Dura mater mitral and tricuspid bioprostheses: 30 years of follow-up

PURPOSE: The dura mater bioprosthesis was developed in the Department of Cardiopneumology of the Hospital das Clínicas of the University of Säo Paulo Medical School in 1971. Here, we present the clinical results of the dura mater bioprosthesis over 30 years of follow-up. METHODS: We studied 70 consecutive patients who underwent mitral or tricuspid valve replacement with a dura mater bioprosthesis between January 1971 and August 1972. RESULTS: The early mortality was 10 percent (7 patients). The follow-up was 87 percent complete (9 patients were lost to follow-up). Two patients were alive and asymptomatic 30 years after valve replacement; 33 patients underwent reoperations due to valve dysfunction, and 19 died during the follow-up period. At 30 years, the actuarial survival was 49.2 ± 8.6 percent; freedom from rupture, 27.0 ± 10.2 percent; freedom from calcification, 78.8 ± 8.6 percent; and freedom from reoperation, 18.8 ± 7.5 percent. CONCLUSIONS: The dura mater bioprosthesis played an important role in the treatment of patients with mitral and tricuspid valve disease. The low rate of thromboembolism and the long period of follow-up without evidence of valve dysfunction, which occurred for several of our patients, are important characteristics of these bioprosthesis

Angiossarcoma de átrio direito / Right atrial angiosarcoma

Mulher de 19 anos, portadora de angiossarcoma de átrio direito que obstruía parcialmente a valva tricúspide, desenvolveu hipoxemia severa conseqüente a shunt direito-esquerdo através do forame oval pérvio, situação descrita pela primeira vez nesse tipo de tumor. Foi realizada ressecção tumoral ampla, embora incompleta, e reconstrução do átrio com fragmento de pericárdio bovino. No pós-operatório, tomografias de crânio, tórax, abdome e cintilografia óssea não mostraram metástases. Optou-se por radioterapia local complementar, sem quimioterapia. A paciente faleceu em conseqüência de metástase generalizada, porém sem recidiva local do tumor, cinco meses após a operação.

Plástica da valva mitral. Ressecçäo quadrangular da cúspide posterior em portadores de degeneraçäo mixomatosa / Mitral valve repair. Quadrangular resection of the posterior leaflet in patients with myxomatous degeneration

Objetivo - Analisar os resultados imediatos e tardios da plástica da valva mitral com ressecção quadrangular da cúspide posterior, sem a utilização de anuloplastia com anel protético. Métodos - Com esta técnica foram estudados 118 portadores de prolapso da valva mitral submetidos à plástica da valva mitral, de janeiro/84 a dezembro/96. A idade variou de 30 a 86 (média de 59,1 + 11,8) anos, e 62,7 por cento eram do sexo masculino. Cirurgia associada foi realizada em 22 por cento dos pacientes, sendo a mais freqüente a revascularização do miocárdio em 15 (12,7 por cento). Em 20 (16,9 por cento) pacientes, foram utilizadas técnicas associadas de plástica da valva mitral, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas alongadas (6 pacientes). Resultados - A mortalidade imediata foi de um paciente (0,9 por cento). As taxas linearizadas para tromboembolismo, endocardite, reoperação e óbito no pós operatório tardio foram respectivamente 0,4 por cento, 0,4 por cento, 1,7 por cento e 2,2 por cento paciente/ano. A curva actuarial de sobrevida é de 83,8 + 8,6 por cento em 12 anos, livre do evento reoperação, 91,8 + 4,3 por cento, endocardite 99,2 + 0,8 por cento e tromboembolismo 99,2 + 0,8 por cento. No pós-operatório tardio, 93,8 por cento dos pacientes se encontram em classe funcional I (NYHA), com um seguinte completo de 89,7 por cento. Conclusão - Os portadores de prolapso da valva mitral submetidos a plástica mitral com esta técnica, apresentaram uma evolução satisfatória em 12 anos.

Plástica da valva mitral: resultados aos 17 anos de experiência / Mitral valve repair: 17 years experience

Foram analisados 545 pacientes submetidos a 560 plásticas da valva mitral no período de março de 1980 a dezembro de 1997. A idade variou de 3 meses a 86 anos com média de idade de 42,2 / 21,4 anos. Duzentos e setenta e quatro (50,3 por cento) pacientes eram do sexo masculino. A etiologia foi reumática em 234 (42,9 por cento) pacientes. As técnicas utilizadas foram: ressecção quadrangular da cúspide posterior em 204 (36,5 por cento pacientes, anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 139 (24,5 por cento) pacientes, anel de Carpentier em 102 (18,2 por cento) pacientes, anuloplastia posterior segmentar em 37 (6,6 por cento) pacientes e outras técnicas utilizadas em menor freqüência. Técnicas associadas foram empregadas em 199 (35,6 por cento) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas em 72 (12,8 por cento). Operações associadas foram realizadas em 267 (47,8 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 3,7 por cneto (21 pacientes). As taxas linearizadas dos eventos no pós-operatório foram 2,9 por cento pacientes/ano para reoperação, 0,6 por cento pacientes/ano para tromboembolismo, 0,3 por cento pacientes/ano para endocardite e 0,1 por cento pacientes/ano para hemólise. A sobrevida actuarial foi de 76,8 / 10,8 em 17 anos e sobrevida livre de endocardite, tromboembolismo, reoperação e hemólise no mesmo período foi respectivamente 98,9 / 0,6 por cento, 93,9 / 3,7 por cento, 61,0 / 7,9 por cento e 99,7 / 0,2por cento. Podemos concluir que os pacientes submetidos à plástica da valva mitral apresentaram evolução satisfatória

Substituiçäo valvar em idosos com biopróteses de pericárdio bovino: resultados tardios de 12 anos / Valve replacement in the elderly with bovine pericardial bioprostheses: 12 year results

O objetivo do trabalho é analisar os resultados tardios da substituiçäo valvar em pacientes idosos com a utilizaçäo de biopróteses de pericárdio bovino no Instituto do Coraçäo em Säo Paulo. No período de março de 1982 a dezembro de 1995, foram implantadas 463 biopróteses de pericárdio bovino FISICS-INCOR em 432 pacientes com idade superior a 65 anos. A idade média foi de 70,3 ñ 4,3 anos e 58,1 por cento eram do sexo masculino. Foram realizadas 286 substituiçöes da valva aórtica, 144 da valva mitral, 16 duplas substituiçöes mitro-aórticas e 1 tricúspide. Houve procedimentos associados em 158 (36,6 por cento) pacientes, sendo o mais freqüente a revascularizaçäo do miocárdio (19,2 por cento). A mortalidade hospitalar foi de 12,2 por cento (53 pacientes), sendo 18,7 por cento para o grupo mitral, 7,7 por cento para o grupo aórtico e 18,8 por cento para o mitro-aórtico. As taxas linearizadas para os eventos calcificaçäo, tromboembolismo, rotura, escape pára-valvar e endocardite foram, respectivamente, 0,4 por cento; 0; 0,8 por cento; 0,1 por cento e 0,1 por cento pacientes-ano. A sobrevida actuarial no grupo aórtico foi de 32,4 ñ 15,5 por cento em 12 anos, livre de endocardite de 100 por cento, livre de calcificaçäo de 98,3 ñ 1,7 por cento, livre de rotura de 91,6 ñ 4,8 por cento, livre de escape pára-valvar de 99,5 ñ 0,5 por cento e livre de reoperaçäo de 89,6 ñ 4,9 por cento, em 12 anos. A sobrevida actuarial no grupo mitral foi de 14,5 ñ 11,5 por cento em 12 anos, livre de endocardite de 97,8 ñ 2,2 por cento, livre de calcificaçäo de 98,0 ñ 2,0 por cento, livre de rotura de 91,7 ñ 5,0 por cento, livre de escape pára-valvar de 100 por cento e livre de reoperaçäo de 87,9 ñ 5,5 por cento em 12 anos. Näo ouve tromboembolismo. No período pós-operatório tardio, 293 (87,7 por cento) pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA). Concluímos que os resultados tardios com a utilizaçäo de biopróteses de pericárdio bovino FISICS-INCOR foram satisfatórios em pacientes idosos.

Plástica da valva mitral em portadores de febre reumática / Mitral valve repair in rheumatic patients

Objetivo: Analisar os resultados tardios da plástica da valva mitral em pacientes reumáticos. Casuística e Métodos: Durante o período de março de 1980 a dezembro de 1997, 201 pacientes portadores de insuficiência mitral secundária a febre reumática foram submetidos à plástica da valva mitral, no Instituto do Coraçao do HCFMUSP. A idade média foi de 26,9 + 15,4 anos e 59,7 por cento dos pacientes eram do sexo feminino. Outros diagnósticos estavam presentes em 67,7 por cento dos pacientes, sendo o mais freqüente a insuficiência tricúspide (31,3 por cento). As técnicas de plástica da valva mitral foram: anel de Carpentier em 75 (37,3 por cento), anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 68 (33,8 por cento), anuloplastia posterior segmentar em 16 (7,9 por cento), ressecçao quadrangular da cúspide posterior com plicatura do anel correspondente em 11 (5,5 por cento), ressecçao de segmento da cúspide anterior em 6 (3 por cento), anuloplastia tipo De Vega em 6 (3 por cento), Kay em 5 (2,5 por cento), Reed em 4 (2 por cento) e outras em 10 pacientes. Técnicas associadas de plástica foram empregadas em 94 (46,8 por cento) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas (48 pacientes - 23,9 por cento). Cirurgias associadas foram realizadas em 113 pacientes (56,2 por cento). As curvas actuariais de Kaplan-Meier foram comparadas através de análise de regressao linear. Resultados: A mortalidade hospitalar foi de 4 (2,0 por cento) pacientes, e as causas de mortalidade foram a falência de múltiplos órgaos em 2 (50 por cento) pacientes e o baixo débito cardíaco em 2 (50 por cento). No pós-operatório tardio, 83,9 por cento dos pacientes se encontravam em classe funcional I (NYHA). A sobrevida actuarial foi de 93,9 + 1,9 por cento em 125 meses. Vinte e três pacientes foram reoperados no pós-operatório tardio, com um intervalo médio de 35,7 meses. A sobrevida livre de reoperaçao foi 43,3 + 13,7 por cento em 125 meses. Analisando-se separadamente os pacientes segundo a faixa etária, no grupo menor de 16 anos (Grupo 1) a sobrevida actuarial foi de 91,3 + 3,8 por cento, contra uma sobrevida de 95,6 + 2,7 por cento no grupo maior de 16 anos (Grupo 2), com uma diferença estatisticamente significativa (p<0,0001). Com relaçao à sobrevida livre de reoperaçao, também houve diferença significativa (p<0,0001), sendo 50,8 + 16,9 por cento para o Grupo 1 e 47,0 + 14,9 por cento para o Grupo 2...

Fatores prognósticos na revascularizaçäo do miocárdio em pacientes idosos / Prognostic factors about myocardial revascularization in elderly patients

O receio em nosso meio, em se retardar, erroneamente, a revascularizaçäo do miocárdio (RM) em pacientes idosos determinou a realizaçäo deste estudo. Um total de 361 pacientes foram, consecutivamente, submetidos a RM entre 1992 e 1995, no InCór, dos quais 30,7 por cento eram mulheres, 69,3 por cento homens; 36,7 por cento encontravam-se em classe funcional III/IV. Foi realizada análise univariada com 19 fatores perioperatórios e, a seguir, multivariada (regressao logística) com as variáveis que mostraram associaçäo significativa (p<0,005). Os fatores prognósticos da morbidade operatória foram: diabete melito, ICC, angina instável. Os pós-operatórios foram: acidente vascular cerebral, insuficiência renal, infecçäo e suporte respiratório prolongado. Concluímos que a revascularizaçäo do miocárdio pode ser realizada em pacientes com idade avançada, acompanhada de excelentes resultados (baixa mortalidade operatória) especialmente pacientes em classe funcional de ICC näo muito avançada, propiciando melhora significativa da qualidade de vida.

Biopróteses de pericárdio bovino Fisics-Incor: 15 anos / Fisics-Incor bovine pericardial bioprosthesis: 15 years results

No período de março de 1982 a dezembro de 1995 foram implantadas biopróteses de pericárdio bovino Fisics-Incor em 2259 pacientes. A média de idade foi de 47,2 + 17,5 anos e 55 por cento eram do sexo masculino. A principal etiologia das lesöes foi a febre reumática em 1031 (45,7 por cento) pacientes. Foram realizadas 1073 substituiçöes da valva aórtica, 1085 mitral, 195 mitro-aórtica, 27 tricúspide e 16 substituiçöes combinadas. Cirurgias associadas foram realizadas em 788 (32,9 por cento) pacientes, predominando a plástica da valva tricúspide (9,2 por cento) e a revascularizaçäo do miocárdio (7,7 por cento). A mortalidade hospitalar global foi de 194 (8,6 por cento) pacientes, 8,6 por cento na substituiçäo mitral isolada, 4,7 por cento na aórtica e 12,8 por cento na mitro-aórtica. As taxas linearizadas para os eventos calcificaçäo, tromboembolismo, rotura, escape e endocardite säo, respectivamente: 1,1 por cento; 0,2 por cento; 0,9 por cento; 0,1 por cento; e 0,5 por cento pacientes/ano. A curva actuarial de sobrevida é de 56,7 por cento + 5,4 por cento em 15 anos. Livre de endocardite foi de 91,9 por cento + 2 por cento, livre de tromboembolismo de 95 + 1,7 por cento, livre de rotura de 43,7 + 19,8 por cento, livre de escape 98,9 + 4,5 por cento e livre de calcificaçäo de 48,8 + 7,9 por cento em 15 anos. No pós-operatório tardio 1614 (80,6 por cento) pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA). Podemos concluir que os pacientes submetidos a implante de biopróteses de pericárdio bovino apresentaram evoluçäo satisfatória.

Tratamento cirúrgico da artéria coronária direita intra-atrial / Surgical treatment of the intracavitary right coronary artery

A localizaçäo intracavitária da artéria coronária é rara. Segundo Ochsner & Mills(1), ela ocorreu com a artéria coronária direita em 0,9 por cento e com o ramo interventricular em 0,2 por cento. A localizaçäo da lesao e as condiçöes patológicas relacionadas ao comprimento e diâmetro da coronária podem auxiliar na exposiçäo da coronária intracavitária para uma revascularizaçäo apropriada. Freqüentemente os cirurgiöes näo estäo habituados com a posiçäo intracavitária e, durante a dissecçäo, podem abrir uma câmara cardíaca onde o vaso penetra. Os problemas que podem advir dai säo a entrada de ar para a cavidade, a dificuldade na exposiçäo do vaso, o sangramento e a obstruçäo da artéria durante o fechamento da miotomia. Säo relatados os casos de 3 pacientes que necessitaram de revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio e que apresentavam a artéria coronária direita intracavitária. A localizaçäo e o comprimento da porçäo intracavitária da artéria auxiliam no manejo intra-operatório. A técnica utilizada para o fechamento da cavidade variou entre a anastomose na posiçäo intracavitária com o fechamento da miotomia ao redor do enxerto (Figura 1), a liberaçäo da artéria coronária para uma posiçäo superficial (Figura 2), seguida da anastomose e fechamento da cavidade com sutura simples, feita subepicárdica.

Dupla via de saída do ventrículo direito com comunicaçäo interventricular näo relacionada: resultados da correçäo cirúrgica com técnica de múltiplos retalhos / Double-outlet right ventricle with non-committed ventricular septal defect: surgical results using the multiple patches technique

Objetivo: Apresentar uma modificaçäo técnica para a correçäo cirúrgica biventricular da dupla via de saída de ventrículo direito com comunicaçäo interventricular näo relacionada. Métodos: No período de abril de 1987 a fevereiro de 1996, 15 pacientes portadores desta anomalia foram submetidos à técnica de reconstruçäo biventricular com "tunelizaçäo do ventrículo esquerdo para a aorta utilizando-se 2 ou mais retalhos de pericárdio bovino. A idade variou entre 2 a 13 anos (média = 4,8 anos; média = 5 anos). Treze pacientes apresentavam situs solitus e levocardia, 1 paciente situs inversus e dextrocardia e 1 paciente situs solitus e dextrocardia. A construçäo do túnel inicia-se no átrio direito. Sendo a CIV pequena ou restritiva, é feita a ampliaçäo em sentido anterior e o primeiro retalho é suturado na borda póstero-inferior do defeito direcionando-o para o septo, em posiçäo anterior e superior. A seguir, através de ventriculotomia direita o segundo, terceiro e, por vezes, o quarto retalhos säo suturados direcionando o túnel para o anel aórtico. Resultados: Houve 3 óbitos (mortalidade de 20 por cento), 2 hospitalares, 1 tardio e os 12 pacientes restantes foram seguidos por um período variável de 10 meses a 9 anos (média 33 meses) encontrando-se todos em classe funcional I (NYHA). Comunicaçäo interventricular residual, mínima, foi observada em 1 paciente, estenose pulmonar residual em 2 pacientes e insuficiência pulmonar em 1 paciente. Em nenhum dos pacientes demonstrou-se obstruçäo do túnel ventrículo esquerdo - aorta. Conclusäo: Baseados nestes resultados, concluímos que esta técnica para reparo biventricular permite a construçäo de um túnel com diâmetro interno adequado, respeitando as mudanças de direçäo existentes entre a comunicaçäo interventricular e a aorta. O túnel de pericárdio bovino ocupa menor espaço intraventricular causando, portanto, menor risco de obstruçäo da via de saída de ventrículo direito.

Tratamento cirúrgico do abscesso de anel valvar associado a endocardite bacteriana: resultados imediatos e tardios / Surgical treatment of endocarditis with abscess in the valvular ring: immediate and long-term results

No período de outubro de 1978 a dezembro de 1994, ocorreram 619 episódios de endocardite bacteriana em pacientes tratados no Instituto do Coraçao - HC-FMUSP. Destes, foram operados 208 pacientes e 65 apresentavam abscesso de anel. Quarenta e oito(73,8 por cento)eram do sexo masculino e l7(26,2 por cento) do feminino. A idade variou de 6 a 6l anos (média de 38,3+/-11,9). Quarenta e seis (70,8 por cento)eram portadores de próteses (36 aórticas e 10 mitrais), 6 (9,2 por cento) apresentavam valvopatia prévia, l (l,5 por cento) apresentava cardiopatia congênita e 12 (l8,5 por cento) nao apresentavam cardiopatia. Os germes predominantes foram: Streptococcus viridans em 17 (26,2 por cento) pacientes, Enterococcus sp em 6 (7,7 por cento)e Staphylococcus aureus em 9 (l3,8 por cento). Nove pacientes apresentavam intervalo PR no eletrocardiograma maior que 0,20 mseg no pré-operatório. A indicaçao da operaçao foi devida a infecçao em prótese em 46 (70,8 por cento) casos, insuficiência cardíaca em 9 (l3,8 por cento), falha no tratamento clínico em 5 (7,7 por cento), embolia em 2 (3,1 por cento), infecçao por fungos em l (l,5 por cento) e outras em 2 (3,1 por cento). A mortalidade operatória foi de 17 (26,2 por cento) pacientes. Ocorreram 9 (l3,8 por cento) óbitos tardios sendo que 5 pacientes faleceram devido a nova endocardite bacteriana. Trinta e sete (86 por cento) pacientes encontram-se em CFI (NYHA), 4 em CF II e 2 CF III no pós-operatório tardio (tempo médio de evoluçao de 5,3 anos). Os dados apresentados confirmam que a endocardite bacteriana associada a abscesso de anel é doença de alto risco, tem indicaçao cirúrgica precisa e a evoluçao tardia demonstra que a maior complicaçao é a reinfecçao.

Abordagem transxifóidea sem esternotomia para correçäo da comunicaçäo interatrial / Transxiphoid approach without sternotomy for the correction of atrial septal defect

Objetivo: Avaliaçao de uma nova abordagem cirúrgica para fechamento da comunicaçao interatrial. Métodos: A abordagem da comunicaçao interatrial através da janela xifóidea foi realizada em 6 pacientes do sexo masculino e l do sexo feminino e a idade variou de 6 meses a 14 anos, com média de idades de 5,1 anos. Em todos, foi utilizada a circulaçao extracorpórea, através de canulaçao da artéria femoral e átrio direito e videotoracoscopia para auxiliar a visibilizaçao da aorta e do canal arterial, assim como das estruturas correspondentes às cavidades esquerdas. Resultados: Nao houve complicaçoes intra-operatórias ou pós-operatórias e, em todos os pacientes, foi possível a extubaçao na sala de operaçoes. Conclusao: A janela xifóidea, sem a abertura do esterno, permitiu a correçao da comunicaçao interatrial com bons resultados, podendo constituir-se em uma nova abordagem, minimamente invasiva.

Plástica da valva aórtica em pacientes portadores de insuficiência aórtica: resultados imediatos e tardios / Valvuloplasty in aortic insufficiency patients: immediate and late results

No período de agosto de 1980 a maio de 1995, foram estudados 31 pacientes que apresentavam insuficiência aórtica e que foram submetidos à plástica da valva aórtica (P V A). Dezoito (58,06 por cento) pacientes eram do sexo masculino e 13 (42,94 por cento) do sexo feminino. A média de idades foi de 20.9 +/-18,3,com a idade variando de 2 a 68 anos. A etiologia das lesoes foi congênita em 2l (67,65 por cento) pacientes, reumática em 6 (l9,35 por cento), degenerativa em 3 (9,67 por cento) e endocardite infecciosa em l (3,25 por cento). O tipo de plástica realizada foi: plicatura junto às comissuras com fixaçao na parte externa da aorta em lO pacientes, plicatura junto às comissuras com fixaçao interna das vávulas em 10, anuloplastia parcial em 4, plicatura valvular central em 5 e correçao valvular com placa de pericárdio bovino em 2. As principais operaçoes associadas foram: ventriculosseptoplastia em 14 e plástica de valva mitral em 7 pacientes. O tempo médio de pinçamento aórtico foi de 70,53 minutos. O tempo médio de circulaçao extracorpórea (CEC) foi de 96,43 minutos. Nao houve mortalidade operatória. Um paciente foi submetido a nova plástica no mesmo ato operatório para a correçao de insuficiência aórtica residual. Um paciente faleceu após 19 meses de insuficiência cardíaca. Vinte e cinco (80,6 por cento) apresentam-se em classe funcional I (N Y H A) no pós-operatório tardio. Podemos concluir que os pacientes submetidos à P V A apresentaram baixo risco e boa evoluçao tardia.

Artéria radial na ampliaçäo do uso de enxertos arteriais para revascularizaçäo do miocárdio: consideraçöes anatômicas e tática cirúrgica / Radial artery for wider utilization of arterial grafts for myocardial revascularization: anatomic considerations and surgical technique

A artéria radial (AR) foi estudada sob o ponto de vista anatômico, histológico, imunohistoquímico e ultramicroscópico. Paralelamente, foram analisados os resultados de seu emprego na revascularizaçao do miocárdio de 269 pacientes. No total, 319 artérias coronárias foram revascularizadas pela AR. Houve predomínio do sexo masculino (80,7 por cento) e da raça branca (93,7 por cento). A artéria torácica interna esquerda (ATIe) foi empregada em 246 pacientes. Outros 17 já haviam sido previamente revascularizados com a ATIe, perfazendo um total de 97,8 por cento. A artéria torácica interna direita (ATId) foi empregada em 59 (21,9 por cento) pacientes, a artéria gastroepiplóica direita (AGEd) em 17 (6,3 por cento) pacientes e em 161 (59,8 por cento) foram também realizadas l a 4 pontes de veia safena. A média de enxertos por paciente foi de 3,4. Nao houve complicaçoes isquêmicas ou infecciosas no membro em que a AR foi retirada. Os estudos imuno-histoquímicos e ultramicroscópicos permitiram observar o grande espessamente da membrana limitante elástica interna da AR e o predomínio de fibras colágenas sobre as elásticas na camada média. As principais complicaçoes pós-operatórias foram a fibrilaçao atrial em 21 (7,8 por cento) pacientes, insuficiência respiratória em 21 (7,8 por cento), alteraçoes no ECG e/ou elevaçao de CKMB em 12 (4,5 por cento) pacientes. O balao intra-aórtico foi utilizado em 6 (2,2 por cento) pacientes. O cateterismo no pós-operatório precoce foi realizado em 21 pacientes. Em l paciente houve dissecçao sem oclusao do óstio da AR pelo cateter, l (4,7 por cento) apresentou sinais de espasmo da AR; nos demais a AR encontrava-se pérvia e sem lesoes. Houve 6 (2,2 por cento) óbitos hospitalares, sendo 3 por acidente vascular cerebral, 2 por baixo débito cardíaco e l paciente teve morte súbita. Nos últimos meses temos visado à revascularizaçao miocárdica com o emprego máximo de enxertos arteriais. Como tática especial usamos a AR para anastomoses seqüenciais com as artérias de parede inferior e lateral do ventrículo esquerdo. A anastomose do coto proximal é realizada na ATIe que, por sua vez, é habitualmente anastomosada ao ramo interventricular anterior (RIA). As artérias AGEd e ATId in situ ou, como enxerto livre, têm complementado o procedimento. Dentre 64 pacientes operados nos últimos 3 meses com a utilizaçao da AR, 62 (96,9 por cento) receberam pelo menos 2 enxertos arteriais, 27 (42,2 por cento) receberam pelo menos 3 enxertos arteriais e 8 (l2,5 por cento) pacientes receberam 4 ou 5 enxertos arteriais. Em 29 (45,3 por cento) deles a AR foi anastomosada à ATIe ou ATId. Acreditamos que essa técnica reduza a excessiva pressao conseqüente à anastomose direta da AR na aorta e que o maior fluxo decorrente das anastomoses seqüenciais auxilie na manutençao da perviabilidade da AR...

Revascularizaçäo do miocárdio com a artéria radial / Myocardial revascularization with the radial artery

Os enxertos com a artéria radial foram utilizados há mais de 20 anos e praticamente abandonados após constataçao de elevadas taxas de oclusao ou estenose em estudos pós-operatórios. Mais recentemente, seu emprego foi reiniciado associado ao uso dos bioqueadores dos canais de cálcio. Nos últimos 6 meses, em 3O pacientes realizamos 3l enxertos aorto-coronários com a artéria radial. Concomitantemente, a artéria torácica interna esquerda foi empregada em todos (lOO por cento) os pacientes, a artéria torácica interna direita em 9 (30 por cento) pacientes e em 24 (80 por cento) também foram realizadas pontes de veia safena. A média de enxertos por paciente foi de 3,5. O enxerto de artéria radial foi realizado para a artéria diagonal em 10(33,3 por cento) pacientes, artéria circunflexa em 8 (26,6 por cento), artéria coronária direita em 8 (26,6 por cento), artéria diagonalis em 4 (l3,3 por cento) e artéria interventricular anterior em l (3,3 por cento). Quatorze (46,6 por cento) pacientes tinham antecedentes de infarto do miocárdio e em 2 (6,6 por cento) tratava-se de reoperaçao. Em 3 pacientes realizou-se a endarterectomia coronária e uma dessas artérias recebeu enxerto com artéria radial. A artéria radial esquerda foi utilizada em 28 (93,4 por cento) pacientes e a direita em 2 (6,6 por cento). A artéria radial foi anastomosada à aorta ascendente como enxerto livre, diretamente com sutura contínua de Polipropileno 7-0. Completada a anastomose, a pinça da aorta era removida, para avaliaçao do fluxo sangüíneo através da artéria radial. Todos os pacientes receberam nifedipina no intra e no pós-operatório, quando se associou o AAS. O calibre da artéria radial variou de 2,5 mm a 3,75 mm e nenhum paciente apresentou sinais de isquemia ou outras alteraçoes na mao. Nao houve mortalidade nesta série, nem complicaçoes per-operatórias conseqüentes ao uso do enxerto. O cateterismo precoce, antes da alta hospitalar, foi realizado em 7 (23,3 por cento) pacientes e em todos o enxerto encontrava-se pérvio e sem espasmo (um deles para a artéria submetida a endarterectomia). A artéria radial parece constituir uma alternativa de grande importância na revascularizaçao do miocárdio, especialmente após o advento dos bloqueadores dos canais de cálcio. Entretanto, é necessário maior número de estudos e o seguimento a longo prazo dos pacientes, para conclusoes definitivas.

Evoluçäo clínica e comportamento da funçäo ventricular no pós-operatório tardio da cardiomioplastia / Clinical evaluation and ventricular function behavior in the late postoperative period of cardiomyoplasty

A cardiomioplastia tem sido proposta, como uma alternativa ao transplante cardíaco, no tratamento de pacientes com insuficiência miocárdica em fase avançada. O objetivo deste trabalho é estudar a evoluçao clínica e o comportamento da funçao ventricular no pós-operatório tardio desse procedimento em 34 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, que foram operados no período de maio de 1988 a setembro de 1994. Vinte e sete pacientes estavam em classe funcional III e 7 pacientes em classe IV no pré-operatório, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. A mortalidade hospitalar foi de 2,9 por cento e l paciente que evoluiu em choque cardiogênico foi submetido a transplante cardíaco 42 dias após a cardiomioplastia. O tempo de seguimento pós-operatório variou entre 2 e 73 meses, com média de 27,4 meses. Aos 6 meses de pós-operatório, 12 pacientes estavam em classe funcional I, l5 pacientes em classe II e 3 pacientes em classe III (p=O,OOl) em relaçao ao pré-operatório. Quatorze pacientes faleceram até 5 anos de pós-operatório e os índices de sobrevida foram 84,7 por cento em l ano, 67,7 por cento em 2 anos e 39,6 por cento aos 5 anos de seguimento, sendo que, em 9 pacientes, os óbitos ocorreram por progressao da insuficiência cardíaca, e 5 pacientes faleceram subitamente. A análise de regressao de Cox mostrou que a mortalidade nos pacientes operados em classe funcional IV foi 5,5 vezes maior do que nos pacientes operados em classe III (p=O,OO6), cuja sobrevida foi de 52,7 por cento aos 5 anos de pós-operatório. O estudo sistemático da funçao ventricular através da angiografia com radioisótopos, da ecocardiografia com Doppler e do cateterismo cardíaco direito documentou a melhora da fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo (VE) de 19,8 ñ 3 para 23,9 ñ 7,2 por cento (p

Análise da evoluçäo tardia de 291 pacientes submetidos a substituiçäo valvar por próteses metálicas / Late follow-up of 291 patients subjected to valvar replacement with metallic prosthesis

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1993, 291 pacientes foram submetidos a substituiçao valvar por próteses metálicas, no Instituto do Coraçao do HC FMUSP. Cento e oitenta e sete (64,3 por cento) pacientes eram do sexo masculino, com idade variando de 2 meses a 78 anos (média de 38,3 +/-18,5). A etiologia das lesoes foi reumática em 132 (45,4 por cento) pacientes. Foram realizadas 2Ol substituiçoes da valva aórtica, 77 da valva mitral, l5 duplas substituiçoes mitro-aórticas, 2 substituiçoes da valva tricúspide, l dupla substituiçao mitro-tricuspídea e l tríplice substituiçao mitro-aórtico-tricuspídea, totalizando 3l5 substituiçoes valvares. Cirurgias associadas foram realizadas em 164 (56,4 por cento) pacientes, sendo a mais freqüente a correçao de aneurisma de aorta ascendente em 49 (l6,8 por cento) pacientes Cento e quarenta e um (48,4 por cento) pacientes foram submetidos anteriormente a cirurgias valvares. Os pacientes foram avaliados clinicamente no pós-operatório tardio, segundo a classe funcional (NYHA)e o aparecimento de complicaçoes relacionadas às próteses e à anticoagulaçao. A mortalidade imediata foi de 36 (l2,4 por cento) pacientes. Foram estudados 159 pacientes no pós-operatório tardio, com um tempo médio de evoluçao de 40,6 meses (l0078 meses/paciente). As taxas linearizadas para tromboembolismo, hemorragia relacionada à anticoagulaçao, óbito tardio, endocardite, escape paravalvar e hemólise no pós-operatório tardio foram, respectivamente, 1,33 por cento, 0,95 por cento, 1,9 por cento, 0,19 por cento, O,57 por cento e O,57 por cento pacientes/ano. A curva actuarial de sobrevida em 14 anos é de 63,8 por cento. Oitenta e dois por cento dos pacientes encontram-se em classe funcional I no pós-operatório tardio. Podemos concluir que os nossos resultados foram bastante satisfatórios com a utilizaçao de próteses metálicas.

Remoçäo cirúrgica de corpo estranho transfixante cardíaco: relato de 2 casos / Surgical removal of intracardiac transfixing foreign body: report of 2 cases

Os autores discutem a indicaçao e descrevem a técnica utilizada para a retirada de corpo estranho transfixante intracardíaco. Consiste no envolvimento manual do coraçao e a compressao de sua parede inferior contra a anterior, de modo a direcionar a trajetória do corpo estranho através do miocárdio. Especial ênfase é dada à visibilizaçao do local onde o objeto tende a se exteriorizar, visando prevenir eventuais danos ao sistema arterial coronário.

Implante de marcapasso endocárdico transatrial concomitante a cirurgia com circulaçäo extracorpórea / Implantation of transatrial endocardial pacemaker associated to surgery with extracorporeal circulation

Fundamento: A utilizaçao de eletrodos epimiocárdicos permanentes tem sido progressivamente abandonada pelos piores resultados que essa técnica apresenta quando comparada aos eletrodos transvenosos. Implante de eletrodo endocárdicos transtorácicos transatriais tem sido relatado como alternativa ao implante epicárdico em situaçoes especiais. O implante de marcapasso permanente associado acirurgia cardíaca a céu aberto é uma situaçao especial onde têm sido utilizados eletrodos epicárdicos no mesmo tempo operatório, ou eletrodos transvenosos em tempos operatórios distintos. Objetivo: Propor o uso da estimulaçao transatrial em casos de concomitância de implante de marcapasso e cirurgia cardíaca a céu aberto, e apresentar nossa experiência em 6 pacientes operados. Casuística e Métodos: De julho de 83 a agosto de 94, 6 pacientes com idade variando de 5 a 64 anos, 4 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, foram submetidos a cirurgia cardíaca a céu aberto para substituiçao da valva aórtica (4), ressecçao de aneurisma do ventrículo esquerdo por doença de Chagas (l) e atrioseptoplastia e comissurotomia pulmonar (l paciente). A técnica operatória consistiu em estabelecer a circulaçao extracorpórea com drenagem venosa porcavas separadas e, durante parada cardioplégica, corrigir o defeito cardíaco e implantar, no mesmo ato, os cabos-eletrodo através de atriotomia direita. Todos os 6 pacientes receberam eletrodos atriais e somente 4 foram submetidos a implante do cabo ventricular. Os geradores de pulso foram implantados na regiao infraclavicular dos pacientes homens adultos, na regiao submamária da mulher e na parede abdominal da criança. Resultados: As medidas elétricas intra-operatórias mostraram excelentes condiçoes de estimulaçao e sensibilidade, nao ocorrendo complicaçoes hospitalares. No seguimento, realizado de 4 a 137 meses, nao foram observadas complicaçoes relacionadas ao sistema de estimulaçao. Conclusoes: Os autores concluem que o implante de marcapasso endocárdico transatrial pode representar uma boa opçao para se evitaro implante epicárdico ou dois procedimentos independentes quando a estimulaçao cardíaca permanente estiver associada a cirurgia cardíaca a céu aberto.

Revascularizaçäo do miocárdio no octogenário: observaçäo de 16 anos / Myocardial revascularization in patients aged 80 and over: a 16 years follow-up

Com o objetivo de avaliar a evoluçao do tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no paciente octogenário, foram analisados, retrospectivamente, os pacientes com idade maior ou igual a 80 anos submetidos a revascularizaçao do miocárdio no InCor, no período entre janeiro/1978 e agosto/1994. Do total de 79 pacientes, 60 (75,94 por cento) eram do sexo masculino e 19 (24,05 por cento) do sexo feminino. A média de idade foi igual a 82,33 (80 a 90 anos). A indicaçao operatória foi devida ao quadro de angina instável em 56 (70,88 por cento), a angina estável em 22 (27,84 por cento) e l (l,26 por cento) paciente foi operado devido à dissecçao de placa aterosclerótica quando da realizaçao de angioplastia. A operaçao ocorreu em caráter de emergência em 8 (lO,l2 por cento), em caráter de urgência em 23 (29,1l por cento) e eletivamente em 48 (60,75 por cento) pacientes. A veia safena foi empregada em 69 (87,34 por cento), enquanto a artéria torácica interna pediculada foi utilizada em 10 (l2,65 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar global atual é de 6,32 por cento, e vem decrescendo na Instituiçao. Passou de 13,33 por cento 7 em l990 para 8,5 por cento 8 em 1993 e, atualmente, está em 6,32 por cento. As causas de óbito hospitalar foram: encefalopatia anóxica, insuficiência respiratória, hemorragia digestiva é um óbito devido a choque cardiogênico. O tempo médio de seguimento foi de 18,3 (4 a 83) meses. A mortalidade tempo relacionada foi devida a infecçao, neoplasia, acidente vascular cerebral, trombose mesentérica, síndrorne depressiva e choque cardiogônico. Considerando-se que a populaçao brasileira vem envelhecendo aumentando sua expectativa de vida; que a mortalidade hospitalar para o tratamento cirúrgico da doença arterial coronária no idoso vem decrescendo, apesar do número crescente de operaçoes, concluímos que o tratamento cirúrgico representa boa alternativa ao octogenário portador de doença arterial coronária, pois lhe permite melhorar a qualidade e expectativa de vida.