Resecciones hepáticas: nueva terminología y nuestra experiencia en el Hospital Italiano de Rosario / Hepatic resections: new terminology and our experience in Rosario Italian Hospital

Antecedentes: La cirugía hepática ha alcanzado en las últimas dos décadas un desarrollo tal que hoy en día se pueden realizar resecciones hepáticas con una gran seguridad sin pérdida de sangre intraoperatoria, morbilidad aceptable y nula mortalidad. Objetivo: Evaluar retrospectivamente en una base de datos prospectiva iniciada en mayo de 1984 en el Hospital Italiano de Rosario, las resecciones hepáticas, terminología, sus indicaciones, aspectos técnicos y resultados obtenidos. Lugar de aplicación: Servicio de Clínica Quirúrgica "B", Hospital Privado. Población: 110 pacientes fueron sometidos a 117 resecciones primarias y 2 re-resecciones y 1 en dos etapas (120 hepatectomías). Método: Se utilizó la terminología de la "escuela francesa" y se la adaptó a la nueva, llamada de "Brisbane" (IHPBA-2000). Se realizaron 54 hepatectomías mayores (3 o más segmentos) y 66 hepatectomías menores en 110 pacientes y en 113 operaciones. Se utilizaron las 3 técnicas clásicas de resección para las 120 hepatectomías. El tiempo operatorio se sumó en los casos de que las hepatectomías fueron de 2 o más en cada paciente. Resultados: En hepatectomías mayores (n=54) el tiempo operatorio fue de 4,40 hs ñ 2,30 hs, la estadía hospitalaria de 8 ñ 4 días, la morbilidad del 54 por ciento y la mortalidad operatoria del 7,4 por ciento (4 casos desde 1984 a 1991) y nula desde 1992 (p<0,001). La utilización de transfusión de sangre intraoperatoria disminuyó de 6 unidades de promedio en el período 84 a 91 a 3 unidades en el período 92 a 01 (p<0,05) (excepto traumas). En hepatectomías menores (n=66) el tiempo operatorio fue de 3,30 hs ñ 2,10 hs, la estadía hospitalaria fue de 5 ñ 2 días, la morbilidad del 15 por ciento y la mortalidad operatoria del 0 por ciento

Enfermedad de Castleman de localización retroperitoneal (peripancreática): hallazgos imagenológicos / Retroperitoneal Castleman's diseases: US, CT and MRI findings

Propósito. Describir las características imagenológicas de esta rara forma de presentación de la enfermedad de Castleman. Material y método. Se estudiaron 2 pacientes, un hombre (62 años) y una mujer (27 años) con dolor abdominal epigástrico. El examen físico fue negativo en la mujer mientras que en el hombre se palpó una tumoración periumbilical, el laboratorio y los marcadores tumorales fueron negativos. Ambos presentaban como antecedente haber sido apendicectomizados. Se realizaron ecografías, TC y RM. Ambos pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. El examen anatomopatológico incluyó técnicas de tinción con hematoxilina-eosina, tricrómica de Masson y PAS. Resultados. Enfermedad de Castleman localizada de ubicación peripancreática (sumamente rara): la ecografía mostró lesiones levemente hipoecoicas, homogéneas y de bordes nítidos...

Estrategia diagnóstica y terapéutica de las lesiones y complicaciones de la pancreatitis aguda / Diagnostic and tratment approach of lesions and complications of acute pancreatitis

Antecedentes: En nuestra experiencia, las complicaciones locales de la pancreatitis aguda (PA) son la principal causa de muerte luego de la segunda semana de iniciada la enfermedad. Objetivo: Reformular las definiciones y la estrategia de diagnóstico y tratamiento de las lesiones y complicaciones de la PA. Lugar de aplicación: Servicios de Cirugía General. Hospitales Italiano, Provincial y Emergencias de Rosario (Argentina). Diseño: Retrospectivo (87-97) y Prospectivo (98-01) Observacional. Población: 825 pacientes que padecieron PA entre abril de 1987 y julio de 2001. Método: Se definieron las lesiones y las complicaciones locales de acuerdo al consenso del Club del Páncreas de la República Argentina de 1998. Todos los pacientes tenían PA certificadas por métodos morfológicos y fueron de cualquier etiología aunque el 78 por ciento eran litiásicas. El compromiso local de la PA fue precisado por TAC dinámica realizada a partir del cuarto día del inicio de la PA. Los tratamientos fueron espectantes en las lesiones y combinando el médico, percutáneo, laparoscópico o quirúrgico convencional en las complicaciones. 140 pacientes desarrollaron 193 lesiones y complicaciones. Lesiones locales (6,7 por ciento), 23 colecciones fluidas agudas mayores de 5 cm de diámetro (8 requirieron punción percutánea y drenaje) y 39 necrosis pancreáticas estériles. 28 abscesos, 31 seudoquistes agudos, 4 seudoquistes agudos infectados y 68 necrosis infectadas. Se consideraron los abscesos de cualquier tamaño y los seudoquistes mayores de 5 cm de diámetro. No se computan las reintervenciones para el tratamiento de las necrosis infectadas. Resultados: Hubo complicaciones en 68 necrosis infectadas, 31 pseudoquistes agudos, 28 abscesos y 4 pseudoquistes agudos infectados. El tratamiento fue quirúrgico en 61, 20, 7 y 3 respectivamente; tratamiento percutáneo en 15 abscesos, 4 pseudoquistes agudos, 1 pseudoquistes agudo infectado y 1 necrosis infectada. El tratamiento médico se realizó en 7 pseudoquistes agudos, 6 abscesos y 6 necrosis infectadas. Hubo 15 muertos, 13 de ellos en pacientes con necrosis infectadas. Conclusión: Hemos reformulado las definiciones del Simposio de Atlanta (1992) a partir de la Reunión de Consenso del Club del Páncreas (1998) de la PA y consideramos que si bien la estrategia del tratamiento conservador (médico), percutáneo, laparoscópico o quirúrgico convencional...

La evolución de los cálculos abandonados en el abdomen durante las colecistectomías laparoscópicas / Biliary stones spilled into the abdomen

En 2604 colecistectomías laparoscópicas se produjo la efracción de la vesícula en 573 (22 por ciento) y en 194 (7,5 por ciento) cayeron cálculos en la cavidad abdominal. Los autores analizan la evolución de 32 cálculos abandonados en la cavidad abdominal o en los trayectos de los trócares. En 8 de ellas se produjeron complicaciones. De los pacientes con 4 cálculos en la cavidad peritoneal 2 curaron con punción de una colección serosa sin necesidad de retirarlos. Los otros 2 desarrollaron abscesos intraperitoneales debiendo ser reoperados. Los 4 pacientes con cálculos en trayectos fistulosos peritoneales curaron con la extracción de los mismos. Los autores consideran que deben extremarse las medidas para no dejar cálculos abandonados luego de la colecistectomía pero no consideran imperativa la conversión salvo en cálculos grandes

Pancreatitis aguda recurrente / Acute pancreatitis recurrence

La pancreatitis aguda puede recurrir entre un 10 a un 20 por ciento en pacientes tratados y entre un 20 a un 40 por ciento en pacientes no tratados. Desde abril de 1987 a noviembre de 1994, hemos estudiado y tratado 221 pacientes con pancreatitis aguda, 154 de ellos (70 por ciento) tenían litiasis biliar, 23 de los 221, tuvieron dos o más ataques. Se determinó la severidad de cada ataque según un Score que clasifica dentro del rango 0,00 a 0,02 a las leves, de 0,21 a 0,40 a las moderadas y por encima de 0,40 a las graves. La pancreatitis crónica no fue considerada en este estudio. Las causas de recurrencias fueron litiasis biliar en 15 casos, idiopáticas en 8, dislipémicas en 3, páncreas divisum en 1 y medicamentosa en 1. Otros 50 pacientes (22 por ciento) tenían al ingreso del primer ataque un antecedente de pancreatitis aguda previa no certificada por nosotros. El primer ataque se ubicó en el rango de las leves: 0,19 ñ 0,08, el segundo en el moderadas: 0,28 ñ 0,06 (p < 0,05). Detectamos en total 3 casos graves (10,7 por ciento : 3/28), pero sin mortalidad. Siendo la litiasis biliar la causa más frecuente de incidencia en pancreatitis aguda (70 por ciento) y de la primera recurrencia en nuestro medio (53 por ciento)(12/23), todas las de causa idiopática deben ser consideradas litiásicas hasta que se demuestre lo contrario. Una vez certificada la litiasis biliar, ésta debe ser operada en la misma internación para prevenir las recurrencias

Estudio de la regeneración hepática utilizando un nuevo modelo in vivo: "la hepatectomía total temporaria" / Study of liver regeneration with original model in vivo: \"temporary total hepatectomy\"

Luego de una hepatectomía parcial, se producen cambios metabólicos y expresión de protooncogenes en el hígado, con la aparición de substancias estimulantes en sangre periférica, que provienen de dentro (factores intrahepáticos) y fuera (factores extrahepáticos) del hígado. Si bien una señal para la regeneración está siempre presente, no es claro cómo estos factores interactúan para estimular la síntesis de ADN durante las primeras 24 horas. Es necesario conocer si estos factores están conectados entre sí, para poder interpretar correctamente el proceso regenerativo hepático y eventualmente estimular aún más la regeneración. Para responder a estos interrogantes hemos sometido a ratas machos tipo Wistar a una "Hepatectomía Total Temporaria", funcional, mediante la confección de un shunt-porto-cava con vena homóloga, hepatectomía parcial del 30 por ciento y exclusión de los lóbulos anteriores. Luego de 3 horas los lóbulos son reperfundidos y a las 22 horas se inyectan 50 µCi de 3H thymidina y el hígado es removido 2 horas después. Posterior a una "Hepatectomía Total Temporaria", la síntesis de ADN (10975 ñ 2599 DPM/mgr DNA) fue menor que en ratas sometidas a una hepatectomía del 30 por ciento (20150 ñ 2540 P<0,01) y marcadamente inferior que luego de una hepatectomía parcial del 70 por ciento (160315 ñ 22293 P<0,001). Mediante este original modelo queda demostrado que no existe una desconexión entre los factores intra y extra hepáticos que inician el impulso regenerativo por lo que la estimulación post hepatectomía debería hacerse teniendo en cuenta ambos factores

Pancreatitis aguda biliar; nuestro criterio de diagnóstico y clasificación / Acute biliary pancreatitis; our diagnostic and classifications critici

Describimos la metodología diagnóstica y de clasificación a travéz de un sistema original que combina parámetros no morfológicos (dolor, íleo, shock, ascitis, creatininemia, calcemia, lipasemia, amilasemia, bilirrubinemia, glicemia y leucocitosis) para obtener un índice. En los 3 últimos años estudiamos y tratamos 55 pancreatitis agudas biliares confirmadas por ecografía, laparotomía y citología, en 46 mujeres y 9 hombres comparadas con 63 casos de litiasis biliar complicadas sin pancreatitis. El índice se calculó diariamente hasta que el paciente curó o fue intervenido quirúrgica o endoscópicamente. Hubo al ingreso 17 formas leves, 32 moderadas y 6 graves, que luego de 24 hs. de tratamiento inicial evolucionaron hacia 29 leves, 20 moderadas y 4 graves. El índice promedio del primer día fue de 0,26 y el del segundo de 0,21. La recta de regresión lineal utilizada como pronóstico fue confiable en el 95% de los casos. Existió una sensibilidad del 94% y una especificidad del 92%. La metodología descripta para las pancreatitis agudas biliares pone en evidencia las diferencias entre el primer y segundo día luego del tratamiento inicial y permite cuantificar y comparar todos los parámetros cotidianamente.

Transplante de hígado: estudios experimentales / Liver transplantation: experimental studies

Se presentan 2 series de transplantes ortotópicos de hígado realizados en la Cátedera de Cirugía Experimental de la Faculdad de Medicina de la Universidad de San Pablo. La 1ª serie de 12 transplantes fue realizada en 1968 y la 2§ de 6 trasplantes en trasplantes en 1987. Se analiza la etapa técnica de prevención hepática, el tiempo de la etapa anhepática y la revascularización del hígado. También se citan las causas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria, observándose mejores resultados en la 2§ serie, atribuibles a diversos factores: preservación del hígado con soluciones intracelulares, simplificación técnica del "bypass" venovenoso, acortamiento de la etapa anhepática y prefeccionamiento del manejo ténico y cuidados metabólicos

Dilatación congénita y litiasis de la vía biliar intrahepatica - Enfermedad de Caroli: a proposito de 2 observaciones / Congenital dilatation and biliary intrahepatic lithiasis: Caroli`s disease; apropos of 2 cases

Se presentan 2 casos de dilatación congênita de los canales biliares segmentarios intrahepáticos y litiasis biliar, síndrome conocido como enfermedad de Caroli. La ecografía y la colangiografía transparietohepática fueron los métodos diagnósticos utilizados. Se practicó colecistectomía en ambos casos, con coledoctomía y colocación de tubo de Kehr en uno y coledocoduodenoanastomsis en el otro. En el primer caso, que presentaba obstrucción papilar duodenal por cálculo, se realizó una hepatectomía derecha a la 3ª semana del postoperatorio. En ambos casos los resultados fueron satisfactorios en el 1r año de control postoperatorio

Transplante heteritópico y auxiliar del hígado: estudio experimental en la rata / Heterotopic and auxiliary liver transplantation: experimental study in the rats

El trasplante heterotópico y auxilar del hígado fue ineficaz para el tratamiento de la insuficiencia hepática en la rata. En cambio permitió demostrar que el factor fundamental para la sobrevida de la receptora fue el tiempo de exclusión vascular, y para la viabilidad del injerto fue el tiempo de reperfusión tras abrir las anastomosis vasculares

Absceso hepático: diagnóstico y tratamiento; a propósito de 15 observaciones / Liver abscesses: diagnosis and treatment; apropos of 15 cases

Se presentan 15 pacientes con abscesos hepáticos; de ellos 5 pertenecían al sexo masculino con una edad media de 45 años. La localización predominante fue a nivel del lóbulo hepático derecho. En 10 casos el absceso fue único. Los principales síntomas registrados fueron dolor en hipocondrio derecho, hipertermia e ictericia. Etiológicamente 6 tuvieron origen biliar, 2 fueron secundarios a apendicitis, 2 secundarios a traumatismo hepático y úlcera góastrica respectivamente, otro secundario a diverticulosis colónica, 1 amebiano y 3 criptogenéticos. Los gérmenes responsables fueron la Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomona aeruginosa. Los métodos diagnósticos utilizados fueron la radiografía de abdomen, ecografía, centellografía y tomografía axial computada; la punción diagnóstica e el drenaje percutáneo dirigido por ecografía se realizó en 2 pacientes. Se drenaron quirúrgicamente 7 pacientes, se efectuó cirugía de exéresis en 5 y un paciente recibió únicamente tratamiento médico. La mortalidad fue del 13,3% y las complicaciones más frecuentes fueron 1 angiocolitis con hígado de sepsis y 1 pancreatitis aguda postoperatoria

Investigación hemodinámica en la circulación del hígado cirrótico: su importancia en el tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal / Hemodynamic research in the circulation of the cirrhotic liver: its importance in the surgical treatment of portal hypertension

En 56 pacientes cirróticos operados por várices esofágicas sangrantes, se realizaron estudios hemodinámicos antes de practicar una anastomosis portocava. El pinzamiento de la vena porta aumenta el flujo de la arteria hepática en un 63% (p < 0,05) y disminuye el gradiente de las presiones suprahepáticas en un 30% (p < 0,001); el de la arteria hepática, aumenta el flujo de la vena porta en un 13% ( no significativo) y disminuye el gradiente de las presiones suprahepáticas en un 13% (no significativo). A partir de estos resultados, observamos que la arteria hepática conserva su capacidad de aumentar su flujo, aún en pacientes cirróticos. Las interacciones de la vena porta con la arteria hepática y las venas suprahepáticas son esenciales para el manetenimiento de una constante perfusión sinusoidal

Resecciones hepáticas asociadas a una desarterialización completa del hígado: estudio experimental para una posibilidad terapéutica / Hepatic resections associated with complete desarterialización of the liver: experimental study for one therapeutic posibility

Se estudiaron comparativamente 7 grupos de ratas a las que se les practicaron hepatectomías parciales del 30% o del 60%, asociadas o no a una desarterialización hepática completa. Se evaluó la mortalidad, los estudios morfológicos de regeneración, el peso relativo del hígado a los 2 y a los 7 días del postoperatorio y los "test" serológico enzimáticos de la función hepática. De los resultados obtenidos los autores afirman que cuando se realiza simultáneamente una hepatectomía no mayor del 30% de la masa hepática y una desarterialización hepática completa, la función se altera considerablemente en el postoperatorio inmediato, pero no se observa una mayor mortalidad, y la regeneración hepática se lleva a cabo de igual forma que cuando se practica solamente una hepatectomía parcial. La desarterialización hepática asociada a una hepatectomía del 60% da una muy alta mortalidad (83%)

Métodos indirectos de medición intraoperatoria del flujo portal en pacientes cirróticos / Indirect methods for peroperative measure of portal blood flow in cirrhotic patients

Se estudiaron los métodos indirectos de medición intraoperatoria del flujo portal en 116 pacientes cirróticos. En ellos se correlacionó el flujo de la vena porta con la máxima presión de perfusión (gradiente perfusional), con la presión portal de perfusión y con la reducción de la presión suprahepática corregida luego de "clampeada" la vena porta. Todas las correlaciones fueron altamente significativas (p <0,001) y la regresión linear (r) fue de 0,663; 0,437 y 0,432 respectivamente. Cuando no se dispone de un electroflujómetro en el acto operatorio, estos 3 parámetros pueden indicar indirectamente cuál es el flujo de la vena porta

Regeneración del hígado posthepatectomia reglada / Liver regeneraction after hepatectomies

Se presentan 22 casos de pacientes sometidos a hepatectomías regladas por diversas patologías evaluándose los resultados de la evolución postoperatoria hasta el año. En 5 pacientes de la serie se estudió la regeneración hepática al mes y al año del postoperatorio, mediante centellografías y punciones biópsicas seriadas. Los resultados obtenidos posthepatectomías fueron satisfactorios y el estudio centellográfico y anatomopatológico demostraron regeneración parenquimatosa funcionante. Se destaca en este trabajo que uno de los pacientes de la serie era portador de una cirrosis etílica y la regeneración comprobada no reproduce el cuadro histopatológico de cirrosis, presentando patrones histológicos compatibles con hígado normal

Aumento progresivo del debito de la arteria hepatica luego de interrumpido el flujo portal: estudio experimental en la rata normal y cirrotica / Progressive increase of hepatic artery flow after interruption of portal flow: experimental study on normal and cirrhotic rats

Se estudió el flujo hepático total y el flujo de la arteria hepática en 52 ratas normales, con el clearance del Xenón 133 antes y después de practicárseles una anastomosis portocava términolateral. Luego de clampeada la vena porta, el flujo arterial aumenta un 44% (p <0,001) y después de realizada la anastomosis sigue aumentando durante 4 horas hasta llegar al 183% (p <0,001) de incremento respecto de sus valores basales, hecho que no evita que ocurra una disminución global del flujo hepático total del 31% (p <0,001) y como consecuencia de ésto, una atrofia hepática del orden del 39% a los 32 días. En 17 ratas cirróticas, el flujo arterial un 16% (p <0,01) luego de clampeada la vena porta y un 62% (p <0,001) luego de realizada la anastomosis. Este fenómeno de adaptación progresiva del flujo de la arteria hepática, debe tenerse en cuenta para formular un pronóstico luego de practicar una anastomosis portocava términolateral

Método indirecto para evaluar el deterioro hepático luego de una anastomosis porto-cava: "test" respiratorio de la aminopirina C14 (ABT) / Indirect method to evaluate hepatic deterioration after porto-caval anastomosis: respiratory test of aminopyrine C14 (ABT)

Se utilizó el "test" respiratorio de la Aminopirina C14 en pacientes cirróticos y se lo comparó con el TTP, la bilirrubiemia y la albuminemia, de aquellos enfermos operados de una anastomosis porto-cava terminolateral con o sin arterialización de la vena porta. El ABT fu el único que permitió evidenciar un deterioro de la función hepática a los 2 años, de un 43% en los (NA) (p < 0,05) y de un 23% en los (A) (NS). Se comprobó tras este estudio la fiabilidad del ABT para evaluar la función microsomial hepática, su estrecha relación con flujo hepático total, y la ventaja respecto de otros métodos de laboratorio convencionales

Relación entre perfusión sanguínea hepática y el índice de encefalopatía en pacientes cirróticos operados de "shunt" porto-cava terminolateral / Relation between hepatic blood flow and encephalopathy index in patients with cirrhosis operated with porto-caval shunt

En una serie de 56 pacientes cirróticos operados en forma randomizada de anastomosis porto-cava terminolateral con o sin arterialización del muñón portal, se estudiaron la relación entre las modificaciones del flujo hepático y el índice de encefalopatía pre y postoperatoria en 39 pacientes. El "clampage" de la vena porta produce un aumento en el débito de la arteria hepática de manera significativa (p<0.05) pero no se encontró relación entre este aumento y la modificación del índice de encefalopatía postoperatorio. La anastomosis porto-cava produjo una caída brusca del flujo hepático de manera muy significativa (p<0.001). La arterialización portal permitió preservar un 73% del flujo preoperatorio. Una disminución del 55% o más del flujo preoperatorio aumenta de manera muy importante el índice de encefalopatía a 3 meses 116% y a 18 meses 83%. Las operaciones derivativas sistémicas del flujo portal, deben tender a conservar al menos un 45% del flujo hepático preoperatorio, o sea a través del aumento compensatorio de la arteria hepática o conservando un flujo portal residual, a los fines de evitar un importante deterioro de la función mental