Análisis de las quejas derivadas de las prácticas quirúrgicas / Complaint analysis derived from surgical practice

Se analizan los asuntos presentados ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico desde junio de 1996 hasta diciembre de 2007, para difundir su magnitud e identificar los problemas de seguridad en la atención médica. De 182 407 asuntos, 87 % lo resolvió el Área de Orientación y Gestión. Las restantes 18 443 quejas fueron derivadas a la Dirección de Conciliación; de ellas, en 48 % se logró la conciliación entre promoventes y médicos y en 31 % esto no fue factible; 3 % se trató de quejas irresolubles. La mayor frecuencia de quejas se registró en el Distrito Federal y Estado de México, principalmente correspondientes a instituciones de seguridad social y hospitales privados. Entre las nueve especialidades involucradas con mayor frecuencia, existieron seis quirúrgicas. Se identificó mala práctica en 25 % de los casos. Las principales pretensiones de los promoventes de las quejas fueron reintegro de los gastos erogados por atención médica en 51 % de los casos e indemnización en 40 %; en estos últimos el monto promedio de lo pagado por caso fue 4.6 veces mayor. El conocimiento de las quejas médicas permite investigar sus causas y generar acciones preventivas y correctivas, para su abatimiento. Se propone que la Academia Mexicana de Cirugía, por su liderazgo académico y docente, asuma la vanguardia en la difusión y promoción del plan “Las prácticas quirúrgicas seguras salvan vidas”, de la Organización Mundial de la Salud, y la implantación en nuestro país de la “Lista de verificación de la seguridad quirúrgica”.

This study reports on the analysis of medical complaints presented to the National Commission on Medical Arbitration (Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED) between June 1996 and December 2007 to determine its magnitude and to identify the causes of safety problems in medical care. Out of 182,407 complaints presented to CONAMED, 87% were resolved by the Office of Orientation and Management. The remaining 18,443 complaints were presented to the Council Directorate. Of those cases, 48% were resolved by an agreement between the complainants and the physicians, 31% were not resolved by this method, and 3% were irresolute complaints. The highest frequency of complaints was registered in the Federal District (Distrito Federal) and the State of México (Estado de México), mainly corresponding to social security institutions and private hospitals. Among the nine most frequently involved specialties, six were surgical specialties. Malpractice was identified in 25% of all cases. The principal demands of those making complaints were the refunding of expenses in patient medical care (51%) and indemnification (40%) and, in those, the average amount of payments was 4.6 times greater. Due to the incidence of medical complaints, it was reasonable to investigate the causes and to take preventive and corrective actions required for its decrease. It was proposed to the Mexican Academy of Surgery that this organization should use their educational leadership and assume the vanguard in the dissemination and promotion of the WHO plan "Safe Surgery Saves Lives" and the implementation in Mexico of the "Surgical Safety Checklist."

Sistema ISO 9000 o evaluación de la calidad de la atención médica / ISO System 9000 or evaluation of the quality of medical care

Evaluation of the quality of medical care began in Mexico in 1956. This was done by reviewing the clinical files of patients. In 1984, Donabedian introduced the Theory of Systems that evaluates structure, process and results, adopted as a base in the IMSS to develop the System of Integral Evaluation and Continuous Improvement of the Quality of the Medical Care, through the identification and solution of the problems that affect quality in medical care as well as the improvements of the inefficient processes or those with low quality. The Joint Commission on Accreditation of Health Care, European Foundation for Quality Management (ETQM) and International Society for Quality in Health Care (ISQua) use a similar methodology in its evaluations. The ISO System (International Organization for Standardization) was created in 1947 to assure and to certify the quality of the production processes and to guarantee the quality of the products that were fabricated. In health institutions the ISO system is useful to certify the structure and organization, and it indicates that they are under conditions to assure the quality of medical care, but it does not guarantee that this must happen. On the other hand, faults in structure and organization may result in poor quality of care. We conclude that both systems are complementary, rather than exclusionary.

El error médico: eventos adversos / Medical error: adverse events

En la actualidad, la seguridad de los pacientes durante el proceso de atención médica ha alcanzado una relevancia prioritaria, determinando la necesidad urgente de garantizarles que sus necesidades de salud se vean satisfechas en las mejores condiciones posibles, sin verse complicadas por eventos adversos ocurridos durante el proceso de la atención. En el presente documento se proponen definiciones de los términos error médico, criterio médico, evento adverso y evento centinela, a fin de manejar conceptos semejantes. Se presenta la secuencia de eventos que puede conducir a la toma de una decisión correcta o incorrecta, el error consecuente y su derivación hacia un evento adverso, con daño para el paciente. Se hace énfasis en que la práctica médica está inmersa en un paradigma biológico impredecible, adaptativo, reactivo y creativo, a diferencia de las ciencias físico-matemáticas, que están dentro de un paradigma sujeto a leyes matemáticas, predecible y estructurado. Como consecuencia de esto, en la práctica médica cada paciente es una situación inédita que requiere de todos los conocimientos, habilidades y experiencias, para satisfacer sus necesidades de salud particulares, especialmente en situaciones críticas. Se proponen los medios para protegerse del error médico, incluyendo las guías clínicas, la medicina basada en evidencias, el mantenimiento de la competencia profesional a través de capacitación y actualización continuas, la relación médico-paciente estrecha, el estudio clínico completo y los registros escrupulosos en el expediente clínico. Como consecuencia de los errores médicos, con frecuencia se da lugar a eventos adversos que representan daño para la salud del paciente, o eventos centinela, que pueden tener consecuencias graves para la salud, la integridad o la vida del paciente. Se hace énfasis en que los eventos adversos pueden presentarse sin que esté de por medio un error médico, sino por fallas en la estructura y en los sistemas, incluyendo...

At the present time, care the patients safety during across the process of health is a priority target and determine the urgent necessity, to guarantee the satisfaction of their health needs, on best conditions as possible as it is, without complications for adverse events occurring in the medical attention. This paper purpose definition of different concepts like medical error, medical criteria, adverse and sentinel event, in order to define these concepts. Also try to show the sequence of events for a correct or incorrect medical decision, the consequent mistake and the possibility to produce an adverse event, with patient's damage. An important goal is that the medical practice is immersing in a biological paradigm, define like unpredictable, suitable, reactive and creative; very different to the exact science that has a predictable and structured paradigm, supported in mathematical rules. In the medical practice, each patient is an inedited situation and required all the knowledge, skills and experience in order to satisfy specific health needs, particularly in critical moments. The way for protect from the occurrence of medical error include the clinical practices guidelines, evidence-based medicine, the maintenance of professional competences by the continuous training, the close medical-patient relationship, integral approach of the illness and scrupulous data at the clinical record. In consequence, very often medical errors produce adverse events with damage of patients, or sentinel events with serious consequences of health, integrity or patient's life. Is important to say that the adverse events could be appear even without a medical error, just for failures in structural and systems issues, including resources and it's maintaining, organizational variables, communication, human resources, training programs, process without standardization, failures an supervision or control phases. This paper shows current adverse and sentinel events, and...

Plan general de atención a la salud de los adultos de 65 años y mayores por parte del internista / General plan of health care of 65 year and older people by internist

Antecedentes: no existe un plan diseñado para promover la salud en los individuos mayores de 65 años de edad. Objetivos: identificar las enfermedades que con más frecuencia afectan a las personas mayores de 65 años de edad y sistematizar la atención de esta población mediante el autocuidado y el fomento a la salud, la prevención primaria, secundaria y terciaria oportunas y efectivas, a fin de mejorar el nivel de salud, la calidad de vida y abatir los costos de su atención. Material y métodos: a través de un estudio efectuado durante un año sobre la demanda de atención en el IMSS1 se identificaron los principales motivos de consulta de medicina familiar, especialidades y urgencias, hospitalización y cirugía, así como las causas de defunción. Como resultado del análisis se dilucidaron las enfermedades que con más frecuencia afectan a los individuos mayores de 65 años de edad. Resultados: los problemas de salud de los sujetos mayores de 65 años de edad son: diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipidemias, aterosclerosis, hiperplasia prostática, trastornos de la estática perineal, infección de las vías urinarias, hepatitis crónica por alcoholismo, virus B o C y bronquitis agudas. Asimismo, las principales enfermedades crónicas identificadas son: complicaciones de la aterosclerosis y de la diabetes mellitus, cirrosis hepática, sida y bronquitis crónica. Conclusiones: se propone un plan para manejar cada una de las enfermedades o alteraciones detectadas desde las etapas de menor complejidad, a través de inmunizaciones, de la identificación temprana, de la detección oportuna, de la modificación de los factores de riesgo y de la vigilancia estrecha de los pacientes con antecedentes familiares de padecimientos potencialmente hereditarios. Cuando el individuo sufre enfermedades o alteraciones preexistentes, es necesario tomar medidas de control que impidan su progreso hacia la cronicidad o a estados de daño irreversible, a etapas de mayor gravedad o al desarrollo de complicaciones. En la etapa de cronicidad únicamente se podrá ofrecer control periódico, a fin de detener la evolución de las enfermedades hacia condiciones discapacitantes y a la muerte.

Polifarmacia en el anciano / Polypharmacy in elderly

Los enfermos mayores de 65 años de edad representan el grupo que más fármacos consume. La mayoría de los pacientes ancianos toman múltiples medicamentos como consecuencia de una variedad de condiciones médicas concurrentes. El presente artículo revisa los principales factores relacionados con el paciente y con el médico, que incrementan los efectos adversos de las drogas, así como algunas medidas de prevención a fin de minimizar el potencial de los efectos colaterales de varios esquemas terapéuticos que reciben los pacientes ancianos con afecciones crónicas.

Sistema para evaluación integral de la calidad de la atención en bancos de sangre / Integral evaluation system for quality of attention at blood banks

Se presenta un método para evaluación de la calidad de la atención en los bancos de sangre, como instrumento para mejorarla mediante la identificación y solución de problemas y procesos ineficientes o de baja calidad. El estudio se realizó en siete bancos centrales de sangre del Instituto Mexicano de Seguro Social, clasificando los problemas de acuerdo con el nivel de responsabilidad para la solución y concepto evaluado. El avance en la solución y mejora de los procesos ineficientes o de baja calidad fue en forma global de 47.6 por ciento; y el de aquéllos cuya solución correspondía exclusivamente a los bancos de sangre fue de 70.9 por ciento (nivel de confianza de 99 por ciento). Se concluye que el sistema de evaluación propuesto es útil para mejorar permanentemente la calidad de la atención, y tomando en cuenta las características de los mismos puede aplicarse a otros bancos de sangre

Demanda de atención médica en el IMSS por derechohabientes de 65 años y mayores: análisis epidemiológico / Demand for medical attention at the Mexican Institute of Social Segurity (IMSS) by membership reghts holders of 65 years of age and older: epidemiological analysis

Se presenta un análisis a un año, de las principales causas de demanda de servicio médico en la población derechohabiente adscrita a médico familiar en el Instituto Mexicano del Seguro Social, según el nivel de atención, las principales causas de defunción y su frecuencia. Para ello se dividió a la población derechohabiente en dos grupos: pacientes de 65 años o más, y menores de 65 años. Se identificó el número de casos y la cifra porcentual de cada padecimiento en cada uno de estos grupos con relación al total; se determinó la frecuencia de los padecimientos por cada 100 derechohabientes usuarios y el riesgo relativo para demandar atención. Se observó que el grupo de 65 años o más representa 8.38 por ciento de la población derechohabiente adscrita a médico familiar y al analizar la demanda por cada 100 derechohabientes de dicho grupo el riesgo relativo para demandar atención es superior en consulta externa de medicina familiar, consulta de especialidades y egresos hospitalarios; las defunciones fueron 10.93/1 más frecuentes. Este riesgo es muy superior en consulta externa de medicina familiar en cuanto a padecimientos como osteoartrosis, hipertensión arterial y diabetes mellitus. Con base en la identificación de las principales causas de morbilidad y mortalidad, se presentan propuestas de programas para mejorar el nivel de salud de la población de adultos mayores, mediante educación y capacitación para la salud, autocuidado, detección oportuna, prevención, atención y rehabilitación oportuna de los padecimientos que generan mayor demanda. También se proponen indicadores para la evaluación de los programas aludidos.

Programa de mejoramiento continuo: resultados en 42 unidades médicas del tercer nivel / Program of continous improvement: results of 42 tertiary-level medical units

Se presenta una metodología para evaluar la calidad de la atención otorgada por 42 unidades médicas del tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social, entre 1992 y 1993; así como los resultados del seguimiento a los avances logrados un año después. La evaluación se realizó en forma integral, sistemática y procesal, incluyendo recursos físicos, personal, insumos, organización, proceso de la atención, resultados y satisfacción; abarcó los procesos de urgencias o admisión continua _según el caso_, consulta externa, hospitalización, cirugía, auxiliares de diagnóstico y tratamiento, ingeniería biomédica y procesos generales. En la primera visita se identificaron los problemas y los procedimientos ineficientes o con resultados de baja calidad, que estaban afectando negativamente la prestación de la atención médica. Con participación de los responsables en los niveles operativo y directivo se determinó la mejor opción para solucionarlos, y se establecieron compromisos para ello. Los problemas fueron registrados y clasificados por proceso, capítulo de la evaluación, unidad, y clasificados conforme al nivel de responsabilidad para resolverlos (unidad, delegación y nivel central). Un año después se realizó una visita de seguimiento para determinar el grado de avance en las soluciones: la superación de las expectativas representó un logro; 100 por ciento significó problema resuelto; entre 1 y 99 por ciento, parcialmente resuelto. Los resultados de este estudio fueron comparados con los obtenidos en otro de naturaleza similar efectuado entre 1983 y 1984, encontrando que los avances alcanzados nueve años después en la solución de problemas fueron significativamente menores. Se concluye que la evaluación integral, sistemática y procesal de las unidades médicas es un procedimiento útil para la incorporación a la mejora continua de la calidad y eficiencia de las unidades médicas

Calidad de la atención médica: evaluación y mejoramiento continuo / Quality of medical care: avaluation and continuous improvement

Estudio de la calidad de la atención médica y los avances que ha tenido, con el propósito de mejorar la calidad, eficiencia y satisfacción de los usuarios y prestadores de servicios en las unidades hospitalarias mediante la identificación, seguimiento y solución de los problemas que las afectan. Contiene: 1. Objetivo 2. Definición de calidad de la atención 3. Definición de evaluación, garantía y acreditación de calidad de la atención médica 4. Políticas 5. Universo 6. Responsables de la aplicación 7. Responsabilidad del manejo de resultados 8. Evaluación del proceso de la atención médica 9. Evaluación de resultados 10. Metodología para la evaluación de la calidad de la atención médica

La dislipidemia asociada con los alimentos / Food associated dyslipidemia

La mortalidad por enfermedades cardiovasculares ocupa el primer lugar como causa de mortalidad en trabajadores del IMSS. El objetivo del presente estudio fue identificar los alimentos que se asocian con niveles de lípidos séricos altos o bajos en estos trabajadores (IMSS), analizándose el riesgo relativo y la significancia para cada uno de ellos. Los resultados fueron: los embutidos, tocino, chicharrón, aves con piel, carne roja grasosa, refrescos embotellados, bebidas alcohólicas y la sal estuvieron asociados con triglicéridos (TG) altos y con niveles bajos las verduras y la leche y el yogurth descremados. Para el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (CLAD), los alimentos relacionados con niveles altos fueron las verduras y los frijoles. Con niveles bajos de colesterol total (CT) se relacionaron la leche y el yogurt descremados, los quesos frescos y las bebidas alcohólicas secas. Los alimentos asociados con niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (CLBD) fueron las bebidas alcohólicas dulces y los quesos frescos, no hubo significancia para ningún alimento como factor de riesgo. Conocer la asociación que tiene el consumo de determinados alimentos con los niveles de lípidos séricos nos puede ayudar a elaborar programas de Educación para la Salud acordes con estos hallazgos

Los factores asociados con la estancia hospitalaria prolongada en una unidad de tercer nivel / Factores associated with the lengthy hospital stay in third level unit

Se desarrolló un diseño descriptivo, transversal y retrospectivo para determinar la frecuencia de pacientes con estancia hospitalaria prolongada (EHP) y los factores asociados en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de la ciudad de México, de enero a abril de 1993. Fueron egresados 2488 pacientes en ese período y se seleccionaron 547 en forma aleatoria. El 23.9 por ciento (n=131) de los pacientes tuvo una EHP con promedio específico de 7.7 días y una estancia total promedio de 18 días comparada con 5 días de aquellos pacientes que no tuvieron EHP. Los factores asociados fueron el lugar de origen del paciente, las condiciones de ingreso, el diagnóstico, la presencia de complicaciones y de infecciones hospitalarias, la categoría y especialidad del médico tratante, el diferimiento en la realización y entrega de resultados de estudios de laboratorio y gabinete, el diferimiento en la realización de intervenciones quirúrgicas y la necesidad de transporte foráneo al egreso del paciente. Las características de los pacientes con más probabilidades de tener EHP son: origen foráneo diagnóstico de tumor maligno, presencia de complicaciones e infecciones hospitalarias y diferimiento en la realización de exámenes de laboratorio y de intervenciones quirúrgicas. Algunas de estas características pueden ser modificadas para acortar la estancia hospitalaria por medio del mejoramiento de la calidad de la atención médica. Se requieren más investigaciones para analizar, de manera individual, estas características así como la justificación y los costos de la EHP

Problemas que afectan la calidad de la atención médica en hospitales: seguimiento a un año en el avance de su solución / Problems that affect the quality of the medical attention in hospitals

Se presentan los problemas que afectan la calidad de la atención médica en 23 hospitales de tercer nivel de atención, al realizar una segunda visita al 100 por ciento de los hospitales con objeto de verificar el grado de avance en la solución de los problemas previamente registrados. Se clasificaron en problemas cuya solución corresponde al nivel central, delegacional y de la unidad médica; de recursos físicos, humanos, demanda de atención, organización, normatividad, costos de operación, procesos de la atención, enseñanza e investigación. Se identificaron como problemas principales: insuficiencia de recursos físicos(37 por ciento), desorganización de los servicios(17 por ciento), insuficiente capacidad administrativa, insuficiente dotación y capacitación del personal(9.8 por ciento) y deficiencias en la atención médica(29 por ciento). Los problemas de nivel central se resolvieron en un 39 por ciento, en forma similar en el Distrito Federal y en los Estados; los de nivel delegacional en un 62 por ciento con una proporción mayor en el Distrito Federal en relación al 59 por ciento en los Estados; y los de la unidad médica en el 68 por ciento de los casos, con un nivel más alto en los estados con 74 por ciento en relación al 65 por ciento en el D.F. Se logró un avance en la solución de los problemas de recursos físicos (47 por ciento), de organización de los servicios(69 por ciento), de capacitación de personal (55 por ciento) y proceso de atención médica (67 por ciento)

Calidad de la atención médica / Quality of medical care

Guía que evalúa la calidad de los servicios que proporcionan las unidades médicas con el propósito de detectar los problemas que influyen en la disminución de eficiencia en la prestación de los servicios de salud y corregir dichas fallas. El documento contiene los siguientes capítulos: I. Marco de referencia II. Metodología III. Instrumentos para la evaluación IV. Organización y funcionamiento del Comité de Calidad y Eficiencia y Subcomités Médicos V. Estrategias de apoyo para el mejoramiento de la calidad y eficiencia en la atención médica VI. Conceptos actuales y modernización.

Evaluación y garantía de calidad de la atención médica / Evaluation and guarantie of quiality of medical care

En este artículo se presenta un esquema para la asignación de un valor de calidd a los servicios médicos. El objetivo es contar con un sistema que permita identificar aquellos aspectos que no alcanzan un mínimo de calidad, registrarlos, asignar un responsable para su solución y llevar a cabo un seguimiento adecuado.

This paper presents a model for the evaluation of the quality of health services. The purpose is to create a method which allows the identification of those aspects of health care which are below standard, register them, assign a responsible for its correction and implement an adequate follow-up.

Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del sector salud / Basis for the evaluation of the quality of attention at the medical units of the health sector

Se presenta una metodología para evaluar la calidad de los servicios que ortogan las instituciones de salud, con base en los procedimientos realizados y experiencias del Sector. Dicha metodología, propuesta por el Grupo Básico de Evaluación, permitirá integrar el diagnóstico situacional operativo de las unidades de atención médica, así como facilitar la identificación de los problemas en la prestación de los servicios y la elaboración de alternativas de solución, que contribuye de esta manera a lograr una adecuada atención, con mayor calidad y eficiencia en beneficio de los pacientes usuarios. Su ámbito de aplicación es prácticamente en todos los niveles jerárquicos, desde el nivel de departamento o servicio hasta el nivel macro sectorial, debiendo ejecutarse en forma permanente, sistemática y continua

A methodology for evaluating the quality of services rendered by the health institutions is presented. This methodology, proposed by the Basic Evaluation Group of the Health Sector, includes an operational diagnosis of the health care units, allowing the identification of service-rendering problems, this faciliting the elaboration of alternative solutions in the patient's best interests. It can be applied at all levels of the institutional hierarchy, from service and department levels to the macro dimension of health care. In order to obtain its best results, the methodology must be utilized sistematically and continuously.

Evaluación de la calidad de la atención médica expectativas de los pacientes y de los trabajadores de la unidades médicas / Health care quality evaluation patient's and worker's expectations

Conocer la calidad con que se otorga la atención médica como primer paso para mejorar su prestación es una necesidad inherente al acto médico mismo. En el Instituto Mexicano del Seguro Social esta preocupación se hizo manifiesta por primera ocasión en 1956, cuando erg el Hospital de la Raza se inició la revisión de expedientes. En 1957 se formó la Comisión de Supervisión Médica del IMss yen 1959 se integró la Auditor fa Médica de la misma institución. Hasta 1983 la evaluación de la calidad de la atención médica se había centrado en la información contenida en el expediente clínico; sin embargo con base en la revisión de la bibliografía previa, se hizo evidente la necesidad de tomar en cuenta otros aspectos, tales como la suficiencia y la calidad de los recursos físicos; la disponibilidad y capacidad profesional o técnica de los recursos humanos, congruentes con el nivel de la atención que se otorgue; el suministro de material de consumo; la organización de los servicios; la realización de los procedimientos y actividades de la atención conforme a las normas de calidad vigentes; la obtención de resultados de la atención congruentes con el objetivo de la misma y todo ello dentro de un marco de trato social y humanitario. También se consideró necesario tener en cuenta que la calidad de la atención puede enfocarse desde tres ángulos diferentes, conforme a la satisfacción de las expectativas del derechohabiente, de la institución y del trabajador mismo, así como del adecuado balance que debe existir entre la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios, ya que como es de todos sabido los recursos no son ilimitados y sus costos son cada vez mayores, tanto en nuestro país como en países más ricos. Para tal efecto se tomaron como muestra 33 hospitales...

Quality evaluation as a first step to improve health care is an essential step in the medical process. In the Mexican Social Security Institute (IMSS), this concern was first put into action in 1956, when a review of the medical records was undertaken at the LaRaza hospital. The riss Medical Supervision Commision was formed in 1957, and in 1959 a medical auditorship was established. Until 1983 quality of care evaluation was centered on the information contained int he medical records. However, based on an extensive bibliographical review, the need to account for other aspects of medical care was then acknowledged, and attention was brought to issues such as the sufficiency and quality of the physical resources, availability and technical proficiency of human resources, supply of materials, organization of services, fulfillment of procedures according to current quality of care normativity, and optimization of results, all within aframe of humanitarian treatment of the patient. Quality of care can be viewed from three different angles: the patient's, the institution's, and the worker's standpoints. It has been customary to evaluate quality of care from the side of institutional expectations, unattending the other two viewpoints. In this study, a survey was made of 735 external patients, 853 hospitalized patients, and 1 353 workers, from 33 second and third level hospitals...

La calidad total en la atención hospitalaria / The total quality in hospital care

Se presenta un trabajo sobre la evaluación como un proceso participativo que constituye un componente esencial en el sistema de atención hospitalaria. Su importancia radica en el hecho de que, al aumentar las demandas de la población, deben buscarse los mecanismos que mejoren la calidade de los servicios y procuren el uso racional de los recursos disponibles. La evaluación de la calidad de la atención hospitalaria, de acuerdo con los conceptos modernos en la materia, comprende la oportunidad de la atención; la atención integral; la satisfacción de los prestadores de servicios; la enseñanza y al investigación, elementos que están estrechamente vinculados con las condiciones del medio en el cual se encuentra la Unidad de Salud: ubicación, vías de comunicación, factores educativos, socioculturales y económicos. Se propone que la metodología para la evaluación comprenda la participación de todas las personas involucradas en el proceso de atención, quenes deben estar enterados de las normas, de los criterios y de los períodos en que aquella se realiza. Se sugiere la aplicación y análisis de los indicadores institucionales, encuestas de opinión, expedientes clínicos, interrogatorios y exploración directa con el paciente e informes técnicos, de acuerdo con los formatos e instructivos propios de cada institución. Los resultados de la evaluación deben permitir identificar problemas y aciertos relevantes en la capacidad resolutiva del servicio; conocer la morbilidad y la mortalidad; la satisfacción del usuario y la productividad de los programas, así como proponer las acciones pertinentes en el ámbito de responsabilidad correspondiente. El diagnóstico situacional debe dar curso, en forma inmediata, a la interrelación entre los servicios y niveles de atención; orientar e intensificar la investigación, la capacitación y la actualización de la calidad, eficiencia y satisfacción de los usuarios y de los prestadores de servicios en las unidades hospitalarias