Acttudes de los cirujanos hacia sus pacientes. Cambios experimentados después de haber sobrellevado una operación de cirugía mayor / Surgeons' attudes towards their patents. Changes afer going through self major surgery

Antecedentes: Debido a la relatva falta de humanidad en el comportamiento de muchos cirujanos percibida por una parte de los enfermos, los autores de este trabajo infrieron que aquellos cirujanos que trascurrieron como pacientes por una operación de cirugía mayor mejoraron sus acttudes hacia sus nuevos enfermos después de reanudar el ejercicio profesional. Objetvo: Evaluar si esta presunción es correcta y en caso de serla, promover y estmular la enseñanza del profesionalismo médico especialmente durante las rotaciones del ciclo clínico y las residencias Lugar de aplicación: Práctica en hospitales públicos y privados por miembros de la Asociación Ar-gentna de Cirugía Diseño: Retrospectvo observacional Población: Muestra de 42 médicos en actvidad de diferentes especialidades quirúrgicas, con edades de entre 37 y 76 años que sobrellevaron operaciones de cirugía mayor. Todos ellos retornaron al ejercicio de la cirugía. Método: encuesta semiestructurada. Resultados: 15 sujetos refrieron haber mantenido sus acttudes previas, en tanto los 27 restantes informaron sobre cambios ocurridos: 12 de ellos fueron implicaciones subjetvas y los otros 15 cirujanos percibieron cambios acttudinales y procedimentales en la relación médico-paciente. Conclusión: La mayoría de los cirujanos de la muestra analizada percibió que después de sobrellevar una operación de cirugía mayor cambió o mejoró las acttudes hacia sus pacientes

Tumores mesenquimático del esófago / Mesenchymal tumor of the esophagus

Antecedentes: la mayoría de los tumores esofágicos son adenocarcinomas o carcinomas epidermoides. Los leiomiomas, aunque infrecuentes, son los tumores benignos más usuales. Pero también existen otros de muy ocasional presentación(estromales, de células granulares, schwannomas y otras neoplasias más raras aún), que se diagnostican con certeza desde que existe la inmunomarcación para identificar sus características anatomopatológicas. Objetivo: Comunicar la experiencia de los autores en relación al diagnóstico y tratamiento. Diseño: Evaluación retrospectiva. Lugar de aplicación: instituto oncológico universitario y hospital general. Población: 19 pacientes portadores de tumores mesenquimáticos primarios del esófago. Método: evaluación de manifestaciones clínicas, procedimientos diagnósticos, abordajes terapéuticos y evolución de los pacientes. Materiales: Entre 1982 y 2005, se operaron 243 tumores esofágicos observados. Dos eran melanomas, 1 tumos epitelial de colisión y 19 tumores mesenquimáticos. De estos últimos, 13 eran leiomiomas, 2 estromales benignos, 2 leiomiosarcomas, 1 schwannoma y 1 tumor de células granulares. Con la excepción de 1 caso cuyo tumor se descubrió incidentalmente, todos los demás se manifestaron por disfagia leve o moderada. El tumor de células granulares era sésil, 1 leiomioma (asociado a leiomiosarcoma independiente) era pedulado. Todos los demás fueron intramurales. Dos lesiones radicaban en área yustacardial, 1 en tercio superior y los demás en el tercio medio. Los procedimientos operatorios fueron: 1) 2 esofagectomías debido a leiomiosarcomas y otra por schwannoma, efectuada fuera de nuestro hospital, 2) 11 enucleaciones extramucosas realizadas a través de las siguientes vías de abordaje: 8 toracotomías, 1 laparotomia y 2 toracoscopias. Se llevaron a cabo 2 resecciones endoscópicas por 1 leiomioma y 1 tumor de células granulares. Resultados: No hubo mortalidad operatoria...

Biopsias guiadas por marcación radioisotópica para alteraciones costales solitarias presuntivamente neoplásicas / Radioisotope-guided rib biopsies in suspected neoplastic patients

Antecedentes: El centellograma óseo se usa rutinariamente para estadificación y seguimiento de tumores malignos, especialmente de aquellos que con frecuencia dan origen a metástasis esqueléticas. Anormalidades costales múltiples alejadas de las articulaciones, son generalmente compatibles con metástasis. Pero por otro lado, un sitio solitario de hipercaptación puede no ser debido a la ya conocida enfermedad neoplásica, sino a un proceso benigno coexistente. Para evaluar la significación de este hallazgo, debe llevarse a cabo una biopsia a cielo abierto. Objetivo: Evaluar las biopsias radioguiadas, y la significación de un foco solitario de hipercaptación costal en pacientes neoplásicos o sospechosos de serlo. Lugar de aplicación: Centro oncológico universitario público. Diseño: Retrospectivo. Población: 23 pacientes con lesiones costales solitarias sospechosas de ser neoplásicas primitivas o bien metastásicas de tumores en actividad en algunos casos, o presumiblemente controlados en otros...

Metástasis en la tráquea y en los bronquios / Tracheobronchial metastases

Antecedentes: Las metástasis tráqueo-bronquiales (MB) de tumores distintos del carcinoma broncogénico, son muy rara ocurrencia. Por el momento, casi la totalidad de las comunicaciones de la literatura se refieren sobre todo a tratamientos paliativos para desobstrucción de la vía aérea. Objetivo: Informar sobre la incidencia de MB observadas en un instituto oncológico en relación a las broncofibroscopías (BFC) realizadas a pacientes neoplásicos y al número de MP estudiadas para evaluar su posible tratamiento quirúrgico, así como los resultados de los diferentes procedimientos locales para desobstrucción o control de hemorragias, realizados en enfermos derivados con tal propósito a un centro de intervencionismo endoscópico. Lugar de aplicación: a) Departamento de cirugía torácica de un instituto de oncología universitario público, y b) centro de intervencionismo endoscópico de un hospital de comunidad. Diseño: Trabajo retrospectivo. Población: En total, 56 casos de MB. Esta serie está integrada por: a) 19 pacientes con MB halladas entre 1677 enfermos con neoplasias broncopulmonares sometidos a BFC' (1,1 por ciento) y 669 pacientes con MP (2,8 por ciento) en plan de indicación quirúrgica, b) 37 pacientes tratados mediante procedimientos endoscópicos desobstructivos y/o hemostáticos. Método: Se analizaron manifestaciones clínicas, imágenes radiográficas, hallazgos endoscópicos, indicaciones terapéuticas, y procedimientos instrumentales aplicados para desobstruir o controlar sangrado en los casos que merecieron esa conducta. Resultados: En el centro oncológico público, durante el período 1986-2000, se observaron 19 MB, cuyos tumores primarios tenían las más diversas localizaciones y tipos histológicos. Once pacientes fueron asintomáticos. La Rx simple fue normal en 4. En tomografías se observaron atelectasias lobulares, o infiltrados. En 2 casos, el cuadro debido a MB precedió al descubrimiento del tumor primario luego de que la biopsia orientara investigaciones dirigidas. En 3 pacientes se hallaron focos bronquiales múltiples y en otro 2, MB sincrónicas traqueales y bronquiales. A 10 pacientes se les prescribió radioterapia, quimioterapia o ambas, en tanto a los otros 9 solamente recursos paliativos generales. En el centro de intervencionismo endoscópico, durante el período 1987-2000 se observaron 37 MB. El tratamiento endoscópico fue desobstructivo en 35 y hemostático en 2...

Tumores germinales extragonadales de mediastino / Germ cell tumors of the mediastinum

Antecedentes: los tumores germinales del mediastino son lesiones de infrecuente presentación. Existe cierta tendencia a explorar los tumores mediastinales operables sin tener en cuenta que determinadas entidades patológicas, entre ellas algunos tumores germinales, tienen indicación inicial de otro tratamiento diferente. Objetivo: relatar la experiencia de los autores en una sola institución asistencial. Comunicar un algoritmo para el estudio y el tratamiento de los tumores germinales primarios de mediastino. Lugar de aplicación: Centro oncológico universitario de asistencia, docencia e investigación. Diseño: retrospectivo. Población: 9 casos. 1 mujer portadora de teratoma maduro, 8 hombres con tumores germinales malignos. Edades entre 18 y 39 años. Se diagnosticaron 3 seminomas, 2 carcinomas embrionarios, 1 tumor se seno endodérmico, 1 teratoma+carcinoma embrionario, un tumor maligno mixto (seminoma+carcinoma embrionario+teratoma inmaduro) y 1 teratoma maduro con esbozos de órganos. La forma de presentación fue dolor esternal en 4 (uno de ellos con taponamiento cardíaco por derrame pericárdico), disnea en 2, disfagia en 1 y adenopatías cervicales asintomáticas en 2. La manifestación radiológica fue tumor circunscripto en el mediastino. El teratoma maduro presentaba calcificaciones. Se operaron 5 enfermos (4 toracotomías y una videotoracoscopía). En 4 se pudo realizar exéresis completa; 1 fue irresecable por invasión de estructuras nobles contiguas. Resultados: la paciente operada por teratoma maduro, se encuentra curada. De los 8 malignos restantes 2 fueron operados inicialmente, sólo 1 fue resecado. Ambos recibieron Qt a pesar de lo cual tuvieron progresión o recaída. 6 tuvieron diagnóstico histológico antes de programar el tratamiento y recibieron quimioterapia (Qt). De éstos últimos, 2 fueron intervenidos con criterio de rescate (CxR) por persistencia de imagen tumoral luego de Qt. La paciente operada por teratoma maduro, se encuentra curada. De los 8 malignos restantes, los 2 operados inicialmente recibieron Qt: 1 de ellos se curó y el otro tuvo progresión lesional. Por efecto de la Qt exclusiva (4 enfermos), 2 se curaron y llevan más de 10 años, 2 progresaron y fallecieron. Los 2 restantes fueron sometidos a cirugía de rescate post Qt, de los cuales uno lleva 5 meses libres de enfermedad y otro falleció diseminado...

Metástasis torácicas de carcinomas testiculares: cirugía de rescate / Thoracic metastases in patients with advanced germ cell testicular tumors

Antecedentes: La aplicación de poliquimioterapia cisplatino produce remisión completa de las matástasis torácicas de muchos de los portadores de carcinomas germinales de testículo en estadio III. Otros también se consideran curados porque las masas residuales que persisten no contienen neoplasia. En un grupo de pacientes sin embargo, se mantiene tumor viable en las metástasis, cuya resección total puede derivar en una prolongada sobrevida libre de enfermedad. Población y métodos: De 172 pacientes con carcinomas germinales avanzados de testícul, asistidos, 23 fueron sometidos a rescate quirúrgico por metástasis torácicas. Se practicaron 28 operaciones, porque a 4 pacientes se le realizaron 2 sucesivas y otro fue sometido a 3 intervenciones. Los procedimientos fueron videotoracoscópicos y a cielo abierto, en su mayoría para efectuar resecciones segmentarias atípicas. Resultados: Se reconoció que en las piezas operatorias de 9 casos no existía tejido tumoral remanente, hecho demostrativo de la efectividad de la poliquimioterapia previamente suministrada. En los otros, hubo diferentes tipos histológicos, 4 de los cuales eran teratomas maduros y 5 teratomas inmaduros, lo cual en conjunto integra un grupo de 18 respuestas oncológicas completas. De los 5 pacientes con tejido tumoral viable, hubo 1 con más de 5 años de supervivencia libre de enfermedad, que puede considerrarse como curación. En dos pacientes con fibrosis/necrosis en retroperitoneo, se hallaron teratomas en las metástasis pulmonares. Conclusiones: La persistencia de nódulos pulmonares y de formaciones en mediatino o pared del tórax, en pacientes ya antes sometidos a orquiectomías y quimioterapia pro carcinomas germinales, es indicación de tratamiento quirúrgico, aun cuando en linfadenectomía retroperitoneal previa no se hubiera hallado tejido tumoral. La exéresis completa de las metástasis torácicas con tumor viable, es capaz de producir supervivencias prolongadas libres de enfermedad

Epiplón mayor: su utilización para la reconstrucción de la pared torácica consecutiva a la exéresis de tumores / Greater omentum: your usefull in chest wall reconstruction after resected malignant tumors

Seis pacientes portadores de tumores parietales del tórax resecados, fueron reparados mediante prótesis cubiertas por epiplón mayor traspuesto. El empleo de este tejido fue de elección para casos en que debieron ser ser extirpados músculos contiguos invadidos y por consiguiente hubiera sido necesario colgajos musculares o miocutáneos distantes para una adecuada reconstrucción. En lugar de ellos, hemos elegido el epiplón, el cual además, produjo mejor resultado estético. No hemos observado complicaciones atribuibles al procedimiento

Tratamiento quirúrgico de los derrames pericárdicos en pacientes neoplásicos / Surgical treatment of neoplastic pericardial effusions

En derrames pericárdicos neoplásicos con grave compromiso hemodinámico, hemos aplicado procedimientos quirúrgicos para evitar descompensación cardíaca y aun la muerte por taponamiento. Si bien esta última situación puede superarse mediante pericardiocentesis, el efecto que se logra es temporario debido a reacumulación de líquido. Entre las técnicas propuestas para un tratamiento definitivo del derrame, hemos tenido la oportunidad de efectuar los siguientes: 11 pericardiostomías o avenamientos subxifoideos, 5 ventanas pericardiopleurales (4 subxifoideas y 1 a través de laparotomía) y 9 ventanass pleuropericárdicas (3 de ellas por toracotomías y 6 toracoscópicas videoasistidas). De acuerdo a los resultados obtenidos, concluímos que: 1. En estos pacientes tan comprometidos, debe evitarse la toracotomía, por existir abordajes menos riesgosos disponibles. 2. La técnica videotoracoscópica, suele ser mal tolerada debido a la ventilación de un solo pulmón. 3. La ventana pericardioperitoneal subxifoidea nos ha fracasado. 4. Con excepción de la última, todos los otros procedimientos empleados fueron útiles para prevenir recurrencias. 5. De todos ellos, el drenaje subxifoideo es la operación electiva, debido a su simplicidad técnica, pocas complicaciones y baja mortalidad.

Cirugía torácica oncológica paliativa / Palliative techniques in surgical procedures for neoplasms

Los pacientes con patología neoplásica del tórax pueden padecer severos síntomas debidos al tumor; éstos pueden a veces ser tratados con procedimientos quirúrgicos, aún cuando el cáncer sea incurable, con el objeto de mejorar la calidad de la supervivencia. Hemos realizado 66 operaciones paliativas, cuyas características se mencionan a continuación. Para los neumotórax epifenómenos que no respondieron a la instalación de drenajes intercostales, hemos practicado resecciones atípicas de los tumores. Se empleó braquiterapia intersticial para reducir la obstrucción traqueal que generaba un tumor lobar superior derecho. Un síndrome mediastinal debido a invasión de la vena por cáncer pulmonar fue temporariamente superado mediante "by-pass" entre la vena yugular interna y la orejuela auricular derecha. Para un caso de carcinoma primitivo pulmonar excavado con bronquiectasias y neumopatía supurada, hemos realizado una lobectomía dejando adenopatías hiliares metastásicas inextirpables. Los grandes derrames pleurales de rápida reproducción fueron sometidos a intentos de pleurodesis con hidróxido de sodio. De 35 casos se logró el objetivo en 21. En 2 pacientes hemos practicado decorticación videotoracoscópica debido a que el pulmón encarcelado por corteza neoplásica no ventilaba luego de evacuar el derrame pleural. Se obtuvo expansión completa en 1 y parcial en el otro. Para derrames pericárdicos neoplásicos que requirieron avenamientos quirúrgicos, preferimos la ventana al exterior, por habernos resultado más útil que la derivación a pleura o a peritoneo. Las neoplasias parietales metastásicas, o primarias ya diseminadas, merecieron exéresis cuando no respondieron a otros tratamientos y dolían o habían invadido los tegumentos. Mediante estas técnicas paliativas, hemos logrado muchas veces el alivio de cuadros dramáticos por su inusitada intensidad, haciéndolos más tolerables y permitiendo una mejor sobrevida

Timomas / Thymomas

Se analiza una serie integrada por 14 timomas, 6 benignos y 8 invasivos. La condición de malignidad se estableció por evidencia de propagación a la cápsula o a estructuras vecinas. En 3 pacientes se asocióa miastenia gravis, y sólo 1 de los restantes presentó síntomas respiratorios típicos. En los demás, fueron descubiertos por radiografías simples de tórax obtenidas por chequeo. Se ubicaron en los compartimientos previsceral y visceral medios, excepto uno, que se halló entre la columna y el hilio pulmonar. Un timoma calcificado pequeño carecía de traducción en la radiografía simple, aunque era evidente en la tomografía computada. Un timoma quístico de gran tamaño reemplaza gran parte de la imagen del pulmón. La aortografía fue útil para lesiones redondas en contacto con los grandes vasos, pero las tomografías lineales y la neumomediastinografía han sido ya reemplazados por la tomografía computada. Se extirpó el timoma en 9 pacientes con el seguimiento de 8. Los resultados de la cirugía fueron muy favorables, porque todos los controlados permanecen libres de enfermedad. Dos de los resecados con miastenia (un tercero fue inextirpable) experimentaron remisión del cuadro, parcial uno y completa el otro. La exéresis quirúrgica es la mejor terapéutica en casos operables, aún si de trata de tumores malignos, pudiéndose esperar resultados satisfactorios si la resección ha sido completa aunque haya debido ampliarse a órganos vecinos

Quiste tímico y timoma quistico: dos entidades clínico-patológicas distintas / Thymic cyst and cystic thymoma: two different clinicopathologic entity

El timoma quístico es un tumor que contiene más o múltiples cavidades, mientras que el quiste tímico es una variedad clínico-patológica distinta caracterizada por una cápsula en la que debe encontrarse tejido tímico normal como condición necesaria para aseverar el diagnóstico. El primero puede ser benigno o maligno, pero el último es siempre benigno. Los quistes son extremadamente raros y la mayoría tiene su origen en alteraciones del desarrollo. Con excepción de pocos casos cuyo comienzo clínico fue un síndrome respiratorio agudo, los quistes son asistemáticos y habitualmente son hallados en radiografiás sistemáticas. En cambio los timomas pueden ponerse de manifiesto tanto por toracoalgia y síntomas respiratorios como por miastenia gravis. Se presentan 4 casos de timomas quísticos y uno de quiste tímico. Todos fueron completamente resecados y el diagnóstico se confirmó por estudio histológico. No hubo recurrencias postoperatorias.

Resección pulmonar ampliada con sección y sutura de miocardio auricular / Pulmonary resection from sectión and suture of atrial myocardial

Los tumores localizados en el parénquima pulmonar, en especial con invasión del hilio, pueden crecer hacia la aurícula izquierda siguiendo las venas pulmonares. En estos casos la resección radical es posible mediante la sección y sutura de la pared auricular en un sitio distal a la invasión neoplásica, simplemente colocando un clamp adecuado, sin necesidad de circulación extracorpórea. Se comunican 4 casos sin mortalidad operatoria ni complicaciones de significación. No pudieron lograrse prolongadas sobrevidas en 3 de los pacientes en quienes se observaron recurrencia a los 12, 24 y 31 meses respectivamente. El restante con tumor carcinoide, vive un año después de la operación. Cuando sea factible la resección pulmonar con inclusión de parte de la pared auricular, puede brindar resultados satisfactorios en relación a una enfermedad de la magnitud de un tumor hiliar con invasión de las venas pulmonares o del corazón mismo.

Tumores pediculados emergentes en los espacios pleurales / Emergent pedunculated tumor in the pleural space

Tumores de diferente estirpe pueden desarrollarse en la gran cavidad pleural o en las cisuras interlobares, a punto de partida de las pleuras o de los tejidos subyacentes, con la particularidad de que en algunos casos permanecen vinculados a la serosa parietal o la visceral mediante un pedículo relativamente delgado. En ciertas condiciones, esta propiedad permite que la formación cambie de ubicación con los movimientos respiratorios y las modificaciones posturales. El tratamiento quirúrgico es más sencillo que para otras formaciones de tamaño y forma equivalentes, porque la exéresis se lleva a cabo con sólo seccionar el pedículo. Hemos observado 5 casos, de los cuales 1 era móvil. Un tumor provenía de la pleura parietal, otro de la mediastínica y el resto de la visceral. Excepto 1 que se ubicaba en la cisura, los demás emergían en la gran cavidad. Los diagnósticos fueron: mesoteliomas 2, lipoma 1, neurilemona 1 y rabdomiosarcoma 1.