coorte histórico com pacientes octogenários operados no InCor no período entre 1/1/2000 e 1/1/2007, divididos em dois grupos: G1 constituído por 111 pacientes operados sem circulação extracorpórea (CEC) e G2 com 179 operados com CEC. Foram analisadas 36 variáveis utilizando-se o teste t de Student, qui quadrado e as curvas de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier; Nível de significância de 5 por cento. RESULTADOS: Na análise univariada apresentaram significância: insuficiência cardíaca congestiva préoperatória (P=0,000), tabagismo (P=0,050), número de enxertos realizados (P=0,050), tipo de enxerto (P=0,000), procedimentos associados (P=0,000), uso de balão intraaórtico no pós-operatório (P=0,000), óbito hospitalar (P=0,000) e tipo de morte (P=0,020). No pós-operatório imediato, foi significativa apenas a incidência de acidente vascular cerebral (AVC) no G2 (P = 0,036). A longo prazo tivemos maior incidência de reinternação por angina (P=0,038) no G1. A análise das curvas de sobrevida apresentou diferença estatística (P=0,009; Log-Rank Test). CONCLUSÃO: A revascularização do miocárdio sem CEC, nesta série, mostrou ser vantajosa para o paciente octogenário a curto prazo, pois os pacientes apresentaram menor índice de AVC no pós-operatório mediato, enquanto a longo prazo houve maior número de reinternação por angina no G1 e uma mortalidade maior no G2.

OBJECTIVES: Analyze the octogenarians patients submitted to the surgical myocardium revascularization (CABG) with and without extracorporeal comparing the clinical outcomes and its survival curves. METHODS: Observational study of the cohort type involving 396 octogenarians submitted to the CABG between 01/01/ 2000 and 01/01/2007. Elaboration of an itinerary for collection of data of the handbooks containing 36 variables. Comparison between groups using t test for independent samples, chisquare and survival curves using Kaplan Meier. RESULTS: We analyzed 290 patients that possessed appropriate information. The first group G1, of the patients operated without extracorporeal, was constituted of 111 patients and the second group G2, of the operated ones with extracorporeal was constituted of 179 patients. The univariate analyzes had presented statistics significance for the variables: cardiac insufficiency functional class preoperative (P=0.000), tobacco smoking (P=0.050), number of performed grafts (P=0.050), graft type (P=0,000), associates procedures (P=0.000), preoperative use of intra-aortic balloon (P=0.000), hospital mortality (P=0.000) and type of death (P=0.020). In the postoperative outcomes stroke (P=0,036), re-internment for angina (P=0,038). The analyze of the survival curves presented statistic difference (P=0,009). CONCLUSIONS: Hospital mortality and stroke were bigger in the G2 In the long time the patients of the G1 had respectively presented greater number of re-internments for angina and the late mortality was larger in G2 for the largest prevalence of cardiac deaths.

Degree of risk related to procedures performed in conjunction with surgical myocardial revascularization in octogenarians

INTRODUCTION/OBJECTIVES: We determined the degree of risk produced by the association of other surgical procedures with surgical myocardial revascularization in octogenarian patients and identified the risk factors that best explain hospital mortality. METHODS: This study was an observational analytical historical cohort study involving octogenarians operated on at our institution between January 1, 2000 and January 1, 2005. We stratified the objective population as follows: Group 1 comprised octogenarians revascularized without associated procedures, and Group 2 comprised octogenarians revascularized with associated procedures. Statistical analyses included the t test for independent samples and multiple logistic regression analysis. Significance was accepted with an alpha error of 5 percent. RESULTS: Univariate analyses revealed the following clinical and statistically significant variables: hospital mortality (P=0.002), diabetes mellitus (P=0.017), preoperative endocarditis (P=0.001), cardiogenic shock (P=0.019), use of an intra-aortic balloon pump (P=0.026), preoperative risk score (Parsonnet), P<0.001, procedure associated with revascularization (P<0.001), medium number of affected coronary arteries (P<0.001), use of extracorporeal circulation (P<0.001), time of extracorporeal circulation (P<0.001), number of distal anastomoses (P=0.002), graft type (P<0.001), postoperative breathing support (P<0.001), stroke (P<0.001), infection (P=0.002), creatinine level (P=0.018), and quality of life score (P=0.050). DISCUSSION/CONCLUSIONS: In octogenarian patients, the need for a procedure associated with surgical myocardial revascularization produces an absolute increase in hospital mortality risk of 45 percent. The variables that contributed to hospital mortality were preoperative endocarditis, preoperative cardiogenic shock, the use of extracorporeal circulation, the length of time of extracorporeal circulation, postoperative creatinine level, ...

Myocardial revascularization in the elderly patient: with or without cardiopulmonary bypass?

OBJETIVO: Verificar se há vantagem em revascularizar o paciente idoso sem Circulação Extracorpórea (CEC) em relação à utilização da mesma, considerando-se a viabilidade de Revascularização do Miocárdio (RM) completa e a morbi-mortalidade hospitalar. MÉTODO: Estudados prospectivamente 100 pacientes consecutivos, não randomizados, com idade >= 70 anos, submetidos à revascularização primária e isolada do miocárdio entre janeiro e dezembro de 2000. Os pacientes foram divididos em dois grupos, G1 - 50 pacientes operados com CEC e G2 - 50 pacientes operados sem CEC. Utilizou-se teste de análise univariada ö2, por meio do programa SPSS 10.0, com nível de significância de p < 0,05. RESULTADOS: Não houve ocorrência de insuficiência renal ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) em ambos os grupos; a incidência de insuficiência respiratória foi idêntica nos dois grupos (4 por cento); dois pacientes do G1 tiveram AVC, e 12 apresentaram baixo débito cardíaco, ocorrências não registradas no G2. A necessidade de suporte ventilatório > 24 h não foi significativa entre os grupos. O tempo médio de internação foi 21,8 e 11,7 dias, respectivamente (NS) e a sobrevida após 30 dias foi semelhante nos dois grupos. Oitenta por cento dos pacientes do G1 tiveram mais de duas artérias abordadas, contra apenas 48 por cento do G2 (p < 0,0001). CONCLUSAO: Levando-se em conta apenas o maior número de enxertos nos pacientes do G1, podemos afirmar que a utilização da CEC pode proporcionar uma maior probabilidade de RM completa.

Preditores de mortalidade hospitalar no paciente idoso portador de doença arterial coronária / Hospital mortality determinants in the elderly patient with coronary arterial disease

Introduçäo: O receio em nosso meio, em se retardar, erroneamente, a revascularizaçäo do miocárdio (RM) em pacientes idosos determinou a realizaçäo deste estudo. Casuística e Métodos: Um total de 361 pacientes foram, consecutivamente, submetidos a RM entre 1992 e 1995, dos quais 30,7 por cento eram mulheres, 69,3 por cento homens; 36,7 por cento encontravam-se em classe funcional III/IV. Foi realizada análise univariada com 19 fatores pré-operatórios e, a seguir, multivariada (regressäo logística) com as variáveis que mostraram associaçäo significativa (p < 0,005). Resultados: Os fatores prognósticos da morbidade operatória foram: diabete melito, ICC, angina instável. Os pós-operatórios foram: acidente vascular cerebral, insuficiência renal, infecçäo e suporte respiratório prolongado. Conclusäo: A RM pode ser realizada em pacientes com idade avançada, acompanhada de excelentes resultados (baixa mortalidade operatória), especialmente pacientes em classe funcional de ICC näo muito avançada, propiciando melhora significativa da qualidade de vida

Angiossarcoma de átrio direito / Right atrial angiosarcoma

Mulher de 19 anos, portadora de angiossarcoma de átrio direito que obstruía parcialmente a valva tricúspide, desenvolveu hipoxemia severa conseqüente a shunt direito-esquerdo através do forame oval pérvio, situação descrita pela primeira vez nesse tipo de tumor. Foi realizada ressecção tumoral ampla, embora incompleta, e reconstrução do átrio com fragmento de pericárdio bovino. No pós-operatório, tomografias de crânio, tórax, abdome e cintilografia óssea não mostraram metástases. Optou-se por radioterapia local complementar, sem quimioterapia. A paciente faleceu em conseqüência de metástase generalizada, porém sem recidiva local do tumor, cinco meses após a operação.

Revascularizaçäo completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais / Complete myocardial revascularization with exclusive use of arterial grafts

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6 por cento) apresentavam lesao coronária unilateral, 118 (30,6 por cento) biarterial e 153 (39,7 por cento) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1 por cento) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8 por cento) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3 por cento) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1 por cento) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesao coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Nao foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8 por cento) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8 por cento) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularizaçao do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusoes baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composiçao com os demis enxertos arteriais.

Fatores prognósticos na revascularizaçäo do miocárdio em pacientes idosos / Prognostic factors about myocardial revascularization in elderly patients

O receio em nosso meio, em se retardar, erroneamente, a revascularizaçäo do miocárdio (RM) em pacientes idosos determinou a realizaçäo deste estudo. Um total de 361 pacientes foram, consecutivamente, submetidos a RM entre 1992 e 1995, no InCór, dos quais 30,7 por cento eram mulheres, 69,3 por cento homens; 36,7 por cento encontravam-se em classe funcional III/IV. Foi realizada análise univariada com 19 fatores perioperatórios e, a seguir, multivariada (regressao logística) com as variáveis que mostraram associaçäo significativa (p<0,005). Os fatores prognósticos da morbidade operatória foram: diabete melito, ICC, angina instável. Os pós-operatórios foram: acidente vascular cerebral, insuficiência renal, infecçäo e suporte respiratório prolongado. Concluímos que a revascularizaçäo do miocárdio pode ser realizada em pacientes com idade avançada, acompanhada de excelentes resultados (baixa mortalidade operatória) especialmente pacientes em classe funcional de ICC näo muito avançada, propiciando melhora significativa da qualidade de vida.

Tratamento cirúrgico da artéria coronária direita intra-atrial / Surgical treatment of the intracavitary right coronary artery

A localizaçäo intracavitária da artéria coronária é rara. Segundo Ochsner & Mills(1), ela ocorreu com a artéria coronária direita em 0,9 por cento e com o ramo interventricular em 0,2 por cento. A localizaçäo da lesao e as condiçöes patológicas relacionadas ao comprimento e diâmetro da coronária podem auxiliar na exposiçäo da coronária intracavitária para uma revascularizaçäo apropriada. Freqüentemente os cirurgiöes näo estäo habituados com a posiçäo intracavitária e, durante a dissecçäo, podem abrir uma câmara cardíaca onde o vaso penetra. Os problemas que podem advir dai säo a entrada de ar para a cavidade, a dificuldade na exposiçäo do vaso, o sangramento e a obstruçäo da artéria durante o fechamento da miotomia. Säo relatados os casos de 3 pacientes que necessitaram de revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio e que apresentavam a artéria coronária direita intracavitária. A localizaçäo e o comprimento da porçäo intracavitária da artéria auxiliam no manejo intra-operatório. A técnica utilizada para o fechamento da cavidade variou entre a anastomose na posiçäo intracavitária com o fechamento da miotomia ao redor do enxerto (Figura 1), a liberaçäo da artéria coronária para uma posiçäo superficial (Figura 2), seguida da anastomose e fechamento da cavidade com sutura simples, feita subepicárdica.

Revascularizaçäo do miocárdio no octogenário: observaçäo de 16 anos / Myocardial revascularization in patients aged 80 and over: a 16 years follow-up

Com o objetivo de avaliar a evoluçao do tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no paciente octogenário, foram analisados, retrospectivamente, os pacientes com idade maior ou igual a 80 anos submetidos a revascularizaçao do miocárdio no InCor, no período entre janeiro/1978 e agosto/1994. Do total de 79 pacientes, 60 (75,94 por cento) eram do sexo masculino e 19 (24,05 por cento) do sexo feminino. A média de idade foi igual a 82,33 (80 a 90 anos). A indicaçao operatória foi devida ao quadro de angina instável em 56 (70,88 por cento), a angina estável em 22 (27,84 por cento) e l (l,26 por cento) paciente foi operado devido à dissecçao de placa aterosclerótica quando da realizaçao de angioplastia. A operaçao ocorreu em caráter de emergência em 8 (lO,l2 por cento), em caráter de urgência em 23 (29,1l por cento) e eletivamente em 48 (60,75 por cento) pacientes. A veia safena foi empregada em 69 (87,34 por cento), enquanto a artéria torácica interna pediculada foi utilizada em 10 (l2,65 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar global atual é de 6,32 por cento, e vem decrescendo na Instituiçao. Passou de 13,33 por cento 7 em l990 para 8,5 por cento 8 em 1993 e, atualmente, está em 6,32 por cento. As causas de óbito hospitalar foram: encefalopatia anóxica, insuficiência respiratória, hemorragia digestiva é um óbito devido a choque cardiogênico. O tempo médio de seguimento foi de 18,3 (4 a 83) meses. A mortalidade tempo relacionada foi devida a infecçao, neoplasia, acidente vascular cerebral, trombose mesentérica, síndrorne depressiva e choque cardiogônico. Considerando-se que a populaçao brasileira vem envelhecendo aumentando sua expectativa de vida; que a mortalidade hospitalar para o tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no idoso vem decrescendo, apesar do número crescente de operaçoes, concluímos que o tratamento cirúrgico representa boa alternativa ao octogenário portador de doença arterial coronária, pois lhe permite melhorar a qualidade e expectativa de vida.

Revascularizaçäo do miocárdio no paciente octogenário: 15 anos de observaçäo / Myocardial revascularization in the octogenarian patient: 15 years of observation

Com o objetivo de avaliar a mortalidade hospitalar atual e comparar a evoluüao de revascularizaüao convencional do mioc rdio nos pacientes octogen rios, tratados evolutivamente de Janeiro/1978 a Janeiro/1993, no InCør, foram analisados, retrospectivamente, todos os pacientes operados no per­odo. Dos 47 pacientes, 35 (74,46 por cento) eram do sexo masculino e 12 (25,53 por cento) do sexo feminino. A m,dia de idade foi igual a 81,85 (80 a 88 anos). A indicaüao operatøria ocorreu devido ao quadro de angina inst vel em 29 (61,70 por cento) pacientes, angina est vel em 17 (36,17 por cento) pacientes e em 1 (2,12 por cento) paciente devido a dissecüao de placa de ateroma quando da realizaüao de angioplastia. As operaüoes foram realizadas em car ter eletivo em 33 (70,21 por cento) pacientes, em car ter de urgência em 10 (21,27 por cento) pacientes e em car ter emergencial nos outros 4 (8,51 por cento). Os condutos utilizados foram a veia safena autogêna em 41 (87,23 por cento) pacientes e a art,ria tor cica interna pediculada em 6 (12,76 por cento). A mortalidade hospitalar foi de 8,5 por cento e as causas de øbito foram: encefalopatia anøxica, insuficiência respiratøria, hemorragia digestiva e choque cardiogênico secund rio a infarto agudo do mioc rdio. O tempo m,dio de segmento foi de 17,6 (1 a 75) meses. As causas de øbito tempo-relacionadas foram: neoplasias em 3 (27,27 por cento) pacientes, infecüao em 3 (27,27 por cento) pacientes, acidente vascular cerebral em 2 (9,09 por cento) paciente e choque cardiogênico em 1 (9,09 por cento). Analisando a sobrevida termo-relacionada, observamos que nos 3 £ltimos per­odos: 91,92 e Janeiro/93 a mortalidade caiu para zero. A grande maioria dos pacientes estava livre de angina e de sinais e/ou sintomas de insuficiência card­aca. Conclu­mos que a revascularizaüao convencional do mioc rdio representa boa alternativa terapêutica par o paciente octogen rio portador de doenüa arterial coron ria, nao sø devido a risco operatørio decrescente, como tamb,m _ reduüao/aboliüao dos sintomas, melhorando a qualidade e/ou expectativa de vida.

Acotovelamento de enxerto de artéria torácica interna na revascularizaçäo do miocárdio: relato de caso / Thoracic intern artery graft kinking in myocardial revascularization: a case report

Os autores apresentam caso de revascularizaçao do miocárdio, complicado por acotovelamento da artéria torácica interna esquerda, tratando com sucesso.

Octogenários: resultados de 3659 necrópsias (12 anos de observaçäo) / Octogenarians: results of 3659 necropsies (12 years of observation)

No InCór, no período compreendido entre janeiro de 1978 e dezembro de 1990, foram realizadas 3659 necropsias, das quais 106 relativas a pacientes com idade ( 80 anos. Destes, 55 (51,88 por cento) eram do sexo masculino e 51 (48,1l por cento) do feminino. A média de idade foi igual a 83,66 (80 a 93 anos). Dentre os principais sintomas (Gráfico 3) apresentados figuravam: a angima do peito em 40,56 por cento, a dispnéia em 25,47 por cento e a síncope em 8,49 deles. Em 47,16 por cento dos pacientes os sintomas haviam se iniciado a mais de seis meses. Dentre os sistemas desencadeantes dos óbitos (Gráfico 1), encontramos o cardiovascular em 74,52 por cento, o respiratória em 10,37 por cento, o digestivo em 9,43 por cento, o nervoso em 1,88 por cento, o urinário em 1,88 por cento e outros em 1,88 por cento. Entre os óbitos cardiovasculares (Gráfico 2), 56,96 por cento foram devidos a coronariopatia, 12,65 por cento a miocardiopatia, 10,12 por cento devido aos aneurismas da aorta e 8,86 por cento atribuídos às arritmias. Baseados na casuística prévia e considerando: 1) que o sistema cardiovascular foi o maior determinante dos óbitos (74,52 por cento); 2) que as coronariopatias foram responsáveis por 56,96 por cento dos óbitos cardiovasculares; 3) que a revascularizaçao convencional neste grupo tem mortalidade atual de 8,5 por cento; 4) que a angioplastia primária foi bem sucedida em 93,2 por cento, concluímos que ambas, a qualidade e a expectativa de vida, podem ser melhoradas trazendo o octogenário para próximo do médico, ou reduzindo o intervalo entre suas avaliaçoes.

Tubo valvulado ápico-aórtico na calcificaçäo da valva aórtica e aorta ascendente / Apico-aortic valved conduct in the aortic valve and ascending aorta calcification

E descrito metodo para correcao cirurgica da estenose aortica adquirida, consequente a calcificacao da valva aortica e da aorta ascesdente. Foi empregado tubo de Dacron preparado especialmente para o caso, valvulado com protese biologica numero 21, interposto entre o apice do ventriculo esquerdo e a aorta toracica descendente. Este conduto permitiu ao fluxo sanguineo proveniente do ventriculo esquerdo (VE) ultrapassar a obstrucao de sua via de saida, sendo ajetado diretamente na aorta descendente. O gradiente pressorico atraves da valva aortica reduziu-se de 75 mmHg para 35mmHg e o gradiente registrado entre o VE e o conduto valvulado foi de 13mmHg. A paciente teve boa evolucao hospitalar, parmanecendo assintomatica decorridos quatro meses da operacao.

Angiossarcoma primário de atrio direito com forame oval pérvio e hipoxemia severa / Primary Right Atrial Angiosarcoma with Patent Foramen Ovale and Severe Hypoxemia

A 19 years-old-female with a primary right atrial angiosarcoma partially obstructing the tricuspid valva, developed severe hypoxemia due to right-to-left shunting through a patent foramen ovale. This is the first report of such clinical situation with this type of tumor. A complete resection of the tumor was attempted, and the right atrium had to be rebuilt with a bovine pericardium patch. Post-operative cranial, thoracic and abdominal CT scans and bone scintigraphy did not show metastatic spread. Chest radiation therapy was started on the third postoperative week. Chemotherapy was not used. The patient died five months after surgery due to disseminated metastatic disease but no evidence of the tumor was found in the necroscopic study of the heart

Mulher de 19 anos com angiossarcoma de átrio direito que obstruía parcialmente a valva tricúspide, desenvolveu hipoxemia severa conseqüente a shunt direito-esquerdo através de forame oval pérvio, situação descrita pela primeira vez nesse tipo de tumor. Realizou-se ressecção tumoral ampla, embora incompleta, e reconstrução do átrio com fragmento de pericárdio bovino. No pós-operatório, tomografias de crânio, tórax e abdome e cintilografia óssea não mostraram metástases. Optou-se por radioterapia local complementar, sem quimioterapia. A paciente faleceu em conseqüência de metástases generalizadas, porém sem recidiva local do tumor, cinco meses após a cirurgia

Tratamento cirúrgico da endomiocardiofibrose: substituiçäo valvar versus técnicas conservadoras / Surgical treatment of endomyocardial fibrosis: valvar replacement versus conservative techniques

No Instituto do Coraçao do HC da FM-USP, no período compreendido entre janeiro de 1978 e junho de 1990, 66 pacientes portadores de endomiocardiofibrose (EMF) foram tratados cirurgicamente com a finalidade de comparar as técnicas operatórias empregadas. Foi elaborado um estudo retrospectivo envolvendo dois subgrupos: 1() pacientes submetidos a endocardiectomia e substituiçao valvar e 2() pacientes submetidos a endocardiectomia e plastia valvar. No roteiro foram incluídos parâmetros clínicos, radiológicos, hemodinâmicos, cirúrgicos e de pós-operatório. Tratou-se de um estudo retrospectivo e as análises estatísticas foram realizadas por meio do teste do X(2) de Pearson e do teste de Loong-Rank. Embora a análise comparativa nao revele, no momento do estudo, diferenças significantes estatisticamente entre os subgrupos, a observaçao das curvas atuariais de sobrevida permitem identificar uma forte tendência para melhor (menor mortalidade hospitalar e maior sobrevida tardia) com a utilizaçao das técnicas conservadoras.

Análise de 1071 reoperaçöes para revascularizaçäo do miocárdio: resultados obtidos e conduta sugerida com base nessa experiência / Analysis of 1071 reoperations for myocardial revascularization: results obtained and suggested management based in thes experience

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperaçoes para revascularizaçao do miocárdio, no Instituto do Coraçao e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - Sao Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperaçao, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçao foi motivada por progressao da aterosclerose coronária em 117 (lO,9 por cento) casos, oclusao parcial ou total dos enxertos em 183 (l7,1 por cento), sua associaçao em 728 (67,9 por cento), por problemas técnicos em 21 (l,9 por cento) e por outras causas em 22 (2,1 por cento). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1 por cento) e da raça branca (96,5 por cento). O período entre a primeira e a segunda operaçao variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperaçao, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9 por cento) casos, ambas artérias mamárias em 192 (l7,9 por cento), artéria gastro epiplóica em 6 (O,6 por cento) e artéria epigástrica em 5 (O,5 por cento). No total, em 813 (75,9 por cento), das 1071 reoperaçoes, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularizaçao do miocárdio. Foram observados 87 (8,1 por cento) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8 por cento) diretamente relacionados à disfunçao ventricular e 48 (55,2 por cento) decorrentes de outras complicaçoes: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulaçao (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensao, hipercolosterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8 por cento) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (l2,7 por cento) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1 por cento) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2 por cento) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6 por cento) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (l5,l por cento) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou nao a lesao de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4 por cento) faleceram. Dentre 283 com lesao uni ou biarterial, 13 (4,6 por cento) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operaçoes de emergência, foram observados 35 (31,8 por cento) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4 por cento) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizaçoes do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4 por cento) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relaçao aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteçao miocárdica ....

Desinserçäo do tronco braquiocefálico em traumatismo do tórax / Rupture of brachycephalic trunk in thoracic trauma

É relatado o caso de paciente adulto, de 48 anos de idade, politraumatizado, vítima de acidente automobilístico. O mesmo deu entrada no serviço de emergência do InCór em choque, com múltiplas fraturas de arcoscostais, pneumotórax total à direita, fratura de fêmur e alargamento importante do mediastino aos raios X. Foi compensado hemodinamicamente, monitorizado e submetido a angiocardiografia, que evidenciou rotura de aorta ao nível do tronco branquiocefálico, tratado cirurgicamente com interposiçao de um tubo de Dacron entre a aorta ascendente e o tronco braquiocefállco. Dá-se ênfase ao modo como o caso foi conduzido, o que permitiu o êxito do tratamento. Inicialmente, a circulaçao extracorpórea foi estabelecida entre os vasos femorais e, só após fibrilaçao ventricular, o tórax foi aberto. Isto determinou o destamponamento da lesao aórtica, permitiu a sutura do local da desinserçao do tronco braquiocefálico na aorta e a interposiçao de um enxerto de Dracon entre os dois vasos, restabelecendo, plenamente, o fluxo cerebral.

Revascularizaçäo do miocárdio no idoso: fatores de risco para morbidade e mortalidade hospitalar / Myocardial revascularization in the elderly: risk factors for morbidity and hospitalar mortality

Com a finalidade de determinar os principais fatores de risco para a morbidade e mortalidade hospitalar de pacientes coronarianos idosos (idade > 65 anos), submetidos a revascularizaçao isolada, eletiva do miocárdio, estudamos prospectivamente 72 pacientes consecutivos, que possuíam observaçoes completas no InCór, no período compreendido entre janeiro e dezembro de 1988. No roteiro do protocolo foram incluídos fatores clínicos, radiológicos, hemodinâmicos, operatórios e de pós-operatórios (Tabela I). Os resultados foram analisados utilizando-se o teste do Qui-quadrado de Pearson e a Prova Exata de Fisher, através do SPSS (Statistical Package for Social Science). Dentre os fatores analisados, apresentaram significância estatística: o tabagismo, o número de vasos coronários acometidos, o tempo de duraçao da circulaçao extracorpórea, o tempo de pinçamento da aorta, o número total de enxertos realizados, a presença de anastomose mamária coronária e o índice de movimentaçao da parede ventricular esquerda.

Liomiossarcoma epitelióide mediastinal em paciente portador de insuficiência coronária: tratamento cirúrgico simultâneo / Epithelial mediastinal leiomyosarcoma in a patient with coronary insufficiency: simultaneous surgical treatment

É descrito o caso de uma paciente portadora de angina há quatro anos, que se instabilizou nos últimos seis meses. Foi submetida a revascularizaçao do miocárdio, através da realizaçao de enxertos de artéria esquerda e de duas pontes de veia safena, além da ressecçao de massa mediastinal, cujo exame histológico revelou leiomiossarcoma epitelióide. A paciente fora histerectomizada há 13 anos, e o diagnóstico radiológico precoce do tumor foi dificultado devido a paquipleuriz e a fibroses torácicas decorrentes de tuberculose pulmonar e de toracotomia prévia. Destacamos a raridade dessa associaçao e a validade do procedimento cirúrgico simultâneo.

A utilizaçäo da artéria torácica interna aumenta a mortalidade hospitalar do paciente coronariano idoso revascularizado? / Does the use of thoracic internal artery enhances hospital mortality of the aged revascularized patient with coronary disease?

No InCor, foi elaborado um protocolo para avaliar se o emprego da artéria torácica interna alterava a mortalidade hospitalar nos pacientes coronarianos idosos (idade ( 70 anos), submetdos a revascularizaçao isolada, eletiva do miocadio. No protocolo foram incluídos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, radiológicos, operatórios e de pós-operatório. Foram analisados l00 pacientes consecutivos, com observaçoes completas, em estudo prospectivo. A análise estatística foi realizada pelo teste de X(2) de Pearson. Concluímos que houve diferença estatística entre os grupos comparados e que a mortalidade hospitalar foi maior no grupo de pacientes nos quais se utilizou o enxerto de veia safena autógena. Atribuiu-se ao cirurgiao, como triador, a obtençao de tais resultados, utilizando a artéria torácica interna naqueles pacientes em melhor estado geral.